肺動脈高壓臨床診療指南編制說明

1、中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南 肺動脈高壓編號：SATCM-2015-BZ（037）編制說明提出單位：中華中醫(yī)藥學會歸口單位：中華中醫(yī)藥學會項目承擔單位：遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院項目工作組成員：曲妮妮、李素云、張瓊、劉桂穎、李竹英、毛兵、張念志、黃東暉、于雪峰、王真、王檀、鄭忻、王麗娜、龐立健、王國力、束沛、焦蕊、石曉樂二一七年十月目 錄1.工作簡況1 1.1任務來源1 1.2協(xié)作單位1 1.3主要工作過程1 1.4標準主要起草人及其所做的工作6 2.標準編制原則和確定標準主要內(nèi)容的論據(jù)73.主要試驗（或驗證）的分析與綜述報告，技術論證，預期效果 84.與有關的現(xiàn)行法律、法規(guī)和強制性標準的關系95.重大分

2、歧意見的處理經(jīng)過和依據(jù) 106.作為推薦性標準的建議107.貫徹標準的要求和措施建議 111.工作簡況1.1任務來源 本指南為國家中醫(yī)藥管理局立項的2014 年中醫(yī)藥部門公共衛(wèi)生服務補助資金中醫(yī)藥標準制修訂項目之一，項目提出單位及歸口單位為中華中醫(yī)藥學會，承擔單位為遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院。本項目在中醫(yī)臨床診療指南制修訂專家總指導組和內(nèi)科專家指導組的指導、監(jiān)督下實施。本項目計劃于2017年3月底完成。1.2協(xié)作單位本項目協(xié)作單位包括安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院、河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院、遼寧中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院、

3、四川大學華西醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、浙江省中醫(yī)院、中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院（按拼音排序）等10家三甲醫(yī)院。1.3主要工作過程1.3.1成立指南和標準工作組2015年3月在沈陽成立肺動脈高壓中醫(yī)診療指南（制定）工作組。由遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院曲妮妮教授、河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院李素云教授共同擔任課題組組長。工作組由包括承擔單位及協(xié)作單位共11家18位專家組成。工作組制定任務實施計劃，部署各期工作任務，詳見圖1。肺動脈高壓中醫(yī)診療指南課題組 11個分中心負責人秘書組文獻組 職 責文獻檢索評價工作職 責計劃、組織聯(lián)絡、監(jiān)督課題實施職 責專家調(diào)查問卷、指南一致性評價、適用性評價等1.3.2文獻

4、研究和前期準備文獻檢索：古籍文獻以中華醫(yī)典做為主要檢索工具，檢索途徑以書籍搜索及內(nèi)容搜索為主，查找古代醫(yī)籍中主證為“喘證”、“胸痹”、“咳嗽”、“肺脹”、“咳血”、“支飲”、“厥證”等病證可能屬于肺動脈高壓范疇的詞條，包括其治法、方藥、針灸取穴、養(yǎng)生防護等方面內(nèi)容。檢索出現(xiàn)代文獻檢索采用機檢19942016年中國知網(wǎng)學術文獻數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識平臺、維普數(shù)據(jù)庫、中國中醫(yī)藥文獻數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國優(yōu)秀博碩士學位論文數(shù)據(jù)庫、PubMed、Cochrane圖書館等。采用主題檢索、關鍵詞檢索等。分別以“肺動脈高壓”、“肺高血壓”、“中醫(yī)”、“中藥”等為關鍵詞及主題詞。手工檢索

5、中西醫(yī)教材、診療指南、標準、規(guī)范、藥品或保健品說明書等內(nèi)容。建立文獻納排標準，最終納入文獻74篇，詳見圖2。中華醫(yī)典n=1329其他n=42英文n=11CBMn=206維普n=167萬方n=254CNKIn=279指南，n=22手檢n=17人工篩選n=51Note Express 軟件查重剩余文獻 n=292文獻分類兩輪文獻篩選，獲取全文進行文獻質(zhì)量及方法學評價 n=74病例對照研究n=4經(jīng)驗總結n=11非RCTn=46系統(tǒng)評價/Meta分析 n=0RCTn=13文獻證據(jù)評價及推薦 圖2.文獻篩選流程圖證據(jù)評價及推薦：成立文獻評價小組，納入文獻進行文獻質(zhì)量評價，參照中國劉建平教授提出的關于傳統(tǒng)

6、醫(yī)學證據(jù)分級的建議進行分級。采用GRADE工作組2004年發(fā)表的專家共識形成指南推薦意見。針對干預措施的推薦分為四種：強推薦使用，弱推薦使用（有選擇性的使用），弱推薦不使用（建議不要使用），強推薦不使用（禁止使用）。文獻質(zhì)量總體較差，其中MINORS評分大于13分的有29篇，Jadad評分大于3分的有6篇，NOS評分大于5星的有1篇。1.3.3論證起草 2016年2月6月按照Delphi法，遴選問題，篩選專家，制定專家調(diào)查問卷，以電子郵件、信函形式進行了2輪調(diào)查問卷調(diào)查。以Excel對分別對2輪回收問卷結果進行統(tǒng)計分析總結，形成指南初稿。于2016年6月30日在北京召開中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南肺動

7、脈高壓（制定）專家論證會。參會專家：黃東暉、劉桂穎、李素云、李竹英、毛兵、王明航、徐婷貞、徐艷玲、于雪峰、張念志、張瓊（按姓氏拼音排序）。參會專家以呼吸專業(yè)為主體，對指南初稿進行深入探討，從疾病范疇、疾病診斷、中醫(yī)辨證分型、辨證論治、其他治療等方面提出了寶貴的意見和建議。工作組成員認真按專家論證意見修改形成了指南初稿。撰寫初稿形成推薦建議時考慮了推薦的治療、預防方案對健康的益處、不良反應以及危險。對于有爭議的問題，進行了第3輪專家調(diào)查問卷。根據(jù)專家論證會及3輪問卷統(tǒng)計結果，2016年10月形成中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南肺動脈高壓（制定）征求意見稿。 課題組成員在此階段多次參加國家中醫(yī)藥管理局組織的中

8、醫(yī)藥標準化培訓，對中醫(yī)標準化工作有了更深的認識，對指南撰寫的要求有了更深的了解。為指南修訂的下一步工作提供了基礎。1.3.4征求意見，一致性評價2016年11月初將中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南肺動脈高壓（制定）征求意見稿及征求意見反饋表以電子郵件的形式向全國不同醫(yī)療機構（涵蓋基層醫(yī)院）專家30份，廣泛征求意見。工作組將反饋意見進行歸納匯總和研究處理，形成意見匯總處理表。工作組討論確定是否采納并提出理由，于2016年11月下旬形成中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南肺動脈高壓（制定）評價稿。工作組要求2位臨床專家和2位統(tǒng)計學專家對指南評價稿及編制說明應用AGREE工具進行方法學質(zhì)量評價。工作組匯總形成撰寫中醫(yī)內(nèi)科臨床診

9、療指南肺動脈高壓（制定）質(zhì)量方法學評價報告，并根據(jù)評價結果進一步修改完善指南。2016年12月工作組采用病例調(diào)查分析方法，在全國11家三級甲等醫(yī)療機構開展符合指南疾病診斷一致性評價。2017年3月共完成216份有效病例的一致性評價，回收適用性調(diào)查問卷107份。指南工作組根據(jù)評價反饋意見，修改完善指南評價稿，備送專家指導組審核。文獻檢索及評價（2015.042015.12）形成問題條目池，制定專家問卷（2016.01）Delphi法進行兩輪專家調(diào)查問卷（2016.022016.06）Delphi法第三輪專家問卷（2016.072016.09）形成指南初稿，召開專家論證會（2016.06.30）

10、形成指南征求意見稿，廣泛征求意見（2016.102016.11）形成指南評價稿，在全國11個三甲醫(yī)院完成216例一致性評價，107份適用性調(diào)查（2016.122017.03）形成指南專家指導組審核稿（2017.03）根據(jù)專家指導組審核會專家意見反饋表進行修改，形成指南專家指導組審核稿（修改稿）（2017.042017.10） 圖3.肺動脈高壓中醫(yī)診療指南工作流程圖1.4標準主要起草人及其所做的工作標準主要起草人及其所做的工作姓名學位單位職務職稱工作內(nèi)容曲妮妮博士遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院呼吸科主任主任醫(yī)師負責工作規(guī)劃，參與文獻研究、肺動脈高壓中醫(yī)診療指南起草、論證、工作討論、一致性評價等李素云博士

11、河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院副院長主任醫(yī)師參與肺動脈高壓中醫(yī)診療指南起草、論證、工作討論、一致性評價等張瓊博士中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院呼吸科副主任主任醫(yī)師參與肺動脈高壓中醫(yī)診療指南起草、論證、工作討論、一致性評價等呂曉東博士遼寧中醫(yī)藥大學副校長主任醫(yī)師參與文獻研究、肺動脈高壓中醫(yī)診療指南起草、論證及工作討論等毛兵博士四川大學華西醫(yī)院中西醫(yī)結合科主任主任醫(yī)師肺動脈高壓中醫(yī)診療指南起草、論證、工作討論、一致性評價等劉桂穎博士天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院呼吸科主任主任醫(yī)師肺動脈高壓中醫(yī)診療指南起草、論證、工作討論、一致性評價等張念志博士安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院呼吸科主任主任醫(yī)師肺動脈高壓中醫(yī)診療指南起草、

12、論證、工作討論、一致性評價等王真博士浙江省中醫(yī)院呼吸科主任主任醫(yī)師肺動脈高壓中醫(yī)診療指南起草、論證、工作討論、一致性評價等黃東暉博士廣東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院呼吸科主任主任醫(yī)師肺動脈高壓中醫(yī)診療指南起草、論證、工作討論、一致性評價等于雪峰博士廣東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院呼吸科主任主任醫(yī)師肺動脈高壓中醫(yī)診療指南起草、工作討論、論證、一致性評價等王檀博士長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院呼吸科主任主任醫(yī)師肺動脈高壓中醫(yī)診療指南起草、論證、一致性評價、工作討論等李竹英博士黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院呼吸科主任主任醫(yī)師肺動脈高壓中醫(yī)診療指南起草、論證、工作討論、一致性評價等鄭忻碩士遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院呼吸科副主任

13、副主任醫(yī)師秘書兼執(zhí)筆人，參與文獻研究，肺動脈高壓中醫(yī)診療指南起草、工作討論、相關材料統(tǒng)計總結等龐立健博士遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院無主治醫(yī)師參與文獻研究、證據(jù)評價、參與一致性評價王麗娜碩士遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院無主治醫(yī)師參與文獻研究、證據(jù)評價、參與一致性評價王國力碩士遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院無主治醫(yī)師參與文獻研究、證據(jù)評價、參與一致性評價束沛碩士遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院無醫(yī)師參與文獻研究、證據(jù)評價、參與一致性評價焦蕊碩士遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院無醫(yī)師參與文獻研究、證據(jù)評價、參與一致性評價石曉樂碩士遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院無醫(yī)師參與文獻研究、證據(jù)評價、參與一致性評價2.標準編制原則和確定標準主要內(nèi)容的論據(jù)2

14、.1標準編制原則本指南編制遵循“科學性、統(tǒng)一性、實用性、規(guī)范性”的原則，注重指南的適用性，嚴格按照GB/T 1.1-2009標準化工作導則 第1部分：標準的結構和編寫、GB/T 7714-2015信息與文獻 參考文獻著錄規(guī)則、GB/T 16751.2-1997 中醫(yī)臨床診療術語 證候部分等相關標準進行編寫。2.2確定標準主要內(nèi)容的論據(jù)遵循循證醫(yī)學原則，科學的文獻檢索方法，合理選擇文獻質(zhì)量及方法學評價工具，采用國際通用GRADE分級體系進行證據(jù)的分級推薦。以Delphi法形成專家共識，并通過專家論證會不斷修訂指南內(nèi)容，一致性評價盡可能兼顧地域性、廣泛性、代表性。3.主要試驗（或驗證）的分析與綜述

15、報告，技術論證，預期效果2016年11月下旬，指南工作組邀請2位統(tǒng)計專家及2位臨床專家進行質(zhì)量方法學評價工作。專家分別為上海中醫(yī)藥大學臨床藥物研究中心鄭青山教授，山西中醫(yī)學院統(tǒng)計室張劍宇教授，遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院王文萍教授，吉林中西醫(yī)結合醫(yī)院蔡鴻彥教授。應用AGREE工具對“中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南肺動脈高壓（制定）”初稿進行指南質(zhì)量方法學評價。評價結果：各領域分值%均在80%以上，專家對指南全面評估分值均5分，4位專家對指南總體評價平均分為6.5分，有3位專家“愿意推薦使用該指南”，1位專家表示“修訂后使用該指南”。本指南工作組選取不同地域11所三級甲等醫(yī)療機構作為一致性評價合作單位，重復考慮

16、的地域性、廣泛性及代表性。共完成216份有效病例的一致性評價，回收適用性調(diào)查問卷107份。一致性評價中中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷、調(diào)攝與預防三個方面一致率較高分別為98.15%，99.54%，87.5%，說明指南在這三方面符合臨床實際。辨證分類中的證候分類、證候診斷依據(jù)、治則、方藥及組成也有很高的一致率，分別為86.11%，82.87%，85.18%，82.87%，86.57%。其他治法一致率略低，也達到72.44%,在比較一致的范圍內(nèi)，說明項目工作組制訂的肺動脈高壓臨床診療指南在這幾個方面與中醫(yī)臨床具有較好的一致性，符合臨床實踐指南要求。但在中成藥的選擇方面一致性較差，只有54.9%，所選用藥物比較

17、分散。216份病例中無相關不良事件、無其他事件記錄表明本次修訂的指南在目前病例應用評價中是安全可靠的，值得臨床上進一步推廣應用。指南適用性調(diào)查問卷統(tǒng)計結果顯示，指南在使用術語、適用范圍、診斷要點使用較好，被調(diào)查者對這三項的選擇比例分別達到89.97%、86.21%/85.71%；但在治則治法、組方合理、其他治法等方面存在略有不足，被選擇的比例分別為81.70%、81.20%、80.20%。指南應用情況評價總體得分偏低，但總體水平可以看出肺動脈高壓中醫(yī)診療指南應用情況還是較為理想的。指南內(nèi)容及結果的完整性、合理性比例較高，分別為84.96%，87.47%。綜上所述，本次指南在一致性評價、適用性評

18、價方面獲得較為滿意的統(tǒng)計結果，說明與臨床應用貼切，指南制定基本合理，可操作性較強，能夠指導臨床實踐。4.與有關的現(xiàn)行法律、法規(guī)和強制性標準的關系 本指南與現(xiàn)行法律、法規(guī)和強制性標準沒有沖突，對現(xiàn)有標準起到互補作用，并且在編制過程中嚴格遵循已有的國際、國內(nèi)標準，使文本內(nèi)容符合規(guī)范，有理有據(jù)。5.重大分歧意見的處理經(jīng)過和依據(jù) 工作中在通過文獻檢索、 Delphi法進行二輪專家問卷后形成指南初稿，其中關于本指南適用范圍包括肺部疾病和（或）低氧所致肺動脈高壓、慢性血栓栓塞性肺動脈高壓、動脈性肺動脈高壓中結締組織病相關性肺動脈高壓。但在專家論證會時，專家考慮由于結締組織病相關性肺動脈高壓具有明顯的風濕免疫系統(tǒng)疾病色彩，且治療主要以結締組織病原發(fā)病為主，建議從適用范圍中去除。工作組根據(jù)此項建議，對指南適用范圍進行更改，只適用于肺部疾病和（或）低氧所致肺動脈高壓、慢性血栓栓塞性肺動脈高壓，