一氧化碳中毒病歷模板

1、一氧化碳中毒病歷模板患者王芳，女性，48歲，漢族，已婚，農(nóng)民，主因：呼吸困難，頭暈、頭痛30分鐘。于2016/12/29 09:20以“一氧化碳中毒”收住入院。一、病例特點： 1.病史：患者家屬述患者在家洗澡時（洗澡間生有蜂窩煤驢子）由于門窗緊閉，吸入一氧化碳，自覺呼吸困難，頭暈及頭痛，后覺癥狀加重，于是前來醫(yī)院就診，刻下見：神志清楚，呼吸困難，鼻翼煽動，口唇櫻桃紅色，輕度抽搐，同時伴煩躁胸悶，嘔吐及心慌。門診立即給于高流量氧氣吸入（5Lmin）、利尿、脫水，糾正電解質紊亂，為系統(tǒng)診治，患者要求住院治療，遂以“一氧化碳中毒”收住入院?；颊咦园l(fā)病以來，頭暈及頭痛，胸悶及心慌，無咳嗽，無腹痛及腹瀉

2、，大小便正常，體重未見明顯緩解。2.查體：T：36.3 P：106/分 R：24次/分 BP：110/88mmHg發(fā)育正常,營養(yǎng)一般,神志清楚,精神欠佳，扶入病房，自動體位,體查合作，問答切題。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹、出血點。全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，雙眼瞼無浮腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大同圓，直徑2.5mm，對光反射靈敏，眼球運動自如。耳廓無畸形，外耳道無溢膿，乳突無壓痛，聽力正常。無鼻翼扇動，中隔無偏曲，通氣暢，鼻竇無壓痛?？诮菬o發(fā)紺，口唇櫻桃紅色，伸舌居中，口腔粘膜無潰瘍，咽后壁無充血，扁桃體不腫大，無膿性分泌物，懸雍垂居中，軟腭運動對稱。頸軟，氣管居中，甲

3、狀腺不腫大，頸靜脈無充盁，未見異常動脈搏動。胸廓無畸形，兩側對稱，胸壁無靜脈曲張，無壓痛，雙側呼吸運動一致，語顫相等，無胸膜摩擦感，叩診呈清音，呼吸音清晰，雙肺未聞及異常呼吸音，雙肺未聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦音。心尖搏動不彌散，心前區(qū)無隆起，心界不大，心率106次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平，兩側對稱，未見腹壁靜脈顯露，未見腸型及蠕動波，腹柔軟，腹部無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，膽囊、腎未觸及，腹部無移動性濁音，腸鳴音存在，未聞及氣過水聲及血管雜音。肛門外生殖器未查，脊柱呈生理性彎曲，四肢無畸形，關節(jié)無紅腫，運動自如。雙下肢無凹陷性浮腫，四肢肌力正常，下肢無靜脈曲

4、張及潰瘍，無杵狀指、趾，無水沖脈、槍擊音、毛細血管搏動，橈動脈、足背動脈搏動存在。肱二頭肌腱反射、膝腱反射正常存在。巴彬斯奇征陰性，克尼格征陰性。3.專科情況：神志清楚,精神欠佳，扶入病房，自動體位,體查合作，問答切題。口唇呈櫻桃紅色，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹、出血點。全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，雙眼瞼無浮腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大同圓，直徑2.5mm，對光反射靈敏，眼球運動自如。4.輔助檢查：已開出，待回報。二、擬診討論：1.初步診斷： 一氧化碳中毒2.診斷依據(jù)： (1)患者王芳，女性，48歲，漢族，已婚，農(nóng)民，主因：呼吸困難，頭暈、頭痛30分鐘。于2016/12

5、/29 09:20以“一氧化碳中毒”收住入院。 (2)體查：神志清楚,精神欠佳，扶入病房，自動體位,體查合作，問答切題。口唇呈櫻桃紅色，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹、出血點。全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，雙眼瞼無浮腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大同圓，直徑2.5mm，對光反射靈敏，眼球運動自如。 (3)輔助檢查：已開出，待回報。3.鑒別診斷： (1)神經(jīng)血管性頭痛：頭痛頭暈與情緒相關,血壓正常,擴血管,活血化瘀治療有效,.據(jù)病史,體征及相關檢查可確診. (2)顱內腫瘤：顱高壓癥狀持續(xù)存在,進行性加重,可伴有其他局限性神經(jīng)系統(tǒng)損害的體征,腰穿,CT掃描,磁共振等檢查可助鑒別. (3)過敏性鼻炎：臨床表現(xiàn)酷似普通感冒,但其病急驟,持續(xù)時間短，常迅速愈痊。主要表現(xiàn)為噴嚏頻作,鼻涕多,呈清水樣,發(fā)作與環(huán)境,氣溫突變有關,有時異常氣味亦可引起發(fā)作,數(shù)分鐘至1-2小時內痊愈.三、診療計劃：1.檢查項目： (1)血常規(guī)，尿常規(guī)，心電圖； (2)肝功，腎功，電解質。 (3)心電圖。2.治療方案