激素處方點(diǎn)評體系

1、糖皮質(zhì)激素類藥物合理應(yīng)用評價(jià)體系一、前言 糖皮質(zhì)激素在臨床廣泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗 休克和免疫抑制，其應(yīng)用涉及臨床多個(gè)專科。應(yīng)用糖皮質(zhì)激 素要非常謹(jǐn)慎，正確、合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是提高其療效、 減少不良反應(yīng)的關(guān)鍵。其正確、合理應(yīng)用主要取決于以下兩 方面：一是治療適應(yīng)證掌握是否準(zhǔn)確；二是品種及給藥方案 選用是否正確、合理。糖皮質(zhì)激素是由腎上腺皮質(zhì)最中層束狀帶分泌的一種 代謝調(diào)節(jié)激素。 體內(nèi)糖皮質(zhì)激素的分泌主要受下丘腦 -垂體前 葉-腎上腺皮質(zhì)軸調(diào)節(jié)。 由下丘腦分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素釋 放激素 (corticotropin releasing hormone, CRH) 進(jìn)入垂體前 葉，促進(jìn)

2、促腎上腺皮質(zhì)激素 (adrenocorticotropic hormone, ACTH) 的分泌， ACTH 則可以促進(jìn)皮質(zhì)醇的分泌。反過來糖 皮質(zhì)激素在血液中濃度的增加又可以抑制下丘腦和垂體前 葉對 CRH 和 ACTH 的分泌從而減少糖皮質(zhì)激素的分泌， ACTH 含量的增加也會抑制下丘腦分泌 CRH ，這是一個(gè)負(fù)反 饋的過程，保證了體內(nèi)糖皮質(zhì)激素含量的平衡。內(nèi)源性糖皮 質(zhì)激素的分泌有晝夜節(jié)律性，午夜時(shí)含量最低，清晨時(shí)含量 最高。此外機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下，內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素的分泌量 會激增到平時(shí)的 10 倍左右。1、糖皮質(zhì)激素的藥理作用 抗炎作用、免疫抑制作用、抗毒素作用、抗休克作用、 影響造血系

3、統(tǒng)、中樞興奮作用、其他： （1 ）促進(jìn)胃酸分泌；（2）抑制松果體褪黑素的分泌； （ 3）減少甲狀腺對碘離子 的攝取清除和轉(zhuǎn)化。2、糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)證 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕性疾病和自身免疫病、呼吸系統(tǒng) 疾病、 血液系統(tǒng)疾病、 腎臟系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重感染或炎性反 應(yīng)、重癥患者（休克） 、異體器官移植、過敏性疾病、神經(jīng) 系統(tǒng)損傷或病變、慢性運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷：如肌腱末端病、腱鞘 炎等。預(yù)防治療某些炎性反應(yīng)后遺癥：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可預(yù)防 某些炎性反應(yīng)后遺癥及手術(shù)后反應(yīng)性炎癥的發(fā)生，如組織粘 連、瘢痕攣縮等。二、評價(jià)依據(jù)1 、糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) 2011 23 號）2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)

4、定 （衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 2011 11 號）3、醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行） （衛(wèi)醫(yī)管發(fā) 2010 28 號）4、中國國家處方集 （化學(xué)藥品與生物制品卷）5、藥品說明書三、評價(jià)方法 由藥劑科合理用藥點(diǎn)評小組根據(jù)點(diǎn)評依據(jù)結(jié)合醫(yī)囑信 息實(shí)施評價(jià)。1、抽樣標(biāo)準(zhǔn)：抽取門（急）診處方或病例中含有靜脈用或 口服給予糖皮質(zhì)激素類藥物的處方或病例；2、評價(jià)頻率： 1 次 /月；3、評價(jià)時(shí)間：每月 1 日到月末；4、抽樣方法：隨機(jī)抽樣或全樣本抽樣；四、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（一）適應(yīng)證不適宜1、處方藥品與臨床診斷不符：糖皮質(zhì)激素有抑制自身 免疫的藥理作用，但并不適用于所有自身免疫性疾病的治 療，如慢性淋巴細(xì)胞浸潤性甲狀腺炎 （橋本病

5、 ）、 I 型糖尿病、 尋常型銀屑病等。2、屬于濫用糖皮質(zhì)激素的情況：（1）常規(guī)用作解熱藥以降低體溫；（2）用于預(yù)防輸液反應(yīng)；（3）濫用于慢性疾??；（4）局部治療濫用。 例如，上呼吸道感染發(fā)熱，僅應(yīng)用地塞米松退熱。（二）遴選藥品不適宜1、藥品適應(yīng)癥適宜，但特殊人群禁用的（1）兒童：兒童長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素更應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng) 證和妥當(dāng)選用治療方法。 應(yīng)根據(jù)年齡、體重 （體表面積更 佳）、疾病嚴(yán)重程度和患兒對治療的反應(yīng)確定糖皮質(zhì)激素 治療方案。 更應(yīng)注意密切觀察不良反應(yīng)， 以避免或降低糖 皮質(zhì)激素對患兒生長和發(fā)育的影響。（2）妊娠期婦女：大劑量使用糖皮質(zhì)激素者不宜懷孕。 孕婦慎用糖皮質(zhì)激素。 特殊情況

6、下臨床醫(yī)師可根據(jù)情況決 定糖皮質(zhì)激素的使用， 例如慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥及 先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥患者妊娠期應(yīng)堅(jiān)持糖皮質(zhì)激素 的替代治療， 嚴(yán)重的妊娠皰疹、 妊娠性類天皰瘡也可考慮 使用糖皮質(zhì)激素。（3）哺乳期婦女：期婦女應(yīng)用生理劑量或維持劑量的糖 皮質(zhì)激素對嬰兒一般無明顯不良影響。 但若哺乳期婦女接 受中等劑量、 中程治療方案的糖皮質(zhì)激素時(shí)不應(yīng)哺乳， 以 避免經(jīng)乳汁分泌的糖皮質(zhì)激素對嬰兒造成不良影響。2、藥品選擇與患者性別、年齡不符；3、有藥物禁忌的疾病史；（1）下疾病史的不可使用糖皮質(zhì)激素類藥物：對糖皮質(zhì) 激素類藥物過敏； 嚴(yán)重精神病史； 癲癇； 活動(dòng)性消化性潰瘍； 新近胃腸吻合術(shù)后；骨

7、折；創(chuàng)傷修復(fù)期；單純皰疹性角、結(jié) 膜炎及潰瘍性角膜炎、 角膜潰瘍； 嚴(yán)重高血壓； 嚴(yán)重糖尿??； 未能控制的感染（如水痘、真菌感染） ；活動(dòng)性肺結(jié)核；較 嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松；妊娠初期及產(chǎn)褥期；尋常型銀屑病。但是， 若有必須用糖皮質(zhì)激素類藥物才能控制疾病，挽救患者生命 時(shí)，如果合并上述情況，可在積極治療原發(fā)疾病、嚴(yán)密監(jiān)測 上述病情變化的同時(shí)，慎重使用糖皮質(zhì)激素類藥物。（2 ）使用糖皮質(zhì)激素的情況：庫欣綜合征、動(dòng)脈粥樣硬化、腸道疾病或慢性營養(yǎng)不良的患者及近期手術(shù)后的患者慎 用。急性心力衰竭、糖尿病、有精神病傾向、青光眼、高脂 蛋白血癥、高血壓、重癥肌無力、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、消化性潰 瘍病、妊娠及哺乳期婦女應(yīng)

8、慎用，感染性疾患必須與有效的 抗菌藥合用，病毒性感染患者慎用；兒童也應(yīng)慎用。4、未根據(jù)不同疾病和各種糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)正確選用 糖皮質(zhì)激素品種。按作用時(shí)間分類：可分為短效、中效與長 效三類。短效藥物如氫化可的松和可的松，作用時(shí)間多在 812小時(shí)；中效藥物如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍，作用時(shí)間多在1236小時(shí)；長效藥物如地塞米松、 倍他米松， 作用時(shí)間多在3654小時(shí)。（三）藥品劑型或給藥途徑不適宜1、藥品劑型不適宜；2、給藥途徑不適宜。未按照說明書用法給藥的；應(yīng)采用全身給藥的給予局部給藥。如急性腎上腺功能不全患者僅應(yīng)用激素口服治療。（四）用法、用量不適宜1、療程過長或過短。不同的疾病糖皮質(zhì)激素療

9、程不同，一般可分為以下幾種 情況：（ 1）沖擊治療：療程多小于 5 天。適用于危重癥病人 的搶救，如暴發(fā)型感染、過敏性休克、嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)、 過敏性喉頭水腫、狼瘡性腦病、重癥大皰性皮膚病、重癥藥 疹、急進(jìn)性腎炎等。沖擊治療須配合其他有效治療措施，可 迅速停藥，若無效大部分情況下不可在短時(shí)間內(nèi)重復(fù)沖擊治 療。（ 2）短程治療：療程小于 1 個(gè)月，包括應(yīng)激性治療。 適用于感染或變態(tài)反應(yīng)類疾病，如結(jié)核性腦膜炎及胸膜炎、 剝脫性皮炎或器官移植急性排斥反應(yīng)等。短程治療須配合其 他有效治療措施，停藥時(shí)需逐漸減量至停藥。（ 3）中程治療：療程 3 個(gè)月以內(nèi)。適用于病程較長且 多器官受累性疾病，如風(fēng)濕熱等。

10、生效后減至維持劑量，停 藥時(shí)需要逐漸遞減。（ 4）長程治療：療程大于 3 個(gè)月。適用于器官移植后 排斥反應(yīng)的預(yù)防和治療及反復(fù)發(fā)作、多器官受累的慢性自身 免疫病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、溶血性貧血、系統(tǒng)性血管炎、 結(jié)節(jié)病、 大皰性皮膚病等。 維持治療可采用每日或隔日給藥， 停藥前亦應(yīng)逐步過渡到隔日療法后逐漸停藥。（5）終身替代治療：適用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，并于各種應(yīng)激情 況下適當(dāng)增加劑量。2、給藥頻次不合理；3、給藥時(shí)間不適宜； 如皮質(zhì)激素宜采用早晨 1 次給藥或隔日早晨 1 次給藥， 療效 較好。4、用藥劑量過大或不足：生理劑量和藥理劑量的糖皮 質(zhì)激素具有不同的作用，應(yīng)按不同治

11、療目的選擇劑量。一般 認(rèn)為給藥劑量(以潑尼松為例)可分為以下幾種情況：(1)長期服用維持劑量： 2.5-15.0 mg/d ；(2) 小劑量：0.5mg kg-1 d-1;(3) 中等劑量:0.5-1.0 mg kg-1 d-1;(4) 大劑量：大于 1.0 mg kg-1 d-1；(5) 沖擊劑量：(以甲潑尼龍為例)7.5-30.0 mg kg-1 d-1。5 、溶媒選擇不適宜；6、溶媒容量不適宜；7、不同適應(yīng)證用法用量不適宜；8 、藥品停藥方法不適宜：糖皮質(zhì)激素減量應(yīng)在嚴(yán)密觀 察病情與糖皮質(zhì)激素反應(yīng)的前提下個(gè)體化處理， 要注意可能 出現(xiàn)的停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象。9、特殊原因需要調(diào)整用量而未調(diào)整

12、用量的；10 、無指征地使用超大劑量糖皮質(zhì)激素。12（五）聯(lián)合用藥不適宜或有配伍禁忌1、同類藥物，相同作用機(jī)制的藥物合用；2、不需聯(lián)合用藥而采用聯(lián)合用藥的情況；3、藥物配伍使用時(shí)，能發(fā)生渾濁、沉淀、產(chǎn)生氣體及 變色等外觀異常的現(xiàn)象等理化反應(yīng)的；4、藥品配伍使副作用或毒性增強(qiáng)，引起嚴(yán)重不良反應(yīng)；5、藥品配伍使治療作用過度增強(qiáng)，超出了機(jī)體所能耐受的能力，也可引起不良反應(yīng)，乃至危害病人等；6、藥品配伍使治療作用減弱或藥品的穩(wěn)定性降低。（六）重復(fù)給藥1、同一藥物成份但不同通用名的藥物一起處方；2、含有相同主要成分的復(fù)方制劑聯(lián)用；3、藥理作用相同的藥物重復(fù)使用。（七）醫(yī)師超權(quán)限使用糖皮質(zhì)激素的1、沖擊療

13、法需具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資 格的醫(yī)師決定；2、長程糖皮質(zhì)激素治療方案，需由相應(yīng)學(xué)科主治醫(yī)師 以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師制定。先天性腎上腺皮質(zhì) 增生癥的長程治療方案制訂需三級醫(yī)院內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī) 師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。隨訪和劑量調(diào)整 可由內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī) 師決定；3、緊急情況下臨床醫(yī)師可以高于上條所列權(quán)限使用糖皮質(zhì)激素，但僅限于 3天內(nèi)用量，并嚴(yán)格記錄救治過程。五、附件（一）常用糖皮質(zhì)激素的作用強(qiáng)度、效價(jià)和等效劑量比類對糖皮等效質(zhì)激素受體的親和力水鹽代謝（比值）糖代謝（比值）抗炎作用（比值）劑量（mg）血漿半衰期（min）作用持續(xù)時(shí)間

14、（h）別藥物短氫化可的松1.001.01.01.020.00908-12效可的松0.010.80.80.825.00308-12潑尼松0.050.84.03.55.006012-36中潑尼松龍2.200.84.04.05.0020012-36效甲潑尼龍11.900.55.05.04.0018012-36曲安西龍1.9005.05.04.00 20012-36100-30地塞米松7.10020.0-30.030.00.7536-54長0效100-30倍他米松5.40020.0-30.025.0-35.00.6036-540注：表中水鹽代謝、糖代謝、抗炎作用的比值均以氫化可的 松為1計(jì)；等效劑量以

15、氫化可的松為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)。（二）不可與糖皮質(zhì)激素類藥物聯(lián)用的藥物：1、排鉀利尿藥：這類藥物主要有呋塞米、布美他尼、 托拉塞米、氯噻酮、吲達(dá)帕胺、氫氯噻嗪、碳酸酐酶抑制劑 等。糖皮質(zhì)激素與這些利排鉀利尿藥聯(lián)用，可導(dǎo)致嚴(yán)重的低 血鉀，并且糖皮質(zhì)激素的水鈉潴留作用會減弱利尿藥物的利 尿效應(yīng)。2、抗真菌藥： 兩性霉素 B 為抗人體深部組織真菌感染的 藥物，與糖皮質(zhì)激素類藥物合用，會導(dǎo)致或加重低血鉀，使 真菌病灶擴(kuò)散，還會造成肝損害等。酮康唑、伊曲康唑可抑 制糖皮質(zhì)激素在體內(nèi)的消除，抗真菌藥物會抑制肝藥酶對糖 皮質(zhì)激素在肝臟中的代謝，還有可能使內(nèi)源性腎上腺皮質(zhì)功 能受到抑制，出現(xiàn)不良反應(yīng)。3、抗癲癇藥：如苯妥英鈉、巴比妥等。這類藥物為肝藥 酶誘導(dǎo)劑，可促使糖皮質(zhì)激素類藥物在肝臟中的排泄，使糖 皮質(zhì)激素類藥物藥效降低。4、抗菌藥：氨基糖苷類藥物如與糖皮質(zhì)激素合用，同樣 會導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素的作用降低，因氨基糖苷類等也為肝藥酶 誘導(dǎo)劑，也可使糖皮質(zhì)激素類藥物在肝臟中的代謝加快。氯 霉素可使糖皮質(zhì)激素效力增強(qiáng)，氯霉素為肝藥酶抑制藥，抑 制糖皮質(zhì)激素在肝臟中的代謝。此外，糖皮質(zhì)激素可使甲硝 唑從體內(nèi)排泄加快，與肝藥酶有關(guān)。5、解熱消炎鎮(zhèn)痛藥：阿司匹林、吲哚美辛、雙氯芬酸、 布洛芬、酮洛芬、萘普生等解熱消炎鎮(zhèn)痛與糖皮質(zhì)激