神志病科 不寐(失眠)診療方案(試行版)

1、不寐（失眠）診療方案一、診斷（一）疾病診斷1中醫(yī)診斷標準：照中華中醫(yī)藥學會發(fā)布中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南中醫(yī)病證部分（中國中醫(yī)藥出版社，2008年）。入睡困難，或睡而易醒，醒后不能再睡，重則徹夜難眠，連續(xù)4周以上；常伴有多夢、心煩、頭昏頭痛、心悸健忘、神疲乏力等癥狀；無妨礙睡眠的其他器質(zhì)性病變和誘因。2西醫(yī)診斷標準：參照ICD-10精神與行為障礙分類（人民衛(wèi)生出版社，1993年）。主訴或是入睡困難，或是難以維持睡眠，或是睡眠質(zhì)量差。（1）這種睡眠紊亂每周至少發(fā)生三次并持續(xù)一個月以上。（2）日夜專注于失眠，過分擔心失眠的后果。（3）睡眠質(zhì)和/或量的不滿意引起了明顯的苦惱或影響了社會及職業(yè)功能。（二）

2、證候診斷1肝火擾心證：突發(fā)失眠，性情急躁易怒，不易入睡或入睡后多夢驚醒，胸脅脹悶，善太息，口苦咽干，頭暈頭脹，目赤耳鳴，便秘溲赤，舌質(zhì)紅苔黃，脈弦數(shù)。2痰熱擾心證：失眠時作，惡夢紛紜，易驚易醒，頭目昏沉，脘腹痞悶，口苦心煩，飲食少思，口黏痰多，舌質(zhì)紅苔黃膩或滑膩，脈滑數(shù)。（3）胃氣失和證：失眠多發(fā)生在飲食后，脘腹痞悶，食滯不化，噯腐酸臭，大便臭穢，納呆食少，舌質(zhì)紅苔厚膩，脈弦或滑數(shù)。（4）瘀血內(nèi)阻證：失眠日久，躁擾不寧，胸不任物，胸任重物，夜多驚夢，夜不能睡，夜寐不安，面色青黃，或面部色斑，胸痛、頭痛日久不愈，痛如針刺而有定處，或呃逆日久不止，或飲水即嗆，干嘔，或內(nèi)熱瞀悶，或心悸怔忡，或急躁善

3、怒，或入暮潮熱，舌質(zhì)暗紅、舌面有瘀點，唇暗或兩目暗黑，脈澀或弦緊。（5）心脾兩虛證：不易入睡，睡而不實，多眠易醒，醒后難以復寐，心悸健忘，神疲乏力，四肢倦怠，納谷不香，面色萎黃，口淡無味，腹脹便溏，舌質(zhì)淡苔白，脈細弱。（6）心膽氣虛證：心悸膽怯，不易入睡，寐后易驚，遇事善驚，氣短倦怠，自汗乏力，舌質(zhì)淡苔白，脈弦細。（7）心腎不交證：夜難入寐，甚則徹夜不眠，心中煩亂，頭暈耳鳴，潮熱盜汗，男子夢遺陽痿，女子月經(jīng)不調(diào)，健忘，口舌生瘡，大便干結(jié)，舌尖紅少苔，脈細。二、治療方案1辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥（1）肝火擾心證治法：疏肝瀉火。推薦方藥：龍膽瀉肝湯。龍膽草、黃芩、梔子、澤瀉、車前子、當歸、生地

4、、醋柴胡、炙甘草、生龍骨、生牡蠣、磁石等。（2）痰熱擾心證治法：清化痰熱。推薦方藥：黃連溫膽湯。清半夏、陳皮、竹茹、枳實、山梔、黃連、茯苓、遠志、柏子仁、甘草等。（3）胃氣失和證治法：和胃降逆。推薦方藥：保和丸合平胃散。神曲、山楂、萊菔子、半夏、茯苓、陳皮、厚樸、蒼術、連翹、雞內(nèi)金、麥芽、谷芽等。中成藥：保和丸等。（4）瘀血內(nèi)阻證治法：活血化瘀。推薦方藥：血府逐瘀湯。當歸、生地黃、桃仁、紅花、川芎、柴胡、桔梗、川牛膝、枳實、赤芍、甘草、牡丹皮、香附。中成藥：血府逐瘀口服液等。（5）心脾兩虛證治法：補益心脾。推薦方藥：歸脾湯加減。人參、白術、黃芪、當歸、茯神、木香、遠志、龍眼肉、酸棗仁、合歡皮、

5、甘草等。中成藥：人參歸脾丸等。（6）心膽氣虛證治法：益氣鎮(zhèn)驚。推薦方藥：安神定志丸合酸棗仁湯加減。人參、龍齒、茯神、石菖蒲、遠志、川芎、合歡皮、知母、夜交藤、酸棗仁等。 （7）心腎不交證治法：交通心腎。推薦方藥：六味地黃丸合交泰丸。黃連、肉桂、生地、熟地黃、山萸肉、山藥、牡丹皮、茯苓、澤瀉等。中成藥：六味地黃丸等。2針灸治療（1）體針主穴：神門、內(nèi)關、百會、四神聰。肝火擾心者，加太沖、行間、風池；痰熱擾心者，加太沖、豐??；胃氣失和者，加足三里、中脘、天樞；瘀血內(nèi)阻者，加肝俞、膈俞、血海；心脾兩虛者，加心俞、脾俞、三陰交；心膽氣虛者，加心俞、膽俞；心腎不交者，加太溪、心俞、腎俞。操作：用平補平瀉

6、法。（2）耳穴療法取穴：神門、心、脾、腎、皮質(zhì)下，配穴取枕、交感、內(nèi)分泌、神經(jīng)衰弱點。主穴配穴合用，隨證加減。操作：治療前先用耳穴探測棒在耳穴上尋找陽性點，用75%酒精消毒耳廓后用耳針或?qū)⒄秤型醪涣粜凶训哪z布對準選定的耳穴貼緊并加壓，使患者有酸麻脹痛或發(fā)熱感。失眠伴頭暈頭痛，急躁易怒者用重手法，年老體弱、倦怠納差者用輕手法，囑患者每天自行按壓23次，每次每穴30秒。上述治療隔日進行1次，5次為1個療程。（3）穴位貼敷：用夜交藤15g，白芷12g，敗醬草10g等。將上藥粉碎，加入輔料，制成丸狀。夜晚睡前，用醫(yī)用膠布貼敷于太陽穴、神門、涌泉穴。（4）其它療法可選用滾針療法、熱敏灸療法、穴位埋線、淺

7、針療法等進行治療。滾針療法操作方法：滾針刺激背足太陽經(jīng)脈循行的一、二線及督脈。背部足太陽膀胱經(jīng)第一線從肺俞至腎俞，由上而下；第二線從大杼至志室，由上而下；督脈從命門至大椎，由下而上。偏實證型，治療開始時即可用力稍重；偏虛證型，開始時可用力稍輕；滾動15-20分鐘。注意事項：伴有惡性、消耗性疾病，背部治療部位皮膚潰瘍或瘡瘍患者不適用。熱敏灸療法：熱敏穴位以頭面部、腰背部及小腿內(nèi)側(cè)為高發(fā)區(qū)，多出現(xiàn)在百會、至陽、心俞、脾俞、膽俞、三陰交等區(qū)域。每次選取上述23組穴位。每次治療以灸至感傳消失為度，每天1-2次。10次為1個療程。療程間休息25天，共23個療程。穴位埋線：取心俞、內(nèi)關、神門、足三里、三陰

8、交、肝俞、脾俞、腎俞、安眠穴。每次取3-5個穴位。將“00”號羊腸線1.5厘米裝入9號一次性埋線針中，按基本操作方法埋入選定穴位中。半月埋線一次，一月一療程。淺針療法：取印堂、太淵（雙側(cè)）、太溪（雙側(cè)）、大陵（雙側(cè)），用補法。若兼有外感或胃腸紊亂者，加合谷（雙側(cè)）、足三里（雙側(cè)），用瀉法；兼喘咳，加期門（雙側(cè)）、足三里（雙側(cè)）、列缺（雙側(cè)），用補法；兼虛煩，驚悸者，加氣海、三陰交（雙側(cè)），用補法；兼脅痛、易怒，加章門（雙側(cè)）、氣沖（雙側(cè)），用瀉法。每日1次，10次為一療程，療程間隔1星期。3中醫(yī)心理療法（1）低阻抗意念導入療法（TIP技術）低阻抗狀態(tài)的誘導過程：在一個安靜的環(huán)境中，讓患者躺在一

9、個舒適的床上，或者坐在椅子上，通過聽音樂、放松誘導的語言或者針灸、按摩、點穴等任何一種患者可以接受的治療手段使患者進入一種放松的狀態(tài)等。A睡眠刺激適應技術“睡眠刺激適應技術”產(chǎn)生的基本觀點是，患者在復雜的心理病理條件下，各種情緒反應使患者對外界的刺激如光線、聲音、溫度、濕度等外在的睡眠條件刺激過于敏感，對睡眠環(huán)境的適應能力降低，從而誘發(fā)失眠。因此，在某種狀態(tài)下，增強其對睡眠環(huán)境的適應能力，便成為這種技術追求的目標。主要操作要點：（1）睡眠刺激適應誘導語：“你已經(jīng)進入了低阻抗狀態(tài)，在這種狀態(tài)中，外面的聲音刺激慢慢地離你越來越遠，你感到越來越放松，越來越安靜，周圍的各種干擾慢慢地離你飄然而去”等。

10、（2）“刺激驚醒安靜再入睡”誘導過程：在一般的睡眠狀態(tài)下，一個較重的聲音刺激很快會使其清醒，破壞其睡眠狀態(tài)，并且難以恢復睡眠狀態(tài)，對于失眠癥患者，這種刺激效應尤為明顯。但在低阻抗狀態(tài)下，這種情況則很容易改變。我們可以在低阻抗狀態(tài)中，設計一個“刺激驚醒安靜再入睡”誘導過程，并且反復進行，最終使失眠患者完全適應睡眠過程中的環(huán)境刺激，降低了對睡眠條件的主觀要求，增強了睡眠適應能力，改善了各種失眠癥狀。這個過程有以下程序： 預備程序：在低阻抗狀態(tài)中進入上述第一個程序，即給予“睡眠環(huán)境適應”的“誘導語”，讓患者早有準備。這個程序可以進行23次；刺激程序：即在患者進入低阻抗狀態(tài)，甚至入睡狀態(tài)后，然后出其不

11、意地在其耳邊或身邊給予一個巨大的聲音刺激；這種刺激既以由重到輕，也可以由輕到重，關鍵看患者的承受能力與治療者的控制能力。驚醒程序：患者在突如其來的巨大刺激中突然“驚醒”，表現(xiàn)為眼睛突然睜開，甚至出現(xiàn)全身“驚動”狀態(tài)，有的完全進入清醒狀態(tài)。安靜程序：在患者清醒時，醫(yī)生站在患者身邊，用手掌蓋在患者眼睛上方約10CM的地方，給患者以絕對的安全感，并迅速給予新的誘導：很好，你現(xiàn)在處在很安全的狀態(tài)，請你輕輕的合上眼睛，你很快會再一次放松下來，保持原來的低阻抗狀態(tài)，而且進入更深的入靜狀態(tài)。你很快就會睡下去的。再入睡程序：在上述基礎上，再一次進行誘導：你是安全的，你很快又再一次入睡了。而且睡得越來越沉，無論

12、什么干擾都不會影響你的睡眠了。以上是一個完整的“刺激驚醒安靜再入睡”誘導過程，這個過程也可以在一次完整的治療過程中，可以反復進行多次。B情緒睡眠剝離技術失眠雖與人的情緒密切相關，但不等于情緒一定會影響睡眠。也就是說，大多數(shù)人一般的情緒如思慮、興奮或煩惱并不會影響睡眠。雖然在以前的事件發(fā)生過程中，當時的思慮、興奮或焦慮煩惱曾經(jīng)給你帶來了失眠的癥狀，但那些事件必竟已經(jīng)過去，不會再影響到你現(xiàn)在的睡眠。即使你在白天遇到了各種煩惱的事件，有著各種不良的情緒，那也是正常的。只要你在睡眠前能夠做到“先睡心，后睡眼”，理性排除各種情緒的干擾，使其“非理性”地斷然認為失眠與情緒關系并不相關，這樣對改善睡眠更為有

13、益。情緒睡眠剝離技術既可以作為認知療法通過對話的形式進行，但如果在低阻抗狀態(tài)下進行導入性治療效果更好。C睡眠信心增強技術當患者被誘導進入入靜狀態(tài)過程中，或進入入靜狀態(tài)以后，進行誘導：其實你的神經(jīng)系統(tǒng)的功能是完全正常的，你看，現(xiàn)在你又很快進入了放松、安靜和寧靜的狀態(tài)，說明你完全有能力排除一切煩惱的事物，安心睡眠的。在上述“睡眠環(huán)境適應技術”的各種程序應用之后進行誘導：既然在睡眠過程中，如此巨大的刺激對你來說，你都能夠很快入睡，你的神經(jīng)系統(tǒng)的功能已經(jīng)完全恢復正常了，你完全可以“先睡心，后睡眼”，你倒上床以后，會很快進入現(xiàn)在這種狀態(tài)，很快會輕松放眠的，以增強其睡眠信心。在低阻抗狀態(tài)中，針對那些入靜比

14、較好甚至在入靜中完全睡眠的患者，可以在誘導入靜過程中或結(jié)束“收功”前進一步誘導：“很好，你能在這樣的環(huán)境中入靜甚至入睡，你的神經(jīng)系統(tǒng)的功能已經(jīng)完全恢復正常了，你以后在家中自己的床上入睡時會睡得更好，下一次的治療會在今天的治療效果上增加更好的治療效果”等等，以增強其睡眠信心。4認知療法用認知理論改變患者對失眠認識的偏差，指出這種不正確的、不良的認知方式，分析其不現(xiàn)實和不合邏輯的方面，用較現(xiàn)實的或較強適應能力的認知方式取而代之，以消除或糾正其適應不良的情緒和行為。如對睡眠的認識和期望、對做夢的認識、對癥狀與失眠關系的認識等。5. 行為療法（1）刺激控制法:僅在有睡意時上床，上床后（15-20min

15、）仍然睡不著，應下床做些輕松的活動，直到有睡意時再上床。除了睡覺不要把床作為他用，無論夜間睡了多長時間，每天早晨要按時起床。（2）睡眠限制法:減少或限制無效睡眠。按照患者每晚的實際睡眠時間規(guī)定臥床時間，如果每天晚上睡眠時間是4個小時，那規(guī)定臥床時間4.5-5個小時，以提高睡眠的效率，如果連續(xù)5天的睡眠效率均達到90%，可將臥床時間增加15min。（3）反意向控制法：適合入睡困難的患者。目的是消除可能影響入睡的操縱性焦慮。上床后，努力保持覺醒而不睡去?？梢躁P掉臥室的燈，并盡可能地睜開眼睛過程中，不做任何影響睡眠的事情，例如：聽音樂，看電視或報紙。6推拿療法頭部推拿：用雙手拇指橈側(cè)緣交替推印堂至神

16、庭30次；用雙手拇指螺紋面分推攢竹至太陽穴30次；用拇指螺紋面按摩百會、角孫、四神聰各30-50次；用拇指螺紋面按太陽穴前后各轉(zhuǎn)15次；輕輕拿捏風池10次；由前向后用五指拿頭頂，至后頭部改為三指拿，順勢從上向下拿捏項肌3-5次；用雙手大魚際從前額正中線抹向兩側(cè)，在太陽穴處按揉3-5次，再推向耳后并順勢向下頸部，做3遍。7導引療法（1）三線放松法 第一條線：由頭頂百會穴面部前頸部胸部腹部兩大腿前面兩小腿前面兩腳的腳背和腳趾放松。第二條線：頭頂百會穴后枕部后頸部背部腰部臀部兩大腿后面兩小腿后面兩腳跟及腳心涌泉穴。第三條線：頭頂百會穴兩側(cè)顳部兩側(cè)頸部兩肩兩上臂兩前臂兩手，然后意守兩手心勞宮穴片刻，再

17、重復做。 （2）分段放松法：頭部放松頸部放松肩與上肢放松胸背放松腹腰放松大腿放松小腿放松足放松。一般反復做35遍即可。 （3）局部加強放松法：在整體放松后，通過意念的調(diào)節(jié)有側(cè)重地放松身體的某一局部。例如：過于緊張、疼痛的部位或某一穴位，可在此局部或穴位加強放松數(shù)分鐘，乃至半個小時。（4）默念詞句放松法：即通過默念詞句來幫助放松。通過默念良好的詞句，不但可以幫助排除雜念，放松入靜，而且這些詞句對大腦皮質(zhì)還是一種良性刺激，通過第二信號系統(tǒng)，對患者能起很好的心理治療作用。默念的詞句可根據(jù)具體情況有針對性地選擇，如有高血壓或興奮占優(yōu)勢的神經(jīng)官能癥患者，易焦慮緊張，可以默念“松、靜”或“松靜好”等。默念

18、詞句一般與呼吸配合，如吸氣時默念“靜”，呼氣時默念“松”，同時隨意念向下放松。8. 音樂療法失眠患者可以應選擇我國傳統(tǒng)的樂曲、古典音樂和輕音樂為主。聽音樂的時間不宜太長，一般在3060分鐘以內(nèi)，可選用一組在情調(diào)、節(jié)奏、旋律等方面和諧的多支樂曲或歌曲。音量不宜過大，應在7045分貝左右。每日睡前1次，每次治療30-60分鐘。9中藥足浴取中草藥威靈仙30g，雞血藤30g等，加水5升煎煮約1小時，濾出中藥渣, 待溫度適中（4045），即可將雙足放入藥液進行浸泡，浸泡15分鐘。每日1次，10次為1療程。三、療效評價（一）評價標準1疾病判定標準采用匹茲堡睡眠質(zhì)量量表（PSQI）、SPIEGEL量表，按照尼莫地平法計算評分減少率來評定療效：評分減少率（療前評分療后評分）/療前評分100。臨床治愈：評分減少75%，或試驗結(jié)束時PSQI量表總分11分或SPIEGEL量表9。顯效：評分減少50%。有效：評分減少30%為好轉(zhuǎn)。無效：評分減少30% 。2證候判定標準參照中藥新藥治療失眠的臨床研究指導原則的療效標準評定。臨床痊愈：睡眠時間恢復正?；蛞归g睡眠