生命體征的觀察與護理教案本

1、理 論 教 案 本系 部： _護理系_教研室： _基礎護理_課 程： _基礎護理學_教 師： _二0一三 年 九 月授課時間第 周 星期授課班級章節(jié)名稱第十六章 生命體征的評估與護理授課學時6學時授課層次高職教學目的要求掌握：正常體溫、脈搏、呼吸、體溫的測量和記錄、異常體溫、脈搏、呼吸、體溫的觀察與護理熟悉：體溫計、血壓計的類型與使用方法、體溫的生理變化了解：體溫、血壓的產(chǎn)生與調(diào)節(jié)教學重點體溫、血壓的正常值及異常體溫、脈搏、呼吸血壓的護理教學難點異常呼吸的觀察及護理措施教材護理學基礎 北京大學醫(yī)學出版社 主編尚少梅授課對象分析 授課對象為2012級高職護理班，該班級學生已有前一個學期的護理學基

2、礎，對護理程序及措施都有一定的了解。教學方法板書，多媒體講授法 啟發(fā)式教學教學過程與內(nèi)容導課：【案例導課】：患者，女，28歲，文員。發(fā)熱待查入院。10天前出現(xiàn)體溫升高，起初為38左右，咽紅，頭痛，全身不適等癥狀，門診按“感冒”治療后，體溫下降至正常，4天前停服感冒藥后上升至39以上，經(jīng)服退熱藥后體溫有短暫下降，但停藥后又復升高，持續(xù)39.640。入院后測量t39.8，p108次/分，r26次/分，患者神清，面色潮紅，皮膚灼熱，無汗，訴頭痛，四肢肌肉酸疼，納差。 如果你是一名護士，你將如何護理這位患者？第1節(jié) 體溫的觀察與護理 體溫也稱體核溫度，即身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度，比皮膚溫度高

3、且穩(wěn)定；皮膚溫度也稱體表溫度，低于體核溫度，可隨環(huán)境溫度和衣著厚度改變。生理學上的體溫，指平均體核溫度而言，由于體核溫度不易測量，所以在臨床通常用腋窩、口腔、直腸溫度來代表體溫。體溫的形成糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)物質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生產(chǎn)熱與散熱體溫的調(diào)節(jié)產(chǎn)熱過程 化學方式產(chǎn)熱(1)成年人以戰(zhàn)栗產(chǎn)熱為主(2)非戰(zhàn)栗產(chǎn)熱對新生兒尤為重要產(chǎn)熱部位：肝臟、骨骼肌體液因素和神經(jīng)因素參與產(chǎn)熱調(diào)節(jié)散熱過程 物理方式散熱散熱器官：(1)皮膚：主要散熱器官，總散熱量70%(2)呼吸： 29%(3)排泄（尿、糞）：1%散熱方式輻射、傳導、對流、蒸發(fā)當外界溫度低于人體皮膚溫度時，機體大部分熱量可通過輻射、傳導、對流等方

4、式散熱；當外界溫度等于或高于人體皮膚溫度時，蒸發(fā)就成為人體唯一的散熱形式。體溫調(diào)節(jié)自主性體溫調(diào)節(jié)溫度感受器外周溫度感受器(1)熱感受器(2)冷感受器中樞溫度感受器(1) 熱敏神經(jīng)元(2)冷敏神經(jīng)元體溫調(diào)節(jié)中樞下丘腦視前區(qū)-下丘腦前部(po/ao)是體溫調(diào)節(jié)中樞整合的關(guān)鍵部位體溫調(diào)節(jié)行為調(diào)節(jié)是人類有意識的行為活動。通過機體在不同環(huán)境中的姿勢和行為改變而達到目的。以自主性體溫調(diào)節(jié)為基礎，是對自主性體溫調(diào)節(jié)的補充。 二、正常體溫及其生理變化部位平均溫度正常范圍口溫37.036.337.297.399.0肛溫37.536.537.797.799.0腋溫36.536.037.096.898.6 二、體溫

5、的生理變化 晝夜 -周期性波動，清晨26時最低，午后16時最高年齡 -兒童、青少年的體溫高于成年人。 -老年人的體溫低于青、壯年。 -新生兒，尤其是早產(chǎn)兒 ，易受環(huán)境溫度的影響而變化。性別 -女性稍高于男性。 -女性體溫隨月經(jīng)周期的變化而出現(xiàn)周期性的變動，即排卵后體溫升高。肌肉活動 -劇烈活動可增加產(chǎn)熱。藥物等。三、體溫計水銀體溫計、電子體溫計、可棄式體溫計、紅外體溫檢測儀。四、異常體溫的觀察與護理體溫過高(發(fā)熱)任何原因引起產(chǎn)熱過多、散熱減少、體溫調(diào)節(jié) 障礙、致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞使調(diào)定點上移而引起的體溫升高，超過正常范圍，稱體溫過高。5、 異常體溫的觀察與護理 發(fā)熱的判斷（口腔溫度） 低

6、熱：37.338 中度熱：38。139 高熱：39.141 超高熱：超過41體溫上升期特點：產(chǎn)熱 散熱表現(xiàn)：皮膚蒼白、干燥無汗、畏寒、寒戰(zhàn)。方式 驟升：數(shù)小時內(nèi)升至高峰。 見于肺炎球菌肺炎、瘧疾等。漸升：逐漸上升,在數(shù)天內(nèi)升至高峰。見于傷寒等。 高熱持續(xù)期特點：產(chǎn)熱和散熱在較高水平趨于平衡。表現(xiàn)：面色潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加快、頭痛頭暈、食欲不振、全身不適、軟弱無力。常見熱型稽留熱：體溫持續(xù)在3940，達數(shù)天或數(shù)周，24小時波動范圍不超過1。見于肺炎球菌性肺炎、傷寒。弛張熱 ：體溫在39以上,24小時內(nèi)溫差達1以上,體溫最低時仍高于正常水平。見于敗血癥、風濕熱、化膿性疾病。間歇熱：

7、體溫驟然升高至39以上，持續(xù)數(shù)小時或更長，然后下降至正?；蛘Ｒ韵拢?jīng)過一個間歇，又反復發(fā)作，即高熱期和無熱期交替出現(xiàn)。見于瘧疾。 不規(guī)則熱：發(fā)熱無一定規(guī)則，且持續(xù)時間不定。見于流行性感冒、癌性發(fā)熱。體溫過高的護理措施降溫方法：物理降溫，包括局部全身和藥物降溫。降溫后30分鐘測體溫。加強病情觀察：生命體征；伴隨癥狀；原因及誘因；治療效果；出入量、體重。補充營養(yǎng)和水份：流質(zhì)或半流質(zhì)（高熱量、高蛋白、高維生素、易消化）；多飲水，每日3000 ml。促進患者舒適休息（1）高熱者絕對臥床休息；低熱者適當休息。（2）口腔護理：晨起、餐后、睡前漱口、防口腔感染。（3）皮膚護理：保持皮膚清潔，及時更換衣服、

8、床單，防止壓瘡等。（4）室溫適宜，環(huán)境安靜，空氣流通。心理護理（1）體溫上升期：了解心理反應，給予精神安慰。（2）高熱持續(xù)期：解除身心不適，滿足合理要求。（3）退熱期：清潔衛(wèi)生，補充營養(yǎng)。體溫過低體溫低于正常范圍稱為體溫過低(hypothermia)體溫低于35稱為體溫不升原因散熱過多、產(chǎn)熱減少、體溫調(diào)節(jié)中樞受損臨床分度輕度：3235（89.695.0f）中度：3032（86.089.6f）重度：30（86.0f）瞳孔散大，對光反射消失致死溫度：2325（73.477.0f）臨床表現(xiàn)：發(fā)抖、血壓降低、心跳呼吸減慢、皮膚蒼白冰冷、躁動不安、嗜睡、意識障礙、甚至出現(xiàn)昏迷。體溫過低的護理措施環(huán)境溫度

9、 2224保暖措施 提高機體體溫，加強監(jiān)測 生命體征 病因治療 積極宣教四、體溫的測量方法與記錄體溫測量的方法【目的】判斷體溫有無異常動態(tài)監(jiān)測體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀協(xié)助診斷,為預防、治療、康復、護理提供依據(jù)【操作前準備】評估患者并解釋、患者準備、護士自身準備、用物準備、環(huán)境準備。 體溫測量的注意事項測量體溫前，應點清體溫計的數(shù)量，并檢查體溫計是否完好，水銀柱是否在35以下。嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸者禁忌口溫測量。腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多者，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計者禁忌腋溫測量。直腸或肛門手術(shù)、腹瀉、心肌梗死者禁忌肛溫測量。嬰幼兒、危重患者、躁

10、動患者，應設專人守護，防止意外。若患者不慎咬破體溫計，首先應及時清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允許，可服用粗纖維食物，加速汞的排出。避免影響體溫測量的各種因素。如運動、進食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，若有上述情況應休息30分鐘后再測量 。新入院患者每日測量體溫4次，連續(xù)測量3天，3天后體溫仍正常改為每天測量2次。手術(shù)患者，術(shù)前1天8pm測量體溫，術(shù)后每天測量4次，連續(xù)測量3天，體溫恢復正常改為每天測量2次。第3節(jié) 脈搏的觀察與護理脈搏：在每個心動周期中，由于心臟的收縮和舒張，動脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化,導致動脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動，稱為動脈脈搏。 脈搏的生理變化及異常脈率

11、（頻率）指每分鐘脈搏搏動的次數(shù)(頻率)。正常情況60100 次/分，脈率和心率一致。影響脈率的因素：性別、年齡、體型、疾病、其他。節(jié)律脈律、強弱、動脈壁的情況脈率異常心動過速(速脈)成人脈率100 次/分，見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進、心衰、血容量不足。一般體溫每升高1，成人脈率增加10次/分,兒童增加15次/分。心動過緩(緩脈) 成人脈率60 次/分，見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導阻滯、狀腺功能減退、阻塞性黃疸。節(jié)律異常：間隙脈 、脈搏短絀強弱異常：洪脈、細脈、交替脈、水沖脈、奇脈、重搏脈。3、 脈搏的測量方法與記錄脈搏測量的部位淺表、靠近骨骼的大動脈常用部位 ：最常選擇橈動脈脈搏測量的方法【操作步驟

12、】體位：臥位或坐位；手腕伸展，手臂舒適方法：示指、中指、無名指觸脈，不用拇指壓力：適中。計數(shù)：30秒2，異常者測1分鐘脈搏短絀：2位護士測量。記錄：先記錄在記錄本，如76次/分，再繪制在體溫單第三節(jié) 血壓的觀察與護理血壓：血管內(nèi)流動著的血液對單位面積血管壁的側(cè)壓力（壓強），一般所說的血壓是指動脈血壓收縮壓：心室收縮時，動脈血壓上升達到的最高值舒張壓：心室舒張末期，動脈血壓下降達到的最低值脈壓：收縮壓與舒張壓之差平均動脈壓：舒張壓1/3脈壓血壓的形成：足夠量的血液充盈、心臟射血，外周阻力、大動脈的彈性貯器作用影響血壓的因素每搏輸出量影響收縮壓，心率影響舒張壓，外周阻力影響舒張壓，主動脈和大動脈管

13、壁的彈性，循環(huán)血量與血管容量 異常血壓的評估高血壓：指18歲以上成年人收縮壓140mmhg和/或舒張壓90mmhg低血壓：血壓低于9060mmhg（12.08.0 kpa）見于大量失血、休克、急性心力衰竭等脈壓異常脈壓增大見于主動脈硬化、主動脈瓣關(guān)閉不全、動靜脈 瘺、甲狀腺功能亢進。脈壓減小見于心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭。4、 血壓測量方法注意事項：定期檢測、校對血壓計。對需密切觀察血壓者，應做到四定：即定時間、定部位、定體位、定血壓計。發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常，應重測。重測時，待水銀柱降至“0”點，稍等片刻后再測量。必要時，作雙側(cè)對照。第四節(jié)、呼吸的觀察與護理呼吸：機體在新陳代謝過程中

14、,需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣,并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，機體與環(huán)境之間所進行氣體交換過程，稱為呼吸。呼吸過程 外呼吸（1）肺通氣（2）肺換氣（3）氣體運輸內(nèi)呼吸 正常呼吸 頻率1620次/分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運動均勻無聲且不費力。呼吸與脈搏比為1:41:5。男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。異常呼吸的評估呼吸過速 ( tachypnea，氣促) 特點：呼吸頻率24 次/分。見于發(fā)熱、疼痛、甲亢。體溫每升高1，呼吸頻率增加34次/分。呼吸過緩：呼吸頻率12次/分。深度呼吸又稱庫斯莫氏呼吸。特點：深而規(guī)則的大呼吸。淺快呼吸 特點：淺表而不規(guī)則。潮式呼吸 又稱陳-施 呼吸特點：淺

15、慢深快淺慢暫停，周而復始間斷呼吸 又稱畢奧氏呼吸特點：呼吸和呼吸暫停現(xiàn)象交3、 呼吸的測量方法與記錄【目的】【操作前準備】【操作步驟】體位：舒適方法：護士將手放在患者的診脈部位似診脈狀，眼睛觀察患者胸部或腹部的起伏。觀察：呼吸頻率、深度、節(jié)律、音響、形態(tài)及有無呼吸困難。計數(shù)：常脈搏測30秒,乘以2；異常者測1分鐘。記錄5、 氧療法低濃度給氧：吸氧濃度低于40。用于:低氧血癥伴二氧化碳潴留的病人(2) 中等濃度給氧：吸氧濃度為40%60，主要用于顯著彌散障礙的病人(3) 高濃度給氧：吸氧濃度大于60，用于單純?nèi)毖醵鵁o二氧化碳潴留的病人 (4) 高壓給氧：用于一氧化碳中毒，氣性壞疽等。5. 供氧方法：(1)鼻導管給氧法：(示教、練習)【目的】 糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，促進組織的新陳代謝，維持機體身命活動。【操作前準備】 1.評估病人并解釋：(1)評估病人：年齡、病情、意識、治療情況、心理狀態(tài)及合作程度。(2)解釋：操作目的、方法、注意事項、配合要點。閉口鼻呼吸屈臂過胸潤滑肛表插入3分鐘10分鐘3分鐘授課方法及時間分配導課5min20m