母嬰保健技術(shù)服務人員資質(zhì)認證申請表_第1頁
母嬰保健技術(shù)服務人員資質(zhì)認證申請表_第2頁
母嬰保健技術(shù)服務人員資質(zhì)認證申請表_第3頁
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精品文檔母嬰保健技術(shù)服務人員資質(zhì)認證申請表申請人姓名申請母嬰保健技術(shù)服務資質(zhì)認證項目執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱申請時間四川省衛(wèi)生廳制。1歡迎下載精品文檔填表說明1. 此表用于醫(yī)療保健機構(gòu)中從事產(chǎn)前診斷 (篩查)、新生兒疾病篩查的人員向省級衛(wèi)生行政部門申請辦理母嬰保健技術(shù)服務考核合格證時專用。2. 此申請表正面“申請母嬰保健技術(shù)服務資質(zhì)認證項目”欄填寫擬申請認證的母嬰保健專項技術(shù)服務資質(zhì)。如產(chǎn)前診斷 - 臨床 遺傳咨詢,產(chǎn)前診斷 - 超聲,產(chǎn)前診斷 - 實驗室技術(shù) 細胞遺傳 ; 產(chǎn)前篩查 - 臨床 , 產(chǎn)前篩查 -實驗室技術(shù) ; 新生兒疾病篩查 - 聽力篩查檢測等。3. 表 1 中“學歷”填寫最高學歷, “技術(shù)專科”填寫與職稱證上一致,“目前從事專業(yè)崗位”填寫實際從事工作崗位 , “本人工作簡歷”及“相關(guān)法律知識及專業(yè)理論 技能培訓考核情況” 填寫與申報母嬰保健技術(shù)服務認證相關(guān)內(nèi)容。2歡迎下載精品文檔表 1 技術(shù)人員簡況姓名性別年齡工作單位醫(yī)院學歷畢業(yè)醫(yī)學院校所學專業(yè)照 片技術(shù)??萍夹g(shù)職稱目前從事專業(yè)崗位工作年限本人工作簡歷相關(guān)法律知識及專業(yè)理論 技能培訓 年月日年月日到單位參加培訓 , 考核合格考核情況。3歡迎下載精品文檔表 2審查意見醫(yī)療保健機構(gòu)審查意見負責人:(公章)年月日省級衛(wèi)

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