醫(yī)院管理pdca課件

1、醫(yī)院管理醫(yī)院管理pdca1 活用工具活用工具 科學管理科學管理 -PDCA-PDCA實踐應用培訓實踐應用培訓 李麗巖李麗巖 醫(yī)院管理醫(yī)院管理pdca2 內(nèi)容提要內(nèi)容提要 醫(yī)院管理醫(yī)院管理pdca3 一、一、PDCAPDCA的內(nèi)涵及實質(zhì)的內(nèi)涵及實質(zhì) 醫(yī)院管理醫(yī)院管理pdca4 一、一、PDCAPDCA的內(nèi)涵及實質(zhì)的內(nèi)涵及實質(zhì) 醫(yī)院管理醫(yī)院管理pdca5 一、PDCA的內(nèi)涵及實質(zhì) 2 2、PDCAPDCA的特征是追求改變、追求完善、追求卓越的特征是追求改變、追求完善、追求卓越 1 1、PDCAPDCA是一種不斷進步、持續(xù)改進的管理科學是一種不斷進步、持續(xù)改進的管理科學 3 3、PDCAPDCA是針

2、對質(zhì)量過程，以期達到量化和精細化管理是針對質(zhì)量過程，以期達到量化和精細化管理 5 5、PDCAPDCA要求建立具體目標，并確定完成的期限及時效要求建立具體目標，并確定完成的期限及時效 4 4、PDCAPDCA要求數(shù)字化，根本原因分析，有評估、追蹤和考核要求數(shù)字化，根本原因分析，有評估、追蹤和考核 醫(yī)院管理醫(yī)院管理pdca6 一、PDCA的內(nèi)涵及實質(zhì) PDCA蘊含的最重要、最本質(zhì)的內(nèi)涵- 80%80%的不足歸諸于的不足歸諸于20%20%的原因，但我們常?；ㄙM過多的精的原因，但我們常?；ㄙM過多的精 力處理表象的不足，而忽略背后的根本原因及找出解決力處理表象的不足，而忽略背后的根本原因及找出解決 根

3、本原因的方案根本原因的方案 PDCA要做的就是-找到原因、找到最佳改進方案并驗證其效果 醫(yī)院管理醫(yī)院管理pdca7 二、二、PDCAPDCA在實際工作中的應用在實際工作中的應用 醫(yī)院管理醫(yī)院管理pdca8 二、PDCA在實際工作中的應用 醫(yī)院管理醫(yī)院管理pdca9 （一）醫(yī)院開展（一）醫(yī)院開展PDCAPDCA的意義的意義 1 1、PDCAPDCA適用于全院、全員適用于全院、全員 不僅適用于醫(yī)院整體質(zhì)量管理，也同樣適用于不僅適用于醫(yī)院整體質(zhì)量管理，也同樣適用于 醫(yī)院各處、科室、個人等各項工作的持續(xù)改進；醫(yī)院各處、科室、個人等各項工作的持續(xù)改進； 通過通過PDCAPDCA把醫(yī)院各項工作有機聯(lián)系起來

4、，彼此把醫(yī)院各項工作有機聯(lián)系起來，彼此 協(xié)同，互相促進。協(xié)同，互相促進。 醫(yī)院管理醫(yī)院管理pdca10 2 2、PDCAPDCA能夠促進問題的解決能夠促進問題的解決 PDCAPDCA的循環(huán)就是發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的過程；的循環(huán)就是發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的過程； 問題已解決可以暫時不循環(huán)，待新問題出現(xiàn)后問題已解決可以暫時不循環(huán)，待新問題出現(xiàn)后 再開再開始新的循環(huán)。始新的循環(huán)。 （一）醫(yī)院開展（一）醫(yī)院開展PDCAPDCA的意義的意義 醫(yī)院管理醫(yī)院管理pdca11 （一）醫(yī)院開展（一）醫(yī)院開展PDCAPDCA的意義的意義 3 3、PDCAPDCA能夠促進工作階梯式上升能夠促進工作階梯式上升 周而復始周而

5、復始 大環(huán)帶小環(huán)大環(huán)帶小環(huán) 大階梯式上升大階梯式上升 科學統(tǒng)計科學統(tǒng)計 醫(yī)院管理醫(yī)院管理pdca12 （一）醫(yī)院開展（一）醫(yī)院開展PDCAPDCA的意義的意義 3 3、PDCAPDCA能夠促進工作階梯式上升能夠促進工作階梯式上升 醫(yī)院管理醫(yī)院管理pdca13 （二）（二） PDCAPDCA的四個階段和八個步驟的四個階段和八個步驟 PDCAPDCA循環(huán)的八個步驟循環(huán)的八個步驟PDCAPDCA循環(huán)的四個階段循環(huán)的四個階段 醫(yī)院管理醫(yī)院管理pdca14 （二）（二） PDCAPDCA的四個階段和八個步驟的四個階段和八個步驟 找出存在的問題，通過分析制定改進的目標，確定達到這些找出存在的問題，通過分析

6、制定改進的目標，確定達到這些 目標的具體措施和方法。目標的具體措施和方法。 第第1 1步：分析現(xiàn)狀，找出存在的問題步：分析現(xiàn)狀，找出存在的問題 盡可能用數(shù)據(jù)說明，并確定需要改進的主要問題。盡可能用數(shù)據(jù)說明，并確定需要改進的主要問題。 第第2 2步：分析產(chǎn)生問題的各種原因或影響因素步：分析產(chǎn)生問題的各種原因或影響因素 盡可能將各種影響因素羅列出來，逐個詳加分析。盡可能將各種影響因素羅列出來，逐個詳加分析。 第第3 3步：找出主要的影響因素步：找出主要的影響因素 影響質(zhì)量的因素往往是多方面的，可能涉及人、方法、儀器影響質(zhì)量的因素往往是多方面的，可能涉及人、方法、儀器 設(shè)備、材料、環(huán)境等。每項大的影

7、響因素中又包含小的因素。應設(shè)備、材料、環(huán)境等。每項大的影響因素中又包含小的因素。應 在諸多因素中，找出影響質(zhì)量的最主要、最直接的因素。在諸多因素中，找出影響質(zhì)量的最主要、最直接的因素。 第第4 4步：制定措施，提出行動計劃步：制定措施，提出行動計劃 措施和活動計劃要詳盡具體，明確措施和活動計劃要詳盡具體，明確“5W+1H”5W+1H”的內(nèi)容：為何制的內(nèi)容：為何制 定這一措施，預計達到什么目標，在哪里執(zhí)行這一措施，由哪個定這一措施，預計達到什么目標，在哪里執(zhí)行這一措施，由哪個 單位或哪個人來執(zhí)行，何時開始、何時完成，如何執(zhí)行。單位或哪個人來執(zhí)行，何時開始、何時完成，如何執(zhí)行。 一、P（Plan）

8、計劃階段 醫(yī)院管理醫(yī)院管理pdca15 （二）（二） PDCAPDCA的四個階段和八個步驟的四個階段和八個步驟 PLAN PLAN是整個循環(huán)中最重要的一步，計劃階段需要投是整個循環(huán)中最重要的一步，計劃階段需要投 入相對較多的時間和精力，是為了在下一個階段之前能入相對較多的時間和精力，是為了在下一個階段之前能 夠全面把握形勢，深入了解當前問題的背景和情況，準夠全面把握形勢，深入了解當前問題的背景和情況，準 確地發(fā)現(xiàn)問題產(chǎn)生的根本原因。確地發(fā)現(xiàn)問題產(chǎn)生的根本原因。 最容易看到的原因往往不是根本原因，問題解決要最容易看到的原因往往不是根本原因，問題解決要 將調(diào)查工作進行到底，直到發(fā)現(xiàn)根本原因，即消除

9、了這將調(diào)查工作進行到底，直到發(fā)現(xiàn)根本原因，即消除了這 個隱患后，將來不會發(fā)生同樣的問題。個隱患后，將來不會發(fā)生同樣的問題。 醫(yī)院管理醫(yī)院管理pdca16 （二）（二） PDCAPDCA的四個階段和八個步驟的四個階段和八個步驟 PLANPLAN階段如何制定實施計劃階段如何制定實施計劃(5W1H)(5W1H) 醫(yī)院管理醫(yī)院管理pdca17 （二）（二） PDCAPDCA的四個階段和八個步驟的四個階段和八個步驟 按照制定的計劃要求去做，以實現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進的目標。按照制定的計劃要求去做，以實現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進的目標。 第第5 5步：實施行動計劃步：實施行動計劃 按照既定的計劃進行實施。執(zhí)行過程中沒有特殊情

10、況不得改變按照既定的計劃進行實施。執(zhí)行過程中沒有特殊情況不得改變 計劃，遇有極特殊情況可考慮審慎、及時修改計劃。計劃，遇有極特殊情況可考慮審慎、及時修改計劃。 二、D（Do）執(zhí)行階段 醫(yī)院管理醫(yī)院管理pdca18 （二）（二） PDCAPDCA的四個階段和八個步驟的四個階段和八個步驟 對照計劃要求，檢查、驗證執(zhí)行的效果，及時發(fā)現(xiàn)改進過程中的對照計劃要求，檢查、驗證執(zhí)行的效果，及時發(fā)現(xiàn)改進過程中的 問題及經(jīng)驗。問題及經(jīng)驗。 第第6 6步：評估結(jié)果（分析數(shù)據(jù)）步：評估結(jié)果（分析數(shù)據(jù)） 根據(jù)措施計劃的要求，檢查、驗證實際執(zhí)行的結(jié)果，看是否達到根據(jù)措施計劃的要求，檢查、驗證實際執(zhí)行的結(jié)果，看是否達到

11、了預期的效果。檢查效果要對照措施計劃中規(guī)定的目標進行，必了預期的效果。檢查效果要對照措施計劃中規(guī)定的目標進行，必 須實事求是，不得夸大，也不得縮小，未完全達到目標也沒有關(guān)須實事求是，不得夸大，也不得縮小，未完全達到目標也沒有關(guān) 系。系。 三、C（Check）檢查階段 醫(yī)院管理醫(yī)院管理pdca19 （二）（二） PDCAPDCA的四個階段和八個步驟的四個階段和八個步驟 總結(jié)成功的經(jīng)驗和失敗的教訓，納入相應的標準、程序、制度，鞏總結(jié)成功的經(jīng)驗和失敗的教訓，納入相應的標準、程序、制度，鞏 固成績，克服缺點。固成績，克服缺點。 第第7 7步：將有效措施標準化并在科室推廣實施步：將有效措施標準化并在科室

12、推廣實施 根據(jù)檢查的結(jié)果進行總結(jié)，把成功的經(jīng)驗和失敗的教訓都納入有關(guān) 標準、規(guī)程、制度之中，鞏固已經(jīng)取得的成績。在涉及更改標準、 程序、制度時應慎重，必要時還需要進行多次PDCA循環(huán)加以驗證。 第第8 8步：將上一循環(huán)未解決的問題帶入下一循環(huán)步：將上一循環(huán)未解決的問題帶入下一循環(huán) 根據(jù)檢查結(jié)果提出這一循環(huán)尚未解決的問題，把它們轉(zhuǎn)到下一次 PDCA循環(huán)的第一步去。對遺留問題進行分析，一方面要充分看到成 績，不要因為遺留問題而打擊了對質(zhì)量改進的積極性；另一方面也 不能盲目樂觀，對遺留的問題視而不見。質(zhì)量改進之所以是持續(xù)的、 不間斷的，就在于任何質(zhì)量改進都可能有遺留問題，進一步改進質(zhì) 量的可能性總是

13、存在的。 四、A（Action）行動或處理階段 醫(yī)院管理醫(yī)院管理pdca20 （三）（三） 開展開展PDCAPDCA的著手點的著手點 1.硬件和軟件 2.組織和個人 3.系統(tǒng)和細節(jié) 硬件：如科室某類醫(yī)療設(shè)備的報修率 軟件：如科室某項制度的依從性 系統(tǒng)：宏觀政策、管理機制、工作方法等 細節(jié)：輸液掛鉤的高度、病房地面濕滑等 組織：如科室診療組中的某一個組的共性問題 個人：如具體某一個人的問題，如診療死亡率， 手術(shù)并發(fā)癥等 醫(yī)院管理醫(yī)院管理pdca21 （四）（四） 各類型問題及事件的各類型問題及事件的PDCAPDCA比較比較 不同類型、不同問題、不同性質(zhì)事件不同類型、不同問題、不同性質(zhì)事件PDCA

14、PDCA側(cè)重點比較側(cè)重點比較 醫(yī)院管理醫(yī)院管理pdca22 （四）（四） 各類型問題及事件的各類型問題及事件的PDCAPDCA比較比較 發(fā)生型問題及事件的發(fā)生型問題及事件的PDCAPDCA（解決已發(fā)生的問題）（解決已發(fā)生的問題） 醫(yī)院管理醫(yī)院管理pdca23 （四）（四） 各類型問題及事件的各類型問題及事件的PDCAPDCA比較比較 探索型問題及事件的探索型問題及事件的PDCAPDCA（想要做得更好的問題）（想要做得更好的問題） 醫(yī)院管理醫(yī)院管理pdca24 （四）（四） 各類型問題及事件的各類型問題及事件的PDCAPDCA比較比較 持續(xù)改進型問題及事件的持續(xù)改進型問題及事件的PDCAPDCA

15、（想獲得工作進展情況或（想獲得工作進展情況或 工作結(jié)果的問題）工作結(jié)果的問題） 醫(yī)院管理醫(yī)院管理pdca25 三、PDCA實踐案例分析 醫(yī)院管理醫(yī)院管理pdca26 三、PDCA實踐案例分析 案例一：XX醫(yī)院肝膽外科運用PDCA循環(huán)縮短平均住院日項目 平均住院日是指一定時期內(nèi)每一個出院患者平均住院時間的長短，平均住院日是指一定時期內(nèi)每一個出院患者平均住院時間的長短， 它是評價醫(yī)院效益和效率、醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平，衡量醫(yī)院服務它是評價醫(yī)院效益和效率、醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平，衡量醫(yī)院服務 質(zhì)量和管理水平的一項重要指標，其值等于質(zhì)量和管理水平的一項重要指標，其值等于“出院者占用總床日出院者占用總床日 數(shù)數(shù)

16、”與與“出院人數(shù)出院人數(shù)”之比。之比。 醫(yī)院管理醫(yī)院管理pdca27 三、PDCA實踐案例分析 背景 XXXX醫(yī)院肝膽外科醫(yī)院肝膽外科2008-20122008-2012年的平均住院日如下圖年的平均住院日如下圖 所示，所示，20132013年醫(yī)院實行住院日管理，對肝膽外科平年醫(yī)院實行住院日管理，對肝膽外科平 均住院日提出考核要求為均住院日提出考核要求為1212天。天。 年度年度平均住院日（天）平均住院日（天） 200814.45 200914.10 201014.52 201114.49 201214.38 案例一：XX醫(yī)院肝膽外科運用PDCA循環(huán)縮短平均住院日項目 醫(yī)院管理醫(yī)院管理pdca2

17、8 三、PDCA實踐案例分析 肝膽外科針對既往的情況和醫(yī)院的要求，將縮短平均住院日確定為肝膽外科針對既往的情況和醫(yī)院的要求，將縮短平均住院日確定為 20132013年科室持續(xù)質(zhì)量改進項目，遵循年科室持續(xù)質(zhì)量改進項目，遵循“PDCA”PDCA”循環(huán)原理進行工作改循環(huán)原理進行工作改 進，取得良好效果，過程如下：進，取得良好效果，過程如下： 1.1.分析現(xiàn)狀、發(fā)現(xiàn)問題，制定分析現(xiàn)狀、發(fā)現(xiàn)問題，制定PDCAPDCA工作流程工作流程P-planP-plan 案例一：XX醫(yī)院肝膽外科運用PDCA循環(huán)縮短平均住院日項目 醫(yī)院管理醫(yī)院管理pdca29 步驟一月二月三月四月五月六月參加者 計劃擬定 -小組成員

18、資料收集 -小組成員 原因分析 -全科醫(yī)護 對策擬定 -小組成員 對策實施-全科醫(yī)護 效果確認- 小組成員 執(zhí)行結(jié)果- 小組成員 標準化- 小組成員 下一循環(huán)- 小組成員 三、PDCA實踐案例分析 PDCAPDCA工作流程工作流程 案例一：XX醫(yī)院肝膽外科運用PDCA循環(huán)縮短平均住院日項目 醫(yī)院管理醫(yī)院管理pdca30 （1 1）從醫(yī)院層面討論影響患者平均住院日的因素）從醫(yī)院層面討論影響患者平均住院日的因素 三、PDCA實踐案例分析 P-planP-plan 2.2.分析問題形成的原因分析問題形成的原因 醫(yī)院層面因素醫(yī)院層面因素 醫(yī)院綜合醫(yī)院綜合 技術(shù)水平技術(shù)水平 醫(yī)技科室功能醫(yī)技科室功能醫(yī)院

19、制度和管理醫(yī)院制度和管理 規(guī)章制度、工作規(guī)章制度、工作 流程和服務流程流程和服務流程 基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施、基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施、 醫(yī)務人員綜合素醫(yī)務人員綜合素 質(zhì)、技術(shù)水平質(zhì)、技術(shù)水平 運轉(zhuǎn)效率和質(zhì)量運轉(zhuǎn)效率和質(zhì)量 控制、臨床醫(yī)技控制、臨床醫(yī)技 溝通配合溝通配合 案例一：XX醫(yī)院肝膽外科運用PDCA循環(huán)縮短平均住院日項目 醫(yī)院管理醫(yī)院管理pdca31 三、PDCA實踐案例分析 P-planP-plan （2 2）從科室層面討論影響平均住院日的因素）從科室層面討論影響平均住院日的因素 科室因素科室因素 護理因素護理因素醫(yī)技因素醫(yī)技因素醫(yī)療因素醫(yī)療因素 術(shù)后感染及其他并發(fā)癥術(shù)后感染及其他并發(fā)癥 住院時間延長缺乏

20、關(guān)注住院時間延長缺乏關(guān)注 醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平 醫(yī)生責任心醫(yī)生責任心 醫(yī)生配比不足醫(yī)生配比不足 護士責任心護士責任心 護理技術(shù)水平不足護理技術(shù)水平不足 管理落后管理落后 護患比不足護患比不足 科室主動與醫(yī)技溝通不足科室主動與醫(yī)技溝通不足 檢查預約時間過長檢查預約時間過長 檢查結(jié)果回報不及時檢查結(jié)果回報不及時 2.2.分析問題形成的原因分析問題形成的原因 案例一：XX醫(yī)院肝膽外科運用PDCA循環(huán)縮短平均住院日項目 醫(yī)院管理醫(yī)院管理pdca32 三、PDCA實踐案例分析 P-planP-plan （3 3）從醫(yī)院外部因素討論影響平均住院日的因素）從醫(yī)院外部因素討論影響平均住院日的因素

21、醫(yī)院外部因素醫(yī)院外部因素 經(jīng)濟因素經(jīng)濟因素社會倫理社會倫理患者病情患者病情 病情復雜病情復雜 伴復雜合并癥伴復雜合并癥 患者年齡、性別患者年齡、性別 醫(yī)保政策限制醫(yī)保政策限制 不住院不報銷不住院不報銷 家屬干擾醫(yī)療家屬干擾醫(yī)療 家屬不簽字或延誤家屬不簽字或延誤 2.2.分析問題形成的原因分析問題形成的原因 案例一：XX醫(yī)院肝膽外科運用PDCA循環(huán)縮短平均住院日項目 醫(yī)院管理醫(yī)院管理pdca33 三、PDCA實踐案例分析 P-planP-plan 3.3.分析問題的主要影響因素分析問題的主要影響因素 案例一：XX醫(yī)院肝膽外科運用PDCA循環(huán)縮短平均住院日項目 醫(yī)院管理醫(yī)院管理pdca34 三、P

22、DCA實踐案例分析 P-planP-plan 4.4.針對主要原因按照針對主要原因按照5W1H5W1H方法制訂解決的措施方法制訂解決的措施 WHYWHATHOWWHOWHENWHERE 原因措施方法人員時間地點 醫(yī)技檢查影響 術(shù)前住院日 主動與醫(yī)技科 室溝通 1.聯(lián)系放射科召開專題會議； 2.設(shè)立檢查預約對接聯(lián)系人 病區(qū)住院總 2013年2月 肝膽外科 放射科 醫(yī)務人員對住 院日關(guān)注不足 引導醫(yī)護人員 關(guān)注患者住院 日 1.綜合協(xié)調(diào)手術(shù)安排； 2.對住院時間長的患者全科早 交班、大查房討論； 3.病區(qū)考核 科主任 2013年3月 -6月 肝膽外科 缺乏主要病種 的臨床路徑 制定主要病種 的臨床

23、路徑 門脈高壓癥、膽總管結(jié)石實施 路徑管理 病區(qū)主任 2013年3月 -6月 肝膽外科 案例一：XX醫(yī)院肝膽外科運用PDCA循環(huán)縮短平均住院日項目 醫(yī)院管理醫(yī)院管理pdca35 三、PDCA實踐案例分析 D-do D-do 執(zhí)行，實施過程如下：執(zhí)行，實施過程如下： 1.20131.2013年年1 1月，科務會討論分析平均住院日長的原因。月，科務會討論分析平均住院日長的原因。 2.2.優(yōu)化服務流程，縮短術(shù)前住院日。優(yōu)化服務流程，縮短術(shù)前住院日。 3.3.引導醫(yī)護人員關(guān)注患者平均住院日。引導醫(yī)護人員關(guān)注患者平均住院日。 4.4.制定可實施的臨床路徑。制定可實施的臨床路徑。 5.5.加強圍手術(shù)期管理

24、、減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，預防手術(shù)部位感染。加強圍手術(shù)期管理、減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，預防手術(shù)部位感染。 案例一：XX醫(yī)院肝膽外科運用PDCA循環(huán)縮短平均住院日項目 醫(yī)院管理醫(yī)院管理pdca36 三、PDCA實踐案例分析 C-checkC-check 檢查，把執(zhí)行結(jié)果與要求達到的目標進行對比。檢查，把執(zhí)行結(jié)果與要求達到的目標進行對比。 分析肝膽外科分析肝膽外科20132013年上半年平均住院日，并將年上半年平均住院日，并將2008-20132008-2013年上年上 半年平均住院日進行對比，如下圖。半年平均住院日進行對比，如下圖。 案例一：XX醫(yī)院肝膽外科運用PDCA循環(huán)縮短平均住院日項目 醫(yī)院管

25、理醫(yī)院管理pdca37 三、PDCA實踐案例分析 案例一：XX醫(yī)院肝膽外科運用PDCA循環(huán)縮短平均住院日項目 醫(yī)院管理醫(yī)院管理pdca38 三、PDCA實踐案例分析 A-actionA-action 1.總結(jié)成功經(jīng)驗，完善相應的制度和標準。 2.提出未解決的問題，進入下一個PDCA循環(huán)。 項目組決定在項目組決定在20132013年下半年進一步深入開展縮短平均住院日工作，年下半年進一步深入開展縮短平均住院日工作， 將上述問題納入下一個將上述問題納入下一個PDCAPDCA循環(huán)進行持續(xù)改進。循環(huán)進行持續(xù)改進。 案例一：XX醫(yī)院肝膽外科運用PDCA循環(huán)縮短平均住院日項目 醫(yī)院管理醫(yī)院管理pdca39

26、三、PDCA實踐案例分析 案例二：XX醫(yī)院運用PDCA循環(huán)持續(xù)改進特殊管理藥品管理 背景 麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療毒性藥品麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療毒性藥品 及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的規(guī)范管理及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的規(guī)范管理 師醫(yī)院用藥安全中的重要環(huán)節(jié)。尤其是麻醉藥品和師醫(yī)院用藥安全中的重要環(huán)節(jié)。尤其是麻醉藥品和 第一類精神藥品，從醫(yī)師正確處方、藥師審核處方第一類精神藥品，從醫(yī)師正確處方、藥師審核處方 （或醫(yī)囑），到安全應用到患者，其間涉及到環(huán)節(jié)（或醫(yī)囑），到安全應用到患者，其間涉及到環(huán)節(jié) 和人員多，是管理中的難點。應針對麻醉藥品管理和人員多，是管理

27、中的難點。應針對麻醉藥品管理 中存在的問題，進行現(xiàn)狀分析，運用中存在的問題，進行現(xiàn)狀分析，運用PDCAPDCA等質(zhì)量管等質(zhì)量管 理工具，采取有效措施解決問題，提高用藥安全，理工具，采取有效措施解決問題，提高用藥安全， 實現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進。實現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進。 醫(yī)院管理醫(yī)院管理pdca40 三、PDCA實踐案例分析 根據(jù)三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則相關(guān)內(nèi)容，對醫(yī)院的麻醉藥品、根據(jù)三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則相關(guān)內(nèi)容，對醫(yī)院的麻醉藥品、 精神藥品管理進行自我評價，如圖：精神藥品管理進行自我評價，如圖： 3 35 51 11 1 嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精 神藥品、放射性藥品、神藥品、放射

28、性藥品、 醫(yī)療用毒性藥品及藥品醫(yī)療用毒性藥品及藥品 類易制毒化學品等特殊類易制毒化學品等特殊 管理藥品的使用與管理管理藥品的使用與管理 規(guī)章制度。規(guī)章制度。 【】 1 1嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易 制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度。制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度。 2 2有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化 學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方

29、法的相關(guān)規(guī)定。 3 3相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。 【】符合符合“”，并，并 職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。 【】符合符合“”，并，并 執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學 品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率 100%100%。 案例二：XX醫(yī)院運用PDCA循環(huán)持續(xù)改進特殊管理藥品管理 醫(yī)院管理醫(yī)院管理pd

30、ca41 三、PDCA實踐案例分析 第一次自我評價：第一次自我評價：【D D】 【C C】 【B B】 【A A】 存在問題：存在問題： 1.1.醫(yī)師未接受麻醉藥品、精神藥品使用管理規(guī)定及三階梯止痛治療原醫(yī)師未接受麻醉藥品、精神藥品使用管理規(guī)定及三階梯止痛治療原 則規(guī)范培訓，麻醉藥品及一類精神藥品處方存在用法用量及書寫錯誤、則規(guī)范培訓，麻醉藥品及一類精神藥品處方存在用法用量及書寫錯誤、 無適應證用藥。無適應證用藥。 2.2.藥師發(fā)放麻醉、精神藥品時，未按照藥師發(fā)放麻醉、精神藥品時，未按照處方管理辦法處方管理辦法規(guī)范審核麻規(guī)范審核麻 醉藥品及一類精神藥品處方；未將不合格處方情況反饋至臨床醫(yī)師。醉

31、藥品及一類精神藥品處方；未將不合格處方情況反饋至臨床醫(yī)師。 3.3.醫(yī)務處對授予醫(yī)師麻醉藥品及一類精神藥品處方權(quán)時未建立完善動醫(yī)務處對授予醫(yī)師麻醉藥品及一類精神藥品處方權(quán)時未建立完善動 態(tài)管理機制，培訓考核結(jié)果未與授權(quán)結(jié)合，醫(yī)師實際合理用藥水平未態(tài)管理機制，培訓考核結(jié)果未與授權(quán)結(jié)合，醫(yī)師實際合理用藥水平未 得到動態(tài)監(jiān)管。得到動態(tài)監(jiān)管。 案例二：XX醫(yī)院運用PDCA循環(huán)持續(xù)改進特殊管理藥品管理 醫(yī)院管理醫(yī)院管理pdca42 三、PDCA實踐案例分析 P-planP-plan 1.1.根據(jù)存在的問題，分析原因。根據(jù)存在的問題，分析原因。 2.2.找出主要原因，針對性提出解決問題的方案。找出主要原因

32、，針對性提出解決問題的方案。 存在問題存在問題頻次頻次累計頻次累計頻次累計百分率（累計百分率（% %） 處方書寫不規(guī)范處方書寫不規(guī)范20120120120126.726.7 藥師未審核處方（醫(yī)囑）藥師未審核處方（醫(yī)囑）19019039139151.951.9 醫(yī)師未經(jīng)授權(quán)開具麻精處方醫(yī)師未經(jīng)授權(quán)開具麻精處方14214263363370.770.7 用量錯誤用量錯誤555558858878.078.0 給藥途徑錯誤給藥途徑錯誤525264064084.984.9 適應證不適宜適應證不適宜373767767789.889.8 用法錯誤用法錯誤333371071094.294.2 護士領(lǐng)藥未簽名護士

33、領(lǐng)藥未簽名252573573597.597.5 藥師未經(jīng)授權(quán)調(diào)劑麻精藥品藥師未經(jīng)授權(quán)調(diào)劑麻精藥品1919754754100.0100.0 案例二：XX醫(yī)院運用PDCA循環(huán)持續(xù)改進特殊管理藥品管理 醫(yī)院管理醫(yī)院管理pdca43 三、PDCA實踐案例分析 案例二：XX醫(yī)院運用PDCA循環(huán)持續(xù)改進特殊管理藥品管理 醫(yī)院管理醫(yī)院管理pdca44 三、PDCA實踐案例分析 D-doD-do1.1.對全體醫(yī)師、藥師培訓對全體醫(yī)師、藥師培訓 目標：熟悉國家法律法規(guī)，掌握有關(guān)麻醉藥品、精神藥品使用規(guī)定，目標：熟悉國家法律法規(guī)，掌握有關(guān)麻醉藥品、精神藥品使用規(guī)定， 知曉、掌握麻醉藥品、精神藥品應用指導原則，正確

34、開具、調(diào)劑麻知曉、掌握麻醉藥品、精神藥品應用指導原則，正確開具、調(diào)劑麻 醉藥品及一類精神藥品處方醉藥品及一類精神藥品處方 措施及方案：醫(yī)務處組織全員執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥師參加培訓。培訓結(jié)束措施及方案：醫(yī)務處組織全員執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥師參加培訓。培訓結(jié)束 后，參加培訓人員完成考試卷答卷，醫(yī)務處做好培訓、簽到、答卷、后，參加培訓人員完成考試卷答卷，醫(yī)務處做好培訓、簽到、答卷、 成績等記錄管理，尤其關(guān)注使用麻醉藥品量較大的科室的培訓質(zhì)量。成績等記錄管理，尤其關(guān)注使用麻醉藥品量較大的科室的培訓質(zhì)量。 醫(yī)務處掌握培訓率、考試合格率等相關(guān)信息。根據(jù)培訓考核結(jié)果，醫(yī)務處掌握培訓率、考試合格率等相關(guān)信息。根據(jù)培訓考核結(jié)果，

35、 考核合格后醫(yī)師取得麻醉藥品和一類精神藥品的處方權(quán)，藥師取得考核合格后醫(yī)師取得麻醉藥品和一類精神藥品的處方權(quán)，藥師取得 麻醉藥品和一類精神藥品的調(diào)劑權(quán)。麻醉藥品和一類精神藥品的調(diào)劑權(quán)。 案例二：XX醫(yī)院運用PDCA循環(huán)持續(xù)改進特殊管理藥品管理 醫(yī)院管理醫(yī)院管理pdca45 三、PDCA實踐案例分析 D-doD-do2.2.藥學部門提高制度執(zhí)行力藥學部門提高制度執(zhí)行力 目標：依據(jù)目標：依據(jù)處方管理辦法處方管理辦法，保證處方（醫(yī)囑）審核率，保證處方（醫(yī)囑）審核率100%100%，所，所 有調(diào)劑的麻醉藥品及一類精神藥品處方規(guī)范、適宜，合格率有調(diào)劑的麻醉藥品及一類精神藥品處方規(guī)范、適宜，合格率100%

36、100%。 措施及方案：藥學部組織全體取得麻醉藥品和一類精神藥品調(diào)劑資措施及方案：藥學部組織全體取得麻醉藥品和一類精神藥品調(diào)劑資 格的藥師以上專業(yè)技術(shù)人員，學習、理解醫(yī)院有關(guān)管理制度。調(diào)劑、格的藥師以上專業(yè)技術(shù)人員，學習、理解醫(yī)院有關(guān)管理制度。調(diào)劑、 發(fā)放麻醉藥品、精神藥品的藥房對每張?zhí)幏剑ㄡt(yī)囑）進行審核。藥發(fā)放麻醉藥品、精神藥品的藥房對每張?zhí)幏剑ㄡt(yī)囑）進行審核。藥 劑科（藥學部）科室質(zhì)量與安全管理小組對調(diào)劑、發(fā)放麻醉藥品、劑科（藥學部）科室質(zhì)量與安全管理小組對調(diào)劑、發(fā)放麻醉藥品、 精神藥品的藥房組織專項檢查，并提出整改意見。保證藥師的良好精神藥品的藥房組織專項檢查，并提出整改意見。保證藥師的

37、良好 執(zhí)行力，對存在的問題及時通報。執(zhí)行力，對存在的問題及時通報。 案例二：XX醫(yī)院運用PDCA循環(huán)持續(xù)改進特殊管理藥品管理 醫(yī)院管理醫(yī)院管理pdca46 三、PDCA實踐案例分析 D-doD-do3.3.職能部門加強監(jiān)管、督導、檢查職能部門加強監(jiān)管、督導、檢查 目標：對特殊管理藥品管理目標：對特殊管理藥品管理PDCAPDCA的持續(xù)質(zhì)量改進，保證用藥安全。的持續(xù)質(zhì)量改進，保證用藥安全。 措施及方案：藥事管理與藥物治療管理委員會下設(shè)特殊藥品管理小措施及方案：藥事管理與藥物治療管理委員會下設(shè)特殊藥品管理小 組，定期召開會議，聽取各部門工作匯報，根據(jù)存在問題，協(xié)調(diào)解組，定期召開會議，聽取各部門工作匯

38、報，根據(jù)存在問題，協(xié)調(diào)解 決方案。醫(yī)務處、門診部將藥學部門提供的不合格、不適宜處方情決方案。醫(yī)務處、門診部將藥學部門提供的不合格、不適宜處方情 況以簡報形式予以公示，通知問題處方醫(yī)師，并提供整改指導，避況以簡報形式予以公示，通知問題處方醫(yī)師，并提供整改指導，避 免同樣問題再次出現(xiàn)。醫(yī)院將特殊管理藥品管理列入醫(yī)療質(zhì)量考核免同樣問題再次出現(xiàn)。醫(yī)院將特殊管理藥品管理列入醫(yī)療質(zhì)量考核 體系；醫(yī)務處對醫(yī)師處方權(quán)和藥師調(diào)劑資格實施動態(tài)管理，定期組體系；醫(yī)務處對醫(yī)師處方權(quán)和藥師調(diào)劑資格實施動態(tài)管理，定期組 織相關(guān)知識培訓、考核，建立完善的動態(tài)管理機制，使培訓、考核織相關(guān)知識培訓、考核，建立完善的動態(tài)管理機制

39、，使培訓、考核 結(jié)果與授權(quán)緊密結(jié)合。結(jié)果與授權(quán)緊密結(jié)合。 案例二：XX醫(yī)院運用PDCA循環(huán)持續(xù)改進特殊管理藥品管理 醫(yī)院管理醫(yī)院管理pdca47 三、PDCA實踐案例分析 C-checkC-check 針對上述制訂的計劃及措施通過醫(yī)院針對上述制訂的計劃及措施通過醫(yī)院HISHIS，隨即抽取，隨即抽取20132013年年7 7月麻醉科、月麻醉科、 腫瘤科、心胸外科、急診科等重點科室的麻醉藥品及一類精神藥品處腫瘤科、心胸外科、急診科等重點科室的麻醉藥品及一類精神藥品處 方方50005000張進行統(tǒng)計分析。把執(zhí)行結(jié)果與目標進行對比，分析改進方案張進行統(tǒng)計分析。把執(zhí)行結(jié)果與目標進行對比，分析改進方案 在

40、執(zhí)行中的效果，以及是否發(fā)生偏離，糾偏是否有效。在執(zhí)行中的效果，以及是否發(fā)生偏離，糾偏是否有效。 存在問題存在問題頻次頻次累計頻次累計頻次累計百分率（累計百分率（% %） 藥師未審核處方（醫(yī)囑）787828.0 適應證不適宜4812645.2 用量錯誤4216860.2 給藥途徑錯誤3720573.5 處方書寫不規(guī)范3023584.2 醫(yī)生未經(jīng)授權(quán)開具麻精藥品2325892.5 用法錯誤1527397.8 護士領(lǐng)藥未簽名6279100.0 案例二：XX醫(yī)院運用PDCA循環(huán)持續(xù)改進特殊管理藥品管理 醫(yī)院管理醫(yī)院管理pdca48 三、PDCA實踐案例分析 C-checkC-check 案例二：XX醫(yī)

41、院運用PDCA循環(huán)持續(xù)改進特殊管理藥品管理 醫(yī)院管理醫(yī)院管理pdca49 三、PDCA實踐案例分析 A-actionA-action 1.1.有效解決問題的措施有效解決問題的措施 項目 處方書 寫不規(guī) 范 藥師未 審核處 方（醫(yī) 囑） 醫(yī)師未 經(jīng)授權(quán) 開具麻 精藥品 用量錯 誤 給藥途 徑錯誤 適應證 不適宜 用法錯 誤 護師領(lǐng) 藥未簽 名 藥師未 經(jīng)授權(quán) 調(diào)劑麻 精藥品 PDCA循環(huán)前 201190142555237332519 PDCA循環(huán)后 3078234237481560 案例二：XX醫(yī)院運用PDCA循環(huán)持續(xù)改進特殊管理藥品管理 醫(yī)院管理醫(yī)院管理pdca50 三、PDCA實踐案例分析

42、A-actionA-action 2.2.下一個下一個PDCAPDCA需解決的問題需解決的問題 改進項目改進項目改進效果改進效果備注備注 加強加強HISHIS管理與建設(shè)管理與建設(shè) 三階梯止痛治療培訓三階梯止痛治療培訓 持續(xù)改進記錄表持續(xù)改進記錄表 案例二：XX醫(yī)院運用PDCA循環(huán)持續(xù)改進特殊管理藥品管理 醫(yī)院管理醫(yī)院管理pdca51 三、PDCA實踐案例分析 案例三：XX醫(yī)院運用PDCA循環(huán)法建立有效的綠色通道項目 背景 現(xiàn)代醫(yī)院管理模式要求現(xiàn)代醫(yī)院管理模式要求“一切以患者為中心一切以患者為中心”。醫(yī)。醫(yī) 院在管理和運行過程中藥科學制定醫(yī)療服務流程，院在管理和運行過程中藥科學制定醫(yī)療服務流程，

43、 方便患者就醫(yī)。方便患者就醫(yī)。 某日，患者家屬到醫(yī)院值班室反應其家屬是高齡初產(chǎn)婦，已臨近預產(chǎn)期，某日，患者家屬到醫(yī)院值班室反應其家屬是高齡初產(chǎn)婦，已臨近預產(chǎn)期， 今日一早前來醫(yī)院產(chǎn)科門診就診。門診醫(yī)師診斷有先兆子癇，建議盡快住院治今日一早前來醫(yī)院產(chǎn)科門診就診。門診醫(yī)師診斷有先兆子癇，建議盡快住院治 療。但療。但3 3小時后，患者因產(chǎn)科無床位仍在門診等候，并感嚴重不適，無任何醫(yī)小時后，患者因產(chǎn)科無床位仍在門診等候，并感嚴重不適，無任何醫(yī) 護人員為其提供協(xié)助或指導，家屬表示極為不滿。護人員為其提供協(xié)助或指導，家屬表示極為不滿。 醫(yī)院決定以這一投訴為例，以醫(yī)院決定以這一投訴為例，以PDCAPDCA循

44、環(huán)理念為指導，選用適宜的質(zhì)量管理循環(huán)理念為指導，選用適宜的質(zhì)量管理 工具，在醫(yī)院內(nèi)建立便捷可行的醫(yī)療服務流程和有效的綠色通道，確?；颊甙补ぞ?，在醫(yī)院內(nèi)建立便捷可行的醫(yī)療服務流程和有效的綠色通道，確?；颊甙?全。全。 醫(yī)院管理醫(yī)院管理pdca52 三、PDCA實踐案例分析 P-planP-plan1.1.分析現(xiàn)狀，找出問題（圖表法，直方法）分析現(xiàn)狀，找出問題（圖表法，直方法） 前前5 5個月個月“六大病種六大病種”急診綠色通道停留平均時間（單位：分鐘）急診綠色通道停留平均時間（單位：分鐘） 病種名稱病種名稱1 1月月2 2月月3 3月月4 4月月5 5月月 急性創(chuàng)傷急性創(chuàng)/p>

45、7162162143143159159 急性心肌梗死急性心肌梗死102102123123107107115115134134 急性心力衰竭急性心力衰竭8787989810510594949797 急性腦卒中急性腦卒中102102115115103103125125102102 急性顱腦損傷急性顱腦損傷989888889797115115103103 急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭9292878798981051059999 平均平均104104108108112112116116116116 案例三：XX醫(yī)院運用PDCA循環(huán)法建立有效的綠色通道項目 醫(yī)院管理醫(yī)院管理pdca53 三、PDCA實踐案例

46、分析 P-planP-plan2.2.分析各種影響因素或原因（魚骨圖）分析各種影響因素或原因（魚骨圖） 環(huán)境環(huán)境設(shè)備設(shè)備人員人員 急急 診診 綠綠 色色 通通 道道 停停 留留 時時 間間 長長 環(huán)境條件差環(huán)境條件差 輔助檢查時間長輔助檢查時間長 工作量大工作量大 硬件硬件 科室床位緊張科室床位緊張 分診人員經(jīng)驗不足分診人員經(jīng)驗不足 制度制度 多科協(xié)調(diào)不好多科協(xié)調(diào)不好 培訓不夠培訓不夠 缺乏綠色通道相關(guān)缺乏綠色通道相關(guān) 制度和流程制度和流程 案例三：XX醫(yī)院運用PDCA循環(huán)法建立有效的綠色通道項目 醫(yī)院管理醫(yī)院管理pdca54 三、PDCA實踐案例分析 P-planP-plan3.3.找出主要

47、影響因素找出主要影響因素 接診急診患者接診急診患者接診人員的經(jīng)驗和判斷力接診人員的經(jīng)驗和判斷力 急診搶救急診搶救 判斷病情判斷病情 接診人員的接診人員的 經(jīng)驗和判斷力經(jīng)驗和判斷力 進行相應檢查進行相應檢查檢查消耗時間檢查消耗時間 邀請專科會診邀請?？茣\多科協(xié)作多科協(xié)作 送往病房送往病房 或手術(shù)室或手術(shù)室 病房床位、病房床位、 手術(shù)室手術(shù)室 案例三：XX醫(yī)院運用PDCA循環(huán)法建立有效的綠色通道項目 醫(yī)院管理醫(yī)院管理pdca55 三、PDCA實踐案例分析 P-planP-plan3.3.找出主要影響因素找出主要影響因素 急診綠色通道停留時間長發(fā)生原因發(fā)生頻次與占比急診綠色通道停留時間長發(fā)生原因發(fā)生頻次與占比 急診停留時間延長的原因急診停留時間延長的原因頻次頻次累計發(fā)生率累計發(fā)生率 缺乏急診綠色通道相關(guān)制度流程缺乏急診綠色通道相關(guān)制度流程1040% 多學科會診過程耽誤時間多學科會診過程耽誤時間664% 科室床位緊張、協(xié)調(diào)困難科室床位緊張、協(xié)調(diào)困難480% 培訓教育不夠培訓教育不夠392% 輔助檢查時間延長輔助檢查時間延長2100% 合計合計25100% 案例三：XX醫(yī)院運用PDCA