胡必杰肺部感染的治療難點課件

1、2021-7-11胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點點 12021-7-11 Dr.HU Bijie 1 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 胡必杰胡必杰 2021-7-11胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點點 22021-7-11 Dr.HU Bijie 2 PRSP（耐青霉素肺炎鏈球菌）（耐青霉素肺炎鏈球菌） 胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點點 3 一、一、PRSP定義與檢測定義與檢測 CLSI 2009- M100- S19 苯唑西林紙片法苯唑西林紙片法 抑菌圈直徑抑菌圈直徑 20mm：敏感；敏感； 抑菌圈直徑抑菌圈直徑 19mm：中間中

2、間、耐藥耐藥或敏感或敏感，不能區(qū)分，不能區(qū)分 青霉素青霉素MIC測定測定 敏感敏感S 中敏中敏I 耐藥耐藥R 非腦膜炎菌株非腦膜炎菌株(mg/L) 2 4 8 腦膜炎菌株腦膜炎菌株(mg/L) 0.06 - 0.12 口服青霉素口服青霉素V(mg/L) 0.06 0.12-1 2 胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點點 4 肺炎鏈球菌的鑒定肺炎鏈球菌的鑒定 草綠色溶血？草綠色溶血？ Optochin試驗：試驗：敏感敏感 （ =14mm，5 g ） 胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點點 5 青霉素耐藥的肺炎鏈球菌（青霉素耐藥的肺炎鏈球菌（PRSPPRSP） 青霉素結(jié)合蛋

3、白（青霉素結(jié)合蛋白（PBPPBP）與青霉素的親和）與青霉素的親和 力及速率發(fā)生變化，與質(zhì)粒介導(dǎo)的力及速率發(fā)生變化，與質(zhì)粒介導(dǎo)的betabeta 內(nèi)酰胺酶無關(guān)內(nèi)酰胺酶無關(guān) 對其他對其他-內(nèi)酰胺類的敏感性也有所降低內(nèi)酰胺類的敏感性也有所降低 對其他抗菌藥物表現(xiàn)出多重耐藥，包括對其他抗菌藥物表現(xiàn)出多重耐藥，包括 四環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素和復(fù)方磺四環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素和復(fù)方磺 胺等胺等 胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點點 6 二、二、PRSP肺部感染的流行病學(xué)肺部感染的流行病學(xué) 美國青霉素不敏感肺炎鏈球菌檢出率變遷美國青霉素不敏感肺炎鏈球菌檢出率變遷 胡必杰肺部感染的治療難胡必杰

4、肺部感染的治療難 點點 7 全球肺炎鏈球菌對青霉素耐藥率分布 1、PROTEKT study HMR 3647A/ v001 - 2000/2001. 2、song AAC 2004 美國美國 33.3% 墨西哥墨西哥 16.3% 德國德國 2.5% 西班牙西班牙 30.1% 加拿大加拿大 8.6% 日本日本 30.9% 中國中國 23.4% *Penicillin resistant (MIC 2 mg/L). 法國法國38.7% 胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點點 8 我國肺炎鏈球菌耐藥現(xiàn)狀我國肺炎鏈球菌耐藥現(xiàn)狀 青島地區(qū)青島地區(qū)107107株肺炎鏈球菌耐藥性分析，株肺炎鏈

5、球菌耐藥性分析，PNSPPNSP為為41.1%41.1% ，PRSPPRSP和和PISPPISP各占各占20.05%20.05% 杭州地區(qū)杭州地區(qū)331331株肺炎鏈球菌耐藥性分析，株肺炎鏈球菌耐藥性分析，PNSPPNSP為為55%55%， 其中其中16.6%16.6%為為PRSP,38.4%PRSP,38.4%為為PISPPISP 20052005中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測研究組（中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測研究組（CHINETCHINET）細(xì)菌耐藥性）細(xì)菌耐藥性 監(jiān)測結(jié)果顯示監(jiān)測結(jié)果顯示8484株肺炎鏈球菌中株肺炎鏈球菌中PNSPPNSP約占約占6161 胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點點 9

6、青霉素中介 青霉素耐藥 耐藥率（耐藥率（%） N=214N=564 N=410 我國肺炎鏈球菌對青霉素耐藥的發(fā)展趨勢 王輝等，中華結(jié)核和呼吸雜志 2004年3月第27卷第3期，155-160 胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點點 10 2005.9-2006.92005.9-2006.9 我國我國9 9家醫(yī)院家醫(yī)院413413肺炎鏈球菌對青霉素耐藥性肺炎鏈球菌對青霉素耐藥性 胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點點 11 結(jié)果分析（結(jié)果分析（PRSRPRSRPISPPISP） 1-10 % 10-25% 25-50% 50-70% 細(xì)菌株數(shù)70% 細(xì)菌株數(shù)2560.03

7、2-512 頭孢曲松22.220.057.80.540.016-32 克林霉素84.4015.61282560.064-256 紅霉素91.108.92562560.125-512 氯霉素28.9071.14160.5-16 四環(huán)素95.62.22.2321280.25-128 左氧氟沙星00100120.5-2 莫西沙星001000.1250.250.064-0.25 TMPCO68.911.120.08160.064-32 萬古霉素001000.250.250.064-0.25 替加環(huán)素001000.0640.0640.032-0.125 2021-7-11胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部

8、感染的治療難 點點 16 三、三、PRSP肺部感染的治療肺部感染的治療 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌治療首選治療首選備選藥物備選藥物 對青霉素對青霉素G耐藥耐藥 (MIC0.1但但1.0)？ 頭孢曲松或頭頭孢曲松或頭 孢噻肟孢噻肟 亞胺培南、頭孢吡肟、頭亞胺培南、頭孢吡肟、頭 孢泊肟、頭孢呋辛、莫西孢泊肟、頭孢呋辛、莫西 沙星、左氧氟沙星等沙星、左氧氟沙星等 對青霉素對青霉素G耐藥耐藥 (MIC2.0)？ 萬古霉素萬古霉素利利 福平福平 頭孢曲松、大劑量頭孢噻頭孢曲松、大劑量頭孢噻 肟、大劑量氨芐西林、亞肟、大劑量氨芐西林、亞 胺培南、莫西沙星、左氧胺培南、莫西沙星、左氧 氟沙星等氟沙星等 對青霉素、

9、紅霉素、四對青霉素、紅霉素、四 環(huán)素、氯霉素、復(fù)方磺環(huán)素、氯霉素、復(fù)方磺 胺耐藥胺耐藥 萬古霉素萬古霉素利利 福平福平 莫西沙星、加替沙星、左莫西沙星、加替沙星、左 氧氟沙星等；氧氟沙星等；60-80%菌株菌株 對克林霉素敏感對克林霉素敏感 Ref: Sanford Guide 2007-2008 胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點點 172021-7-1117 幾種主要革蘭陽性菌及耐藥問題幾種主要革蘭陽性菌及耐藥問題 葡萄球菌屬葡萄球菌屬 金葡菌金葡菌 凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌 腸球菌屬腸球菌屬 糞腸球菌糞腸球菌 屎腸球菌屎腸球菌 鏈球菌屬鏈球菌屬 肺炎鏈球菌肺炎鏈

10、球菌 其他鏈球菌其他鏈球菌 葡萄球菌屬葡萄球菌屬 對甲氧西林耐藥對甲氧西林耐藥 MRSA，MRCoNS 腸球菌屬腸球菌屬 對萬古霉素耐藥：對萬古霉素耐藥：VRE 鏈球菌屬鏈球菌屬 對青霉素耐藥對青霉素耐藥 PISP，PRSP 對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥 MLS耐藥耐藥 2021-7-11胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點點 182021-7-11 Dr.HU Bijie 18 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）（耐甲氧西林金葡菌） 胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點點 19 一、一、MRSA定義與檢測定義與檢測 CLSI 2009- M100- S19 苯唑西林苯唑

11、西林 敏感敏感S 中敏中敏I 耐藥耐藥R 抑菌圈抑菌圈 (mm,1ug) 13 1112 10 MIC 2 4 頭孢西丁頭孢西丁 敏感敏感S 中敏中敏I 耐藥耐藥R 抑菌圈抑菌圈 (mm,30ug) 22 21 MIC 4 8 胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點點 20 CA-MRSACA-MRSA和和MRSAMRSA CA-MRSAHCA-MRSA SCCmec， PVL+- Resistant-lactamMDR 胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點點 21 金葡菌耐藥性的發(fā)展歷程金葡菌耐藥性的發(fā)展歷程 S. aureus Penicillin-resistant

12、 S. aureus Methicillin-resistant S. aureus (MRSA) Penicillin Methicillin Vancomycin-resistant enterococcus (VRE) Vancomycin (glycopeptide)- Intermediate-Resistant S. Aureus （VISA、GISA） Vancomycin- Resistant S. Aureus （VRSA） Vancomycin 19401960s 1990s 1996 2002 胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點點 22 VISA與與VRSA

13、 萬古霉素萬古霉素 敏感敏感S 中敏中敏I 耐藥耐藥R 金葡菌金葡菌 MIC 2 48 16 CoNS MIC 4 816 32 替考拉寧替考拉寧 敏感敏感S 中敏中敏I 耐藥耐藥R 葡萄球菌葡萄球菌 MIC 8 16 32 利奈唑胺利奈唑胺 敏感敏感S 中敏中敏I 耐藥耐藥R 抑菌圈抑菌圈 (mm,30ug) 21 - MIC 4 - VRSA：vanA基因的基因的MRSA 胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點點 23 二、二、MRSA肺部感染的流行病學(xué)肺部感染的流行病學(xué) 2021-7-11胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點點 24 ICUICU患者患者M(jìn)RSAMR

14、SA感染占院內(nèi)金葡菌感染的比例，感染占院內(nèi)金葡菌感染的比例，1995-20041995-2004* * MRSA在全球日益播散在全球日益播散 胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點點 25 協(xié)和醫(yī)院協(xié)和醫(yī)院 61.9% 北京醫(yī)院北京醫(yī)院 73.7% 華山醫(yī)院華山醫(yī)院 84.4% 瑞金醫(yī)院瑞金醫(yī)院 68.8% 兒童醫(yī)院兒童醫(yī)院 13.8% 兒科醫(yī)院兒科醫(yī)院 12.4% 浙大一附院浙大一附院54% 廣醫(yī)一附院廣醫(yī)一附院 63% 武漢同濟(jì)醫(yī)院武漢同濟(jì)醫(yī)院 58.5% 重醫(yī)一附院重醫(yī)一附院 63.2% 胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點點 26 結(jié)果分析（結(jié)果分析（MRSAMR

15、SA） 華北地區(qū)華北地區(qū)59.1%59.1% 東北地區(qū)東北地區(qū)62.0%62.0% 華東地區(qū)華東地區(qū)60.0%60.0% 中南地區(qū)中南地區(qū)42.8%42.8% 西南地區(qū)西南地區(qū)50.4%50.4% 西北地區(qū)西北地區(qū)47.3%47.3% 全國全國56.1%56.1% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 華北東北華東中南西北西南 我國不同地區(qū)我國不同地區(qū)MRSAMRSA比較比較 MohnarinMohnarin，2006-20072006-2007 胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點點 27 結(jié)果分析（結(jié)果分析（MRSAMRSA） 我國不同省市區(qū)我國不同省市

16、區(qū)MRSAMRSA發(fā)生率分布圖發(fā)生率分布圖 1-10 % 10-25% 25-50% 50-70% 70% 未上報數(shù)據(jù) MohnarinMohnarin，2006-20072006-2007 胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點點 282021-7-11 Dr.HU Bijie 282021-7-11 Dr.HU Bijie 28 醫(yī)院內(nèi)肺炎病原醫(yī)院內(nèi)肺炎病原 胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點點 292021-7-11 Dr.HU Bijie 29 醫(yī)院內(nèi)肺炎病原菌醫(yī)院內(nèi)肺炎病原菌 （Meta分析，全國分析，全國19901998年，年，6062株菌）株菌） 病原體病

17、原體菌株菌株構(gòu)成構(gòu)成 綠膿桿菌綠膿桿菌124120.6 克雷伯菌克雷伯菌60810.1 大腸桿菌大腸桿菌3565.9 腸桿菌屬腸桿菌屬2784.6 不動桿菌不動桿菌2754.6 嗜麥芽窄食單胞嗜麥芽窄食單胞1001.7 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌500.8 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌3585.9 腸球菌腸球菌831.4 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌611.0 胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點點 302021-7-11 Dr.HU Bijie 30 SICU64例例VAP病原譜構(gòu)成病原譜構(gòu)成 （20032005年復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）年復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院） 病原菌種類病原菌種類早發(fā)且無

18、早發(fā)且無 MDR(n=8)MDR(n=8) 晚發(fā)或有晚發(fā)或有 MDRMDR（n=48n=48） 合計合計 株數(shù)株數(shù)構(gòu)成構(gòu)成% %株數(shù)株數(shù)構(gòu)成構(gòu)成% % 株數(shù)株數(shù)構(gòu)成構(gòu)成% % 金葡菌金葡菌MRSAMRSA1 12.12.1131327.727.7141429.829.8 鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌2 24.34.39 919.119.1111123.423.4 假單胞菌假單胞菌121225.525.5 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌7 714.914.97 714.914.9 其他假單胞其他假單胞1 12.12.14 48.58.55 510.610.6 腸桿菌科腸桿菌科6 612.812.8 大腸埃

19、希菌大腸埃希菌1 14.34.31 12.12.12 24.34.3 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌2 24.34.32 24.34.3 催產(chǎn)克雷伯菌催產(chǎn)克雷伯菌1 12.12.11 12.12.1 陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌1 12.12.11 12.12.1 洋蔥伯克霍爾德洋蔥伯克霍爾德2 24.34.32 24.34.3 其他其他0 00 02 24.34.32 24.34.3 合計合計5 58.98.9424291.1912021-7-11胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點點 31 MRSA流行病學(xué)特點正在發(fā)生變化：流行病學(xué)特點正在發(fā)生變化： 醫(yī)院獲得性和社

20、區(qū)獲得性醫(yī)院獲得性和社區(qū)獲得性MRSA感染感染 MRSA流行病學(xué)特點正在發(fā)生變化流行病學(xué)特點正在發(fā)生變化 以往以往MRSA感染多限于為在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生感染多限于為在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生 最近幾年，社區(qū)獲得性最近幾年，社區(qū)獲得性MRSA感染在美國感染在美國1、法國、法國2 、澳大利亞、澳大利亞3 和日本和日本4越來越受到關(guān)注越來越受到關(guān)注 CA-MRSA與與HA-MRSA感染菌株存在差異感染菌株存在差異1 缺乏典型的與缺乏典型的與MRSA定植或感染有關(guān)的高危因素定植或感染有關(guān)的高危因素 社區(qū)獲得性社區(qū)獲得性MRSA感染菌株通常僅對感染菌株通常僅對-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥內(nèi)酰胺類抗生素耐藥 通過脈沖場凝膠電泳分類發(fā)

21、現(xiàn)：社區(qū)獲得性通過脈沖場凝膠電泳分類發(fā)現(xiàn)：社區(qū)獲得性MRSA感染菌株的基感染菌株的基 因類型與典型的醫(yī)院獲得性因類型與典型的醫(yī)院獲得性MRSA感染菌株不同感染菌株不同 胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點點 32 中國對中國對CA-MRSA的研究的研究 2003-2006年年1366株株MRSA研究研究 PVL(殺白細(xì)胞毒素殺白細(xì)胞毒素)陽性陽性5株株 0.37% Sccmec III型型 1株株 IV型型1株株 V型型2株株 未分型未分型1株株 來源：來源：2株皮膚軟組織感染、株皮膚軟組織感染、2株肺部感染、株肺部感染、1株是株是 尿道感染尿道感染 上海華山醫(yī)院上海華山醫(yī)院 胡必

22、杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點點 33 2005-2007年中國革蘭陽性球菌年中國革蘭陽性球菌 的耐藥監(jiān)測的耐藥監(jiān)測(GPRS) 研究報告研究報告 全國多中心監(jiān)測(12家醫(yī)院) Gram-Positive Resistance Surveillance in China 胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點點 34 0507年年GPRS MSSA敏感性敏感性 藥藥菌數(shù)菌數(shù)%R%I%SMIC50MIC90平均平均MIC 范圍范圍 替考拉寧替考拉寧426001000.510.7.125 - 8 萬古霉素萬古霉素42600100110.7.25 - 2 利奈唑胺利奈唑胺19

23、200100121.1.064 - 2 達(dá)托霉素達(dá)托霉素16001000.50.50.5.25 - 1 BPR1920.50.50.4.032 - 2 替加環(huán)素替加環(huán)素1920.250.250.2.064 - .5 利福平利福平4251.91.996.20.0080.0320.001.002 - 512 苯唑西林苯唑西林426001000.510.4.125 - 2 頭孢西丁頭孢西丁9503.296.8443.1.25 - 16 左氧氟沙星左氧氟沙星42611.70.587.80.2540.3.064 - 128 莫西沙星莫西沙星4268.72.3890.06410.07.016 - 16 頭

24、孢唑林頭孢唑林4260.9099.10.510.5.125 - 512 派拉西林派拉西林/三唑三唑1390.7099.3120.78.125 - 16 慶大霉素慶大霉素426162.881.20.25320.67.064 - 512 胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點點 35 藥藥菌數(shù)菌數(shù)%R%I%SMIC50MIC90平均平均MIC 范圍范圍 替考拉寧替考拉寧41400100241.7.125 - 8 萬古霉素萬古霉素41400.599.5110.8.25 - 4 利奈唑胺利奈唑7.064 - 2 達(dá)托霉素達(dá)托霉素15001000.50.50.5.5

25、- 1 BPR188221.7.25 - 32 替加環(huán)素替加環(huán)素1880.250.50.3.125 - .5 利福平利福平41445.71.452.90.0642561.1.002 - 512 苯唑西林苯唑西林41410000128 2561264 - 512 頭孢西丁頭孢西丁9889.8010.2256 256136.5.25 - 4256 左氧氟沙星左氧氟沙星41495.20.54.3166417.1.125 - 128 莫西沙星莫西沙星41486.79.24.14163.9.016 - 128 頭孢唑林頭孢唑林41494.70.25.1256256181.6.25 - 512 慶大霉素慶

26、大霉素41483.66.310.112825681.5.064 - 512 0507年年GPRS MRSA敏感性敏感性 2021-7-11胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點點 362021-7-11 Dr.HU Bijie MRSA P aeruginosa Acinetobacter S maltophilia 三、三、MRSA肺部感染的治療肺部感染的治療 2021-7-11胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點點 37 MRSA感染可能感染可能 增加死亡風(fēng)險增加死亡風(fēng)險1 增加患病率增加患病率2,3 延長延長住院時間住院時間2,3 增加增加住院費(fèi)用住院費(fèi)用1,2,4

27、 1. Rubin RJ, et al. Emerg Infect Dis. 1999;5:9-17. 2. Carbon C. J Antimicrob Chemother. 1999;44(suppl A):31-36. 3. The Brooklyn Antibiotic Resistance Task Force. Infect Control Hosp Epidemiol. 2002;23:106-108. 4. Abramson MA et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20:408-411. 5. Cosgrove SE et a

28、l. Clin Infect Dis. 2003;36:53-59. 死亡率相關(guān)性比較死亡率相關(guān)性比較5 5： MRSA vs MSSAMRSA vs MSSA 0.10.51510 O O d dd ds s r ra at ti io o 胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點點 382021-7-11 Dr.HU Bijie 38 VAP致病菌與經(jīng)驗性抗生素治療錯誤的比例致病菌與經(jīng)驗性抗生素治療錯誤的比例 銅綠假單胞菌 MRSA 不動桿菌屬 Kollef MH Clinical Inf Diseases 31 Suppl 4:131-8, Sept 2000 2021-7-11

29、胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點點 39 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的經(jīng)驗治療呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的經(jīng)驗治療 針對針對MRSA進(jìn)行經(jīng)驗治療能降低病死率進(jìn)行經(jīng)驗治療能降低病死率* 病原菌病原菌首選治療首選治療備選治療備選治療 多種多樣，包括：多種多樣，包括： 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 金葡菌金葡菌 軍團(tuán)菌軍團(tuán)菌 腸道桿菌腸道桿菌 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 窄食單胞菌窄食單胞菌 不動桿菌不動桿菌 厭氧菌厭氧菌 萬古霉素萬古霉素1.0 IV q12h + (左氧氟沙星或莫西左氧氟沙星或莫西 沙星沙星) 或者或者 亞胺培南或美羅培南亞胺培南或美羅培南 +左氧氟沙星或莫西左氧氟沙星或莫西 沙星沙星 懷疑有軍團(tuán)

30、菌時加用懷疑有軍團(tuán)菌時加用 氟喹諾酮類藥物氟喹諾酮類藥物 利奈唑胺利奈唑胺+ (左氧氟沙左氧氟沙 星或莫西沙星星或莫西沙星) 或者或者 頭孢吡肟或大劑量哌頭孢吡肟或大劑量哌 拉西林拉西林/三唑巴坦三唑巴坦+妥妥 布霉素布霉素 懷疑有軍團(tuán)菌時加用懷疑有軍團(tuán)菌時加用 氟喹諾酮類藥物氟喹諾酮類藥物 Ref: Sanford Guide 2007-2008; *CCM 34:2069, 2006 胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點點 40 萬古霉素 是微生物發(fā)酵產(chǎn)生的天然抗生素是微生物發(fā)酵產(chǎn)生的天然抗生素 是第一個臨床應(yīng)用的糖肽類抗生素是第一個臨床應(yīng)用的糖肽類抗生素 也是糖肽類抗生素的代

31、表藥物也是糖肽類抗生素的代表藥物 有有50年臨床應(yīng)用經(jīng)驗?zāi)昱R床應(yīng)用經(jīng)驗 治療治療MRSA/MRCNS感染有效感染有效 迄今迄今國內(nèi)國內(nèi)未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的葡萄球菌未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的葡萄球菌 胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點點 41 Reports of Six Patients with VISA (MIC, 8 g/ml) Infection in the US Patient no./Source VancomycinTherapyOutcome Age exposure (wk) 1 (59)Peritonitis 18TMP-SMZ, RIF IC (died)

32、2 (66)Bacteremia 18GM, RIF IC (died) 3 (79)Bacteremia 6VAN, TOB Died 4 (63)Bacteremia, IE 3.5VAN, TOB, RIF Died 5 (56)Bacteremia, OM 18VAN, NAF, GM IC (died) 6 (27)Hepatic abscess 10LIN, TMP-SMZ, IC DOX Fridkin SK. Clin Infect Dis 2001;32;108-15. IC, infection cleared 5 with renal failure, dialysis

33、胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點點 42 MRSA, VISA Vancomycin MIC Creep Blood Isolates, 20012005 Steinkraus G et al. J Antimicrob Chemother 2007;60:78894. % 胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點點 43 隨著隨著MIC增加，萬古霉素增加，萬古霉素AUC/MIC值降低值降低 胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點點 44 替考拉寧替考拉寧 在體外抗菌活性是萬古霉素的在體外抗菌活性是萬古霉素的4倍倍 腎毒性?。耗I毒性小： 劑量在劑量在6mg/k

34、g/d，毒性反應(yīng)發(fā)生率低，毒性反應(yīng)發(fā)生率低 大劑量（大劑量（1218mg/kg/d），毒性相同），毒性相同 治療嚴(yán)重感染，是否能提高療效？治療嚴(yán)重感染，是否能提高療效？ 胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點點 45 替考拉寧替考拉寧 安全性提高安全性提高 藥理性能的進(jìn)一步提高藥理性能的進(jìn)一步提高 脂肪酸側(cè)鏈封閉潛脂肪酸側(cè)鏈封閉潛 在的毒性集團(tuán)在的毒性集團(tuán) 蛋白結(jié)合率高，蛋白結(jié)合率高， 血藥濃度波動小血藥濃度波動小 脂肪酸側(cè)鏈脂肪酸側(cè)鏈 降低大分子的致敏源性降低大分子的致敏源性 細(xì)胞毒性降低細(xì)胞毒性降低 致敏性降低致敏性降低 替考拉寧組織刺激性小，耳、替考拉寧組織刺激性小，耳、 腎毒

35、性顯著低于萬古霉素腎毒性顯著低于萬古霉素 與氨基糖苷類藥物合用時對與氨基糖苷類藥物合用時對 腎功能的影響也明顯低于萬腎功能的影響也明顯低于萬 古霉素古霉素 一般無需常規(guī)血藥濃度檢測一般無需常規(guī)血藥濃度檢測 替考拉寧過敏反應(yīng)發(fā)生替考拉寧過敏反應(yīng)發(fā)生 率率2.6%，明顯低于萬古，明顯低于萬古 霉素，甚少發(fā)生霉素，甚少發(fā)生“紅人紅人 綜合癥綜合癥” 胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點點 46 利奈唑胺利奈唑胺(斯沃斯沃)是一種全新類別的是一種全新類別的 噁唑烷酮類合成抗菌藥物噁唑烷酮類合成抗菌藥物 化學(xué)結(jié)構(gòu)式化學(xué)結(jié)構(gòu)式 胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點點 47 體外研究

36、和臨床應(yīng)用結(jié)果均已證實，利體外研究和臨床應(yīng)用結(jié)果均已證實，利 奈唑胺對下列絕大多數(shù)致病菌顯示出抗奈唑胺對下列絕大多數(shù)致病菌顯示出抗 菌活性菌活性 下列菌株下列菌株MIC90至少低于或等于利至少低于或等于利 奈唑胺的敏感范圍奈唑胺的敏感范圍 屎腸球菌屎腸球菌(僅指萬古霉素耐藥菌株僅指萬古霉素耐藥菌株)糞腸球菌糞腸球菌(包括萬古霉素耐藥菌株包括萬古霉素耐藥菌株) 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌(包括包括MRSA)屎腸球菌屎腸球菌(萬古霉素敏感菌株萬古霉素敏感菌株) 無乳鏈球菌無乳鏈球菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌(包括包括MRSA) 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌(包括多重耐藥菌株包括多重耐藥菌株嗜血葡萄球菌嗜血

37、葡萄球菌 化膿性鏈球菌化膿性鏈球菌草綠色鏈球菌草綠色鏈球菌 胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點點 48 斯沃斯沃(利奈唑胺利奈唑胺)是一種是一種 可用于治療嚴(yán)重可用于治療嚴(yán)重MRSA感染的抗菌藥物感染的抗菌藥物 對對MRSA有很強(qiáng)的體外抗菌活性有很強(qiáng)的體外抗菌活性 獨特的抗菌作用機(jī)制獨特的抗菌作用機(jī)制與糖肽類不產(chǎn)生交叉耐藥與糖肽類不產(chǎn)生交叉耐藥 口服生物利用度口服生物利用度100，達(dá)峰時間為達(dá)峰時間為1-2hr 靜脈靜脈-口服序貫給藥無需調(diào)整劑量口服序貫給藥無需調(diào)整劑量 強(qiáng)大的組織強(qiáng)大的組織/體液穿透能力體液穿透能力 輕輕-中度肝功能不全中度肝功能不全/腎功能不全患者無需調(diào)整劑量

38、腎功能不全患者無需調(diào)整劑量 胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點點 49 組織濃度比較組織濃度比較 （% of serum concentration） 胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點點 50 斯沃斯沃在肺組織中的濃度在肺組織中的濃度 胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點點 51 實驗室檢查異常實驗室檢查異常 胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點點 52 與替考拉寧比較，治療與替考拉寧比較，治療ICU中革蘭陽性菌感染中革蘭陽性菌感染 P = NSP = NSP = 0.002 (71/90)(67/92)(49/70)(45/68) (23

39、/45)(8/43) 胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點點 53 斯沃斯沃治療是治療是MRSA所致呼吸機(jī)相關(guān)肺所致呼吸機(jī)相關(guān)肺 炎患者生存的重要預(yù)測指標(biāo)炎患者生存的重要預(yù)測指標(biāo) 胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點點 54 利奈唑胺推薦應(yīng)用指征利奈唑胺推薦應(yīng)用指征 免疫力極度低下，病情危重者免疫力極度低下，病情危重者 高高M(jìn)RSA發(fā)生率且糖肽類發(fā)生率且糖肽類“療效疑問療效疑問”的院內(nèi)感染的院內(nèi)感染 潛在或已有腎功能損害，或血流動力學(xué)改變?nèi)缧菘说葷撛诨蛞延心I功能損害，或血流動力學(xué)改變?nèi)缧菘说?可能影響腎功能的病理狀態(tài)可能影響腎功能的病理狀態(tài) 需要或預(yù)計需要聯(lián)合腎毒藥物者

40、需要或預(yù)計需要聯(lián)合腎毒藥物者(如如AMG、AmpB等等) MRSA對對Van MIC1mg/l MRSA肺炎，特別是肺炎，特別是VAP 胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點點 552021-7-11 Dr.HU Bijie 55 HAP或或VAP初期經(jīng)驗性抗生素治療初期經(jīng)驗性抗生素治療 （早發(fā)、無（早發(fā)、無MDR危險因素），危險因素），ATS2005 可能的病原體可能的病原體 推薦的抗生素推薦的抗生素 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌頭孢曲松，或頭孢曲松，或 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌左氧，莫西，環(huán)丙，或左氧，莫西，環(huán)丙，或 MSSA MSSA 氨芐西林氨芐西林/ /舒巴坦舒巴坦 ，或，或 抗生

41、素敏感腸桿菌科抗生素敏感腸桿菌科歐他培南歐他培南 大腸埃希菌大腸埃希菌 肺炎克雷白桿菌肺炎克雷白桿菌 變形菌屬變形菌屬 沙雷氏菌屬沙雷氏菌屬 胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點點 562021-7-11 Dr.HU Bijie 56 HAP、VAP、HCAP初期經(jīng)驗性治療初期經(jīng)驗性治療 （晚發(fā)、（晚發(fā)、MDR危險因素）危險因素） 可能的病原體可能的病原體 推薦的抗生素推薦的抗生素 上述病原體上述病原體 抗假單孢菌頭孢類，或抗假單孢菌頭孢類，或 MDRMDR病原體病原體 抗假單孢菌碳青霉烯類，或抗假單孢菌碳青霉烯類，或 綠膿桿菌綠膿桿菌 -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/ /酶抑制劑，聯(lián)合酶抑制

42、劑，聯(lián)合 肺炎克雷白菌肺炎克雷白菌ESBL+ ESBL+ 抗假單孢菌氟喹諾酮類，或抗假單孢菌氟喹諾酮類，或 不動桿菌不動桿菌 氨基糖甙類，聯(lián)合（必要時）氨基糖甙類，聯(lián)合（必要時） MRSA MRSA 利奈唑胺或萬古霉素利奈唑胺或萬古霉素 嗜肺軍團(tuán)菌嗜肺軍團(tuán)菌 2021-7-11胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點點 572021-7-11 Dr.HU Bijie 57 MDR-GNB（耐多藥革蘭陰性桿菌）（耐多藥革蘭陰性桿菌） 胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點點 58 一、一、MDR-GNB定義與檢測定義與檢測 ESBLs, AmpC, SSBL MDR, PDR,

43、 CR, XDR- AB/PA KPC Bad Bugs: ESKAPE E Enterococcus faecium;nterococcus faecium; S Staphylococcus taphylococcus aureus; ESBL aureus; ESBL K Klebsiella; lebsiella; A Acinetobacter; cinetobacter; P Pseudomonas; seudomonas; E Enterobacter nterobacter 胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點點 Bad Gram Negative Rods Ent

44、erococcus faecium Staphylococcus aureus Klebsiella: ESBL, KPC Acinetobacter: MRD, PDR, XDR Pseudomonas: MRD, PDR, XDR Enterobacter: SSBL 胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點點 61 二、二、 MDR-GNB肺部感染的流行病學(xué)肺部感染的流行病學(xué) 醫(yī)院內(nèi)肺炎的病原構(gòu)成醫(yī)院內(nèi)肺炎的病原構(gòu)成 病原體病原體構(gòu)成比構(gòu)成比 GNBGNB（綠膿桿菌，腸桿菌科）（綠膿桿菌，腸桿菌科）50705070 金葡菌金葡菌15301530 厭氧菌厭氧菌10301030 流感

45、嗜血桿菌流感嗜血桿菌10201020 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌10201020 軍團(tuán)菌軍團(tuán)菌4 4 病毒（病毒（CMVCMV，流感，流感，RSVRSV，SARS SARS ）10201020 真菌真菌11 2021-7-11胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點點 622021-7-11 Dr.HU Bijie 62 病原構(gòu)成病原構(gòu)成治療不足治療不足 綠膿桿菌綠膿桿菌31%37% 金葡菌金葡菌18%29% 不動桿菌不動桿菌10%50% VAP/NP病人病人 最初經(jīng)驗性抗菌治療不足最初經(jīng)驗性抗菌治療不足的病原體的病原體 Alvarez-Lerma,et al. 胡必杰肺部感染的治療難胡必杰

46、肺部感染的治療難 點點 Recent Data in Antimicrobial Resistance in HAI 30 % P. aeruginosa resistant to fluoroquinolones Carbapenem-resistant A. baumannii 37% in VAP 29% in CLABSI 26% in CAUTI Carbapenem-resistant K. pneumoniae 10% in CLABSI and CAUTI Hidron et al. SHEA Annual Meeting, April 2008 胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺

47、部感染的治療難 點點 4. 汪復(fù)汪復(fù). 2005年中國年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國抗感染與化療雜志中國抗感染與化療雜志. 2006;6(5):289-295. 5. 汪復(fù)汪復(fù). 2006年中國年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測細(xì)菌耐藥性監(jiān)測. 中國感染與化療雜志中國感染與化療雜志. 2008;8(1): 1-9. 克雷伯菌屬克雷伯菌屬ESBLs發(fā)生率：發(fā)生率：CHINET，中國，中國 ESBLs(+) 39.1% ESBLs(-) 60.9% ESBLs(+) 45.2% ESBLs(-) 54.8% 在中國在中國ESBLs發(fā)生率逐年上升發(fā)生率逐年上升 2005年年 4,

48、c 2006年年 5,D 胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點點 65 2006年產(chǎn)年產(chǎn)ESBLs的腸桿菌的腸桿菌科科對常用抗菌對常用抗菌 藥耐藥藥耐藥情況情況：CHINET，中國，中國 5. 汪復(fù). 2006年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測. 中國感染與化療雜志. 2008;8(1): 1-9. 耐藥率耐藥率(%) 胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點點 10533株肺炎克雷伯菌株肺炎克雷伯菌 對常用抗菌藥物的耐藥率對常用抗菌藥物的耐藥率 耐藥率耐藥率(%) 亞胺亞胺 培南培南 頭孢哌酮頭孢哌酮 /舒巴坦舒巴坦 哌拉西林哌拉西林/ 他唑巴坦他唑巴坦 氨芐西林氨芐西林/

49、 舒巴坦舒巴坦 頭孢頭孢 曲松曲松 環(huán)丙環(huán)丙 沙星沙星 左氧左氧 沙星沙星 頭孢頭孢 吡肟吡肟 頭孢頭孢 呋辛呋辛 頭孢頭孢 唑啉唑啉 衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(Mohnarin) 2006-2007(Mohnarin) 2006-2007年度報告年度報告 胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點點 67 上海地區(qū)銅綠假單胞菌對抗菌藥 耐藥率的變遷 胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點點 68 銅綠假單孢菌亞洲銅綠假單孢菌亞洲 藥物藥物敏感率敏感率 2002敏感率敏感率 2007 阿米卡星阿米卡星7783 頭孢他啶頭孢他啶7565 環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星646

50、9 亞胺培南亞胺培南8170 PIP/TAZ8280 SENTRY 胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點點 69 上海地區(qū)不動桿菌屬的耐藥性變遷上海地區(qū)不動桿菌屬的耐藥性變遷 抗菌藥物抗菌藥物9598990001020304050607 亞胺培南亞胺培南4.65.43.63.03.31.93.74.29.615.521 美羅培南美羅培南4.23.52.24.75.711.21722.5 頭孢吡肟頭孢吡肟30.6 28.7 28.635.737.2 42.5 50.746 頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦2.44.86.38.29.013.8 11.57.6 哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦

51、他唑巴坦18.8 24.3 19.8 26.629.831.8 36.5 43.6 46.4 頭孢他啶頭孢他啶33.340.4 39.9 45.7 40.2 38.142.745.2 50.0 47.6 52.7 阿米卡星阿米卡星34.925.8 30.5 32.6 30.7 30.832.736.1 41.1 43.7 41.9 環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星47.631.9 37.0 44.0 37.1 37.442.445.5 50.0 50.5 54.9 胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點點 70 不動桿菌屬亞洲不動桿菌屬亞洲 藥物藥物敏感率敏感率 2002敏感率敏感率 2007 Am

52、p/Sulbactam2829 阿米卡星阿米卡星2627 頭孢他啶頭孢他啶2319 環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星2118 碳青霉烯碳青霉烯9247 PIP/TAZ4526 SENTRY 胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點點 71 三、三、 MDR-GNB肺部感染的治療肺部感染的治療 產(chǎn)產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌，耐腸桿菌科細(xì)菌，耐3GCs或氨曲南或氨曲南 重癥感染：碳青霉烯類、重癥感染：碳青霉烯類、FQAG 尿路感染：尿路感染：SMZ-TMP、AM-CL、呋喃妥因、呋喃妥因、FQ 備注備注 頭孢吡肟、頭孢吡肟、TC/CL、PIP/TAZ體外具有活性，但動物實驗效體外具有活性，但動物實驗效 果差，

53、部分高產(chǎn)果差，部分高產(chǎn)ESBLs菌株對菌株對TC/CL、PIP/TAZ原發(fā)耐藥原發(fā)耐藥 注意部分產(chǎn)注意部分產(chǎn)ESBLs菌株體外可對菌株體外可對2、3GCs敏感，但對頭孢他啶敏感，但對頭孢他啶 耐藥；此類菌株所致感染用耐藥；此類菌株所致感染用2、3GCs治療無效治療無效 如對如對FQ敏感，可能有效敏感，可能有效 注意注意KPC菌株菌株 少數(shù)菌株僅對多粘菌素敏感少數(shù)菌株僅對多粘菌素敏感 胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點點 72 Carbapenemase-Producing Klebsiella pneumoniae Organisms that produce KPC have

54、similar resistance profiles to most ESBLs, but with the addition of carbapenem resistance. Treatment options Tigecycline Polymyxins Other tetracyclines (at times) Aminoglycosides (at times) Pharmacotherapy. 2008;28(2):235-249 胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點點 73 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 治療選擇治療選擇 抗假單胞菌青霉素類抗假單胞菌青霉素類 哌拉西林

55、、哌拉西林哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸克拉維酸 抗假單胞菌頭孢菌素類抗假單胞菌頭孢菌素類 頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢哌酮頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟舒巴坦、頭孢吡肟 碳青霉烯類碳青霉烯類 亞胺培南、美羅培南、帕尼培南亞胺培南、美羅培南、帕尼培南 氨基糖苷類氨基糖苷類 慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、異帕米星慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、異帕米星 氟喹諾酮類氟喹諾酮類 環(huán)丙沙星、左氧氟沙星環(huán)丙沙星、左氧氟沙星 除尿路感染外通常聯(lián)合用藥，除尿路感染外通常聯(lián)合用藥，內(nèi)酰胺類（內(nèi)酰胺類（AG或或FQ） 胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點

56、點 74 耐藥菌感染的治療耐藥菌感染的治療 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌: 耐亞胺培南及美羅培南耐亞胺培南及美羅培南 選用藥物選用藥物 環(huán)丙沙星（根據(jù)藥敏）環(huán)丙沙星（根據(jù)藥敏） 氨基糖苷類（根據(jù)藥敏）氨基糖苷類（根據(jù)藥敏） 粘菌素靜脈給藥粘菌素靜脈給藥 備注備注 許多菌株仍對氨曲南和頭孢他啶或許多菌株仍對氨曲南和頭孢他啶或AP Pen敏感敏感 AP Pen+AG、或頭孢他啶、或頭孢他啶+AG可能有效可能有效 胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點點 75 鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌 治療選擇治療選擇 碳青霉烯類碳青霉烯類 氨芐西林氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 (

57、舒巴坦對不動桿菌舒巴坦對不動桿菌 具高度活性具高度活性) , 或或 氟喹諾酮類氟喹諾酮類 (環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星, 左氧氟沙星左氧氟沙星) 聯(lián)合氨基糖苷類以預(yù)防耐藥并獲協(xié)同作用聯(lián)合氨基糖苷類以預(yù)防耐藥并獲協(xié)同作用 體外具有活性體外具有活性 米諾環(huán)素米諾環(huán)素/多西環(huán)素多西環(huán)素 替加環(huán)素替加環(huán)素 多粘菌素多粘菌素 胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點點 76 鮑曼不動桿菌感染的治療鮑曼不動桿菌感染的治療 鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌: 耐亞胺培南、耐亞胺培南、AP Pen或或cef、AG、 FQ 選用藥物：含舒巴坦制劑（舒巴坦單用對部分鮑曼不選用藥物：含舒巴坦制劑（舒巴坦單用對部分鮑曼不 動桿

58、菌有效）動桿菌有效） 黏菌素有效黏菌素有效 備注：備注： 6/8例鮑曼不動桿菌腦膜炎例鮑曼不動桿菌腦膜炎AM/SB治療痊愈，其中治療痊愈，其中7 例對亞胺培南耐藥例對亞胺培南耐藥 FQ+AG、泰能、泰能+AG或或RFP、或、或AP Pen或或AP Cef+AG對部分泛耐藥株具有活性對部分泛耐藥株具有活性 體外活性：黏菌素體外活性：黏菌素+泰能泰能+RFP, 替加環(huán)素替加環(huán)素 胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點點 ATS/IDSA關(guān)于關(guān)于MDR病原體的病原體的 治療要點和推薦治療要點和推薦 如綠膿桿菌肺炎明確，推薦聯(lián)合用藥如綠膿桿菌肺炎明確，推薦聯(lián)合用藥， 因單藥耐藥率很高。雖然聯(lián)

59、合不一定能因單藥耐藥率很高。雖然聯(lián)合不一定能 預(yù)防耐藥發(fā)生，但可避免不合理和無效預(yù)防耐藥發(fā)生，但可避免不合理和無效 治療（治療（IIII） 不動桿菌感染最有效藥物是碳青霉烯類不動桿菌感染最有效藥物是碳青霉烯類 、舒巴坦和多粘菌素、舒巴坦和多粘菌素?，F(xiàn)尚無資料表明?，F(xiàn)尚無資料表明 聯(lián)合治療可改善臨床結(jié)果（聯(lián)合治療可改善臨床結(jié)果（IIII） 胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點點 如如ESBL(+)ESBL(+)腸桿菌科細(xì)菌，最有效的藥物腸桿菌科細(xì)菌，最有效的藥物 是碳青霉烯類是碳青霉烯類, ,應(yīng)避免單一使用三代頭孢應(yīng)避免單一使用三代頭孢 （IIII）；）； 對對MDRMDR的的G-G

60、-桿菌肺炎，可吸入氨基糖甙類桿菌肺炎，可吸入氨基糖甙類 或多粘菌素或多粘菌素，尤其全身用藥無改善者（，尤其全身用藥無改善者（ IIII）但此治療還需更多研究；）但此治療還需更多研究； 胡必杰肺部感染的治療難胡必杰肺部感染的治療難 點點 79 20072007年泛耐藥菌株的檢出率年泛耐藥菌株的檢出率 弗勞地檸 檬酸桿菌 克雷伯菌屬銅綠假單胞菌 檢出率范圍 總檢出率 030.8% 5.9% 01.5 % 0.3% 鮑曼不動桿菌 08.9% 3.2% 05.3% 2.8% (華山) ( 重醫(yī)) (華山) (浙醫(yī)) 泛耐藥菌株指的是對第三、四代頭孢菌素、酶抑制劑復(fù)方制劑、碳青霉烯類、 氟喹諾酮類和氨基