急診靜脈通路的建立方法與原則

1、急診靜脈通路的建立方法與原則解放軍三O四醫(yī)院急救部 何忠杰由于急診醫(yī)師通過實踐的積累和驗證而總結(jié)的急診情況下建立靜脈通路的方法和原則已經(jīng)不同于數(shù)年前的靜脈穿剌常規(guī)了。作者對于急診搶救時建立靜脈通路概括為“16個部位穿刺建立靜脈通路的要求”：迅速建立可靠有效的靜脈通路：是創(chuàng)傷急救的基本技術(shù)，只能做一個部位的大靜脈穿刺不能滿足嚴重和復(fù)雜病情下患者的搶救，只有對多部位不同手法的穿刺置管技術(shù)均要全面掌握，以適應(yīng)特殊條件下病人的急救需要。所謂16部位是指：1雙側(cè)的大隱靜脈、2雙側(cè)的股靜脈、3雙側(cè)的頭靜脈、4雙則的貴要靜脈、5雙側(cè)的鎖骨下靜脈下入路、6雙側(cè)的鎖骨下靜脈上入路、7雙側(cè)的項外靜脈、8雙側(cè)的頸內(nèi)

2、靜脈，共16個部位。應(yīng)據(jù)傷員傷情決定了可選擇的部位、搶救時操作者可選擇的位置、搶救的特殊要求等選擇上述恰當部位，建立靜脈通路。一、導管的種類及性能：中心靜脈的優(yōu)點：建立快捷、簡單、實效、可靠。一定程度代表了創(chuàng)傷搶救的水平；中心靜可以監(jiān)測中心靜脈壓力指導液體治療；中心靜脈給藥對心肺復(fù)蘇效果有積極影響。可選用不同品牌的產(chǎn)品。產(chǎn)品的進步是中心靜脈穿刺普及的關(guān)鍵因素。因此，對于導管性能的認識和比較也很重要，國內(nèi)外產(chǎn)品的質(zhì)量均可以滿足臨床需要，有些國內(nèi)產(chǎn)品甚至比進口產(chǎn)品還在好。常見導管種類及特點表產(chǎn)地 公司 品牌 用途 優(yōu)點缺點中 國 舒貝康舒貝康單腔，雙腔，多腔操作精細，導入鋼絲方便中 國益心達 益心

3、達單腔，雙腔 操作精細，尤其兒童更佳中 國天地和協(xié)單腔，雙腔，多腔同上中 國艾貝爾單腔，雙腔，多腔同上美 國 Arrow 單、雙腔靜脈管優(yōu)點同上德 國貝郎 Cavafix深靜脈快捷，操作步驟少進入氣體的風險大英 國B.D Hydrocath深靜脈 親水涂層抗菌、抗凝要熟悉導管特點圖1頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈上入路示意圖二、中心靜脈穿刺方法：（1）、頸內(nèi)靜脈穿刺法：臨床上常從此部位穿刺導入臨時起搏器進行心臟起搏；單、雙腔中心靜脈導管作靜脈通路；Swan-Ganz導管行血流動力學監(jiān)測。穿刺點：在以鎖骨為底、胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)頭為內(nèi)側(cè)邊、胸鎖乳突肌外側(cè)頭為外側(cè)邊所圍成的動脈三角為頂點進針（圖1中A點）。與皮

4、膚呈3050度角朝向同側(cè)髂前上棘或乳頭方向試穿刺，一般進入4cm左右，如輕盈回抽見暗紅色回血，拔除注射器后穿刺針回血為非噴射性，即表示進入頸內(nèi)靜脈?？上扔纱┐厅c朝向同側(cè)髂前上棘進針，如未穿入血管，再朝向同側(cè)乳頭方向進針。如果均不成功，需檢查體位，重新確定正確的穿刺部位再操作。（2）、鎖骨下靜脈下入路穿刺方法：在大靜脈穿刺部位選擇上，鎖骨下靜脈有解剖變異少、易于顯露和護理、對病人限制少、使用時間可長可短、立位或臥位攜帶均可等優(yōu)點。由于導管器具的進步，國內(nèi)醫(yī)師在實踐中不斷改進，已經(jīng)形成了下述穿刺方法： 鎖骨內(nèi)三分之一交點入路法：于鎖骨內(nèi)1/3與中1/3交點處，朝向胸骨上凹進針45cm刺入血管。此處

5、進針角度較大，在3045度，成功率亦較高，但須經(jīng)鎖骨下穿過，難免刺激骨膜引起疼痛，鎖骨與第1肋骨之間隙常擠壓導管造成管路不暢，甚至不通；不能置入粗的透析導管，多用于置入單、雙腔中心靜脈導管。 鎖骨外三分之一交點入路法：于鎖骨外1/3與內(nèi)2/3交點處，朝向胸骨上凹進針45cm刺入血管。此處進針角度為2030度，即可成功，成功率稍低。肩關(guān)節(jié)會限制理想的進針方向和角度，體位要求高。尤其在躁動病人使用本方法，極不安全，易出現(xiàn)氣胸。此處多用于置入單、雙腔中心靜脈通路、永久起搏器、臨時起搏器。 鎖骨中點進針法：于鎖骨中點下23cm進針，與皮膚成1530度角，朝向胸骨上凹與甲狀軟骨的中點進針45cm可達血管

6、，該方法存在的問題是進針后針尖要觸及鎖骨、轉(zhuǎn)向、變化進針角度尋找靜脈，故體位要求高，常引起疼痛，易發(fā)生導絲打折，導入導管困難等，增加血管損傷風險。此處適于置入單、雙腔中心靜脈通路、永久起搏器、臨時起搏器。三中點法： 由于上述方法上的不足，筆者在工作中嘗試尋找新的穿刺部位。鎖骨下靜脈由外側(cè)向內(nèi)、向上走行與鎖骨相交這點距中線距離為6.57.0cm（成年），盡管有體型上的差異，但鎖骨下靜脈與鎖骨交叉點到中線的距離變異不大，故選擇鎖骨下靜脈與鎖骨交叉點開始向外3cm段做為穿刺入血管的部位（見圖二血管陰影部分）。經(jīng)過700多例病人的穿刺實踐，較其它方法為佳。亦多用于置入單、雙腔中心靜脈通路、永久起搏器、

7、臨時起搏器、亦可用于插入Swan-Ganz導管。穿刺的體表定位方法：選鎖骨中點下緣A點，A點與胸壁和上臂形成的腋窩皺褶B點之連線中點C，C點為穿刺進針點。如腋窩皺褶點因皮下脂肪多而確定困難者，可以該處胸大肌肌腱定位。三中點法穿刺點示意圖進針時與胸壁呈3040度，進針方向朝向鎖骨中點A。淺可在23cm，深可在45cm進針后找到血管，理想部位為圖中陰暗部分，（見圖4-10），由于三次提到“中點”一詞， 簡稱之為三中點法。三中點法也可以和其它的方法相結(jié)合，在由C點進針朝向A點刺入時，在角度和深度均正確而不成功時，可由C點朝向胸骨上凹與甲狀軟骨之中點進針，其成功率也高于其它方法。該方法一針見血率高，易

8、掌握，體位要求不高，平臥即可；可減少其它穿刺方法入血管點靠近縱隔，可能致縱隔血腫或氣腫的風險；此點可導入擴張器和靜脈鞘，插入SwanGanz導管也較方便。（3）、鎖骨下靜脈上入路穿刺方法：多用于置入單、雙腔中心靜脈通路、臨時起搏器、Swan-Ganz導管；透析導管等。鎖骨下靜脈上入路內(nèi)1/3點穿刺法：穿刺部位為鎖骨上緣，于鎖骨內(nèi)1/3與中1/3交界處、鎖骨后3cm處、與矢狀面呈45度，在額狀面進針35cm，可穿刺入鎖骨下靜脈，如果未成功，可退針，調(diào)整稍向后的方向進針，此方法在頸部肥胖，軟組織解剖不易觸清楚時，以鎖骨為解剖標志。鎖骨下靜脈上入路胸鎖乳突肌后緣穿刺法：穿刺部位為鎖骨上緣，胸鎖乳突肌

9、外側(cè)頭的外緣后12cm處（見圖4-9中B點），進針方向與中線呈45度，向身體前方，朝向胸骨角的中央進針34cm，即可穿入鎖骨下靜脈。不成功退針，然后逐步向后傾斜進針，找到該靜脈。此方法在消瘦病人，頸部肌肉解剖清楚者多用。鎖骨下靜脈上入路穿刺方法進針區(qū)域內(nèi)的血管比鄰近，還有氣管，胸腔和肺等組織，故該方法要求解剖要準確，否則，副損傷的風險要大。該處損傷動脈，止血較其它部位要困難，要注意血腫引起壓迫氣管導致病人窒息。鎖骨下靜脈上入路穿刺時在選擇哪一側(cè)上稍有不同：左側(cè)偏內(nèi)會損傷胸導管，導致乳糜外漏。右側(cè)則無此風險。左側(cè)頸內(nèi)靜脈與左側(cè)鎖骨下靜脈的下入路穿刺時，由于操作不熟練，反復(fù)操作，均有可能損傷胸導管

10、。但該側(cè)并非不能穿刺，在其它部位不能使用時，應(yīng)該選用。在操作中注意提高一次成功率，減少反復(fù)穿刺的次數(shù)，是可以減少甚至避免胸導管的損傷的。（4）、斜位或坐位鎖骨下靜脈的上下入路穿刺法：對于一些特殊的瀕危病人，如嚴重的心包填塞，需要檢測中心靜脈壓；常常出現(xiàn)患者不能平臥或斜臥而只能而耐受坐位的情況。筆者采用斜臥位（大于45度角）或坐位進行了28例次鎖骨下靜脈穿刺置管，均成功，無一例出現(xiàn)并發(fā)癥。對于建立中心靜脈為目標的病人采用斜位或坐位的鎖骨下靜脈“三中點法”穿測置管，即病人斜臥或坐位依靠在搖起的靠背上，操作者立于病人前面進行鎖骨下入路穿刺；或在病人背后進行鎖骨下靜脈的上入路穿刺，方法同上述。 （5）

11、、股靜脈穿刺法：在上述部位不宜選用時，股靜脈穿刺法也可選擇。穿刺部位：在股動脈搏動內(nèi)1.0cm，腹股溝韌帶下34cm處，與水平面呈2045度，方向沿股靜脈的走行方向，即針具的垂直投影在股靜脈走行上；進針35cm即可進入股靜脈，插入導管35cm左右即達到右房位置。股靜脈穿刺方法的注意點有：1穿入股靜脈的位置不能高于腹股溝韌帶，以免發(fā)生腹腔內(nèi)、腹膜后出血，難以控制。股靜脈與股動脈的確定：依靠觸摸搏動的方法確定股動脈的位置，只適用于那些有心跳且血壓不太低、心率不要太快病人。但對于室顫、心動過速、心跳停止的病人這種方法就不可靠了，可用下面的方法：股動脈一般處于腹股溝的中點，股靜脈在其內(nèi)側(cè)1.0cm左右

12、，假若穿刺到兩條血管時其相距大于1.0cm，內(nèi)側(cè)即為股靜脈；兩條血管血液顏色，顏色暗者為股靜脈；若兩處的顏色、位置情況均有差異，則判斷更準確。這種帶有盲穿特點的方法在心肺復(fù)蘇時是非常重要和有效的。三、非中心靜脈穿刺置管方法（1）頭靜脈：可在前臂外側(cè)見到，亦可插入導管，特點為：頭靜脈在匯入鎖骨下靜脈之前，有一個靜脈瓣，導管不易插過它而到達中心靜脈部位；（2）貴要靜脈：既可導入短的靜脈導管，亦可導入長的導管到達中心靜脈，貴要靜脈的特點是無靜脈瓣；（3）頸外靜脈：從耳后下降下胸鎖乳突肌交叉后于鎖骨后，乳突肌后進入靜內(nèi)靜脈。其位置表淺，易于顯露。小靜脈針穿刺后不易固定；由于有靜脈瓣不易導入長的導管；留

13、置套管針較好，但一定要固定牢靠。（4）大隱靜脈：解剖位置固定，變異少，在踝關(guān)節(jié)的前緣。穿刺入該靜脈后，放入套管后固定可靠。從輸液速度上比較，外周的小靜脈套管針并不比中心靜脈差，甚至優(yōu)于一些導管，只是存在不能監(jiān)測中心靜脈壓、不利于長時間保留的缺點。常用靜脈通路及導管的特點比較見表2表2 16部位靜脈及特點靜脈通路及部位 優(yōu)點 缺點1、小靜脈通路 小靜脈針建立迅速，使用安全快速補液差，易發(fā)生靜脈炎，縮血管藥液外滲則皮膚壞死小靜脈套管針安全可靠，補液速度快不能監(jiān)測中心靜脈壓，靜脈炎，關(guān)節(jié)部位使用，彎曲時，液路不通2、套管 部位不限，便于護理 需必要的技術(shù)和器械頸外靜脈 表淺粗大，僅可用于套管針皮下組

14、織疏松，頸部活動時，套管針易滑出血管頭靜脈 可置入短導管，男性解剖標志明顯有靜脈瓣，不易導入長導管大隱靜脈踝關(guān)節(jié)前緣，尋找方便，解剖位置固定離中心循環(huán)遠貴要靜脈 無靜脈瓣，可插入心導管，左側(cè)較右側(cè)為佳，心內(nèi)起搏右側(cè)優(yōu)于左側(cè) 易痙攣，用后即閉塞3、中心靜脈導管導管頂端可以到達中心靜脈部位鎖骨下靜脈上入路 緊急復(fù)蘇時首選，不影響胸外按壓，建立迅速 ， 急診透析首選部位，心內(nèi)起搏先右后左進行選擇要求操作熟練，左側(cè)有傷胸導管風險，不宜首選鎖骨下靜脈下入路 靜脈高營養(yǎng)，長期輸液，可重復(fù)穿刺，最常用的通路，并發(fā)癥相對少，心內(nèi)起搏次選部位，右側(cè)先于左側(cè)頸內(nèi)靜脈 心導管首選入路，便于護理，首選導入心導管 誤傷

15、動脈后有窒息危險，需用導引工具，體位要求高，先選右側(cè) 股靜脈安全，快捷，風險最小，上述靜脈不可選時選用旁血濾首選靜脈回路，距會陰部近，易污染，不益騷擾之病人選擇部位四、對穿刺為動脈或靜脈血管的判定穿刺過程中正確地判斷動、靜脈是十分關(guān)鍵的。對于血壓正常的病人，穿刺后可以血的顏色、回血狀態(tài)、搏動感等進行分析，一般不難。但對于復(fù)蘇病人，在穿刺時病人無血壓，經(jīng)過一段搶救之后，血壓回升，動、靜脈的特點自然會表現(xiàn)出來；可仍然有一些病人在自始至終的復(fù)蘇過程中不會有自主循環(huán)的恢復(fù)，此時的深靜脈穿刺的判斷就較為困難，但這個問題又是重要的，因為此時該靜脈常常是復(fù)蘇時血管活性藥物的給藥途徑。如果為靜脈，藥物經(jīng)過血液

16、循環(huán)到達心臟的時間與藥物經(jīng)動脈系統(tǒng)再到靜脈系統(tǒng)最后到達心臟的時間間隔是不一樣的，這直接影響用藥間隔和藥物濃度。此時判定的方法為：復(fù)蘇者連續(xù)的胸外心臟按壓，如果從穿刺導管內(nèi)見有回血，此為動脈；如果按壓期間導管內(nèi)無血液回流，則為靜脈。為了更準確地判斷清楚血管的性質(zhì)，此時標準的胸外按壓是關(guān)鍵的。五、中心靜脈穿刺在左右側(cè)方向上的選擇原則與四肢不同在四肢建立靜脈通路的原則是避開受傷的肢體，而中心靜脈通路則不同，筆者的經(jīng)驗，中心靜脈的選擇除按上述臨床需要和各自特點外，對于有胸部外傷或其它情況時應(yīng)按如下原則進行選擇：優(yōu)先選擇胸部有開放損傷一測。優(yōu)先選擇做胸腔閉式引流一則。優(yōu)先選擇有血或/和氣胸一則。優(yōu)先選擇

17、先進行處置的胸腔一則。其理由是：中心靜脈穿刺造成氣胸的機會小，既使造成氣胸，往往氣胸量不大，多在10%左右，常不需要胸穿抽氣可自行吸收，對于傷則胸腔其影響小。當一側(cè)有損傷時，保留健側(cè)做為代償，而不宜冒風險損害健側(cè)，使雙側(cè)處于病理狀態(tài)，難免隨后要進行雙側(cè)胸腔處置。深靜脈穿刺的并發(fā)癥與原發(fā)傷合并一側(cè)，可以在處置該側(cè)時一并解除。六、中心靜脈通路的其它臨床意義（1）中心靜脈壓力監(jiān)測：中心靜脈壓力在一定程度可以間接代表血溶量變化，尤其在正確應(yīng)用壓力容量曲線的時候更有意義；（2）改良氧利用率監(jiān)測：對于中心靜脈導管可以采取血液做中心靜脈血氣計算，作者等使改良氧利用率進行氧代謝的監(jiān)測，使急診復(fù)蘇患者在不插入心

18、臟漂浮導管的時候就可以進行一定程度的氧代謝監(jiān)測，改進了搶救效果。七、動脈穿刺置管術(shù)為了能準確地監(jiān)測可能發(fā)生嚴重低血壓及預(yù)期急驟變化病人的血液動力學狀態(tài)，需要進行動態(tài)監(jiān)測動脈血壓，在危重創(chuàng)傷病人的搶救時刻，沒有精確的監(jiān)測，就沒有準備的病情信息，沒有病情信息就沒有醫(yī)師及時到位的醫(yī)療干預(yù)。動脈血壓監(jiān)測就是此刻的適應(yīng)癥。通常穿刺部位按使用率高低依次為橈動脈，足背動脈，股動脈。但搶救時應(yīng)首選股動脈，無需檢查側(cè)支循環(huán)。穿刺點為腹股溝中點以下34cm。穿刺方法基本同股靜脈，但導入的是動脈外套管。常用動脈穿刺置管部位的特點比較見表4-3。（1）、有創(chuàng)血壓與無創(chuàng)血壓的結(jié)果判定：自動間接的袖帶方法測壓易受外界因素影響，如：肥胖、肌顫、測壓時肢體躁動等。測量值有趨向“正?！钡膬A向，與有創(chuàng)測壓值相差可達60mmHg。因此，在危重病人，特別是休克病人應(yīng)采用有創(chuàng)血壓監(jiān)測，否則將可能造成病人實際上已陷于休克。（2）、上、下肢血壓的差別：如果選取用上、下肢全做血壓監(jiān)測，上、下肢體的血壓差別也影響了醫(yī)師對病人的臨