《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》臨床思維培養(yǎng)

1、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床思維培養(yǎng)山東中醫(yī)藥大學(xué)臨床學(xué)院山東省中醫(yī)院腦病科田財(cái)軍概述對老師的要求學(xué)生的評定與考核概述 案例分析 角色定位 中醫(yī)的學(xué)校教育模式舉例案例 中年女性，活動(dòng)中急性起病，進(jìn)行性加重。 眩暈，言語不利，行走不穩(wěn)4小時(shí)。（11am發(fā)?。?有頸痛病史3天。 查體：T36.5,Bp170/110mmHg，眼震未引出，肌力、肌張力、腱反射、快復(fù)輪替、跟-膝-脛試驗(yàn)、病理征未見明確異常明確異常。右側(cè)眼裂以下、右側(cè)軀干針刺覺減退。 顱腦、頸椎CT（4pm）、MRI（6pm）未報(bào)告異常。 血糖 、電解質(zhì)、凝血四項(xiàng)未見異常。 患者主訴言語不利，聲音改變。但是既往不知道其人語言情況，查體時(shí)尚清晰流利。

2、定位：不確定 定性：遺傳、內(nèi)分泌代謝、中毒、感染、免疫、外傷外傷、血管血管、變性、腫瘤、先天發(fā)育異先天發(fā)育異常常 、營養(yǎng)缺陷 精神心理 腦血管病、周期性麻痹、癔癥（概率、預(yù)后、 7pm 研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師電話通知：出現(xiàn)眼震。 本案例成功的重要節(jié)點(diǎn)就是主管醫(yī)師及時(shí)發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的、確定的眼震。 定位：腦干 定性：腦血管?。貉ㄐ纬?、動(dòng)脈夾層 帶教過程中反復(fù)強(qiáng)調(diào)： 眩暈預(yù)后差的情況：后循環(huán)的卒中。 關(guān)鍵點(diǎn)：眼震有無。 有問題隨時(shí)給我打電話。 中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的臨床思維培養(yǎng)，為什么舉西醫(yī)的例子，而且是介入的？ 讀書 臨證 教學(xué) 科研 相對獨(dú)立，又有聯(lián)系。角色轉(zhuǎn)換（中醫(yī)）臨床醫(yī)師病人及家屬 目標(biāo)人群臨床教師醫(yī)學(xué)生中

3、醫(yī)學(xué)術(shù)傳承方式 師承 自學(xué) 學(xué)校教育 官學(xué)： 設(shè)為學(xué)校庠序以教；多識(shí)草木鳥獸之名 孟子滕文公上：“夏曰校，殷曰庠，周曰序?！?宋代官方醫(yī)學(xué)教育：太醫(yī)院諸科程文 素問著至教論： 誦而頗能解， 解而未能別， 別而未能明， 明而未能彰， 可以治同僚， 不能至王侯。 明：光明，明亮；表明，顯明；眼睛亮 彰：明顯、顯著；表明，顯揚(yáng)。 學(xué)術(shù)水平要求：自明及以上。 未明的表現(xiàn)： 明：理法方藥。 分析目的與手段 醫(yī)學(xué)的特殊性 四庫全書總目提要醫(yī)家類 “然儒有定理，醫(yī)無定法，病情萬變，難守一宗，故今敘錄，兼眾說焉”。 順流而下 逆流而上 莫枚士 研經(jīng)言學(xué)醫(yī)說、藥對證而加劇 小品方序言 周學(xué)海 讀醫(yī)隨筆 褚澄 褚

4、氏遺書 舊唐書 許胤宗傳對老師的基本要求 醫(yī)學(xué)基本理念 教育規(guī)律 中醫(yī)內(nèi)科學(xué)例證。 理法方藥專家型的教師擁有專業(yè)的知識(shí)工作是高效率的具有創(chuàng)造性的洞察力優(yōu)勢：教育心理學(xué) 成為專家型教師，需要從所教的學(xué)科內(nèi)容、一般的教學(xué)方法和講授所教課程的特定教學(xué)方法中不斷學(xué)習(xí)。 成為專家型教師，需要進(jìn)行“關(guān)于思維的思維”，并使日常工作和事務(wù)的完成逐漸自動(dòng)化。 成為專家型教師，需要培養(yǎng)洞察力和解決問題的能力。尊重教育教學(xué)規(guī)律 不知道自己不知道 知道自己不知道 不知道自己知道 知道自己知道 由不知道到知道的過程，是由少到多，由簡單到復(fù)雜，由機(jī)械到靈活的過程。 是一個(gè)加速的過程，但是起步難。 教科書是會(huì)的教不會(huì)的該怎

5、么做。 從不會(huì)到會(huì)總是要走彎路的。 醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐容錯(cuò)性小。 聽、說、讀、寫各有中樞 遺忘是客觀存在，重復(fù)是必要的。 基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能 紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行。基本理念 中醫(yī) 決死生 辨可治不可治 西醫(yī) 有病推論 先器質(zhì)后功能 先繼發(fā)后原發(fā) 診斷先考慮預(yù)后，治療先考慮可治。 先常見病多發(fā)病，后少見病中醫(yī)內(nèi)科學(xué)內(nèi) 中醫(yī)：與外感相對而言，主要指內(nèi)傷雜病。 西醫(yī)：與臨床醫(yī)學(xué)相對，主要指疾病內(nèi)在的機(jī)理，如生理、生化、病理、病理生理學(xué)的變化。 外感病少，時(shí)行感冒沒有具體辨治。 感冒，肺癆，痢疾，黃疸等中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的基本特征 辨證方法以五臟為中心的臟腑辨證體系為主 次八綱、氣血津液、經(jīng)絡(luò)、

6、三焦、衛(wèi)氣營血 對象：內(nèi)傷雜病為主的常見病、多發(fā)病 立足點(diǎn)：本科生教育及研究生教育。掌握教材 總論+各論 各論52+9 ?？保菏取⑵吒ｏ?、柴枳半夏湯、醫(yī)學(xué)發(fā)明、中和湯 音義：燠熱 咳嗽音嗄 諸病源候論咳嗽候有十咳:五臟、風(fēng)、寒、膽、厥陰=9個(gè)，支咳 證治準(zhǔn)繩心痛胃脘痛或問丹溪言痛即胃脘痛然乎？曰：心與胃各一臟 七福飲景岳全書 五福飲+棗仁、菖蒲 人參心 白術(shù)肺 當(dāng)歸肝 地黃腎 甘草脾 如果從中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的角度，推薦一部古代醫(yī)著，你會(huì)選什么？為什么？ 景岳全書 醫(yī)林改錯(cuò) 景岳全書咳嗽之要，止惟二證，一曰外感，一曰內(nèi)傷而盡之矣。 喘證之要，亦惟二證，一曰實(shí)喘，一曰虛喘 歷史沿革26/52 痰飲 懸

7、飲 邪犯胸肺證 柴枳半夏湯 柴梗半夏湯 內(nèi)傷發(fā)熱 痰濕郁熱證 中和湯 丹溪心法 中和丸 蒼術(shù) 半夏 黃芩 P472痙證： 朱丹溪醫(yī)學(xué)明理痙門論“方書皆謂感受風(fēng)濕而致，多用風(fēng)藥，予細(xì)詳之，恐仍未備，當(dāng)作氣血內(nèi)虛，外物干之所致?！?未見丹溪有此書。 醫(yī)學(xué)明理這本書目前找不到。 論出明汪機(jī)醫(yī)學(xué)原理 中風(fēng) 痰熱腑實(shí) 桃核承氣湯傷寒論 桃仁承氣湯通俗傷寒論、溫病條辨 要點(diǎn)：黃疸：目黃 泄瀉：糞質(zhì)稀溏 呃逆：病位在膈 聯(lián)系：脫證 胸痹與胃脘痛 西子病心 二陳湯、導(dǎo)痰湯、滌痰湯 黃連溫膽湯 擴(kuò)展：通竅活血湯、補(bǔ)陽還五湯 桔梗 姜細(xì)味 胃痛、腹痛、頭痛、脅痛、腰痛 胸痹、痹證 真心痛 感冒 以胃痛為例，談?wù)勅?/p>

8、何理解廣義的通法？ 胃痛的治療以理氣和胃止痛為主，審證求因，辨證施治。邪盛以祛邪為急，正虛以扶正為先，虛實(shí)夾雜者，則當(dāng)祛邪扶正并舉。雖有“通則不痛”之說，但決不能局限于狹義的“通”法，要從廣義的角度去理解和運(yùn)用“通”法，正如葉天士所謂“通字須究氣血陰陽”。屬于胃寒者，散寒即所謂通；屬于食停者，消食即所謂通；屬于氣滯者，理氣即所謂通；屬于熱郁者，泄熱即所謂通；屬于血瘀者，化瘀即所謂通；屬于陰虛者，益胃養(yǎng)陰即所謂通；屬于陽虛者，溫運(yùn)脾陽即所謂通。根據(jù)不同病機(jī)而采取相應(yīng)治法，才能善用“通”法。 P135 醫(yī)學(xué)衷中參西錄論心病治法：有其驚悸恒發(fā)于夜間，每當(dāng)交睫于甫睡之時(shí)，其心中驚悸而醒，此多因心下停有痰飲。心臟屬火