商業(yè)保險參與農(nóng)村低保群體醫(yī)療保險的問題研究

1、商業(yè)保險參與農(nóng)村低保群體醫(yī)療保險的問題研究論文導(dǎo)讀：這無疑給農(nóng)村低保群體的基本醫(yī)療需求雪上加霜。鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)開發(fā)適應(yīng)不同需求的健康保險產(chǎn)品。農(nóng)村低保群體，商業(yè)保險參與農(nóng)村低保群體醫(yī)療保險的問題研究。關(guān)鍵詞：農(nóng)村低保群體，商業(yè)保險，新型農(nóng)村合作醫(yī)療疾病是許多邊緣低保人員踏上致富道路的障礙，雖然2003年建立推廣起來的新農(nóng)合在幫助低保人員克服疾病的過程中發(fā)揮了應(yīng)有的作用，但是新農(nóng)合也面臨保障水平低、受益面窄、籌資層次過低和基金運(yùn)行效率安全等問題，這無疑給農(nóng)村低保群體的基本醫(yī)療需求雪上加霜。關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見指出，要積極發(fā)展商業(yè)健康保險。論文寫作，農(nóng)村低保群體。鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)開發(fā)適

2、應(yīng)不同需求的健康保險產(chǎn)品，滿足多樣化的健康需求。在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)督的前提下，積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。當(dāng)前政府為農(nóng)村低保群體購買商業(yè)醫(yī)保是在制度上的創(chuàng)新，它能較好地利用商業(yè)保險的優(yōu)勢解決社會保險所存在的問題。論文寫作，農(nóng)村低保群體。1.當(dāng)前農(nóng)村低保群體醫(yī)療保險所存在的問題農(nóng)村低保對象參與新農(nóng)合是免交參保費(fèi)的，其參保費(fèi)是由財政部門專項(xiàng)安排。一旦困難群眾患病住院將由新農(nóng)合和醫(yī)療救助按規(guī)定共同解決醫(yī)療費(fèi)用。對于低保對象來說，新農(nóng)合的參與率都比較高，取得了較好效果，但新農(nóng)合基本由政府一手操辦，也暴露出了一些問題:一是保障水平低，

3、難以滿足農(nóng)村低保群體的基本醫(yī)療需求。首先體現(xiàn)在補(bǔ)償比例上，一般大額醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)助比例在30%左右，低保戶自付比例大；其次是封頂線過低，一般是在2萬元左右。高昂的醫(yī)療費(fèi)用和迅速增長的醫(yī)療需求與低收入的低保戶和有限的政府投入形成了較大反差，以致使“保大病”的目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)。二是合作基金運(yùn)行效率低，管理能力薄弱。衛(wèi)生部門缺乏專業(yè)技術(shù)人才和風(fēng)險控制能力，技術(shù)無效率將增加制度運(yùn)行成本，同時缺乏控制供方醫(yī)療服務(wù)行為的激勵措施會導(dǎo)致基金使用無效率。2.商業(yè)保險參與新農(nóng)合的成功經(jīng)驗(yàn)商業(yè)保險參與新農(nóng)合的成功經(jīng)驗(yàn)的最典型例子是“江陰模式”和“新鄉(xiāng)模式”。這兩種模式主要采用的是基金管理模式，即保險公司受政府委托提供經(jīng)

4、辦服務(wù)，并收取適當(dāng)?shù)墓芾碣M(fèi)用。新農(nóng)合的基金赤字和基金透支風(fēng)險均由政府承擔(dān)，基金結(jié)余轉(zhuǎn)入下一年度。政府和有關(guān)部門負(fù)責(zé)新農(nóng)合方案制定、組織協(xié)調(diào)、宣傳發(fā)動和資金籌集等工作。論文寫作，農(nóng)村低保群體。這種模式的成功實(shí)施，取得了較好效果。主要表現(xiàn)在以下方面：第一，保證基金的運(yùn)行安全，實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合的“征、管、監(jiān)”分離。保險公司作為第三方機(jī)構(gòu)承辦新農(nóng)合的業(yè)務(wù)管理，這樣既可有效利用保險公司現(xiàn)有資源和技術(shù)，又能促進(jìn)政府職能有效轉(zhuǎn)變。第二，降低了新農(nóng)合的運(yùn)行成本。在江陰市由政府辦理新農(nóng)合日常報銷等事務(wù)的管理成本800萬，相比保險公司的管理費(fèi)用不到400萬，費(fèi)用開支縮減達(dá)到一半。1新鄉(xiāng)市農(nóng)村合作醫(yī)療移交中國人壽新鄉(xiāng)市

5、分公司后，全市從事這項(xiàng)工作的財政供養(yǎng)人員從544人減少到50人，運(yùn)營經(jīng)費(fèi)從1038萬元減少到300萬元以下，加上政府支付給人壽保險公司管理費(fèi)100萬元，政府支付的管理費(fèi)總額大體為400萬元，節(jié)約了至少600萬元左右。2第三，提高了新農(nóng)合的業(yè)務(wù)管理和服務(wù)水平。論文寫作，農(nóng)村低保群體。保險公司利用管理經(jīng)驗(yàn)和精算技術(shù)及風(fēng)險管控技術(shù)，規(guī)范審核、補(bǔ)償支付流程，搭建了有效的信息處理平臺，從而提高了服務(wù)質(zhì)量。論文寫作，農(nóng)村低保群體。33.政府為農(nóng)村低保群體購買商業(yè)醫(yī)保的方案設(shè)想在借鑒了商業(yè)保險參與新農(nóng)合的成功經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，提出商業(yè)保險參與農(nóng)村低保群體醫(yī)療保險的方案設(shè)想，即政府制定政策，民政部門負(fù)責(zé)監(jiān)管和資金籌

6、集，保險公司經(jīng)辦業(yè)務(wù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的“征、監(jiān)、管”分離的模式。具體方案如下：政府制定農(nóng)村低保群體醫(yī)療保險的方案，承擔(dān)低保戶醫(yī)?；鸬某嘧趾屯钢эL(fēng)險，并組織相關(guān)部門配合有關(guān)工作的落實(shí)；民政部門與財政部門設(shè)立低?；饘簦瑢?shí)行?？顚Ｓ茫秘斦越?jīng)費(fèi)支付參保費(fèi)和管理費(fèi)，民政部門還應(yīng)該監(jiān)督整個業(yè)務(wù)操作流程，保證農(nóng)村低保戶的權(quán)益，同時與衛(wèi)生部門共同確定試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；保險公司成立專業(yè)服中心，負(fù)責(zé)報銷、結(jié)算、審核等業(yè)務(wù)，并向政府收取管理費(fèi)和參保費(fèi)；在基金運(yùn)作方式上，財政部門通過專項(xiàng)基金撥付給保險公司，保險公司按照收支兩條線進(jìn)行資金管理和財務(wù)預(yù)算，并定期向民政部門報送相關(guān)報表。4.商業(yè)保險參與農(nóng)村低保

7、群體醫(yī)療保險所存在的問題作為一項(xiàng)新的制度，在實(shí)施過程中難免會遇到各種問題，具體如下：一是缺乏政策的明確支持和法律保障，國家對低保戶的政策保證其基本生活，而商業(yè)保險是一種福利性質(zhì)的保險，這會造成政府養(yǎng)懶，以致使政策出臺的隨意性，進(jìn)而影響保險公司參與的積極性。二是農(nóng)村醫(yī)療保險市場的風(fēng)險控制問題，商業(yè)保險公司作為獨(dú)立的第三方，沒有與醫(yī)院形成利益共同體，以致造成賠付過程中的信息不對稱，最終使保險公司難以控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出。三是政府與保險公司的關(guān)系問題，保險公司在辦理低保險的過程中，會考慮到怎樣與地方政府協(xié)商好管理費(fèi)與參保費(fèi)，同時保險公司也不愿意地方政府的過多地干預(yù)。5.商業(yè)保險參與農(nóng)村低保群體醫(yī)

8、療保險的完善措施5.1在法律上和政策上支持商業(yè)保險參與社會保險盡快通過法律形式，明確“征、管、監(jiān)”相分離的運(yùn)作機(jī)制的核心-政府、民政部門及保險公司三方的權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任，同時對基金的運(yùn)作和監(jiān)管作出相應(yīng)規(guī)定。保險公司應(yīng)該保持有限參與的原則，積極接受有關(guān)部門的監(jiān)督，在政策上，對保險公司參與社會保險給予稅收優(yōu)惠政策，并寫入稅法中。5.2建立保險公司和醫(yī)院之間的風(fēng)險共擔(dān)、利益共享的合作機(jī)制保險公司應(yīng)該在有關(guān)方面加強(qiáng)與醫(yī)院的合作，建立起保險公司與醫(yī)院之間的風(fēng)險共擔(dān)、利益共享的合作機(jī)制，比如在藥品價格的協(xié)商以及保險公司可以利用自身優(yōu)勢幫助地方醫(yī)院來加強(qiáng)合作。5.3完善保險機(jī)制，推動模式創(chuàng)新在商業(yè)保險參與低保險的過程中，保險公司可能無法掌控保險費(fèi)，對于定點(diǎn)醫(yī)院難以監(jiān)控，并且保險公司的支付業(yè)務(wù)很可能受到政府的干預(yù)。4為此，應(yīng)該進(jìn)行制度創(chuàng)新，采取層級管理模式，即將低保險分為兩個層次：基本保險層次和補(bǔ)充保險層次。論文寫作，農(nóng)村低保群體?；颈ｋU層次按基金管模式運(yùn)作，補(bǔ)充保險層次的醫(yī)保基金按商業(yè)化模式運(yùn)作，由保險公司承擔(dān)風(fēng)險，自負(fù)盈虧。5參考文獻(xiàn)：1夏莉艷我國商業(yè)保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療問題研究經(jīng)濟(jì)縱橫，2006；（01）2關(guān)于保險業(yè)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療情況的函保監(jiān)廳函2005.152號，2005.8.1