醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系

1、關(guān)于調(diào)整充實(shí)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會等醫(yī)療質(zhì)量管理體系成員的通知各科（股）室：因人事變動及醫(yī)院發(fā)展需要，為促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)醫(yī)院研究決定，予調(diào)整、充實(shí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護(hù)理質(zhì)量管理委員會等醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任體系成員（見附件），請相互知照。 縣中醫(yī)醫(yī)院附件一： 縣中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會主任委員：李美瑜 副主任委員：陳鴻真（常務(wù)） 劉小雄 唐堅(jiān)民 委 員：林煥城 黃世忠 陳海燕 彭峻峰 吳永青 馬廣輝唐洪波 馬澤舜 曾春雨 柯 青 吳登帆 曾啟平施碧玲 蔡君林 黃宇民 縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全

2、管理委員會工作職責(zé)：1、負(fù)責(zé)全院的醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、院感、藥事、醫(yī)技、輸血、病案質(zhì)量等工作。2、負(fù)責(zé)對醫(yī)療質(zhì)量管理和人員進(jìn)行質(zhì)量教育和培訓(xùn)工作，不斷提高全院員工質(zhì)量意識，樹立質(zhì)量第一的觀念。3、制定醫(yī)院質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制評價(jià)體系并組織實(shí)施。制定有關(guān)質(zhì)量管理制度，進(jìn)行質(zhì)量考核和獎(jiǎng)懲。4、根據(jù)醫(yī)院發(fā)展情況，調(diào)整和修訂醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理與質(zhì)量控制評價(jià)體系，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。5、負(fù)責(zé)組織和實(shí)施醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、護(hù)理、輸血、病案、院感質(zhì)量的檢查、評價(jià)、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實(shí)等工作。6、協(xié)調(diào)各部門、科室及各個(gè)質(zhì)量管理環(huán)節(jié)，組織科室質(zhì)量管理小組開展活動局。負(fù)責(zé)督促檢查各科室、

3、各部門的質(zhì)量管理工作。7、負(fù)責(zé)調(diào)查分析醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療、護(hù)理缺陷的原因，判定缺陷的性質(zhì)，制定改進(jìn)或控制措施。組織醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。8、做好醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量分析，為院領(lǐng)導(dǎo)決策提供參考；學(xué)習(xí)國內(nèi)外先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平。組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、“三基”培訓(xùn)考核。對開展新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行審核并按規(guī)定上報(bào)。9、每季度召開一次委員會工作會議，討論和審定醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、院感、藥事、醫(yī)技質(zhì)量管理中存在的問題，提出并落實(shí)整改措施，特殊情況可隨時(shí)召開會議。10、委員會主任全面負(fù)責(zé)委員會各項(xiàng)工作，副主任協(xié)助主任做好委員會相關(guān)工作，秘書在委員會主任的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)開展委員會的日常工

4、作，組織籌備委員會會議并負(fù)責(zé)會議的記錄和會議文件的保管?？h中醫(yī)醫(yī)院各臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組工作職責(zé)：1、科室質(zhì)量管理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量管理教育和培訓(xùn)；2、負(fù)責(zé)執(zhí)行、落實(shí)各項(xiàng)與醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、護(hù)理、輸血、病案、院感質(zhì)量有關(guān)的規(guī)章制度，對執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督和檢查，包括自查自糾、病歷評審、糾紛事故報(bào)告處理及整改措施，并有記錄；3、持續(xù)落實(shí)核心制度，常抓不懈；4、按照醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、護(hù)理、輸血、病案、院感質(zhì)控要求，嚴(yán)格本科室的質(zhì)量控制工作，遵守合理用藥原則，每月至少應(yīng)有1次質(zhì)量控制活動，對醫(yī)療質(zhì)量中存在的缺陷，應(yīng)有改進(jìn)措施并及時(shí)糾正；5、加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理，規(guī)范開展新技術(shù)，手術(shù)按

5、理要嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級授權(quán)管理制度，嚴(yán)格圍手術(shù)期相關(guān)的討論、安全核查制度，保障醫(yī)療安全，穩(wěn)步提高醫(yī)療水平。各科（股）室醫(yī)療質(zhì)量控制小組1、 各科（股）室醫(yī)療質(zhì)量控制小組工作制度 1）科室主任為醫(yī)療質(zhì)量管理工作第一責(zé)任人，質(zhì)控小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量管理各項(xiàng)工作，制定科室管理制度、質(zhì)控方案，并組織實(shí)施。 2）組織本科室人員學(xué)習(xí)有關(guān)規(guī)章制度、崗位責(zé)任制、各種技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行全員質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識。 3）按質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，對科室醫(yī)療工作的全過程進(jìn)行質(zhì)量控制，采取有效措施對基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進(jìn)行督促、檢查、分析、評價(jià)，提出改進(jìn)措施。 4）根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核管理

6、辦法對本科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行自查考核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，并按考核辦法進(jìn)行獎(jiǎng)懲。 5）每月召開一次醫(yī)療安全分析會，對典型病例進(jìn)行回顧性分析，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，落實(shí)各項(xiàng)預(yù)防措施，抓好醫(yī)療缺陷的防范工作，防止醫(yī)療事故的發(fā)生?？剖屹|(zhì)控小組至少每月活動一次，對科室的醫(yī)療質(zhì)量控制工作進(jìn)行總結(jié)，并做好活動記錄。2、 各科（股）室醫(yī)療質(zhì)量控制小組工作職責(zé) 1、科室質(zhì)量管理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量管理教育和培訓(xùn)； 2、負(fù)責(zé)執(zhí)行、落實(shí)各項(xiàng)與醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量有關(guān)的規(guī)章制度，對執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督和檢查，包括自查自糾、病歷評審、糾紛事故報(bào)告處理及整改措施，并有記錄； 3、持續(xù)落實(shí)核心制度，常抓不懈； 4、按照院感、醫(yī)療

7、質(zhì)控要求，嚴(yán)格本科室的質(zhì)量控制工作，遵守合理用藥原則，每月至少應(yīng)有1次質(zhì)量控制活動，對醫(yī)療質(zhì)量中存在的缺陷，應(yīng)有改進(jìn)措施并及時(shí)糾正； 5、加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理，規(guī)范開展新技術(shù)，手術(shù)按理要嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級授權(quán)管理制度，嚴(yán)格圍手術(shù)期相關(guān)的討論、安全核查制度，保障醫(yī)療安全，穩(wěn)步提高醫(yī)療水平。附件二：縣中醫(yī)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會1.藥事管理與藥物治療學(xué)委員會成員如下：主任委員：李美瑜 副主任委員：唐堅(jiān)民（常務(wù)）、陳鴻真、劉小雄委 員：彭峻峰、陳海燕、郭務(wù)民、林煥城、柯 青 馬澤舜、曾春雨、吳登帆、蔡君林、馬廣輝委員會下設(shè)下設(shè)抗菌藥物管理小組、臨床用藥管理小組、新藥引進(jìn)管理小組。（1）抗菌藥物管

8、理小組抗菌藥物管理小組工作制度與職責(zé)： 1、在醫(yī)院藥事管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真貫徹執(zhí)行處方管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法、國家處方集等抗菌藥物管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和本院有關(guān)工作制度及規(guī)范。2、根據(jù)有關(guān)規(guī)定制定本院抗菌藥物管理制度，并監(jiān)督實(shí)施。 3、根據(jù)國家基本藥物目錄和國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄收錄的抗菌藥物品種， 制定本院抗菌藥物供應(yīng)目錄，并監(jiān)督實(shí)施。 4、 制定本院抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)性文件，并監(jiān)督實(shí)施。5、對抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測，定期分析、評估、監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進(jìn)措施。

9、6、負(fù)責(zé)對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)工作，定期考核工作。7、負(fù)責(zé)組織對公眾合理使用抗菌藥物宣傳教育工作。（2）臨床用藥管理小組組 長：陳鴻真 副組長：彭峻峰、林煥城成 員：莊科雄、柯 青、陳海燕、郭務(wù)民、黃世忠 馬澤舜、吳登帆、蔡君林、馬廣輝、曾春雨臨床用藥管理小組工作制度與職責(zé)：1.在臨床使用藥物進(jìn)行預(yù)防、診斷和治療疾病的醫(yī)療過程中，以合理用藥為終結(jié)目的。臨床醫(yī)師、藥師、護(hù)師等專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，加強(qiáng)協(xié)作，知識互補(bǔ)，共同為病人用藥的安全性負(fù)責(zé)。2.臨床用藥管理小組根據(jù)國家規(guī)定的基本藥品目錄、國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄制定醫(yī)院處方集和

10、醫(yī)院藥品供應(yīng)目錄，監(jiān)督藥學(xué)部門在醫(yī)院藥品供應(yīng)目錄內(nèi)組織有效的供應(yīng)。3.制定抗菌藥物、麻醉藥、醫(yī)院藥品供應(yīng)目錄外藥品等相關(guān)的處方權(quán)限制的規(guī)定和審批辦法。4.監(jiān)督臨床診療中，醫(yī)生要制定用藥方案的合理性，超藥品使用說明范圍用藥的分析記錄。使用自費(fèi)、乙類藥品及擴(kuò)展用藥患方的知情同意情況。 5.制定有處方權(quán)確認(rèn)的程序與規(guī)定。醫(yī)院藥房設(shè)有處方權(quán)簽字留樣，藥學(xué)人員須在核對處方簽字后方可發(fā)藥。 6.制定有藥物治療醫(yī)囑書寫規(guī)范與查對制度。醫(yī)師、護(hù)士、藥師應(yīng)知曉這些規(guī)范與管理流程，并切實(shí)執(zhí)行。7.制定病區(qū)急救、備用基數(shù)藥品管理制度，監(jiān)督病區(qū)藥品的管理，確保需要時(shí)急診用藥。 （1）各病區(qū)急救、備用基數(shù)藥品的種類和數(shù)

11、量，由醫(yī)療、護(hù)理、藥學(xué)相關(guān)人員根據(jù)臨床需要協(xié)商確定。 （2）各病區(qū)常備藥品表經(jīng)病區(qū)護(hù)士長簽字確認(rèn)后，送藥劑科備案。 （3）病區(qū)藥品管理人員應(yīng)定期（每月）查看病區(qū)所備有效期藥品，在有效期3 個(gè)月前返病區(qū)藥房調(diào)換新批號。 （4）確保臨床科室在夜間、節(jié)假日應(yīng)急藥品供應(yīng)的途徑。 8.制定藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告制度 （1）護(hù)士、醫(yī)生或臨床藥師等一旦發(fā)現(xiàn)可疑的藥物不良反應(yīng)，應(yīng)立即報(bào)告病人的主管醫(yī)生，并報(bào)告醫(yī)務(wù)科及藥劑科，并填寫adr報(bào)告表備案。 （2）藥師應(yīng)即時(shí)（至少報(bào)告的當(dāng)日）前往調(diào)查，與臨床醫(yī)師溝通，降低病人用藥風(fēng)險(xiǎn)，分析因果，完善填寫“藥物不良反應(yīng)報(bào)告表”，并按規(guī)定程序上報(bào)。 （3 ）臨床醫(yī)師在病歷上

12、記錄發(fā)生的不良藥物反應(yīng)及采取的措施。 （4 ）臨床醫(yī)師與藥師及時(shí)跟蹤/隨訪所報(bào)告的不良反應(yīng)，記錄不良反應(yīng)的治療及預(yù)后情況。 評價(jià)所報(bào)藥品不良反應(yīng)或藥物相互作用，如有重要發(fā)現(xiàn)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)科。 （5）醫(yī)務(wù)科及藥劑科有責(zé)任將本院發(fā)生藥品不良反應(yīng)及時(shí)通報(bào)全院臨床醫(yī)師，采取有效措施，預(yù)防同類事件在本院重復(fù)發(fā)生，保障患者用藥安全。 9.建立（包括定義、用標(biāo)準(zhǔn)格式進(jìn)行登記、報(bào)告和分析）的用藥錯(cuò)誤監(jiān)測報(bào)告制度。通過了解院內(nèi)外發(fā)生的用藥錯(cuò)誤類型來預(yù)防用藥錯(cuò)誤，改進(jìn)用藥環(huán)節(jié)和培訓(xùn)員工（藥師、醫(yī)師、護(hù)師）用于預(yù)防此類錯(cuò)誤。從制度上、管理上查找原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)、改進(jìn)工作。10.建立藥品召回制度。將發(fā)生、發(fā)現(xiàn)或

13、高度懷疑藥品質(zhì)量與藥事工作質(zhì)量的問題、事件可能影響病人安全與診療質(zhì)量時(shí)，按照既定的原則、程序和方法，收回藥品。召回的藥品由藥庫專人妥善保管，不得再流入藥房。 11.實(shí)施用藥動態(tài)分析制度。每月定期向醫(yī)院藥事委員會提交醫(yī)院藥品消耗及用藥結(jié)構(gòu)情況，從數(shù)量和金額兩方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及報(bào)告藥品使用中的異常流向，由藥劑科提供給院領(lǐng)導(dǎo)決策。 12.嚴(yán)格監(jiān)督考核。把合理用藥與藥事服務(wù)作為考核醫(yī)師與藥師的重要標(biāo)準(zhǔn)。（3）藥物安全管理小組組 長：唐堅(jiān)民 副組長：彭峻峰、林煥城成 員：莊科雄、柯 青、陳海燕、柯 青、馬澤舜、 吳登帆、曾春雨、蔡君林、馬廣輝、李務(wù)平藥物安全管理小組工作制度與職責(zé)：1.認(rèn)真貫徹

14、與監(jiān)督執(zhí)行國家有關(guān)藥品質(zhì)量與安全的法律、法規(guī)和行政規(guī)章。2.監(jiān)督藥品入庫、儲備、保管、調(diào)配發(fā)放和淘汰更新工作，加強(qiáng)藥品質(zhì)量與安全的日常管理工作，確?；颊哂盟幇踩行А?.組織藥師每月對處方和用藥醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評，開展臨床藥學(xué)工作、進(jìn)行合理用藥分析，加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作。指導(dǎo)質(zhì)控藥師對自己所聯(lián)系科室存儲藥品質(zhì)量與安全的監(jiān)督管理和檢查。4.負(fù)責(zé)對科室或部門員工進(jìn)行藥品質(zhì)量與安全管理方面的教育或培訓(xùn)。5.藥物安全管理小組負(fù)責(zé)抽查、檢查在庫藥品，確保藥品質(zhì)量安全。6.藥物安全管理小組成員負(fù)責(zé)藥品質(zhì)量事故或質(zhì)量投訴的調(diào)查、處理及報(bào)告。對質(zhì)量不合格藥品的審核及處理過程實(shí)施監(jiān)督。7.藥物安全管理小組的指定人

15、員，負(fù)責(zé)每月處方評價(jià)工作的落實(shí)和管理工作。8.對臨床發(fā)生的藥品不良反應(yīng)事件，藥物安全管理小組督促臨床填寫藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表，協(xié)助科室人員填寫藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表，并完成每月醫(yī)院藥品可疑不良反應(yīng)/事件零報(bào)告表的報(bào)告工作。9.藥物安全管理小組成員負(fù)責(zé)參與醫(yī)院組織的全院藥品質(zhì)量與安全檢查工作，在工作中發(fā)現(xiàn)問題認(rèn)真總結(jié)并如實(shí)匯報(bào)。（4）新藥引進(jìn)管理小組工作制度與職責(zé)組 長：李美瑜 副組長：唐堅(jiān)民（常務(wù)）、陳鴻真、劉小雄委 員：彭峻峰、陳海燕、郭務(wù)民、林煥城、柯 青 馬澤舜、曾春雨、吳登帆、蔡君林、馬廣輝1.在藥事管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，藥劑科主任應(yīng)積極的匯報(bào)臨床新藥申請情況與藥劑科對申請引進(jìn)藥品評

16、估情況，并提交藥事管理委員會進(jìn)行討論。2.應(yīng)該認(rèn)真學(xué)習(xí)，掌握國內(nèi)外新藥的發(fā)展的動向，積極收集、分類、整理新藥情報(bào)資料；3.積極參與各科室主任在新藥申請與藥品淘汰的討論及新藥在試用期間相關(guān)各科對該藥品的療效的評估；4.積極反映和監(jiān)測新藥在臨床試用期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況，并上報(bào)；5.應(yīng)及時(shí)與藥事管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，積極組織、指導(dǎo)和協(xié)調(diào)新藥引進(jìn)和藥品淘汰的工作；6.應(yīng)自覺遵守相關(guān)的法律法規(guī)和新藥引進(jìn)管理制度，廉潔自律，嚴(yán)禁收受藥品回扣，收到的禮品應(yīng)及時(shí)上繳。附件三： 縣中醫(yī)醫(yī)院 醫(yī)院感染管理委員會（一） 工作制度（1） 為了規(guī)范本院醫(yī)護(hù)人員的操作程序，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療和護(hù)理系列的規(guī)章制度，特成立醫(yī)院感染管

17、理委員會。（2） 委員會在分管業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，由院感染管理小組成員及部分醫(yī)療護(hù)理業(yè)務(wù)骨干組成。（3） 除了科室日常業(yè)務(wù)工作外，委員會定期組織實(shí)施并開展檢查、督導(dǎo)工作。（4） 委員會采取現(xiàn)場自查與他查，總結(jié)與分析、批評與表揚(yáng)、懲罰與鼓勵(lì)相結(jié)合的工作方式。（5） 醫(yī)院感染管理委員會每半年召開一次全體成員會議，根據(jù)需要可臨時(shí)變更。（6） 醫(yī)院感染管理委員會對科室報(bào)告的醫(yī)院感染，應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)查處理。（7） 醫(yī)院感染管理委員會議研究討論的決議由醫(yī)院感染管理辦公室落實(shí)執(zhí)行。1. 工作職責(zé)（1） 認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。（2） 根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本實(shí)施和工作流程進(jìn)行審查