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1、.附件1內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構申請書申請單位_申請時間_內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保險管理局統(tǒng)一印制填 寫 說 明一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實。二、“醫(yī)院等級”一欄由醫(yī)院填寫，其他類別的醫(yī)療機構不填寫。三、“基本醫(yī)療保險基金管理部門”一欄是指醫(yī)療機構內(nèi)部設立或指定的負責基本醫(yī)療保險定點服務管理的部門。四、“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機構填寫申請定點醫(yī)療機構資格的意向。五、最后一欄由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構負責填寫。六、醫(yī)療機構向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構提交申請書時，需附以下資料：（一）醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證、營業(yè)執(zhí)照或民辦非企業(yè)登記證書的復印件；（二）大型醫(yī)療儀器設備清單；（三）上一年度業(yè)

2、務收支情況和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、次均醫(yī)療費、住院人數(shù)、平均住院日、次均住院醫(yī)療費、日均住院醫(yī)療費等），以及可承擔醫(yī)療保險服務的能力；（四）符合醫(yī)療機構評審標準的證明材料；（五）衛(wèi)生計生部門、藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；（六）工作人員規(guī)定參加社會保險的證明材料；（七）統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構規(guī)定的其他材料。單位名稱機構代碼法人代表所有制形式機構類別醫(yī)院等級郵政編碼單位地址基本醫(yī)療保險管理部門聯(lián)系人聯(lián)系電話執(zhí)業(yè)許可證號單位開戶銀行及帳號衛(wèi)生技術人員構成總人數(shù)高級職稱中級職稱初級職稱醫(yī)生護士醫(yī)技人員其他人員合計科室設置及病床數(shù)科室床位數(shù)科室床位數(shù)科室床位數(shù)申請內(nèi)容（申請單位印章） 法人代表簽

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