高選擇性β1受體阻滯劑

1、公司公司徽標(biāo)徽標(biāo)高選擇性高選擇性11受體阻滯劑受體阻滯劑的臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)的臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)上海市民政老年醫(yī)院Hu-xianjin2009-5-271內(nèi)容包括：內(nèi)容包括：u交感神經(jīng)活性增加對(duì)心血管疾病的作用機(jī)制u受體阻滯劑的臨床價(jià)值u受體阻滯劑的適用癥u高選擇性的受體阻滯劑治療優(yōu)勢(shì)u高選擇性的受體阻滯劑適用范圍u高選擇性的受體阻滯劑常規(guī)用藥的指導(dǎo)u合并糖尿病、心絞痛、高血脂、妊娠的用藥的指導(dǎo)u與其他降壓藥聯(lián)合應(yīng)用的指導(dǎo)u高選擇性的受體阻滯劑的注意事項(xiàng)2阻滯劑履歷表阻滯劑履歷表 1894年年-發(fā)現(xiàn)腎上腺，腎上腺激素發(fā)現(xiàn)腎上腺，腎上腺激素 1948年年-Ahlquist發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)和和受體受體 195

2、8年年-發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)受體阻滯劑受體阻滯劑 1962年年 - pronethalol（丙萘洛爾）（丙萘洛爾）臨床治療心絞痛，后因致癌性被淘汰臨床治療心絞痛，后因致癌性被淘汰 1964年年-propranolol（心得安）上市，（心得安）上市，治療心絞痛和高血壓，發(fā)明者英國(guó)科學(xué)治療心絞痛和高血壓，發(fā)明者英國(guó)科學(xué)家布萊克家布萊克(James Black) 1988年年12月月10日榮獲第八十八屆諾貝爾獎(jiǎng)日榮獲第八十八屆諾貝爾獎(jiǎng) 1970年以來(lái)廣泛用于治療高血壓年以來(lái)廣泛用于治療高血壓概概 述述p腎上腺素能受體阻滯劑（ 阻滯劑）自20世紀(jì)60年代以來(lái)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域，尤其是心血管病的防治，

3、其主要發(fā)明者也因此獲得諾貝爾生理學(xué)醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)p在心力衰竭、高血壓、冠心病、心律失常、心肌病等治療中阻滯劑均可發(fā)揮及其重要的作用，已經(jīng)成為最廣泛應(yīng)用的心血管病藥物之一。4概概 述述p20042004年年歐洲心臟病學(xué)會(huì)歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)(ESC)頒布的頒布的阻滯劑應(yīng)用阻滯劑應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)專(zhuān)家共識(shí)p20072007年年歐洲高血壓指南歐洲高血壓指南p20092009年年中華心血管病雜志發(fā)表的中華心血管病雜志發(fā)表的阻滯劑在心血阻滯劑在心血管病應(yīng)用的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)等文獻(xiàn)，重點(diǎn)論述了選管病應(yīng)用的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)等文獻(xiàn)，重點(diǎn)論述了選擇性擇性1 1 受體阻滯劑的臨床應(yīng)用問(wèn)題受體阻滯劑的臨床應(yīng)用問(wèn)題p臨床應(yīng)用 阻滯劑的

4、獲益主要來(lái)自對(duì)1 1受體的阻滯，而使用阻滯后可能出現(xiàn)的支氣管痙攣、外周血管阻力增加等不良反應(yīng)主要是阻滯2 受體的結(jié)果5藥理學(xué)藥理學(xué)p 1受體大部分在突觸后并主要位于心臟，也見(jiàn)于血小板、唾液腺以及胃腸道非括約肌部分。1受體激動(dòng)可以增加心肌收縮力并加快心率、胃腸道非括約肌舒張、血小板聚集以及唾液腺淀粉酶釋放。突觸前1受體激動(dòng)可引起去甲基腎上腺素釋放p 2受體也主要在突觸后，分布于多種組織中，包括血管、支氣管、胃腸道、骨骼肌、肝臟和肥大細(xì)胞。2受體激動(dòng)可以血管和支氣管擴(kuò)張、胃腸道松弛、肝糖原分解、骨骼肌震顫并抑制肥大細(xì)胞釋放組胺p 阻斷1受體可以降低心率、心肌收縮力和血壓p 阻斷2受體可以增加血管和

5、支氣管阻力，掩蓋低血糖癥狀6p 對(duì)代謝綜合征和易患糖尿病，不推薦阻滯劑與利尿劑單獨(dú)聯(lián)合使用治療高血壓，以減少引起糖、脂代謝紊亂的可能性p如果存在受體阻滯劑其他適應(yīng)癥，應(yīng)當(dāng)使用選擇性1受體阻滯劑。7藥理學(xué)p受體阻滯劑對(duì)于靜息狀態(tài)的心率和心肌收縮力影響較小，而在運(yùn)動(dòng)或應(yīng)激等交感神經(jīng)激活狀態(tài)下可以顯著降低心率和心肌收縮力p受體阻滯劑的主要作用是阻止兒茶酚胺的心臟毒性作用，但可以引起心動(dòng)過(guò)緩和房室阻滯p非選擇性受體阻滯劑，競(jìng)爭(zhēng)性阻斷1 1和和2 2受體。p選擇性1 1受體阻滯劑，對(duì)1 1受體的親和力遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于2 2受體p脂溶性藥物的清除半衰期短（15），并容易進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而增加中樞不良反應(yīng)的發(fā)生

6、率p水溶性藥物半衰期較長(zhǎng)（624），腎小球?yàn)V過(guò)率下降時(shí)，清除半衰期延長(zhǎng)，較少出現(xiàn)中樞作用8藥理學(xué)9p 受體阻滯劑禁用于哮喘或支氣管痙攣性慢性阻 塞性肺病，但是慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病并非禁忌證并非禁忌證，此 時(shí)應(yīng)使用選擇性1受體阻滯劑p 長(zhǎng)期治療后突然停用受體阻滯劑可以出現(xiàn)反跳 癥狀p 心力衰竭伴有病竇綜合征或度或度房室傳導(dǎo) 阻滯導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩者，可以先安裝起搏器，再使 用受體阻滯劑對(duì)竇房結(jié)的作用抑制4相自動(dòng)除極，降低自律性，減慢心率。不僅影響自律性而且影響變時(shí)性對(duì)病態(tài)竇房結(jié)作用比正常竇房結(jié)的作用更明顯藥理學(xué)11、22受體組織分布及其介導(dǎo)的生理作用受體組織分布及其介導(dǎo)的生理作用組組 織織受受

7、 體體作作 用用心臟竇房結(jié)1、2加快心率心臟房室結(jié)1、2加快傳到心臟心房1、2增強(qiáng)收縮心臟心室1、2增強(qiáng)收縮、傳到和心室起搏點(diǎn)自律性動(dòng)脈2血管擴(kuò)張靜脈2血管擴(kuò)張骨骼肌2血管擴(kuò)張，收縮力增強(qiáng)，糖原分解，k+攝取肝臟2糖原分解，糖異生胰腺（細(xì)胞）2胰島素和胰高血糖素分泌脂肪細(xì)胞1脂肪分解支氣管2支氣管擴(kuò)張腎臟1分泌腎素膽囊和膽囊管2松弛膀胱逼尿肌 2松弛子宮2松弛胃腸道2松弛神經(jīng)末梢2促進(jìn)去甲腎上腺素分泌甲狀旁腺1、2甲狀旁腺分泌甲狀腺2T4 T3轉(zhuǎn)變10摘自：摘自：中華心血管病雜志中華心血管病雜志2 009, vol. 37No.3195-209第一代第一代受體阻滯劑受體阻滯劑n 普萘洛爾普萘洛

8、爾* *（心得安）和噻嗎洛爾（心得安）和噻嗎洛爾*藥物特點(diǎn)：藥物特點(diǎn)：非選擇性的受體阻滯劑 臨床主要副反應(yīng)：臨床主要副反應(yīng)： 普萘洛爾普萘洛爾* * 長(zhǎng)期口服用藥可使收縮壓和舒張壓平穩(wěn)下降，而無(wú)體位性低血壓，適用于有高動(dòng)力循環(huán)或心動(dòng)過(guò)速的高血壓病人,變異型心絞痛或自發(fā)型心絞痛病人不宜單獨(dú)使用此藥。而且此藥由于對(duì)脂質(zhì)和糖代謝均有影響，現(xiàn)已較少用于高血壓的降壓治療 噻嗎洛爾噻嗎洛爾* * 臨床用于治療高血壓病、心絞痛、心動(dòng)過(guò)速及青光眼。對(duì)青光眼，特別是原發(fā)性、開(kāi)角型青光眼有良好效果 可產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)緩、支氣管痙攣。心功能不全、竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、哮喘患者忌用。滴眼時(shí)，對(duì)過(guò)敏者及心動(dòng)過(guò)緩者忌用，

9、哮喘和心力衰竭者慎用。不宜與其他阻滯劑合用 11第二代第二代受體阻滯劑受體阻滯劑n 選擇性的選擇性的11受體阻滯劑受體阻滯劑美托洛爾美托洛爾（商品名美多心安或倍他樂(lè)克）、阿替洛爾阿替洛爾（商品名氨酰心安）比索洛爾比索洛爾（商品名康可）艾司洛爾艾司洛爾n 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 ： 用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗塞后的維持治療、心 律失常、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)12第二代第二代受體阻滯劑受體阻滯劑n 主要副反應(yīng)：主要副反應(yīng)：u 美托洛爾：美托洛爾：少數(shù)患者服藥后可有輕微上腹部不適、倦怠，長(zhǎng)期服用后可消失。偶有報(bào)告非特異性皮膚反應(yīng)和肢端發(fā)冷u 阿替洛爾：阿替洛爾：一般用于竇性心動(dòng)過(guò)速及早搏等，也可用于高血壓、心

10、絞痛及青光眼。腎功能損害時(shí)劑量須減少；有心力衰竭癥狀的患者用本品時(shí)，應(yīng)先給洋地黃苷或利尿藥，如心力衰竭癥狀仍存在，應(yīng)逐漸減量停用；本品的停用過(guò)程至少3 3天，長(zhǎng)可達(dá) 2 2周u 比索洛爾：比索洛爾：用于治療高血壓、冠心病、心絞痛。u 輕微疲倦，頭暈，頭痛，出汗，睡眠異常，多夢(mèng)，抑郁，服藥后1 12 2周自然減退。u 艾司洛爾：艾司洛爾：為超短效的選擇性1 1-受體阻滯劑，用于室上性心動(dòng)過(guò)速、房顫、房撲，也用于高血壓。u 常見(jiàn)低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、多汗、眩暈、頭痛、乏力、雷諾綜合征等，尚可見(jiàn)惡心嘔吐、皮疹以及支氣管痙攣等。13第三代第三代受體阻滯劑受體阻滯劑n 藥物特點(diǎn)：藥物特點(diǎn)：l非選擇性非選擇性

11、受體阻滯劑，具有擴(kuò)張血管的附加特性受體阻滯劑，具有擴(kuò)張血管的附加特性n 卡維地洛 布新洛爾 拉貝洛爾（地來(lái)洛爾） 塞利洛爾 氨磺洛爾 阿爾馬爾（阿羅洛爾） n 卡維地洛：卡維地洛： 治療輕、中度高血壓，可單獨(dú)或與其他抗高血壓藥（尤其是噻嗪類(lèi)利尿劑）聯(lián)合應(yīng)用主要副反應(yīng)主要副反應(yīng) ： 常見(jiàn)的不良反應(yīng)有頭暈、頭痛、乏力?？砂l(fā)生心動(dòng)過(guò)緩。慢性梗阻性肺疾患、糖尿病患者、肝功能低下者、孕婦及授乳婦禁用 14第三代第三代受體阻滯劑受體阻滯劑n 拉貝洛爾：拉貝洛爾：各種類(lèi)型的高血壓急癥,如高血壓危象、嗜鉻細(xì)胞瘤危象、先兆子癇、高血壓腦病、大面積燒傷引起高血壓,伴有冠狀動(dòng)脈疾病或急性心肌梗塞高血壓和手術(shù)后高血壓

12、,亦可用于麻醉中控制血壓。 常見(jiàn)有眩暈、乏力、幻覺(jué)、胃腸道障礙（惡心、消化不良、腹痛、腹瀉）、口干、頭皮麻刺感。 劑量過(guò)大，還可發(fā)生心動(dòng)過(guò)速、急性腎衰竭。 心臟及肝、腎功能不全者慎用。用藥后要平臥3hr，以防體位性低血壓發(fā)生 n 塞利洛爾：塞利洛爾：輕、中度高血壓。常用劑量每次200200400400毫克，每日1次，對(duì)伴有冠心病者更合適。 可有頭痛、頭暈、乏力、困倦、嗜睡及惡心，一般反應(yīng)輕微，偶見(jiàn)心悸、震顫，通常無(wú)需停藥，罕見(jiàn)抑郁癥及過(guò)敏反應(yīng)。如果出現(xiàn)支氣管痙攣、皮疹等與-阻滯劑有關(guān)的副反應(yīng)時(shí)應(yīng)停藥 n 氨磺洛爾：氨磺洛爾： 可用于原發(fā)性高血壓及嗜鉻細(xì)胞瘤性高血壓，用藥后血壓下降迅速、持久。

13、不良反應(yīng)發(fā)生率約約 1414。主要有體位性頭暈、頭痛及胃腸道癥狀。開(kāi)始應(yīng)用過(guò)量易發(fā)生低血壓及心動(dòng)過(guò)緩15常用常用阻滯劑的藥理學(xué)分類(lèi)阻滯劑的藥理學(xué)分類(lèi)種種 類(lèi)類(lèi)內(nèi)在擬交內(nèi)在擬交感活性感活性脂溶性脂溶性擴(kuò)張外擴(kuò)張外周血管周血管口服劑量口服劑量卡替洛爾 (carteolol)+低02.5-20mg, 1-2次/d納多洛爾 (nadolol)0低040-320mg, 1次/d噴布洛 (penbutolol)+中020-80mg, 1-2次/d吲哚洛爾 (pindolol)+高010-40mg, 2次/d普萘洛爾 (propranolol)0高040-180mg, 2次/d索他洛爾 (sotalol)0

14、低040-160mg, 2次/d噻嗎洛爾 (timolol)0高05-40mg, 2次/d161 1、非選擇性、非選擇性受體阻滯劑受體阻滯劑摘自：中華心血管病雜志.2009,Vol. 37 No.3. 195-209常用常用阻滯劑的藥理學(xué)分類(lèi)阻滯劑的藥理學(xué)分類(lèi)種種 類(lèi)類(lèi)內(nèi)在擬交內(nèi)在擬交感活性感活性脂溶性脂溶性擴(kuò)張外擴(kuò)張外周血管周血管口服劑量口服劑量美托洛爾(metoprolol)0高050-100mg, 1-2次/d醋丁洛爾(acebutolol)+中0200-800mg, 1-2次/d阿替洛爾(atenolol)0低025-100mg, 1次/d倍他洛爾(betaxolol)0中05-20m

15、g, 1次/d比索洛爾(bisoprolol)0高02.5-10mg, 1次/d塞利洛爾(celiprolol)+中+200-600mg, 1次/d艾斯洛爾(esmolol)0低0只能靜脈給藥萘比洛爾(nevibolol)+中+2.5-10mg, 1次/d172 2、選擇性、選擇性1 1受體阻滯劑受體阻滯劑摘自：中華心血管病雜志.2009,Vol. 37 No.3. 195-209常用常用阻滯劑的藥理學(xué)分類(lèi)阻滯劑的藥理學(xué)分類(lèi)種種 類(lèi)類(lèi)內(nèi)在擬交內(nèi)在擬交感活性感活性脂溶性脂溶性擴(kuò)張外周擴(kuò)張外周血管血管口服劑量口服劑量布新洛爾(bucindolol)+中+25-100mg, 2次/d卡維地洛(car

16、vedilol)0中+3.125-50mg, 2次/d拉貝洛爾(labetalol)+低+200-800mg, 2次/d阿爾馬爾(almarl)0中+5-15mg, 2次/d183 3、 1 1和和受體阻滯劑受體阻滯劑摘自：中華心血管病雜志.2009,Vol. 37 No.3. 195-209部分部分阻滯劑的藥帶動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)阻滯劑的藥帶動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)藥名藥名/項(xiàng)目項(xiàng)目T1/2(h)靜脈靜脈口服口服首過(guò)效首過(guò)效應(yīng)（應(yīng)（%）口服生口服生物利用物利用度度血濃度血濃度達(dá)峰時(shí)達(dá)峰時(shí)間（間（h）血漿蛋血漿蛋白結(jié)合白結(jié)合率（率（%）主要消主要消除器官除器官普萘洛爾2.52.560-70301-380-89肝噻

17、嗎洛爾2-525-3030-752-310-80肝吲哚洛爾3.12-510-1387-891.5-240-60肝、腎阿替洛爾6-90-1050-602-43-40腎美托洛爾3.23-450-6040-500.5-1.512肝拉貝洛爾3.4-4.55.560331-250肝比索洛爾10901.7-3.0肝、腎倍他洛爾16-2080-9080-902-450肝卡維地洛14303095肝阿爾馬爾10-128585291肝、腎19摘自：中華心血管病雜志.2009,Vol. 37 No.3. 195-209n 平衡代謝藥物：比索洛爾首過(guò)代謝低、不易進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，為肝腎雙通道平衡代謝。比索洛爾兼有脂溶

18、性的優(yōu)點(diǎn)（高吸收率），也有水溶性?xún)?yōu)點(diǎn)（較低的首過(guò)效應(yīng)和較長(zhǎng)血漿半衰期）。生物利用度為90%。服藥后幾乎被完全吸收(90%)，其通過(guò)肝臟（首過(guò)效應(yīng)）代謝的非活性部分僅占不到10%。因此，較高的吸收率加上較低的首過(guò)效應(yīng)使其絕對(duì)生物利用度為88%，并且生物利用度不受進(jìn)食影響n(yōu) 周?chē)懿∽兒凸跔顒?dòng)脈疾病的病人宜使用選擇性1阻滯劑或具有血管擴(kuò)張作用的受體阻滯劑n 糖尿病或下肢間歇性跛行不是使用受體阻滯劑的絕對(duì)禁忌證。糖尿病病人使用受體阻滯劑臨床益處超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)，建議使用選擇性1受體阻滯劑20部分阻滯劑的藥帶動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)21 受體阻滯劑治療心衰的主要試驗(yàn)受體阻滯劑治療心衰的主要試驗(yàn)患者 (n) 隨訪(fǎng)年限 (

19、年) NYHA 分級(jí)LVEF (%)MERIT-HF39911II-IV40MDC3831I-IV40CIBIS6411.9III-IV35CIBIS-II26471.3III-IV35US Carvedilol Trials10947.5II-III35COPERNICUS228910.5II-IV25 受體阻滯劑在我國(guó)目前應(yīng)用情況受體阻滯劑在我國(guó)目前應(yīng)用情況n 一、心衰一、心衰l 2006對(duì)基層醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)師的問(wèn)卷調(diào)查顯示，慢性HF使用僅40%，而達(dá)標(biāo)劑量使用率只有1.0%，邊遠(yuǎn)地區(qū)使用率幾乎為零。l 2002年對(duì)上海12家醫(yī)院1980、1990、和2000年3各時(shí)間段的住院HF患者做回顧性

20、調(diào)查表明， 受體阻滯劑使用率很低，分別為6.8%，5.7%，和25%，雖較80和90年代顯著增長(zhǎng)，使用仍不夠。l 對(duì)東部地區(qū)一家城市大醫(yī)院1998年1月至12月住院HF患者調(diào)查表明前5位藥物使用率為硝酸酯類(lèi)91.2%，利尿劑77.0%，地高辛76.4%，ACEI68.5%, 受體阻滯劑30.6%。ACEI和受體阻滯劑未得到充分應(yīng)用，尤其是后者應(yīng)用不到1/3，與HF指南要求有很大差距22 受體阻滯劑在我國(guó)目前應(yīng)用情況受體阻滯劑在我國(guó)目前應(yīng)用情況n 二、冠心病 l 1998年對(duì)全國(guó)縣級(jí)以上有代表性醫(yī)院?jiǎn)柧碚{(diào)查結(jié)果表明，AMI急性期受體阻滯劑使用率僅43.0%；50.0%，醫(yī)師是在入院后數(shù)日甚至1-

21、2周才開(kāi)始使用受體阻滯劑。以美托洛爾平片為主（占70），劑量較低25-50mg/d.15%的醫(yī)師認(rèn)為AMI用受體阻滯劑無(wú)效甚至有害。l AMI出院后的二級(jí)預(yù)防用藥中， 受體阻滯劑使用率僅35.3%。l 2005年對(duì)我國(guó)12家三甲醫(yī)院急性冠脈綜合癥(ACS)所做的調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)在住院的ST段抬高M(jìn)I患者中， 受體阻滯劑使用為62.7%-74.5%，而非ST抬高M(jìn)I和不穩(wěn)定性心絞痛患者中使用率分別為80和65.0%-70.0%。23 受體阻滯劑在我國(guó)目前應(yīng)用情況受體阻滯劑在我國(guó)目前應(yīng)用情況n三、高血壓三、高血壓l 2004年所做的調(diào)查情況表明，各級(jí)醫(yī)生最常用的降壓藥排序，受體阻滯劑列第5位，作為抗高

22、血壓藥使用率僅2%。l 我國(guó)我國(guó)受體阻滯劑在心血管應(yīng)用狀況說(shuō)明，各級(jí)醫(yī)生急需進(jìn)一步了解受體阻滯劑在心血管疾病治療作用和地位，熟知高血壓、冠心病和慢性HF治療指南中受體阻滯劑應(yīng)用的原則、方法和劑量，以發(fā)揮受體阻滯劑的心血管保護(hù)作用，降低死亡率，改善患者預(yù)后。24高血壓高血壓p 阻阻滯劑仍然是臨床上治療高血壓有效、安全的藥物，是臨床上常用的降血壓藥物之一p 在抗高血壓治療的頭對(duì)頭臨床研究中，水溶性受體阻滯劑阿替洛爾的結(jié)果顯示在降低主要心血管病事件特別是中風(fēng)方面，其效果常常不如對(duì)照藥物。一般不建議將其作為降血壓治療的首選用藥p 目前使用阻滯劑進(jìn)行治療的患者，如血壓穩(wěn)定控制，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)使用，不宜換藥p

23、阻滯劑對(duì)合并以下情況的患者具有不可替代的地位，應(yīng)當(dāng)首選不可替代的地位，應(yīng)當(dāng)首選：快速性的心律失常（如竇性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)）、冠心?。ǚ€(wěn)定/不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死后）、心力衰竭合并高血壓患者；交感神經(jīng)活性增高患者(高血壓發(fā)病早期伴心率增快者、社會(huì)心理應(yīng)激者、焦慮等精神壓力增加者、圍手術(shù)期高血壓、高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)如甲亢、高原生活者等)；禁忌使用或不能耐受ACEI/ARBACEI/ARB的年輕高血壓患者25p 在臨床用藥中，注意盡量選用無(wú)內(nèi)在擬交感活性、對(duì)1受體選擇性較高、或兼有受體阻斷作用的阻滯劑，以減少長(zhǎng)期用藥的不良反應(yīng)p 選擇性受體阻滯劑和兼有受體阻斷作用的阻滯劑不同于傳統(tǒng)非選擇性阻滯劑，它

24、們對(duì)糖、脂代謝的影響、以及對(duì)外周血管的影響相對(duì)較小，可以較安全、有效地應(yīng)用于糖尿病合并高血壓患者p 阻滯劑與其它藥物的合用在降血壓治療中具有重要意義。阻滯劑與長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi)CCB或阻滯劑的聯(lián)合，不僅能獲得協(xié)同降壓作用，可以抑制CCB或阻滯劑引起的反射性交感神經(jīng)興奮p 從靶器官保護(hù)的角度來(lái)講，阻滯劑與ACEI或ARB的聯(lián)合是目前推薦用于高血壓合并冠心病或心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療，ACEI或ARB對(duì)糖代謝的有利作用可能抵消阻滯劑潛在的對(duì)糖代謝的不利影響26急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMIAMI）p心肌梗死急性期，口服受體阻滯劑應(yīng)當(dāng)用于所有無(wú)禁忌證的病人p靜脈受體阻滯劑用于使用鴉片制劑后仍有胸痛、反復(fù)缺

25、血以及控制高血壓、心動(dòng)過(guò)速和心律失常p受體阻滯劑限制梗死面積，減少致命性心律失常，緩解疼痛，并降低心原性猝死和總死亡率，在介入治療前給予受體阻滯劑可以降低病死率 27心肌梗死后的二級(jí)預(yù)防心肌梗死后的二級(jí)預(yù)防n AMI恢復(fù)后沒(méi)有禁忌證的病人，應(yīng)當(dāng)長(zhǎng)期（無(wú)限期）使用受體阻滯劑n 高危人群（例如大面積或前壁心肌梗死）長(zhǎng)期使用受體阻滯劑益處更大n 慢性穩(wěn)定缺血心臟病病人以及動(dòng)脈硬化病人（具有頸動(dòng)脈斑塊），長(zhǎng)期聯(lián)合使用他汀類(lèi)藥物和受體阻滯劑可以獲益n 糖尿病病人使用受體阻滯劑比沒(méi)有糖尿病者獲益更大n 在以下情況，受體阻滯劑（特別是選擇性1受體阻滯劑）降低再梗死發(fā)生率和降低病死率的益處超過(guò)其不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)

26、： (1)(1)胰島素依賴(lài)型糖尿?。灰葝u素依賴(lài)型糖尿??； (2)(2)慢性阻塞性肺病；慢性阻塞性肺??； (3) (3)嚴(yán)重外周血管??；嚴(yán)重外周血管病； (4) PR(4) PR間期超過(guò)間期超過(guò)0.240.24秒；秒； (5) (5)中度左室心力衰竭中度左室心力衰竭n 但在這些情況下使用受體阻滯劑應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)，確保不發(fā)生副作用 28非非STST段抬高的急性冠脈綜合征段抬高的急性冠脈綜合征n 急性冠脈綜合征不伴ST段抬高者應(yīng)當(dāng)盡早使用受體阻滯劑治療，以控制心肌缺血并預(yù)防AMI/再梗死n 急性期后，所有病人應(yīng)當(dāng)長(zhǎng)期接受受體阻滯劑治療作為二級(jí)預(yù)防n 高危病人可以考慮靜脈給藥n 受體阻滯劑（特別是非選擇

27、性受體阻滯劑）可以增加冠狀動(dòng)脈張力，禁用于血管痙攣性而沒(méi)有冠脈狹窄的心絞痛29慢性穩(wěn)定性缺血性心臟病慢性穩(wěn)定性缺血性心臟病n 所有慢性穩(wěn)定性缺血性心臟病患者應(yīng)當(dāng)長(zhǎng)期使用受體阻滯劑以控制心肌缺血、預(yù)防梗死和提高存活率n 既往有心肌梗死者證據(jù)最充分n 既往沒(méi)有心肌梗死病人也推薦使用，目的是控制心肌缺血、預(yù)防梗死和提高存活率n 慢性心絞痛或心肌缺血、高血壓、既往心肌梗死或心功能不全的患者都可將受體阻滯劑作為首選藥物30心力衰竭心力衰竭n 除非存在禁忌證，否則所有缺血性或非缺血性心肌病所致的穩(wěn)定、輕度、中度和重度慢性心力衰竭，左室射血分?jǐn)?shù)降低、 NYHA分級(jí)級(jí)的病人都應(yīng)當(dāng)使用受體阻滯劑n 對(duì)AMI后左

28、室收縮不良性心力衰竭，不論是否有癥狀，在ACEI的基礎(chǔ)上，長(zhǎng)期使用受體阻滯劑可以降低病死率n 受體阻滯劑也可以用于慢性心力衰竭而左室射血分?jǐn)?shù)不低的病人n 只有比索洛爾、美托洛爾（MERIT-HF研究使用的制劑和劑量）和卡維地洛被推薦用于治療心力衰竭31 受體阻滯劑治療心力衰竭的操作指南受體阻滯劑治療心力衰竭的操作指南u哪些病人需要使用哪些病人需要使用受體阻滯劑受體阻滯劑l所有慢性、穩(wěn)定性心力衰竭l沒(méi)有禁忌證（癥狀性低血壓或心動(dòng)過(guò)緩、 哮喘）u可能獲得的益處是什么可能獲得的益處是什么l主要是降低死亡和心血管病再住院率，部分病人可改善癥狀32何時(shí)開(kāi)始治療何時(shí)開(kāi)始治療n 體液潴留消退 (適當(dāng)使用利尿

29、劑)n 病情穩(wěn)定，無(wú)論住院或門(mén)診n 紐約心臟學(xué)會(huì)（NYHA）分級(jí)IV級(jí) / 嚴(yán)重充血性心力衰竭需要專(zhuān)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)n 審核其他治療，避免維拉帕米、地爾硫卓、抗心律失常藥物、非甾體抗炎藥33推薦使用的推薦使用的 受體阻滯劑受體阻滯劑n 比索洛爾、卡維地洛或美托洛爾比索洛爾、卡維地洛或美托洛爾n 劑量：劑量：從小劑量開(kāi)始緩慢增加劑量，劑量加倍間隔時(shí)間不短于2周目標(biāo)劑量，或者如果不能耐受時(shí)使用的最高劑量34目標(biāo)劑量，或者如果不能耐受時(shí)目標(biāo)劑量，或者如果不能耐受時(shí)使用的最高劑量使用的最高劑量 藥物藥物開(kāi)始劑量開(kāi)始劑量目標(biāo)劑量目標(biāo)劑量比索洛爾 1.25mg /1次/d 10mg/1次/d卡維地洛 3.125

30、mg/2次 /d 2550mg/2次d美托洛爾控釋制劑12.525mg/1次/d 200mg/1次/d35監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)n 監(jiān)測(cè)： 心力衰竭癥狀 體液潴留 低血壓 心動(dòng)過(guò)緩n 囑咐病人每日稱(chēng)體重 體重增加時(shí)加利尿劑36可能遇到的問(wèn)題可能遇到的問(wèn)題n 出現(xiàn)癥狀/不良反應(yīng)且其他措施無(wú)效才能將受體阻滯劑減量/停藥n 病情穩(wěn)定時(shí)一定考慮復(fù)用和（或）增加劑量n 必要時(shí)征求專(zhuān)科醫(yī)師的意見(jiàn)n 癥狀性低血壓 頭暈、輕度的頭痛和（或)精神錯(cuò)亂n 考慮是否有必要繼續(xù)使用硝酸鹽、鈣離子拮抗劑和其他血管擴(kuò)張劑n 沒(méi)有體液潴留的體征/癥狀時(shí)考慮減少利尿劑的用量37癥狀癥狀/ /體征加重體征加重 ( (呼吸困難、乏力、水腫、體

31、重增加呼吸困難、乏力、水腫、體重增加) )n 利尿劑或（和）ACEI劑量加倍n 增加利尿劑無(wú)效時(shí)可暫時(shí)減少受體阻滯劑的劑n 觀察12周，無(wú)改善時(shí)征求專(zhuān)科醫(yī)師的意見(jiàn)n 嚴(yán)重惡化時(shí)受體阻滯劑的劑量減半n 停用受體阻滯劑 (很少需要，征求專(zhuān)科醫(yī)師的意見(jiàn))38心動(dòng)過(guò)緩心動(dòng)過(guò)緩n 使用心電圖排除心臟阻滯n 剛開(kāi)始使用受體阻滯劑就出現(xiàn)嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩或房室阻滯或病竇者可考慮安置起搏器n 審核使用其他降低心率藥物（地高辛、胺碘酮、地爾硫卓）的必要性，考慮減量或停用n 減少受體阻滯劑的劑量，但很少需要停用39受體阻滯劑受體阻滯劑n 擴(kuò)張型心肌?。簲U(kuò)張型心肌?。?擴(kuò)張型心肌病使用受體阻滯劑可以預(yù)防心原性猝死n 肥厚

32、型心肌?。悍屎裥托募〔。?受體阻滯劑可以改善癥狀，但是沒(méi)有證實(shí)可以預(yù)防心原性猝死n 二尖瓣脫垂：二尖瓣脫垂： 有癥狀的病人一般仍考慮將受體阻滯劑作為首選治療。但是沒(méi)有證實(shí)可以預(yù)防心原性猝死n 肌橋： 受體阻滯劑?？墒拱Y狀得到改善40嚴(yán)重失代償心力衰竭、肺水腫、休克嚴(yán)重失代償心力衰竭、肺水腫、休克n 住院治療n 如果需要正性肌力藥物治療或出現(xiàn)癥狀性低血壓/心動(dòng)過(guò)緩，應(yīng)當(dāng)停用受體阻滯劑n 如果需要正性肌力藥物，推薦使用左西咪坦n (levosimendan)41心律失常心律失常n 竇性心動(dòng)過(guò)速：竇性心動(dòng)過(guò)速： 推薦經(jīng)過(guò)篩選的病例使用受體阻滯劑來(lái)降低心率，特別是在焦慮、心肌梗死后、伴有心力衰竭、甲狀

33、腺機(jī)能亢進(jìn)和受體亢進(jìn)等情況n 室上性心動(dòng)過(guò)速：室上性心動(dòng)過(guò)速： 受體阻滯劑可以有效地抑制房性早搏、控制心率并逆轉(zhuǎn)局灶性房性心動(dòng)過(guò)速，防止其復(fù)發(fā)，推薦將其用于多種交感神經(jīng)張力增高的情況，例如外科手術(shù)后n WPWWPW綜合征心動(dòng)過(guò)速：綜合征心動(dòng)過(guò)速： WPWWPW綜合征伴有心律失常是綜合征伴有心律失常是受體阻滯劑的禁忌證。伴有病受體阻滯劑的禁忌證。伴有病態(tài)竇房結(jié)或慢快綜合征也是態(tài)竇房結(jié)或慢快綜合征也是受體阻滯劑的禁忌證，可發(fā)生受體阻滯劑的禁忌證，可發(fā)生竇性停搏和暈厥竇性停搏和暈厥42Gs腺苷酸環(huán)化酶+Pacemaker Channel(HCN4)OutInATPcAMP 激動(dòng)劑NacAMP-受體

34、受體受體阻滯劑治療心律失常的機(jī)制阻滯劑治療心律失常的機(jī)制2、受體激動(dòng)后對(duì)離子通道的作用 受體和起搏通道（Na+） 受體受體阻滯劑治療心律失常的機(jī)制阻滯劑治療心律失常的機(jī)制 受體和受體和CaCa2+2+ 通道通道Gs腺苷酸環(huán)化酶+L-型 Ca2+通道Ca2+外膜內(nèi)膜ATPcAMPPKA+ -受體激動(dòng)劑 受體受體阻滯劑治療心律失常的機(jī)制阻滯劑治療心律失常的機(jī)制 受體和受體和K K通道通道Gs腺苷酸環(huán)化酶+IKS 通道(KCNQ1+KCNE1)外膜內(nèi)膜ATPcAMPPKA+ -受體激動(dòng)劑K+(+)(+)(+)其他作用G蛋白cAMP(+)K+Ca2+ARCa2+Na+AR激動(dòng)劑兒茶酚胺蛋白激酶A 受體

35、受體阻滯劑治療心律失常的機(jī)制阻滯劑治療心律失常的機(jī)制 受體被激動(dòng)后與受體被激動(dòng)后與G G蛋白耦聯(lián)，激活腺苷酸環(huán)化酶，促進(jìn)蛋白耦聯(lián)，激活腺苷酸環(huán)化酶，促進(jìn)cAMPcAMP生成，生成，cAMPcAMP增加后，使蛋白激酶增加后，使蛋白激酶A A磷酸化磷酸化K+外流Na+內(nèi)流Ca+內(nèi)流 受體受體阻滯劑治療心律失常的機(jī)制阻滯劑治療心律失常的機(jī)制交感激活對(duì)心室肌動(dòng)作電位的影響交感激活對(duì)心室肌動(dòng)作電位的影響心室肌膜電位 (mV)0 -50200 msec鈣電流增加鉀通道更快激活鈉通道內(nèi)流增多1)促進(jìn)細(xì)胞外鈣內(nèi)流及肌漿網(wǎng)內(nèi)鈣釋放，可使動(dòng)作電位2相縮短2)促進(jìn)細(xì)胞外鈉離子快速內(nèi)流，加快0相除極速率3)促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)

36、鉀離子外流，4)增加了其他離子流的跨膜流動(dòng)：If(起搏電流) 預(yù)防心原性猝死預(yù)防心原性猝死n 在多種臨床用藥規(guī)范和指南中，在多種臨床用藥規(guī)范和指南中，受體阻滯劑可以用于受體阻滯劑可以用于心原性猝死的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防心原性猝死的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防n 急性心肌梗死：急性心肌梗死： 在室性心律失常的病人，可以靜脈使用受體阻滯劑預(yù)防室顫。n AMIAMI后后： 受體阻滯劑的作用是降低總病死率和心原性猝死，建議將其用于所有病人作為心原性猝死的一級(jí)預(yù)防n 心力衰竭：心力衰竭： 有充血性心力衰竭病史或左室功能降低的病人使用受體阻滯劑降低病死率的作用最顯著，包括心原性猝死48預(yù)防心原性猝死預(yù)防心原性猝死n 房撲：房撲：受體阻滯劑不能將房撲轉(zhuǎn)復(fù)為竇律，但可以有效地控制心室率，因此推薦用于病情穩(wěn)定的病人n