《神經系統(tǒng)定位診斷》

1、1神經系統(tǒng)疾病的診斷原則：神經系統(tǒng)疾病的診斷原則： 病病 史史定性診斷定性診斷定位診斷定位診斷癥狀及體征癥狀及體征明確診斷明確診斷2神經系統(tǒng)疾病的診斷原則：神經系統(tǒng)疾病的診斷原則： 逆向推斷逆向推斷查體及輔助檢查查體及輔助檢查定位：定位：同一癥狀在不同部位受損同一癥狀在不同部位受損 的不同特點的不同特點3神經系統(tǒng)疾病神經系統(tǒng)疾病的常見癥狀的常見癥狀4感覺障礙的定位診斷感覺障礙的定位診斷5痛溫粗觸覺痛溫粗觸覺傳導路傳導路 脊神經節(jié)脊神經節(jié)周圍突中樞突傳入神經后根軀干四肢軀干四肢皮膚皮膚白質前連合白質前連合交叉交叉脊髓丘腦束脊髓丘腦束(前束)(側束)后角后角層層脊髓丘系脊髓丘系下橄欖核背外側內側丘

2、系的外側中央后回中上中央后回中上2/3和中央旁小葉后部和中央旁小葉后部丘腦丘腦中央輻射中央輻射內囊后肢邊上升邊交叉上升12節(jié)段痛溫痛溫粗觸粗觸6淺淺感感覺覺7本體感覺本體感覺精細觸覺精細觸覺傳導路傳導路 45脊神經節(jié)脊神經節(jié)周圍突中樞突傳入神經后根軀干四肢軀干四肢上肢、上肢、軀干上部軀干上部下肢、下肢、軀干下部軀干下部肌、腱、關節(jié)肌、腱、關節(jié)薄束薄束楔束楔束、薄束、薄束后索外內 楔楔 薄薄束核束核內側丘系交叉內側丘系交叉內側丘系內側丘系中線旁下橄欖核之間貫穿斜方體紅核背外側丘腦腹后丘腦腹后外側核外側核中央后回中上中央后回中上2/3 和中央旁小葉后部和中央旁小葉后部丘腦丘腦中央輻射中央輻射內囊后

3、肢8深感覺傳導通路910丘腦丘腦腹后內側核腹后內側核三叉神經節(jié)三叉神經三叉神經脊束脊束三叉神經三叉神經感覺核感覺核中央后回中央后回下下1/3丘腦丘腦中央輻射中央輻射內囊后肢內側丘系背側三叉三叉丘系丘系淺感覺淺感覺傳導路11三叉神經三叉神經Trigeminal n.腦橋腦橋基底部基底部小腦中腳小腦中腳交界處交界處卵圓孔圓孔眶上裂眶內結構和眼裂以上皮膚鼻粘膜和鼻背口裂和眼裂之間皮膚及深面結構口裂以下和顳區(qū)皮膚口底結構1213 神經根纖維在形成神經叢時經重新組合分配，分別進入不同的周圍神經，即組成一條周圍神經的纖維來自不同的神經根。141516 不同部位感覺障礙的臨床特點：不同部位感覺障礙的臨床特點

4、： 末梢型 周圍神經型 節(jié)段型 傳導束型 交叉型 偏身型 單肢型17多發(fā)性神經炎 肢體遠端對稱性完全性感覺缺失。末梢型18 某一周圍神經支配區(qū)域的感覺障礙。周圍神經型19后根損害節(jié)段型單側節(jié)段性完全性感覺障礙后角損害單側節(jié)段性分離性感覺障礙20前聯合型雙側對稱性節(jié)段性分離性感覺障礙21傳導束型脊髓半切綜合征22脊髓橫貫性損傷23延髓外側綜合征交叉型24左內囊病變偏身型25皮層感覺區(qū)病變單肢型26癔病性感 覺障礙27周圍神經1、多發(fā)性神經病 感覺障礙呈手套襪套樣分布，常伴運動和植物神經功能減退。2、周圍神經 支配的皮膚區(qū)域出現感覺障礙如撓神經、尺神經。28后根后根 出現相應后根的放射性疼痛（根痛

5、）如髓外腫瘤、椎間盤突出。29脊脊 髓髓1、后角損害 空洞癥、外傷。節(jié)段性分離性感覺障礙：痛溫覺喪失、深感覺觸覺保存。2、脊髓中央部病變 空洞癥、髓內腫瘤早期（前聯合受損）。分離性感覺障礙：兩側對稱的痛溫覺喪失、觸覺保存。3、脊髓半切綜合癥（Brown-Sequard綜合癥）外傷、髓外腫瘤早期。同側上運動神經元性癱瘓、深感覺喪失，對側痛溫覺喪失。4、橫貫性病變 脊髓炎、壓迫癥，平面以下全部感覺喪失，伴有截癱或四肢癱，大小便功能障礙。30腦干腦干1、延髓外側病變（傷及脊丘側束、三叉神經脊束）產生交叉性感覺障礙：同側面部、對側身體痛溫覺喪失，如Wallenberg綜合癥。2、一側橋腦、中腦病變 對

6、側偏身及面部感覺障礙（伴受損平面同側顱神經下運動神經元性癱瘓），多見于腦血管病變。31丘腦丘腦對側偏身感覺減退或喪失，痛覺對側偏身感覺減退或喪失，痛覺減退較觸覺深感覺為輕，可伴較減退較觸覺深感覺為輕，可伴較重的自發(fā)性疼痛和感覺過度（主重的自發(fā)性疼痛和感覺過度（主要見于腦血管?。?。要見于腦血管病）。32內囊內囊 對側偏身（面部）感覺減退或喪失（伴偏癱或偏盲）。33皮質皮質 感覺區(qū)范圍廣，病變只傷其一部，呈對側一個上肢或下肢分布的感覺減退或喪失（單肢感覺減退或喪失）。特點為精細感覺（復合感覺）障礙：實體覺、圖形覺等感覺障礙。刺激性病灶可致感覺性癲癇發(fā)作。34癔病 分布不符和解剖規(guī)律，范圍及程度易變

7、，易受暗示影響而改變。35 一、臨床分類:1、刺激性癥狀：感覺經路刺激性病變可引起感覺過敏（量變），也可引起感覺障礙如感覺倒錯、感覺過度、感覺異常及疼痛等（質變）。2、抑制性癥狀：感覺經路破壞時出現的感覺減退或缺失。同一部位各種感覺均缺失稱為完全性感覺缺失；同一部位僅某種感覺缺失而其他感覺保存，則稱為分離性感覺障礙。 36刺激性癥狀：刺激性癥狀： 感覺過敏: 感覺倒錯 感覺過度感覺過度 感覺異常感覺異常 疼痛37刺激性癥狀：刺激性癥狀： 感覺過敏:指輕微的刺激引起強烈感覺，如較強的疼痛感。38刺激性癥狀：刺激性癥狀： 感覺倒錯：指非疼痛性刺激引發(fā)疼痛。 39刺激性癥狀：刺激性癥狀： 感覺過度：

8、感覺過度：感覺刺激閾增高，不立即產感覺刺激閾增高，不立即產生疼痛，達到閾值時可產生一種定位不明生疼痛，達到閾值時可產生一種定位不明確的強烈不適感，持續(xù)一段時間才消失；確的強烈不適感，持續(xù)一段時間才消失；見于丘腦和周圍神經損害。見于丘腦和周圍神經損害。 40刺激性癥狀：刺激性癥狀： 感覺異常：感覺異常：在外界無刺激情況下出現異在外界無刺激情況下出現異常自發(fā)性感覺，如燒灼感、麻木感、沉重常自發(fā)性感覺，如燒灼感、麻木感、沉重感、癢感、蟻走感、針刺感、電擊感、束感、癢感、蟻走感、針刺感、電擊感、束帶感和冷熱感等。帶感和冷熱感等。 41刺激性癥狀：刺激性癥狀：疼痛：依病變部位及疼痛特點分為 局部性疼痛：

9、如神經炎所致； 放射性疼痛：如神經干、神經根及中樞神經刺激性病變； 擴散性疼痛：疼痛由一個神經分支擴散到另一分支； 牽涉性疼痛：內臟病變疼痛可擴散到相應體表節(jié)段，如心絞痛引起左胸及上肢內側痛。42抑制性癥狀：抑制性癥狀： 完全性感覺缺失 分離性感覺障礙 43患者：男性 成人 嗜煙，自述右手食、中指末節(jié)相鄰部位潰爛而不感疼痛。查：查：兩上肢及乳頭平面以上 痛溫覺消失，觸覺正常。2. 余()組成臂叢的脊髓節(jié)段(C5-T1)并下延至T4脊髓丘腦束傳導障礙.當2條對稱又不緊鄰的纖維束同時出現傳導 障礙,損傷部位只可能是其交叉部位。白質前連合損傷根據形成脊髓丘腦束的纖維在交叉過程中 或交叉前要上升12節(jié)

10、段，由此推斷損傷 部位是C4T3節(jié)段的白質前連合。C4T344癱癱 瘓瘓癱瘓是隨意運動功能的減低或喪失。癱瘓是隨意運動功能的減低或喪失。45錐體系錐體系 運動傳導路運動傳導路四肢肌軀干肌軀干肌中央前回中上2/3中央旁小葉前部中央前回下1/3內囊膝內囊后肢中腦：腳底中3/5腦橋基底部延髓錐體75纖維皮質脊髓側束皮質脊髓側束皮質脊髓皮質脊髓前束前束沿途陸續(xù)離開錐體束，終止于軀體運動核。發(fā)動發(fā)動隨意運動隨意運動四肢近端肌46舌下神經核和面神經核的下半只受舌下神經核和面神經核的下半只受對側錐體束支配對側錐體束支配，其余 6個半核為雙側支配。脊髓前角運動細胞外側核受對側錐脊髓前角運動細胞外側核受對側錐體

11、束支配體束支配，內側核為雙側支配。錐體束損傷時，只有單側支配的核團錐體束損傷時，只有單側支配的核團才會產生癥狀。才會產生癥狀。:核上癱核上癱舌下神經核舌下神經核 核上癱核上癱對側上、下肢硬癱對側上、下肢硬癱47上神經元上神經元下神經元下神經元損損傷傷癥癥狀狀鑒鑒別別癱瘓癱瘓肌張力肌張力腱反射腱反射病理反射病理反射肌束震顫肌束震顫肌萎縮肌萎縮痙攣性癱瘓痙攣性癱瘓(硬癱硬癱)遲緩性癱瘓遲緩性癱瘓(軟癱軟癱)亢進亢進陽性陽性 ( + )無無無無 (短期內不出現)消失消失陰性陰性 ( )可有可有出現出現反射弧反射弧中斷中斷錐體束對下神經元錐體束對下神經元的抑制性影響消失的抑制性影響消失(錐體束損傷的確

12、鑿證據嬰幼兒除外錐體束損傷的確鑿證據嬰幼兒除外)(下神經元不斷發(fā)放沖動保證肌肉的營養(yǎng)代謝)48癱瘓的定位診斷癱瘓的定位診斷49上運動神經元病變50臨床表現1、皮質運動區(qū)及下行的錐體束較集中地支配肌群，故病損常致整肢癱瘓，表現為單癱，一側肢體癱瘓即偏癱，雙下肢癱瘓即截癱，雙側病變也可出現四肢癱瘓。2、癱瘓肌肉無肌束顫動，不出現肌萎縮，患肢肌張力增高，腱反射亢進，淺反射減弱或消失，出現病理反射。3、急性病損時錐體束突然中斷，使肌肉牽張反射被抑制而呈現軟癱，即所謂脊髓休克。51定位診斷1、皮質（cortex):皮質運動區(qū)局限破壞性病損可引起對側單肢癱，可為對側上肢癱合并對側下面部癱（即中樞性面癱），

13、大范圍病灶可造成偏癱；當病變?yōu)榇碳ば詴r，對側軀體相對應部位出現局限性陣發(fā)性抽搐，口角、拇指常為始發(fā)部位，因這些部位的皮質代表區(qū)范圍較大，興奮域較低，抽搐若按運動代表區(qū)的排列順序進行擴散，稱Jackson癲癇。522、皮質下白質（放射冠區(qū)）：皮質與內囊間的投射纖維形成放射冠，此區(qū)的運動神經纖維越近皮質越分散，該處局灶性病損也可引起類似于皮質病損的對側單肢癱；病損部位較深或較大范圍時可能導致對側偏癱，多為不均等性，如上肢癱瘓重于下肢。3、內囊：運動纖維最集中，小病灶也足以損及整個錐體束，引起對側均等性偏癱（中樞性面癱、舌癱和肢體癱）。53內囊的結構及傳導纖維544、腦干：一側腦干病損產生交叉性交叉

14、性癱瘓，因病變累及該平面的腦神經運動核及尚未交叉的皮質脊髓束和皮質核束，表現為病灶水平同側腦神經下運動神經元癱及對側肢體上運動元癱 ，可包括病變水平以下的對側腦神經的上運動神經元癱。55Weber綜合征：病灶側動眼神經癱，對側面神經、舌下神經及上、下肢體上運動元癱；Millard-Gubler綜合征：病灶側展神經及面神經癱，對側上、下肢上運動神經元性癱及中樞性舌下神經麻痹；Foville綜合征：為腦橋基底部內側病損出現病灶側外展神經癱與對側偏癱，常伴有兩眼向病灶側協同水平運動障礙，常見于基底動脈旁正中支閉塞，以及炎癥或腫瘤；Jackson綜合征：病損侵及延髓前部橄欖體內側可出現病灶側周圍性舌下

15、神經癱及對側偏癱，多由脊髓前動脈阻塞所致。565、脊髓（spinal cord) ： 脊髓半切病變表現為：同側皮質脊髓束受損，引起同側下肢上運動神經元性癱瘓。 575、脊髓（spinal cord) ： 橫貫性損害：由于脊髓面積小，其病變常損傷雙側錐體束，尤其在橫貫性損害時產生受損平面以下兩側肢體癱瘓。 頸膨大以上病變，產生四肢上運動神經元癱； 頸膨大病變累及兩側前角與皮質脊髓側束時，產生雙上肢下運動神經元性癱與雙下肢上運動神經元癱； 胸髓病變累及雙側皮質脊髓側束導致痙攣性截癱； 腰膨大病變出現雙下肢下運動神經元性癱瘓。58錐體束傳導通路59 患者女性 54歲 自述“半身不遂”。查查：右上、下

16、肢癱瘓，肌張力， 腱反射亢進，無肌萎縮；2. 右腹壁反射消失，病理反射()；3. 伸舌時偏向左側，左半舌肌萎縮；右半身(頭面部外)，各種感覺均 消失；5. 余()錐體束損傷左舌肌核下癱內側丘系脊髓丘系損傷據此確定據此確定損傷平面損傷平面腦干交叉性偏癱腦干交叉性偏癱（舌下神經交叉性偏癱）Jackson綜合征60下運動神經元病變61 解 剖 1、下運動神經元是指脊髓前角細胞和腦干神經運動核及其發(fā)出的神經軸突。 2、是接受錐體束、錐體外系和小腦系統(tǒng)各種沖動的最后通路。 62臨床表現 癱瘓肌肉的肌張力降低或消失，腱反射減弱或消失（因下運動神經損傷使單突觸牽張反射中斷；較早（可在幾周后）發(fā)生肌肉萎縮（因

17、脊髓前角細胞對肌纖維的營養(yǎng)作用發(fā)生障礙）。63 1、脊髓前角細胞： 癱瘓呈節(jié)段性分布，無感覺障礙；如C5前角細胞損害引起三角肌癱瘓和萎縮，C81損害引起手部小肌肉萎縮，L3損害使股四頭肌萎縮無力，L5損害則使踝關節(jié)及足趾背曲不能。急性起病者多見于脊髓前角灰質炎，慢性者多因部分性損傷的前角細胞受到病變刺激可出現肉眼可分辨的肌纖維跳動，稱肌束顫動（fasciculation)，或肉眼不能識別而僅在肌電圖上顯示的肌纖維性顫動（fibrillation)。常見于進行性肌脊萎縮癥、肌萎縮性側索硬化癥、進行性球麻痹及脊髓空洞癥等。64 2、前根：前根：呈節(jié)段性分布的弛緩性癱瘓，前根損害多見于髓外腫瘤壓迫、

18、脊髓膜炎癥或椎骨病變，因后根亦常同時受侵犯而常伴有根性疼痛和節(jié)段感覺障礙。 3、神經叢：神經叢：常引起一個肢體的多數周圍神經癱瘓、感覺及自主神經功能障礙，如臂叢的上叢損傷，可有三角肌、肱二頭肌、肱肌和肱橈肌等癱瘓，手的小肌肉則不受累，感覺受損的范圍包括三角肌區(qū)、手及前臂橈側。65 4、周圍神經：周圍神經： 癱瘓分布與每支周圍神經的支配一致，并有相應區(qū)域感覺障礙；如面神經受損出現它支配的面部表情肌癱瘓而表現患側額紋變淺或消失、口角低垂、鼻唇溝變淺及皺眉、閉目、鼓頰、露齒等動作不能（周圍性面癱）；橈神經麻痹時表現伸腕、伸指及拇指肌癱瘓，手背拇指和第一、第二骨間隙感覺減退或弛緩性癱瘓，伴肌萎縮、手套

19、-襪套型感覺障礙及皮膚營養(yǎng)障礙等。66 患者：女性 5歲 在一次 高發(fā)燒后發(fā)現左下肢不能活動查查：1. 頭、頸、兩上肢、右腿活動良好； 左下肢癱瘓、肌肉萎縮、 可見肌束顫動、肌張力3. 左膝跳反射消失，病理反射()4. 全身深、淺感覺均正常試分析1.1.病變部位病變部位2.2.損傷結構損傷結構3.3.癥狀發(fā)生原因癥狀發(fā)生原因脊髓灰質炎脊髓灰質炎(小兒麻痹癥小兒麻痹癥)左腰骶膨大前左腰骶膨大前角運動神經元角運動神經元受病毒侵害受病毒侵害。(排除周圍神經損傷的可能)下神經元損傷癥狀L2-S367面肌癱瘓面肌癱瘓 68面神經面神經腦橋延髓溝(中)內耳門莖乳孔Facial n.上泌延核上泌延核淚腺下頜下腺舌下腺舌前舌前2/3味覺味覺翼腭翼腭N節(jié)節(jié)下頜下下頜下N節(jié)節(jié)鼓索鼓索膝神經節(jié)膝神經節(jié)巖大神經巖大神經6970延延 髓髓 麻麻 痹痹 71延髓麻痹延髓麻痹（球麻痹）（球麻痹） 常見癥狀：常見癥狀：聲音嘶啞、飲水發(fā)嗆、聲音嘶啞、飲水發(fā)嗆、 吞咽困難和構音障礙等吞咽困難和構音障礙等真性球麻痹真性球麻痹假性球麻痹假性球麻痹肌源性球麻痹肌源性球麻痹72延髓麻痹延髓麻痹（球麻痹）（球麻痹） 真性球麻痹真性球麻痹常見病因常見病因 急性起病急性起病 椎基底動脈病變、腦炎、吉椎基底動脈病變、腦炎、吉蘭蘭-巴雷、