多重耐藥菌感染PPT幻燈片課件

1、多重耐藥菌感染多重耐藥菌感染業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)-李廷廷1 資料回顧資料回顧l 19962003年北京協(xié)和醫(yī)院分離的AB（鮑曼不動(dòng)桿菌）對(duì)于亞胺培南的耐藥率不到5%l2004年CRAB急劇增加，在ICU，AB對(duì)亞胺培南的耐藥率高達(dá)55.4%，而在普通病房也達(dá)到20.2%。l 2007年CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)的數(shù)據(jù)表明：我國(guó)臨床分離的AB對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別達(dá)到35.3、39.9。中國(guó)感染與化療雜志，2008，8(5)2 學(xué)習(xí)重點(diǎn)學(xué)習(xí)重點(diǎn)l什么是多重耐藥菌感染？l有哪些多重耐藥菌？l發(fā)現(xiàn)后怎樣核實(shí)上報(bào)？l我們能做什么？3 多重耐藥菌感染多重耐藥菌感染l多重耐藥菌的概念：是對(duì)臨床使用三類（氨基糖苷類、

2、紅霉素、-內(nèi)酰胺類）或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。l三類: 是指-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氨基糖苷類、林可霉素類等這些大類中的三類，而不是每一類中的三種，如只有對(duì)一代頭孢、二代頭孢、青霉素都耐藥就不算MDRO，只能算對(duì)-內(nèi)酰胺類耐藥。4 耐藥菌增加原因耐藥菌增加原因l抗菌藥的不合理使用：由于醫(yī)生過多地使用抗生素，造成對(duì)基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進(jìn)行了篩選，耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）l耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護(hù)人員尤其手的接觸，細(xì)菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進(jìn)行傳播5 耐藥機(jī)制耐藥機(jī)制l合成滅

3、活酶或鈍化酶作用于抗菌藥物，使其失去活性l改變細(xì)胞膜與抗菌藥物結(jié)合的靶蛋白，使抗菌活性消失l改變細(xì)菌細(xì)胞壁的通透性和主動(dòng)外排機(jī)制，對(duì)抗抗菌藥物6 耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-ABCR-AB）耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PAMDR/PDR-PA)多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等7 l金葡菌感染的主要部位：皮膚軟組織、手術(shù)切口、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)。lMRSA感染的暴發(fā)流行常出現(xiàn)在ICU、新生兒病房、產(chǎn)房等科室。lMRSA最重要的途徑是通過污染的手，尤其是醫(yī)務(wù)人員的手傳播8 l一旦被確認(rèn)為MRSA，應(yīng)報(bào)告對(duì)所有的-內(nèi)酰胺類抗生藥物耐藥，包括頭孢菌素和亞胺培南，（無論其體外試驗(yàn)的結(jié)果敏

4、感與否l治療MRSA首選：萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古。替考拉寧、利奈唑胺（斯沃）也有較好敏感性。l警惕VRSA的產(chǎn)生：國(guó)外已有報(bào)道，我國(guó)h -VRSA（萬(wàn)古霉素異質(zhì)性耐藥金黃色葡萄球菌）9 VREVRE：耐萬(wàn)古霉素腸球菌：耐萬(wàn)古霉素腸球菌l暴發(fā)流行于ICU和血液病房等患有危重疾病和免疫功能低下的病人腸球菌對(duì)頭孢菌素，鏈陽(yáng)菌素類，克林霉素和SMZ/TMP 可在體外顯示活性但臨床無效，因此對(duì)上述藥物不應(yīng)該報(bào)告為“敏感”。10 VREVRE：耐萬(wàn)古霉素腸球菌：耐萬(wàn)古霉素腸球菌lVRE的治療藥物的選擇范圍很窄，抗生素治療無效。連續(xù)性地輸入高劑量的氨芐西林(20g/ d) 或氨芐西林/ 舒巴坦(30g/ d)

5、,并與氨基糖苷類聯(lián)合應(yīng)用治療VRE 菌血癥, 有成功地治療6 名病人的報(bào)告。11 ESBLs: ESBLs: 產(chǎn)超廣譜產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶細(xì)菌內(nèi)酰胺酶細(xì)菌lESBLs不僅可以水解老的內(nèi)酰胺類藥物，而且可以水解第二代、第三代頭孢菌素而產(chǎn)生耐藥作用。lESBLs的耐藥基因編碼經(jīng)常和其它耐藥基因聯(lián)結(jié)，如氨基糖苷類、磺胺類耐藥基因，因此對(duì)氨基糖苷類、磺胺類產(chǎn)生耐藥。12 ESBLs: 產(chǎn)超廣譜產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶細(xì)菌內(nèi)酰胺酶細(xì)菌lESBLs的治療l-內(nèi)酰胺/酶抑制劑：派拉西林/他唑巴坦、l頭孢派酮/舒巴坦l碳青酶烯類抗生素：亞安培南（泰能）l頭霉素類抗生素：頭孢西丁（頭霉素）13 耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)

6、桿菌耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）l產(chǎn)多種水解酶是鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥的主要機(jī)制，而舒巴坦可以抑制細(xì)菌產(chǎn)生的 多種-內(nèi)酰胺酶和多數(shù)超廣譜-內(nèi)酰胺酶的同時(shí)，它還可以直接作用于細(xì)菌的青霉素結(jié)合蛋白PBP2，從而顯示出它對(duì)不動(dòng)桿菌的獨(dú)特殺菌作用。l理論如此，臨床研究5也證實(shí)鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦敏感性較高。14 多重耐藥結(jié)核分枝桿菌多重耐藥結(jié)核分枝桿菌隨著結(jié)核分枝桿菌株的多重耐藥的抵抗出現(xiàn)，新的有效的治療方法急需來解決這種菌株引起感染的情況。-內(nèi)酰胺酶是證明結(jié)合分枝桿菌-內(nèi)酰胺類抗生素抵抗的關(guān)鍵因素。很少有動(dòng)力去檢查-內(nèi)酰胺類抗生素抗分支桿菌的效果，-內(nèi)酰胺類穩(wěn)定性藥物已經(jīng)產(chǎn)生，

7、還有-內(nèi)酰胺類藥物和-內(nèi)酰胺酶抑制劑組合制品都在體外的敏感性測(cè)定的試驗(yàn)中結(jié)核分枝桿菌的抑制起到有效的作用。能夠被舒巴坦，他唑巴坦所抑制。15 傳播途徑傳播途徑l接觸傳播，包括直接接觸、間接接觸和共同媒介傳播l飛沫傳播，飛沫核（5m）在空氣中1m內(nèi)移動(dòng)到易感人群的口、鼻、眼黏膜中16 痰污染環(huán)境排泄物皮屑飛沫定植者飛沫傳播易感者工作人員的手污染的設(shè)備接觸傳播17 資料顯示資料顯示l高危高危場(chǎng)所場(chǎng)所： ICU 銅綠假單胞、鮑曼不動(dòng)桿菌 其他病房 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌 高危高危人群人群 嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病病人、免疫力低下病人、氣管氣管插管者插管者、血管導(dǎo)管和使用人工材料者 18 多重耐藥菌（多重耐藥菌

8、（ MDRO ）感染后果）感染后果-病死率增加-醫(yī)療花費(fèi)增加-嚴(yán)重影響患者安全和醫(yī)療質(zhì)量19 發(fā)生發(fā)生MDR0時(shí)怎么辦？時(shí)怎么辦？ 多重耐藥警示點(diǎn)1、所有進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)的化驗(yàn)單，必須注意是否是多重耐藥菌。 監(jiān)測(cè)、發(fā)現(xiàn)2、醫(yī)生下醫(yī)囑 上報(bào)、處理3、護(hù)理組：接觸隔離 措施 、預(yù)防 案例案例20 監(jiān)測(cè)、發(fā)現(xiàn)監(jiān)測(cè)、發(fā)現(xiàn)1.臨床科室及時(shí)送檢相應(yīng)的病原學(xué)；及時(shí)發(fā)現(xiàn)，早期診斷。2.微生物實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)到多重耐藥菌株，及時(shí)發(fā)出書面報(bào)告，并加蓋“多重耐藥菌株，請(qǐng)隔離，請(qǐng)?zhí)幚怼钡募t章；同時(shí)第一時(shí)間通知病區(qū)與院感科，并做好記錄。21 22 醫(yī)囑反饋、上報(bào)醫(yī)囑反饋、上報(bào) 臨床醫(yī)師接到“多重耐藥菌株”報(bào)告或院感監(jiān)控專職人員隔

9、離反饋單后，立即報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)并及時(shí)開出“接觸隔離接觸隔離”醫(yī)囑。并嚴(yán)格做好手衛(wèi)生和接觸隔離工作。 確診為醫(yī)院感染者，24小時(shí)內(nèi)填卡上報(bào)醫(yī)院感染管理科。23 醫(yī)生醫(yī)囑醫(yī)生醫(yī)囑l認(rèn)真執(zhí)行抗菌藥物使用指導(dǎo)原則，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏用藥。l使用抗生素必須有效控制感染，盡量使用窄譜抗生素，避免超療程用藥，病原菌不明或沒有其他有效抗生素時(shí)，限制使用廣譜抗生素。24 手衛(wèi)生手衛(wèi)生+ +標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防+ +接觸隔離接觸隔離標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防25 手衛(wèi)生手衛(wèi)生戴手套戴手套不能不能替代洗手！替代洗手！脫掉手套后應(yīng)立即洗手脫掉手套后應(yīng)立即洗手26 手衛(wèi)生手衛(wèi)生l醫(yī)務(wù)人員（含護(hù)理員與保潔員） 直接接觸病人前后 進(jìn)

10、行操作前后 接觸病人使用物品或處理其分泌物、排泄物 必須洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒通過正確有效的洗手降低皮膚表面致病菌的數(shù)量通過正確有效的洗手降低皮膚表面致病菌的數(shù)量27 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防l診療護(hù)理時(shí)，帶帽子口罩。l可能接觸病人傷口、血液、體液、分泌物及引流液時(shí)，戴手套。l可能污染工作服時(shí)，穿隔離衣。l可能產(chǎn)生氣溶膠的操作時(shí)，戴標(biāo)準(zhǔn)外科口罩及防護(hù)鏡。28 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防l加強(qiáng)診療環(huán)境的管理：病人直接接觸的物品（如聽診器、血壓計(jì)、體溫表、便盆、輸液架等）專人專用并及時(shí)消毒；病人接觸的物體、醫(yī)療設(shè)施表面，每班用1000mg/L的含氯消毒劑進(jìn)行清潔和擦拭消毒。l拖布、抹布專用，使用后消毒。l

11、被血液、體液污染處立即消毒。l不能專用的輪椅擔(dān)架等物品，每次使用后，清洗消毒。l疑似有感染爆發(fā)時(shí)，增加清潔消毒的頻次。29 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防l凡有該類病人手術(shù)時(shí)，手術(shù)單上必須注明，手術(shù)結(jié)束后，嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒處理。l凡該類病人轉(zhuǎn)科，必須提前通知所在科室，做好消毒隔離工作。l臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，耐萬(wàn)古霉素金葡菌感染者連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性(每次間隔24小時(shí))方可解除隔離，病人出院做好終末消毒處理。30 l衛(wèi)生部昨日發(fā)出指南，確定多重耐藥菌患者盡量單間隔離。多重耐藥菌指對(duì)臨床使用的三類及三類以上抗菌藥物同時(shí)耐藥的細(xì)菌，“超級(jí)細(xì)菌”就是一種。 2011年01月27日02:03 新京報(bào) 31 接觸隔離接觸隔

12、離1 ：?jiǎn)伍g隔離：?jiǎn)伍g隔離l盡量選擇單間隔離，同類MDRO感染或定植患者安置在同一房間。l沒有條件實(shí)施單間隔離時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行床旁隔離。l不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同l護(hù)士在床頭放置“接觸隔離”標(biāo)識(shí)（藍(lán)色） 護(hù)理時(shí)最后護(hù)理該類病人。32 接觸隔離接觸隔離2：減少、避免設(shè)備共用：減少、避免設(shè)備共用l聽診器、血壓計(jì)、體溫表、輸液架、微量輸液泵l輪椅、擔(dān)架lCT、超聲儀器l床旁心電圖 用后及時(shí)用后及時(shí)消毒消毒33 接觸隔離接觸隔離3：穿戴相關(guān)防護(hù)用品：穿戴相關(guān)防護(hù)用品l個(gè)人防護(hù)用品 手套、隔離衣、面罩或口罩 穿戴相關(guān)防護(hù)用品應(yīng)當(dāng)將高度疑似或確診

13、多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進(jìn)行 限制人員出入，醫(yī)護(hù)人員相對(duì)固定，專人診療護(hù)理（含護(hù)工及保潔工）34 接觸隔離接觸隔離4：環(huán)境清潔與消毒：環(huán)境清潔與消毒 物表清潔消毒不重視，細(xì)菌污染更嚴(yán)重！l呼叫按鈕l床頭桌l床上托盤l床架和控制器l.35 嚴(yán)格處理醫(yī)療廢棄物嚴(yán)格處理醫(yī)療廢棄物l銳器置入銳器盒，其余醫(yī)療廢物均放置雙層黃色垃圾袋中，置入運(yùn)轉(zhuǎn)箱中，規(guī)范運(yùn)送至醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存地。l標(biāo)本用防滲漏密閉容器運(yùn)送36 37 加強(qiáng)抗菌藥物合理使用管理加強(qiáng)抗菌藥物合理使用管理l嚴(yán)格按照權(quán)限開處方，聯(lián)合用藥以及使用萬(wàn)古霉素、廣譜頭孢菌素、碳青霉烯類等必須嚴(yán)格掌握用藥指征。l避免有于抗菌藥物的濫用而導(dǎo)致耐

14、藥菌的產(chǎn)生l藥劑科積極開展臨床藥師查房，定期向臨床醫(yī)師提供最新的抗菌藥物敏感性總結(jié)報(bào)告和趨勢(shì)分析，正確指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。38 加強(qiáng)抗菌藥物合理使用管理加強(qiáng)抗菌藥物合理使用管理l舉辦各種形式的抗菌藥物合理使用和分級(jí)使用的知識(shí)培訓(xùn)，每季度對(duì)各臨床科室對(duì)抗菌藥物使用中存在的問題進(jìn)行分析討論，提出整改意見。l檢驗(yàn)科每季度公布ICU、呼吸科、兒科、血液科、燒傷科等重點(diǎn)科室前五位的耐藥菌名稱和耐藥率。每季度向全院公布常見細(xì)菌菌株及藥敏情況39 加強(qiáng)監(jiān)督與考核加強(qiáng)監(jiān)督與考核l醫(yī)務(wù)處定期進(jìn)行病例抽查、業(yè)務(wù)院長(zhǎng)藥事查房、召開合理用藥工作小組會(huì)議，對(duì)拒不合理用藥，違反“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”者，予以公

15、示并處罰。l院感科定期對(duì)臨床科室多重耐藥菌控制措施的落實(shí)情況進(jìn)行督查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行反饋指導(dǎo)，對(duì)多重耐藥菌的患者進(jìn)行跟蹤，直至解除隔離。40 加強(qiáng)監(jiān)督與考核加強(qiáng)監(jiān)督與考核l院感科定期組織召開由院長(zhǎng)或常務(wù)副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、藥劑科、門診部、臨床科室及檢驗(yàn)科等部門參加的聯(lián)席會(huì)議，并做好記錄。l不認(rèn)真落實(shí)多重耐藥菌控制措施而造成醫(yī)院感染暴發(fā)或流行的臨床科室承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。41 案例案例l5B 神經(jīng)外科l58床尤麗娜 多重耐藥菌感染42 處理措施處理措施MDRMDR感染管理科專感染管理科專職人員登記職人員登記醫(yī)院感染管理科醫(yī)院感染管理科臨床干預(yù)監(jiān)督指導(dǎo)臨床干預(yù)監(jiān)督指導(dǎo)通知病房監(jiān)控醫(yī)生監(jiān)控通知病房

16、監(jiān)控醫(yī)生監(jiān)控護(hù)士，查看隔離消毒工護(hù)士，查看隔離消毒工作落實(shí)情況作落實(shí)情況病房護(hù)理病房護(hù)理醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員43 病房護(hù)理病房護(hù)理病人床頭卡，病歷病人床頭卡，病歷本粘貼接觸隔離標(biāo)本粘貼接觸隔離標(biāo)識(shí)（藍(lán)色）識(shí)（藍(lán)色）隔離病房?jī)?nèi)探隔離病房?jī)?nèi)探視陪護(hù)和控制視陪護(hù)和控制人員流動(dòng)人員流動(dòng)解除床旁隔離解除床旁隔離病人兩次標(biāo)本送病人兩次標(biāo)本送檢陰性間隔檢陰性間隔2424小小時(shí)時(shí)/ /次）次）周圍物品、環(huán)境和周圍物品、環(huán)境和醫(yī)療器械（床頭柜、醫(yī)療器械（床頭柜、門把手等）須每天門把手等）須每天清潔消毒清潔消毒終末消毒病房和終末消毒病房和病人所用醫(yī)療器病人所用醫(yī)療器具具病房護(hù)理病房護(hù)理44 醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)醫(yī)務(wù)人

17、人 員員 先診療其他病人，先診療其他病人，最后診療最后診療MDRMDR感感染的病人染的病人接觸病人前：手衛(wèi)生、手套，接觸病人前：手衛(wèi)生、手套，預(yù)計(jì)與病人或其環(huán)境（如床預(yù)計(jì)與病人或其環(huán)境（如床欄桿）有明顯接觸時(shí)，需加欄桿）有明顯接觸時(shí)，需加穿隔離衣穿隔離衣接觸病人中：診療器械專用接觸病人中：診療器械專用（如體溫計(jì)、血壓計(jì)等），（如體溫計(jì)、血壓計(jì)等），需共用的設(shè)備要做好用后消需共用的設(shè)備要做好用后消毒毒接觸病人后：離開病人接觸病人后：離開病人床旁或房間時(shí)，須把防床旁或房間時(shí)，須把防護(hù)用品如手套、隔離衣護(hù)用品如手套、隔離衣等脫下，按規(guī)定處理醫(yī)等脫下，按規(guī)定處理醫(yī)療廢物，認(rèn)真進(jìn)行手衛(wèi)療廢物，認(rèn)真進(jìn)行手

18、衛(wèi)生生合理合理使用使用抗菌抗菌藥物藥物45 耐甲氧西林耐甲氧西林/苯唑西林苯唑西林的金黃色葡萄球菌的金黃色葡萄球菌耐耐萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素的金黃色的金黃色葡萄球菌葡萄球菌其他多重耐藥菌其他多重耐藥菌患者安置單間或同種病原同室隔離單間隔離單間或同種病原同室隔離人員限制限制，減少人員出入嚴(yán)格限制，醫(yī)護(hù)人員相對(duì)固定，專人診療護(hù)理限制，減少人員出入手部衛(wèi)生遵循WS/T313嚴(yán)格遵循WS/T313遵循WS/T313眼、口、鼻防護(hù)近距離操作如吸痰、插管等戴防護(hù)鏡同左同左隔離衣可能污染工作服時(shí)穿隔離衣應(yīng)穿一次性隔離衣可能污染工作服時(shí)穿隔離衣儀器設(shè)備用后應(yīng)清潔、消毒和/或滅菌專用，用后應(yīng)清洗與滅菌用后應(yīng)清潔、消毒和/或滅菌物體表面每天定期擦拭消毒,擦拭用抹布用后消毒同左同左46 耐甲氧西林耐甲氧西林/苯唑西苯唑西林的金黃色葡萄球林的金黃色葡萄球菌菌耐耐萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素的金黃的金黃色葡萄球菌色葡萄球菌其他多重