中藥分期辯證聯(lián)合內(nèi)鏡治療急性膽源性胰腺炎臨床分析1

1、中藥分期辯證聯(lián)合內(nèi)鏡治療急性膽源性胰腺炎臨床分析 【摘要】 目的 探討臨床上中藥分期辯證聯(lián)合內(nèi)鏡治療急性膽源性胰腺炎的療效。 方法 選取2008年2010年6月住院急性胰腺炎患者88例，分成治療組及對照組各44例,兩組均常規(guī)給予禁食水、胃腸減壓、抑制胰腺分泌、抑酸、抗感染、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持等西醫(yī)治療，膽源性胰腺炎存在膽道梗阻者行逆行性膽胰管造影祛除膽道梗阻病因。治療組在此基礎(chǔ)上給予中醫(yī)按疾病分期辯證治療。結(jié)果 治療組治愈率90.91，對照組治愈率81.82，兩組病例在疾病初期及進(jìn)展期均未行手術(shù)治療，恢復(fù)期有65例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。結(jié)論 中藥分期辯證聯(lián)合內(nèi)鏡治療急性膽源性胰腺炎有良好的療效?！娟P(guān)

2、鍵詞】 中藥 分期辯證 通里攻下 內(nèi)鏡 急性胰腺炎急性胰腺炎是外科常見危重病，發(fā)病急、病情重、發(fā)展快，臨床病理變化復(fù)雜，重癥胰腺炎早期即可發(fā)生SIRS、MODS，病死率高達(dá)20-30%左右1。在病因上膽汁逆流，胰酶激活是主導(dǎo)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對急性胰腺炎目前治療多首先祛除病因，并以禁食水、胃腸減壓、抑制胰腺分泌、抑酸、抗感染、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持等對癥綜合治療，必要時(shí)手術(shù)治療，但總體治療效果不甚理想。我院針對急性膽源性胰腺炎在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的基礎(chǔ)上采用中藥分期辯證與內(nèi)鏡相結(jié)合的治療方法，效果良好，報(bào)道如下。1資料方法1.1臨床資料 選取2008年2010年6月住院急性膽源性胰腺炎患者88例，采用單盲隨機(jī)分成治

3、療組及對照組各44例；治療組男性25例，女性19例，年齡38歲78歲，平均年齡59歲；對照組男性23例，女性21例，年齡41歲73歲，平均55歲；臨床癥狀及體征：均有上腹部疼痛、腹脹、惡心嘔吐，其中伴發(fā)熱42例，黃疸44例。兩組病例均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組擬定的急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)2，病因均考慮為膽源性。1.2方法 兩組病例均常規(guī)給予禁食水、胃腸減壓、抑制胰腺分泌、抑酸、抗感染、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持等西醫(yī)治療，存在膽道梗阻者均于入院后行逆行性膽胰管造影，或行十二指腸乳頭切開術(shù)，或行網(wǎng)籃取石術(shù)以祛除膽道梗阻病因。治療組在此基礎(chǔ)上給予中醫(yī)治療按疾病分3期，根據(jù)六經(jīng)、衛(wèi)氣營血與臟腑相結(jié)合辨證3治療：

4、初期（全身反應(yīng)期）以通里攻下、清熱解毒之法，大承氣湯（大黃20g后下 芒硝15g 枳實(shí)15g 厚樸15g ）+大柴胡湯加減（柴胡10g 黃芩12g 枳實(shí)10g 白芍30g 元胡10g木香10g 大黃15g 雙花30g 連翹10g公英30g）胃管內(nèi)注入并配合大承氣湯灌腸。進(jìn)展期（全身感染期）以清熱解毒、涼血、通里攻下之法，大承氣湯+清胰涼血湯加減（柴胡10g黃芩12g木香10g元胡12g川楝子10g 白芍30g大黃15g玄參20g雙花30g 連翹10g 水牛角粉20g生地20g）配合大承氣湯灌腸?；謴?fù)期以益氣養(yǎng)陰活血化瘀之法，辨證施治，以扶正祛邪為主。1.3 統(tǒng)計(jì)方法 使用SPSS11.5軟件進(jìn)

5、行分析，觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)以-xs表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。1.4療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：臨床癥狀及體征消失，血淀粉酶、尿淀粉酶、血常規(guī)、血糖恢復(fù)正常，B超提示：胰周積液吸收，胰腺水腫消退，形態(tài)恢復(fù)正常，CT提示胰腺積液區(qū)消失，胰周炎性改變及胰腺腫大5恢復(fù)正常，隨訪2個(gè)月無復(fù)發(fā)；顯效：癥狀及體征消失或明顯好轉(zhuǎn)，血尿淀粉酶、血常規(guī)基本恢復(fù)正常，B超及CT有改善；無效：癥狀及體征無好轉(zhuǎn)，血尿淀粉酶、血常規(guī)、B超CT檢查無改善或臨床死亡。2結(jié)果 兩組病人分別于治療后一周及二周觀察臨床癥狀及體征、血尿淀粉酶及血常規(guī)等化驗(yàn)指標(biāo)、B超及CT變化情況見表一。表一兩組臨床癥狀、B超CT恢復(fù)正常情況對照（例數(shù)）腹痛腹脹緩解B超恢復(fù)正

6、常CT恢復(fù)正常1周2周1周2周1周2周治療組30441140939對照組1840534433治療前后兩組化驗(yàn)指標(biāo)對照(-xs)治療前治療后1周2周血淀粉酶（U/L）治療組(n=44)120135410129*7838*對照組(n=44)1196298145448942尿淀粉酶（U/L）治療組(n=44)28555961450325*662392*對照組(n=44)29066221965369731416WBC（109/L）治療組(n=44)11.34.68.61.9*7.81.5對照組(n=44)11.54.49.72.47.71.9與對照組比較：*P0. 01從表一結(jié)果看出治療組在臨床癥狀及

7、體征的改善、血液生化檢查指標(biāo)的恢復(fù)及B超CT檢查的恢復(fù)上較對照組病情恢復(fù)快，病程明顯縮短。表二 治療結(jié)果治愈 顯效無效或死亡治療組（例） 40 40對照組（例）36 80治療組治愈率90.91，對照組治愈率81.82，治療組較對照組在治愈率上有顯著差異。兩組病例在疾病初期及進(jìn)展期均未行手術(shù)治療，恢復(fù)期有65例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。并發(fā)癥情況（見表三）。表三 并發(fā)癥腹腔膿腫胸腔積液胰腺假性囊腫治療組（例） 1 20對照組（例） 2 543討論 急性膽源性胰腺炎屬中醫(yī)學(xué)“脅痛”、“腹痛”、“黃疸”等范疇，本病病位在肝、膽、脾、胃、腸。本病的病因、病理雖為復(fù)雜,但總不外乎情志不暢,飲食不節(jié),肝膽失疏,

8、氣病及血,久病入絡(luò),瘀血積于膽腑,或肝氣橫逆中焦、痰火濕食互阻,脾胃運(yùn)化失度,肝氣久郁化火濕熱火毒蘊(yùn)積中焦所致,致腑氣不通，濕熱火毒為本病發(fā)生、發(fā)展之關(guān)鍵。根據(jù)中醫(yī)整體觀念及辨證論治的原則，結(jié)合病因病機(jī)，治療以“通”、以“其實(shí)者散而瀉之”為其立法，符合“六腑以通為用、六腑以通為補(bǔ)、通則不痛”的原則，運(yùn)用通里攻下、清熱解毒、涼血化瘀為主的藥物分階段的治療，辨證采用六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證與臟腑辨證相結(jié)合的標(biāo)準(zhǔn)，在疾病初期多表現(xiàn)為腹痛拒按、腹脹、惡心嘔吐、大便秘結(jié)、舌紅、苔黃、脈弦數(shù)等陽明腹實(shí)癥或少陽陽明合證表現(xiàn)，故以通腹泄熱、和解少陽之法，方藥取大承氣湯+大柴胡湯加減；進(jìn)展期、全身感染期可出現(xiàn)熱深

9、厥深、熱入心包、甚至亡陰亡陽，證見為熱腐成膿、毒熱熾盛、氣營同病、氣血同病、熱結(jié)腑實(shí)為主，舌紅或絳、脈數(shù)，治以清熱解毒涼血、輔以通里攻下之法，方藥取清胰涼血湯+大承氣湯加減；同時(shí)要配以大承氣湯加減的中藥灌腸，以期促進(jìn)患者胃腸蠕動(dòng)，以使“痞滿燥實(shí)”迅速緩解。在恢復(fù)期中醫(yī)見證以邪去正虛或余邪未盡為主,熱去濕留、淤血內(nèi)停,表現(xiàn)為氣血兩虛,氣滯血瘀,濕邪困脾,脾胃虛弱,中醫(yī)則以補(bǔ)氣養(yǎng)血、活血化淤、健脾和胃為主要治則辨證施治?，F(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)大黃及其復(fù)方通過有效的通里攻下治療，可以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，減少腹脹，改善心肺功能，對腸源性內(nèi)毒素有直接清除作用，對腸機(jī)械屏障6、免疫屏障6和生物屏障7都有保護(hù)作用。所

10、以我們在發(fā)病的初期及進(jìn)展期采用以大承氣湯為主的通里攻下法，再結(jié)合中醫(yī)辨證施治將治療進(jìn)一步具體化、個(gè)體化。 急性膽源性胰腺炎病變在胰腺，但反應(yīng)在全身。其發(fā)病原因主要為結(jié)石所致膽道梗阻或小結(jié)石的漂移引起壺腹部水腫而導(dǎo)致的膽汁反流。所以早期解除膽道梗阻成為了治療的關(guān)鍵，我們在疾病初期存在膽道梗阻者均急診行ERCP、EST+網(wǎng)籃取石術(shù)，從而終止病因，防止病情的進(jìn)一步發(fā)展。從急性胰腺炎發(fā)生的分子水平上看，當(dāng)前認(rèn)為急性胰腺炎的發(fā)生是因?yàn)橹虏∫蛩匾鹨认倥菁?xì)胞內(nèi)酶原顆粒中的酶的激活，但被激活的酶原仍滯留在細(xì)胞內(nèi)而不是被排出至胰管內(nèi)，因而引起胰腺細(xì)胞的崩解，立即釋放細(xì)胞因子和補(bǔ)體活化系統(tǒng)是疾病的開始，隨后白細(xì)

11、胞趨化，釋放更多的細(xì)胞因子、自由基、血管活性物質(zhì)，造成局部和全身的細(xì)胞因子反應(yīng)風(fēng)暴。急性胰腺炎時(shí)起作用的細(xì)胞因子是白介素-1（IL-1）和腫瘤壞死因子（TNF），現(xiàn)代藥理及實(shí)驗(yàn)研究表明大黃及其復(fù)方大承氣湯可以抑制促炎分子的產(chǎn)生，促進(jìn)抗炎分子水平，通過下調(diào)IL-1及TNF等粗鹽細(xì)胞因子的釋放，打斷急性胰腺炎的“瀑布”樣級聯(lián)反應(yīng)阻止急性胰腺炎的進(jìn)一步發(fā)展9。綜上所述，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采用中藥分期辯證結(jié)合內(nèi)鏡治療急性膽源性胰腺炎能夠迅速終止病情進(jìn)一步發(fā)展，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，縮短病程，效果良好。 參考文獻(xiàn)1 黃志強(qiáng)，林言箴，祝學(xué)光，等腹部外科學(xué)理論與實(shí)踐M北京：科學(xué)出版社，2003：5-7972 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組，急性胰腺炎的臨床診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)（1996年第二次方案）j，中華外科雜志，1997，35：733-7403朱文峰，等中醫(yī)診斷學(xué)M 北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:9-2264 中國中西醫(yī)結(jié)合普通外科專業(yè)委員會(huì)，重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診療常規(guī)（草案）j，中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2007，13（3）：232-2375黃志強(qiáng)，黃曉強(qiáng)，等肝膽胰外科聚焦M北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：33-4366 陳海龍，吳咸中，關(guān)鳳林，等中醫(yī)通里攻下法對多器官功能不全綜合征時(shí)腸道屏障功能保護(hù)作用的實(shí)驗(yàn)研究j，中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2000，20（