病毒性腦膜炎(經(jīng)典實(shí)用)

1、病毒性腦膜炎病毒性腦膜炎定義：病毒性腦膜炎是一組由各種病毒感染引起的軟腦膜（軟膜和蛛網(wǎng)膜）彌散性炎癥的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)發(fā)熱、頭痛和腦膜刺激征。病毒性腦膜炎是臨床最常見的無菌性腦膜炎（aspetic meingitis）。病毒性腦膜炎85-95%病毒性腦膜炎有腸道病毒引起，包括脊髓灰質(zhì)炎病毒、柯薩奇病毒a和b、?？刹《镜?，成流行或散在發(fā)病，主要經(jīng)糞-口途徑傳播，少數(shù)通過呼吸道分泌物傳播。其次為流行性腮腺炎病毒、皰疹病毒和腺病毒感染。病毒性腦膜炎腦膜彌漫性增厚，鏡下可見病膜有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，側(cè)腦室和第四腦室的脈絡(luò)叢亦可有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，伴室管膜內(nèi)層局灶性破壞的血管壁纖維化以及纖維化的基底軟腦膜炎。

2、病毒性腦膜炎 1、本病以夏秋季為高發(fā)季節(jié)。 2、臨床上多為急性起病，主要表現(xiàn)病毒感染的全 身中毒癥狀如發(fā)熱、頭痛、畏光、肌痛、惡心、嘔吐、食欲減退、腹瀉何全身乏力等，并可有腦膜刺激征。柯薩奇a5、9、16病毒和echo4、6、9、16、30病毒感染，皮膚典型損害為斑丘疹，皮疹可局限于面部、軀干或涉及四肢，包括手掌和足底部。柯薩奇b組病毒感染可有流行性肌痛（胸壁痛）和心肌炎。 3、除神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征以外，其它臨床表現(xiàn)隨著宿主的年齡、免疫狀態(tài)和病毒種類及亞型不同而異。病毒性腦膜炎 周圍血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類檢驗(yàn)、腦脊液檢查、顱腦ct檢查、顱腦mri檢查、腦電圖檢查。1.周圍血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類檢驗(yàn)周圍

3、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類檢驗(yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚪档突蜉p度升高，淋巴細(xì)胞比例上升，常有異型淋巴細(xì)胞。2.腦脊液檢查腦脊液檢查腦脊液無色透明，壓力正?；蛟龈撸?xì)胞數(shù)輕度增加，可達(dá)（101000）109/l，早期以多形核細(xì)胞為主，848小時(shí)后以淋巴細(xì)胞為主，糖和氯化物含量正常，蛋白略升高，涂片和培養(yǎng)無細(xì)菌發(fā)現(xiàn)。3.影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查腦部ct或mri一般無異常。4.腦電圖腦電圖只能提示異常腦功能，不能證實(shí)病毒感染性質(zhì)。以彌漫性或局限性異常慢波背景活動(dòng)為特征，少數(shù)伴有棘波，棘慢綜合波。某些患者腦電圖也可正常。病毒性腦膜炎對(duì)急性起病的中、青年患者，出現(xiàn)以全身感染中毒癥狀、腦膜刺激征為主要臨床表現(xiàn)，腦脊液檢查淋巴

4、細(xì)胞輕至中度增加，除外其它疾病是可以作出本病的臨床診斷確診尚需腦脊液病原學(xué)檢查病毒性腦膜炎化腦 1.可出現(xiàn)發(fā)熱、上呼吸道感染表現(xiàn)。顱內(nèi)壓增高，有腦膜刺激征 2.血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，以中性粒細(xì)胞為主；腦脊液外觀混濁或呈膿性，蛋白質(zhì)升高，糖、氯化物降低，革蘭氏染色鏡檢陽(yáng)性率只占50%68%，培養(yǎng)和藥敏至少需23天。根據(jù)癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果只要不能排除化腦就應(yīng)立即開始抗菌治療。病毒性腦膜炎結(jié)腦 1.起病較緩，體溫逐漸增高，頭痛逐漸加重，意識(shí)障礙出現(xiàn)在1周以后；2.腦膜刺激征明顯，頸項(xiàng)強(qiáng)直；3.外周血白細(xì)胞多正常；腦脊液呈非化膿性炎癥變化，壓力明顯增高（往往300mmh2o），蛋白增高顯著，糖

5、和氯化物減低；血沉明顯增快。治療愈早，預(yù)后愈好。病毒性腦膜炎隱球菌腦膜炎 多為新型隱球菌，白色念珠菌、曲菌等； 臨床表現(xiàn)與結(jié)腦相似，病情進(jìn)展更為緩慢，顱內(nèi)壓更高； 多發(fā)生于免疫能力低下者，青壯年多見； 腦脊液變化與結(jié)腦類似； 病原學(xué)檢查：腦脊液墨汁染色。 病毒性腦膜炎6.治療 主要是對(duì)癥治療、支持治療和防治并發(fā)癥。對(duì)癥治療如頭痛嚴(yán)重者可用止痛藥，癲癇發(fā)作可選卡馬西平或丙戊酸鈉，若顱壓升高可適當(dāng)應(yīng)用甘露醇。抗病毒治療可明顯縮短病程和緩解癥狀，針對(duì)單純性皰疹病毒及eb病毒多用阿昔洛韋，一天三次。更昔洛韋是巨細(xì)胞病毒性腦膜炎的首選藥物，一天兩次。阿昔洛韋不良反應(yīng)：譫妄、震顫、皮疹、血尿、血清轉(zhuǎn)氨酶暫

6、時(shí)性高；更昔洛韋，不良反應(yīng)：腎損害，骨髓抑制，停藥后可恢復(fù)。病毒性腦膜炎1.患者，男性，63歲2.因“發(fā)熱1周” 收住在全科3.現(xiàn)病史：患者1周前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫未測(cè)，伴畏寒、頭痛、全身酸痛、伴畏寒、頭痛、全身酸痛、無力，口干，納差，偶有胸痛口干，納差，偶有胸痛，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院查血常規(guī)無明顯異常，配服退熱藥物，期間曾于夜間無誘因下暈厥暈厥1 1次，當(dāng)時(shí)無旁人，自述當(dāng)時(shí)癱次，當(dāng)時(shí)無旁人，自述當(dāng)時(shí)癱倒在地，約數(shù)秒即恢復(fù)意識(shí)倒在地，約數(shù)秒即恢復(fù)意識(shí)。2016-03-01至紹興二院就診，查生化組合示葡萄糖8.80mmol/l，血鉀3.3mmol/l，予口服頭孢類藥物及補(bǔ)達(dá)秀頭孢類藥物及補(bǔ)達(dá)秀，測(cè)體溫仍有體

7、溫仍有4040。為進(jìn)一步診治，以“發(fā)熱待查”收住入院。 4.既往史：既往高血壓高血壓史5. 個(gè)人史、婚育史、家族史無殊病毒性腦膜炎入院查體：t39.2，r20次/分，p102次/分，bp180/101mmhg，神志清，急性病容，咽充血，兩扁桃體無明顯腫大，唇不紺，心率102次/分，律齊，未聞及雜音，心界不大，氣管居中，兩肺呼吸音粗，未聞及羅音，腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未及，腸鳴音無亢進(jìn)，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢無浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)病理反射未引出。入院診斷：發(fā)熱待查：肺部感染？高血壓病。 病毒性腦膜炎實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：wbc 8.31109/l，n：69.02 %； 生化：crp0.62mg/l 鉀2

8、.8 mmol/l，鈉128mmol/l，氯94mmol/l； 甲流pcr陰性、前降鈣素、血沉、凝血譜、血漿d-二聚體、肌鈣蛋白、糞常規(guī)、尿常規(guī)、血細(xì)菌、血厭氧菌、血真菌培養(yǎng)陰性，肺泡灌洗液未找到抗酸酐菌，痰涂片未找到抗酸桿菌，未找到霉菌；心超：二尖瓣，三尖瓣，肺動(dòng)脈瓣輕度返流；腹部b超示：脂肪肝；泌尿系b超：前列腺增大伴鈣化灶甲狀腺、頸部血管b超：未見明顯異常心電圖：竇性心率；腦電圖輕度異常腦電圖輕度異常 胸部ct：右肺中葉小結(jié)節(jié) ； 顱腦ct：無異常。 腹部ct：右肝囊腫。結(jié)腸腸腔擴(kuò)張 病毒性腦膜炎廣譜抗生素哌拉西林舒巴坦針3.0靜滴2次/天抗感染 補(bǔ)鉀補(bǔ)鈉，達(dá)菲抗病毒，清開靈清熱解毒處理

9、。 病毒性腦膜炎感染性疾病科會(huì)診，病史如上;查體：體溫38.8，抬頭頸部不適，右側(cè)病理征陽(yáng)性，抬頭頸部不適，右側(cè)病理征陽(yáng)性，心肺-。腹軟，無壓痛。診斷：發(fā)熱待查。處理：需腰穿，并進(jìn)一步全身淋巴結(jié)b超等檢查。遵囑，轉(zhuǎn)感染性疾病科進(jìn)一步?？浦委煟参?。 病毒性腦膜炎2016-03-05腰穿：壓力腰穿：壓力280mmh2o，無色透明。，無色透明。腦脊液生化：腦脊液蛋白定量腦脊液生化：腦脊液蛋白定量 80.82 mg/dl ，腦脊，腦脊液氯化物液氯化物 115 mmol/l ，腦脊液葡萄糖測(cè)定，腦脊液葡萄糖測(cè)定 2.83 mmol/l腦脊液腦脊液ada： 7 u/l腦脊液常規(guī)腦脊液常規(guī):csf紅細(xì)胞

10、計(jì)數(shù)紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 204 *106/l，csf白白細(xì)胞計(jì)數(shù)細(xì)胞計(jì)數(shù) 13 *106/l，潘氏球蛋白試驗(yàn)，潘氏球蛋白試驗(yàn) 弱陽(yáng)性弱陽(yáng)性() ，淋巴細(xì)胞，淋巴細(xì)胞9/10 腦脊液腦脊液rpr 、涂片找隱球菌、涂片找隱球菌 、腦脊液培養(yǎng)、腦脊液培養(yǎng)+藥敏均藥敏均無殊無殊予予阿昔洛韋針抗病毒阿昔洛韋針抗病毒病毒性腦膜炎診斷考慮病毒性腦膜炎？結(jié)核性腦膜炎？診斷考慮病毒性腦膜炎？結(jié)核性腦膜炎？病毒性腦膜炎2016-03-14復(fù)查腰穿：壓力復(fù)查腰穿：壓力220mmh2o（原（原280），），無色透明。無色透明。 腦脊液生化：腦脊液蛋白定量腦脊液生化：腦脊液蛋白定量 80.82 mg/dl ，腦脊，腦脊液氯化物

11、液氯化物 115 mmol/l ，腦脊液葡萄糖測(cè)定，腦脊液葡萄糖測(cè)定 2.83 mmol/l 腦脊液腦脊液ada： 6.5 u/l 腦脊液常規(guī)腦脊液常規(guī):csf紅細(xì)胞計(jì)數(shù)紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 52*106/l （原（原302），），csf白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù) 50 *106/l （原（原13），潘），潘氏球蛋白試驗(yàn)氏球蛋白試驗(yàn) 弱陽(yáng)性弱陽(yáng)性(-) ，淋巴細(xì)胞，淋巴細(xì)胞17/20 同前大致相仿同前大致相仿 病毒性腦膜炎病毒性腦膜炎病毒性腦膜炎1、患者，男性，34歲，2、主訴：因“發(fā)熱、頭痛7天” 入院。3、現(xiàn)病史：患者7天前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，發(fā)熱，具體體溫未測(cè)，無明顯畏寒、寒戰(zhàn)，感咽痛，伴頭痛，持續(xù)性

12、頭痛，隱感咽痛，伴頭痛，持續(xù)性頭痛，隱痛為主，痛為主，無放射，枕后為主，枕后為主，無頭暈、無鼻塞、流涕，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，無皮疹，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛等，開始未予注意，2016.8.5就診柯橋區(qū)齊賢醫(yī)院查血常規(guī)示：wbc3.3109/l，n：33%，l53%，頭顱，頭顱ct未見明顯異常，未見明顯異常，予口服藥物治療（具體不詳），患者癥狀改善不明顯，昨晚患者感體溫升高明顯，急診來我院查體溫最高38.7度，予“頭孢曲松頭孢曲松”輸液治療，患者出現(xiàn)皮疹不輸液治療，患者出現(xiàn)皮疹不適適,為進(jìn)一步明確診治，以“發(fā)熱待查”收住入院；4、既往史：6年前曾患?xì)庑匦行厍荤R手術(shù)。5、個(gè)人史、婚

13、育史、家族史無殊。病毒性腦膜炎入院查體入院查體：t:37.1，p:79次/分，bp 129/83mmhg，r 20次/分，神志清，精神軟，頸軟無抵抗，頸軟無抵抗，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，無瘙癢，唇不紺，咽充血，氣管居中，正常成人胸，兩肺呼吸動(dòng)度對(duì)稱，語(yǔ)顫分布正常，兩肺叩診清音，兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心律齊，未聞及雜音，肝脾肋下未觸及，全腹軟，無壓痛，無腎區(qū)叩痛，雙下肢無浮腫，病病理征陰性理征陰性，杵狀指陰性。 初步診斷：初步診斷：發(fā)熱待查：病毒性腦膜炎？,白細(xì)胞減少癥。病毒性腦膜炎治療：阿奇霉素0.5,qd抗感染，參麥針升高白細(xì)胞 病毒性腦膜炎入院后查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.

14、34109/l，中性粒細(xì)胞百，中性粒細(xì)胞百分比分比39.2%，淋巴細(xì)胞百分比，淋巴細(xì)胞百分比54.6%，crp 0.25mg/l?？购丝贵w譜、輸血前傳染病、抗中性粒細(xì)胞抗體測(cè)定、抗o全套、hla-b27、血沉、糖化血紅蛋白、流行性出血熱病毒抗體測(cè)定、血涂片找瘧原蟲、涂片抗酸染色檢查、肥達(dá)氏試驗(yàn)、冷凝集試驗(yàn)、凝血譜、pct、腫瘤全套、糞常規(guī)、尿常規(guī)、d-二聚體均無殊 。甲狀腺b超：雙側(cè)甲狀腺?gòu)浡圆∽?。全腹部b超無殊。心超;三尖瓣，肺動(dòng)脈瓣輕度返流。胸部ct：左肺下葉斜裂旁微小結(jié)節(jié)，考慮增殖灶。 mr頭顱平掃頭顱平掃(3.0t，不含，不含dwi)：雙側(cè)側(cè)腦室旁缺血灶；：雙側(cè)側(cè)腦室旁缺血灶；動(dòng)態(tài)腦電圖動(dòng)態(tài)腦電圖(小于小于24小時(shí)小時(shí))：小于：小于24小時(shí)正常。