衛(wèi)生院院感各類制度

1、水頭鎮(zhèn)衛(wèi)生院院感相關(guān)制度目錄1、 消毒隔離制度2、 清潔制度3、 無菌操作制度4、 安全注射制度5、 手衛(wèi)生制度6、 抗菌藥物使用管理制度7、 醫(yī)源性感染登記、暴發(fā)報(bào)告制度8、 職業(yè)安全防護(hù)制度9、 一次性醫(yī)療用品安全使用制度10、 醫(yī)療廢物管理制度11、 醫(yī)院感染管理小組職責(zé)12、 醫(yī)院管理專（兼）職人員職責(zé)13、 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度14、 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露管理制度15、 醫(yī)務(wù)人員暴露處置制度16、 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度17、 醫(yī)療廢物處置意外事故應(yīng)急預(yù)案一、消毒隔離制度1、 醫(yī)護(hù)人員工作期間應(yīng)穿戴整潔的工作服，離開崗位時(shí)應(yīng)脫掉，每周更換清洗一次，污染嚴(yán)重或接觸傳染病后應(yīng)及時(shí)更換。禁止穿工作服、

2、鞋、帽上街、去食堂、衛(wèi)生間、會(huì)議室等。2、 工作人員在技術(shù)操作中要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無菌操作規(guī)程。3、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)執(zhí)行“醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度”。4、衛(wèi)生員使用的清潔工具與其他場(chǎng)所的工具，應(yīng)嚴(yán)格分開。5、各科室工作人員每天工作結(jié)束后，對(duì)室內(nèi)環(huán)境及桌椅、門把手、診查桌、工作臺(tái)等用清潔抹布擦拭或消毒劑擦拭。地面每天拖擦1-2次，遇污染要隨時(shí)消毒。6、病房?jī)?nèi)要保持衛(wèi)生整潔，空氣新鮮，衛(wèi)生院各科不得有蟑螂、蒼蠅、蚊子、老鼠等有害動(dòng)物。7、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生院污水排放標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，化驗(yàn)室污水、傳染病患者排泄物，必須經(jīng)消毒處理后方可排放，衛(wèi)生院要有污水凈化措施，進(jìn)行污水無害化處理。8、非潔凈區(qū)域（如治療室、搶救室、換藥室

3、等）每天2次空氣消毒，時(shí)間為30-60分鐘，有記錄，根據(jù)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度要求做細(xì)菌培養(yǎng)。9、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，凡進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸完整的皮膚和黏膜的器械和用品必須消毒。10、傳染病患者污染的環(huán)境、家具、用品、被服、餐具、便器等必須先消毒、再清洗、再消毒，其排泄物、嘔吐物、引流物必須經(jīng)消毒處理后倒入下水道。11、嚴(yán)格區(qū)分生活垃圾和醫(yī)療廢物，生活垃圾裝黑色袋，醫(yī)療廢物裝黃色袋，分類存放，按規(guī)定進(jìn)行無害化處理。12、凡手術(shù)、分娩、內(nèi)鏡等診療前應(yīng)進(jìn)行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg、ALT、抗TP等篩查，結(jié)果陽(yáng)性者嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離。二、清潔制度為做好衛(wèi)生院衛(wèi)

4、生保潔工作，營(yíng)造干凈舒適的就醫(yī)環(huán)境，特制定本制度。一、工作職責(zé)（一）各科室人員負(fù)責(zé)各自科室室內(nèi)衛(wèi)生。護(hù)理人員負(fù)責(zé)病房室內(nèi)衛(wèi)生。（二）保潔員負(fù)責(zé)大院、病房走廊、公共走道、門診樓與醫(yī)技樓各樓層和衛(wèi)生間、廁所的衛(wèi)生保潔工作。二、各場(chǎng)所衛(wèi)生尺度及要求（一）各科室每天打掃一次，門窗玻璃玻璃每周至少擦拭1次，保證室內(nèi)地面干凈整潔；門窗玻璃窗敞亮潔凈；桌椅無積灰、無污跡，房間內(nèi)無蜘蛛網(wǎng)等。（二）大院、病房走廊、公共走道、門診樓與醫(yī)技樓各樓層和衛(wèi)生間、廁所由保潔員每天下午下班后全面打掃一次。早晨和中午各巡回打掃一次。要求：1、醫(yī)技樓大廳、走廊、樓梯、衛(wèi)生間地面每天拖一次；衛(wèi)生間水箱清潔無污物、地面無積水、便池

5、無尿漬和堵塞、垃圾桶及時(shí)清理；廁所內(nèi)無紙片和雜物。2、及時(shí)清理各科室打掃出來的垃圾；大院、病房走廊、公共走道內(nèi)地面光潔，無污跡、污水、紙屑；門診樓一二層走廊、樓梯、扶手和欄桿無積灰和垃圾。3、平時(shí)注意巡回，發(fā)現(xiàn)有污物和不清潔的地方隨時(shí)打掃。（三）病房每天早晚各打掃一次。病床、床頭柜、輸液架和其他治療護(hù)理設(shè)備擺放整齊有序，床單被罩干凈整潔。三、無菌操作制度一、在執(zhí)行無菌操作時(shí)，必須明確物品的無菌區(qū)和非無菌區(qū)。二、執(zhí)行無菌操作前，應(yīng)先戴帽子、口罩、洗手，并將手擦干，注意空氣和環(huán)境清潔。三、夾取無菌物品，必須使用無菌持物鉗。四、進(jìn)行無菌操作時(shí)，凡未經(jīng)消毒的手臂不可直接接觸無菌物品或超過無菌區(qū)取物。應(yīng)

6、與無菌區(qū)保持一定距離，以免污染。五、無菌物品在菌區(qū)或滅菌容器內(nèi)，無菌物和有菌物應(yīng)分別放置，無菌包一經(jīng)打開，應(yīng)盡快使用，也不可放回?zé)o菌容器內(nèi)。六、無菌包應(yīng)按消毒日期順序放置，并經(jīng)常檢查是否過期失效。七、無菌鹽水及酒精棉球罐周消毒二次，棉球、紗布不可裝得過滿，以免接觸容器外面的污染。八、消毒物品要有明顯日期標(biāo)志，有效期為一周，每月進(jìn)行一次細(xì)菌、微生物監(jiān)測(cè)。九、注射室、供應(yīng)室（無菌儲(chǔ)物間）等應(yīng)有空氣消毒制度，每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)一次。十、抽血操作實(shí)行一人一巾一帶，抽血使用的棉球，棉簽應(yīng)集中處理，防止隨地亂扔或帶出院外。十一、用化學(xué)消毒液浸泡器械時(shí)，要打開關(guān)節(jié)，盒蓋上標(biāo)有可用時(shí)間。四、安全注射制度一、堅(jiān)守

7、工作崗位，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，熟練掌握各種注射劑的不良反應(yīng)、配伍禁忌及應(yīng)急處理措施。二、注射應(yīng)按處方和醫(yī)囑執(zhí)行。對(duì)過敏性藥物，必須按規(guī)定做好注射前的過敏試驗(yàn)。注射室內(nèi)應(yīng)張貼常用藥物配伍禁忌表。三、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，注射時(shí)做到細(xì)致、準(zhǔn)確，對(duì)病人熱情、體貼。四、對(duì)準(zhǔn)備注射的藥品，應(yīng)仔細(xì)檢查外觀質(zhì)量，凡出現(xiàn)過期、變質(zhì)、污染、發(fā)霉、無標(biāo)簽或標(biāo)簽不清、安瓿有裂紋、內(nèi)容物有不散的凝塊或異物等現(xiàn)象的，一律不得使用。五、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，使用合格的一次性無菌塑料注射器，做到一人一針一管，用后要立即毀形，嚴(yán)禁再次使用。六、密切觀察患者注射中和注射后的反應(yīng)情況，發(fā)生過敏反應(yīng)或其他異?，F(xiàn)象時(shí)，應(yīng)立即停止注射，并采取緊

8、急處置措施，處置效果不明顯時(shí)，應(yīng)果斷、快速轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。七、搶救用藥品、器械，定位放置在利于實(shí)施搶救的位置，并定期檢查，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充。八、嚴(yán)格執(zhí)行隔離消毒制度，防止交叉感染，注射室內(nèi)每日消毒，定期監(jiān)測(cè)。 五、手衛(wèi)生制度一、全院醫(yī)護(hù)人員在下列情況下必須認(rèn)真按照“七步洗手法”清潔洗手：（一）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)，接觸特殊易感病人前后；（二）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；（三）穿脫隔離衣前后，摘手套后；（四）進(jìn)行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；（五）當(dāng)醫(yī)護(hù)人員的手有可

9、見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。二、醫(yī)護(hù)人員洗手時(shí)應(yīng)當(dāng)徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)等，洗干凈的手不得配戴飾物。三、醫(yī)護(hù)人員使用肥皂洗手時(shí)，必須保證肥皂干燥。禁止將肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。四、醫(yī)護(hù)人員手無可見污染物時(shí)，可以使用速干型手消毒劑消毒雙手來代替洗手。五、醫(yī)護(hù)人員在下列情況時(shí)必須進(jìn)行手消毒：（一）檢查、治療、護(hù)理免疫功能低下的病人之前；（二）出入隔離病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點(diǎn)部門前后；（三）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；（四）雙手直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療

10、、護(hù)理或處理傳染病人污物之后；（五）需雙手保持較長(zhǎng)時(shí)間抗菌活性時(shí)。六、醫(yī)護(hù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)當(dāng)先用流動(dòng)水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。七、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行侵入性操作時(shí)應(yīng)當(dāng)戴無菌手套，戴手套前后應(yīng)當(dāng)洗手。一次性無菌手套不得重復(fù)使用。六、抗菌藥物使用管理制度一、堅(jiān)持合理應(yīng)用抗菌藥物的原則1、嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用的適應(yīng)癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應(yīng)，合理使用抗菌藥物。2、嚴(yán)格掌握抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指征。3、制訂個(gè)體化的給藥方案，注射劑量、療程和合理給藥方法、間隔時(shí)間、途徑等。4、密切觀察病人有無正常菌群失調(diào)，及

11、時(shí)調(diào)整抗菌藥物的應(yīng)用。5、注重藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，降低病人抗菌藥物的費(fèi)用支出。二、各臨床醫(yī)生應(yīng)掌握抗菌藥物的有關(guān)知識(shí)，堅(jiān)持遵循“三先三后”的原則，既先用“一線”抗菌藥物，后用“二、三線”抗菌藥物；先選常用、普通的抗菌藥物，后選取不常用、昂貴的抗菌藥物；先考慮口服給藥，后考慮注射給藥，結(jié)合病情，合理用藥。住院病人使用抗菌藥物，必須在病歷中詳細(xì)分析記錄。三、護(hù)士應(yīng)熟悉了解各種抗菌藥物的藥理作用和配制要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人用藥后的反應(yīng)，并及時(shí)記錄及報(bào)告醫(yī)生。四、藥劑科應(yīng)定期為臨床醫(yī)務(wù)人員提供有關(guān)抗菌藥物的信息。每月統(tǒng)計(jì)抗感染藥物消耗量，計(jì)算抗感染藥物使用率，用率，每月公布抗菌藥物總統(tǒng)計(jì)分析，指導(dǎo)合理應(yīng)

12、用抗生素。同時(shí)，對(duì)所有數(shù)據(jù)上報(bào)醫(yī)院公共衛(wèi)生科。五、醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科要定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，以提高醫(yī)生合理抗菌水平。七、醫(yī)源性感染登記、暴發(fā)報(bào)告制度1、 全院醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生院感染管理辦法、中華人民共和國(guó)傳染病防治法、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等法律、法規(guī)的規(guī)定。2、 各科室要認(rèn)真執(zhí)行本院制定的衛(wèi)生院感染病例監(jiān)測(cè)報(bào)告制度、重大傳染病流行暴發(fā)、衛(wèi)生院感染暴發(fā)流行應(yīng)急預(yù)案等規(guī)章制度，及時(shí)登記報(bào)告感染病例。3、 當(dāng)科室發(fā)生3例以上感染病例（短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例），應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)報(bào)告衛(wèi)生院感染管理科或主管院長(zhǎng)。4、 衛(wèi)生院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)全院感染病例進(jìn)

13、行匯總、分析上報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)及衛(wèi)生院感染管理委員會(huì)成員，必要時(shí)召開專題會(huì)議，查找分析原因，提出整改意見，做到分工明確、快速反應(yīng)、管理規(guī)范。5、 當(dāng)發(fā)生5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)、3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身?yè)p壞后果時(shí)，科室應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)上報(bào)衛(wèi)生院感染管理科，衛(wèi)生院感染管理科接到科室感染暴發(fā)事件報(bào)告后應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管院長(zhǎng)及相關(guān)職能部門（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等），12小時(shí)內(nèi)報(bào)告縣衛(wèi)生局。6、 當(dāng)確認(rèn)發(fā)生10例以上醫(yī)院感染暴發(fā)事件；發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染時(shí)，省級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)在2小時(shí)內(nèi)上報(bào)

14、至衛(wèi)生部。衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、衛(wèi)生院感染管理科、防?？频认嚓P(guān)部門，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）的要求進(jìn)行報(bào)告、調(diào)查、控制等。7、 當(dāng)科室或個(gè)人發(fā)現(xiàn)存在衛(wèi)生院感染暴發(fā)時(shí)出現(xiàn)瞞報(bào)、緩報(bào)或謊報(bào)或者授意他人瞞報(bào)、緩報(bào)和謊報(bào)情形，應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定對(duì)相應(yīng)責(zé)任人進(jìn)行處理，并追究其責(zé)任。八、職業(yè)安全防護(hù)制度一、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)措施應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，對(duì)所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，接觸這些物質(zhì)時(shí)，必須采取防護(hù)措施。二、醫(yī)務(wù)人員接觸病源物質(zhì)時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取以下措施。（一）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須帶手套

15、，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。（二）在診療、護(hù)理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。（三）醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套。三、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。四、使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，也可使用具有安全性能的注射器、輸液器以防刺傷。禁止將使用

16、后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。五、使用紫外線消毒時(shí)，不得使紫外線光源照射到人，以免引起損傷。六、干熱滅菌時(shí)勿與烤箱底部及四壁接觸，滅菌后要待溫度降到40以下再開箱，以防炸裂。七、壓力蒸汽滅菌設(shè)備的具體操作步驟、常規(guī)保養(yǎng)和檢查措施應(yīng)按廠方說明書的要求嚴(yán)格執(zhí)行。八、接觸戊二醛等消毒溶液時(shí)應(yīng)戴橡膠手套、防止濺入眼內(nèi)、吸入體內(nèi)或皮膚粘膜上，一旦濺上，應(yīng)及時(shí)用清水清洗。九、一次性醫(yī)療用品安全使用制度一、 衛(wèi)生院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購(gòu)，臨床科室不得自行購(gòu)入和試用，一次性使用無菌醫(yī)療用品只能一次性使用。 二、 感染管理科（辦公室）認(rèn)真履行對(duì)一次性使用

17、無菌醫(yī)療用品的采購(gòu)管理、臨床應(yīng)用和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。 三、 衛(wèi)生院使用的一次性無菌醫(yī)療用品（三類）或進(jìn)口的一次性無菌醫(yī)療用品，應(yīng)具有國(guó)家藥監(jiān)局頒布的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證。 四、 衛(wèi)生院采購(gòu)部門必須從取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督部門頒布的醫(yī)療器械生產(chǎn) 企業(yè)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證和具有衛(wèi)生行政部門頒布了備案憑證的生產(chǎn)企業(yè)或取得醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證的經(jīng)營(yíng)企業(yè)購(gòu)進(jìn)合格的產(chǎn)品，專管人員必須齊全、資料存檔備查。 五、 衛(wèi)生院在采購(gòu)一次性使用無菌醫(yī)療用品時(shí)，采購(gòu)部門必須對(duì)以下四個(gè)環(huán)節(jié) 進(jìn)行驗(yàn)收： （1） 訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致， 查驗(yàn)每箱 （包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證。 （2）

18、 產(chǎn)品的內(nèi)外包裝應(yīng)完好無損。 （3） 包裝標(biāo)識(shí)應(yīng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB159791995、GB159801995、 GB89391999、YY/T03131998 （4） 進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識(shí)。 六、 衛(wèi)生院建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購(gòu)登記制度，記錄產(chǎn)品名稱、型 號(hào)、規(guī)格、 數(shù)量、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、消毒滅菌日期、失效期、出廠日期、 衛(wèi)生許可證號(hào)、每次訂貨與到貨的時(shí)間、供需雙方經(jīng)辦人簽名，發(fā)到科室與領(lǐng)物人雙方簽字使用后按規(guī)定處理并做備查記錄。 七、 一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地 面20 25cm；距天花板50cm；距墻壁5cm；按失效期的先后順序碼放，禁止與其它物品

19、混放，不得將標(biāo)識(shí)不清、包裝破損、失效、辱變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。 八、 臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前，應(yīng)認(rèn)真檢查包裝標(biāo)識(shí)是否符合標(biāo)準(zhǔn)， 小包裝有無破損、失效、和產(chǎn)品有無不潔等產(chǎn)品質(zhì)量和安全性方面的問題，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向衛(wèi)生院感染管理部門和采購(gòu)部門報(bào)告。 九、 使用中如發(fā)生熱原現(xiàn)反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，應(yīng)立即停止使用， 并按規(guī)定詳細(xì)記錄現(xiàn)場(chǎng)情況，同時(shí)報(bào)告衛(wèi)生院感染管理科（辦公室）、藥劑科和采購(gòu)部門。 十、 衛(wèi)生院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告 當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退換貨處理。 十一、 使用后的一次性醫(yī)療用品須進(jìn)行無害化處理，單獨(dú)存放，按國(guó)家主管部 門的規(guī)

20、定暫存、轉(zhuǎn)運(yùn)和最終處理，禁止與生活垃圾混放，避免回流市場(chǎng)。 十、醫(yī)療廢物管理制度1、 各科室使用醫(yī)療廢物包裝袋、利器盒的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格技術(shù)性能等要求，均按法律、法規(guī)執(zhí)行。2、 各科室使用后的一次性醫(yī)療用品，醫(yī)療廢物均按照衛(wèi)生院醫(yī)療廢物產(chǎn)生及處理程序進(jìn)行處置。3、 感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不能混合收集，少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應(yīng)在標(biāo)簽上注明。4、 醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本、菌種、毒種保存液等高危廢物，應(yīng)當(dāng)首先在產(chǎn)生地點(diǎn)進(jìn)行壓力蒸汽滅菌或化學(xué)消毒處理，然后按感染性廢物收集處理。5、 各科室生活垃圾桶與醫(yī)療廢物桶放置合理、規(guī)范，分類收集、裝滿3/4時(shí)密

21、封，應(yīng)防止污染袋、污物桶泄露，如發(fā)生泄露立即加套加袋，并以文字標(biāo)明科室。禁止任何科室和個(gè)人轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。6、 隔離傳染病人或疑似傳染病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物及生活廢物應(yīng)用雙層醫(yī)療廢物袋，并及時(shí)密封。7、 各科室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)放置在醫(yī)療廢物包裝袋、桶、利器盒內(nèi)，由專人按照本院規(guī)定的時(shí)間、污染物行走路線，將各科室收集的醫(yī)療廢棄物密閉運(yùn)送到衛(wèi)生院暫存點(diǎn)，轉(zhuǎn)運(yùn)工具和容器使用后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒和清潔。8、 為從事醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、轉(zhuǎn)運(yùn)、貯存等工作人員和管理人員配備必要的防護(hù)用品，在接觸和處置醫(yī)療廢物時(shí)，必須穿戴工作衣、帽、鞋、口罩、手套等防護(hù)用品，每次工作結(jié)束后應(yīng)當(dāng)及時(shí)按規(guī)定對(duì)污染防護(hù)用品進(jìn)行清洗和

22、消毒。防護(hù)用品有破損時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換。9、 運(yùn)送前應(yīng)檢查醫(yī)療廢物標(biāo)識(shí)、標(biāo)簽、封口，防止運(yùn)送途中流失、泄露、擴(kuò)散。禁止在運(yùn)送過程中丟棄醫(yī)療廢物，禁止在非貯存地點(diǎn)傾倒、堆放醫(yī)療廢物或?qū)⑨t(yī)療廢物混入其他廢物和生活垃圾。10、醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)、人員活動(dòng)區(qū)及生活垃圾存放場(chǎng)所，專人管理并設(shè)置明顯的警示標(biāo)識(shí)，做到防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜以及預(yù)防兒童接觸等安全措施。11、在醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)的貯存時(shí)間不得超過2天，貯存設(shè)備配備齊全，并應(yīng)定期消毒和清洗。12、設(shè)置兩種以上的污物袋，黑色袋裝生活垃圾、黃色袋裝醫(yī)療廢物。13、病理性廢物應(yīng)低溫貯存，手術(shù)切除的殘肢器官、感染性病人的胎盤作

23、為病理性廢物收集。手術(shù)取出的內(nèi)固定裝置按感染性廢物處置。14、我院將醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移給集中處置單位，統(tǒng)一進(jìn)行處置，并建立簽收制度，做好醫(yī)療廢物交接聯(lián)單及危險(xiǎn)廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單的記錄。十一、醫(yī)院感染管理小組職責(zé)組成人員：醫(yī)療科主任、負(fù)責(zé)醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)及兼職監(jiān)控護(hù)士。一、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。二、組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。三、對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。四、督促本科醫(yī)師提高選用抗菌藥物前相關(guān)標(biāo)本的送檢率，根據(jù)

24、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果和抗菌藥物的特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)等，按照抗菌藥物非限制使用、限制使用、特殊使用三類分級(jí)管理原則，合理使用抗菌藥物。五、督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度和手衛(wèi)生規(guī)范。六、做好對(duì)保潔員、配膳員、陪護(hù)、探視者的醫(yī)院感染管理?？剖裔t(yī)院感染兼職監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)：一、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染調(diào)查。二、對(duì)本科室醫(yī)、護(hù)、技人員進(jìn)行預(yù)防，控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。三、隨時(shí)了解本科病人醫(yī)院感染情況，發(fā)現(xiàn)或可疑醫(yī)院感染病例，督促管床醫(yī)師及時(shí)送病原學(xué)、藥敏培養(yǎng)及有關(guān)檢查，并及時(shí)填報(bào)醫(yī)院感染登記表。四、經(jīng)常督促本科室醫(yī)師的無菌技術(shù)操作、消毒隔離制度的執(zhí)行

25、和手衛(wèi)生規(guī)范。五、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)或醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報(bào)，積極協(xié)助醫(yī)院感染專業(yè)人員調(diào)查病因，尋找感染源和感染途徑治療病人，并采取積極有效的預(yù)防控制措施?？剖裔t(yī)院感染兼職監(jiān)控護(hù)士職責(zé)：一、協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)本科室護(hù)理人員預(yù)防控制醫(yī)院感染知識(shí)學(xué)習(xí)教育。二、參加本科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考評(píng)檢查，并將檢查情況及時(shí)向科主任、護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)及向全科反饋。三、督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離制度和手衛(wèi)生規(guī)范。四、定期進(jìn)行醫(yī)院感染衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和紫外線監(jiān)測(cè)，并做好登記留存?zhèn)洳?。五、及時(shí)了解本科室病人醫(yī)院感染情況，發(fā)現(xiàn)或可疑醫(yī)院感染病例時(shí)，積極協(xié)助配合醫(yī)師查找感染源和感染途徑并采用

26、預(yù)防控制措施。六、做好本科室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露與職業(yè)防護(hù)，及時(shí)填報(bào)本科室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露報(bào)告卡、登記表及職業(yè)暴露后處理。七、在選用抗菌藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)藥物作用，配伍禁忌和配制要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察病人用藥后的反應(yīng)，配合醫(yī)師做各種標(biāo)本的留取和送檢工作。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中應(yīng)履行的職責(zé)一、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和手衛(wèi)生規(guī)范等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。二、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。三、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。四、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填表報(bào)告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)

27、現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報(bào)告。五、參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。六、掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防針刺傷和銳器傷。 十二、醫(yī)院感染管理專（兼）職人員職責(zé)醫(yī)院感染管理專職人員職責(zé)1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，做好有關(guān)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作。2、定期檢查醫(yī)院各科室醫(yī)院感染管理制度落實(shí)情況。3、協(xié)助科長(zhǎng)完成對(duì)醫(yī)務(wù)人員預(yù)防控制醫(yī)院感染知識(shí)與技能的培訓(xùn)和考核。4、對(duì)醫(yī)院感染發(fā)病率、科室感染發(fā)病率、部位感染率、主要危險(xiǎn)因素、各科抗菌藥物使用和藥敏情況、漏報(bào)率等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。5、對(duì)科室開展空氣、物體表面、消毒液及消毒滅菌效果檢測(cè)工作進(jìn)行檢查監(jiān)督。6、負(fù)責(zé)對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相

28、關(guān)證明進(jìn)行審核，對(duì)其貯存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。7、對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。8、負(fù)責(zé)檢查監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作。9、對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、無菌物品、無菌溶液的儲(chǔ)存、使用等工作進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)。10、每月按時(shí)完成全院感染監(jiān)測(cè)資料的收集、匯總上報(bào)等工作。11、做好科室收發(fā)、接待來訪及有關(guān)登記存檔等工作。12、按時(shí)完成科主任交給的各項(xiàng)工作。努力學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)院感染的各項(xiàng)專業(yè)知識(shí)。13、收集和掌握全院各科醫(yī)院感染信息，尤其要對(duì)重點(diǎn)科室、高危人群進(jìn)行監(jiān)測(cè)，嚴(yán)防醫(yī)院感染暴發(fā)流行。醫(yī)院感染管理兼職人員相關(guān)制度醫(yī)院感染兼職醫(yī)師職責(zé)1、在院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院感

29、染管理小組指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本院醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、控制計(jì)劃的實(shí)施，對(duì)感染原因、感染環(huán)節(jié)、感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)，針對(duì)病因采取有效控制措施，以降低科內(nèi)醫(yī)院感染發(fā)病率。2、監(jiān)督和檢查本院醫(yī)師無菌操作、消毒隔離技術(shù)的應(yīng)用和抗菌藥物合理使用情況。3、對(duì)疑似和確診醫(yī)院感染病人應(yīng)及時(shí)申報(bào)、督促科內(nèi)感染病人經(jīng)管醫(yī)師及時(shí)送檢標(biāo)本，做到有樣必采、正確采樣，及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。4、一旦發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)和流行苗頭時(shí)，應(yīng)立即通知科主任和醫(yī)院感染管理小組或?qū)＃妫┞毴藛T，積極協(xié)助專（兼）職人員開展流行病學(xué)調(diào)查，判斷可疑傳播途徑，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的發(fā)展和蔓延。5、根據(jù)院方規(guī)定完成各種醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料的上報(bào)工作。6、

30、在醫(yī)院感染管理小組領(lǐng)導(dǎo)下，組織開展預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。醫(yī)院感染兼職護(hù)士職責(zé)1、在院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院感染管理小組指導(dǎo)下，監(jiān)督、檢查本院醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、無菌操作常規(guī)等的實(shí)施情況。2、在日常護(hù)理工作中，發(fā)現(xiàn)病人有院內(nèi)感染征象，應(yīng)及時(shí)通報(bào)主管醫(yī)師，及時(shí)填表上報(bào)，并留取標(biāo)本及時(shí)送細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)。3、做好高危、高敏病人的保護(hù)性隔離工作。4、監(jiān)督、檢查消毒藥械配置和使用情況，及一次性醫(yī)療用品使用和管理情況。5、做好對(duì)醫(yī)院相關(guān)工作人員及就診患者進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)管理與日常宣教工作。6、負(fù)責(zé)對(duì)本院病人有關(guān)醫(yī)院感染知識(shí)的宣傳，并組織護(hù)理人員參加有關(guān)醫(yī)院感染培訓(xùn)。醫(yī)院感染兼職檢驗(yàn)人員職責(zé)1、在院領(lǐng)

31、導(dǎo)及醫(yī)院感染管理小組領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染的微生物學(xué)檢測(cè)工作，并對(duì)檢測(cè)結(jié)果按季度進(jìn)行匯總、分析，或?qū)①Y料提供感染管理專（兼）職人員，匯總?cè)横t(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息，如發(fā)現(xiàn)特殊或有流行病學(xué)意義的微生物、多重耐藥菌株時(shí)，應(yīng)及時(shí)通報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)或醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組。2、規(guī)范檢驗(yàn)方法，不斷提高檢驗(yàn)質(zhì)量及效率，盡快為臨床提供正確檢驗(yàn)結(jié)果，并努力達(dá)到送檢標(biāo)本診斷的準(zhǔn)確性和藥敏試驗(yàn)的可靠性、實(shí)用性。發(fā)現(xiàn)標(biāo)本收集和運(yùn)送不符合要求時(shí)，應(yīng)通知或指導(dǎo)臨床重新采集標(biāo)本送檢。3、協(xié)助醫(yī)院感染管理專（兼）職人員做好全院有關(guān)空氣、物體表面、消毒藥械等細(xì)菌學(xué)檢測(cè)工作。4、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，應(yīng)積極配合醫(yī)院感染專職人員做好

32、有關(guān)樣本采集及細(xì)菌培養(yǎng)，對(duì)可疑傳染源、傳播途徑進(jìn)行分析。5、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，重視本科清潔、消毒工作，尤其對(duì)各種廢棄標(biāo)本處理，必須達(dá)到規(guī)范化、無害化處理，防止醫(yī)源性交叉感染的發(fā)生。6、支持醫(yī)院感染管理專（兼）職人員和臨床各科針對(duì)“院感”的難點(diǎn)、熱點(diǎn)問題開展專題研究或目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，以期提高醫(yī)院感染管理水平和學(xué)術(shù)水平。十三、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度一、對(duì)住院病人進(jìn)行全部監(jiān)測(cè)1、醫(yī)院感染現(xiàn)患率的監(jiān)測(cè)2、感染部位的監(jiān)測(cè)。3、醫(yī)院感染漏報(bào)監(jiān)測(cè)。4、無菌手術(shù)切口感染率的調(diào)查。二、每月一次空氣、物體表面、工作人員手、無菌物品、消毒液、 殘留血等進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)；以下重點(diǎn)科室：手術(shù)室、治療室、 注射室、配藥室、處置室、

33、供應(yīng)室無菌間、換藥室（科室做、 醫(yī)院感染管理專職人員抽查）。三、高壓滅菌鍋每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)和化學(xué)監(jiān)測(cè)，每月一次生物學(xué) 監(jiān)測(cè)（預(yù)真空滅菌鍋每日B-D試驗(yàn)）。四、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：婦科病房。1、每周有專職醫(yī)師參加查房、了解感染現(xiàn)患情況。2、監(jiān)測(cè)感染病例的細(xì)菌培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)及抗生素應(yīng)用情況。3、每季度進(jìn)行監(jiān)測(cè)資料總分析。五、醫(yī)院感染微生物學(xué)監(jiān)測(cè)1、專人負(fù)責(zé)醫(yī)院感染微生物監(jiān)測(cè)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果登記。2、每季度或半年一次總分析（臨床培養(yǎng)菌株數(shù)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果）發(fā)至臨床各科室。六、使用中消毒液監(jiān)測(cè) 1、臨床常用0.5%碘伏、2%碘酒、75%每周更換兩次；并同時(shí)更換消毒容器。2、浸泡器械為2%戊二醛消毒液，每周更換一次

34、。濃度每周監(jiān)測(cè)一次。每月進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)1次。3、浸泡小毛巾、氧氣濕化瓶、止血帶、體溫表等含氯消毒液，應(yīng)每天對(duì)其有效濃度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，每季度進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)1次。七、紫外線燈管進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)和照射強(qiáng)度的監(jiān)測(cè)。1、新燈管用前測(cè)強(qiáng)度不低于100uw/c。2、使用中的紫外線燈管強(qiáng)度每半年監(jiān)測(cè)一次，強(qiáng)度不低于 70uw/c3、每個(gè)紫外線燈均建立登記本，記錄照射時(shí)間和監(jiān)測(cè)效果。4、每?jī)芍苡镁凭耷虿潦脽艄芤淮?，保持其光潔度，保證消毒效果。酒精做皮膚消毒劑，十四、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露管理制度為了維護(hù)職工權(quán)益，保障職工醫(yī)療安全，根據(jù)我院實(shí)際情況，制定了醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)管理制度。1. 為了維護(hù)本院醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，有效預(yù)

35、防和處置醫(yī)務(wù)人員在工作中發(fā)生職業(yè)暴露制定本管理制度。2.醫(yī)務(wù)人員從事治療，護(hù)理以及工作人員清理醫(yī)療垃圾的過程中意外被銳器刺傷或有可能被含有病毒的血液體液等感染。3.醫(yī)務(wù)人員預(yù)防職業(yè)暴露的防護(hù)措施應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，將所有病人的血液體液，分泌物排泄物，均視為有傳染性，需要隔離，實(shí)施雙向防護(hù)，防止疾病雙向傳播，根據(jù)傳播途經(jīng)，建立隔離措施，其重點(diǎn)是洗手和洗手時(shí)機(jī)。4.與銳器傷有關(guān)的操作應(yīng)遵循以下原則：（1）嚴(yán)格按照醫(yī)療感染性銳器廢棄物處理。（2）禁止手持針等銳器隨意走動(dòng)。（3）禁止將針等銳器徒手傳遞。（4）禁止針頭等銳器物復(fù)帽，必須復(fù)帽應(yīng)采用單手復(fù)帽。（5）將使用后的注射器，針頭，刀片等銳器物，放

36、入耐刺防水的專用收集合內(nèi)。十五、醫(yī)務(wù)人員暴露處置制度一.暴露部位的處理原則：1.用肥皂水和流動(dòng)水清洗污染皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。2.如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗，禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。3.受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)用消毒液，如75%酒精或者.0.5%碘伏，或2%碘酊，進(jìn)行消毒，并包扎傷口，被暴露的粘膜應(yīng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。4.根據(jù)具體情況確定是否需要采取暴露后預(yù)防。二.暴露后的報(bào)告：1.報(bào)告科室負(fù)責(zé)人（醫(yī)生向科組長(zhǎng)報(bào)告，護(hù)士或工勤人員向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告）。2.填寫醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表，科室提出處理意見，后送交院感科。3.院感科盡快到現(xiàn)場(chǎng)，做

37、出初步評(píng)估情況，及處理意見，并進(jìn)一步向院領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示下一步處理方案。追蹤記錄1首先確定病人是否具有血源性傳染病，如（HIVHBVHCV及梅毒等），如未進(jìn)行檢測(cè)應(yīng)向患者進(jìn)行檢查。2院感科應(yīng)督促當(dāng)事人按照血源性疾病職業(yè)暴露血清學(xué)追蹤檢測(cè)時(shí)間表進(jìn)行監(jiān)測(cè)隨訪，并追蹤確認(rèn)化驗(yàn)結(jié)果。3醫(yī)院和有關(guān)知情人應(yīng)為職業(yè)暴露當(dāng)事人嚴(yán)格保密，不得向無關(guān)人員泄露當(dāng)事人的情況。十六、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度為了規(guī)范我院消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)工作，提高監(jiān)測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性、真實(shí)性、可比性，特制定本制度：一、各科室（部門）要按照環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)的要求認(rèn)真開展監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，嚴(yán)格遵守規(guī)定的監(jiān)測(cè)時(shí)限，真實(shí)規(guī)范采樣，完整填寫申請(qǐng)單二、各科室（部門）

38、對(duì)每月監(jiān)測(cè)結(jié)果要進(jìn)行效果評(píng)價(jià)并將資料妥善保管。對(duì)不合格項(xiàng)目要進(jìn)行原因分析并制定改進(jìn)措施，達(dá)到不斷持續(xù)性改進(jìn)的目的。三、各科室（部門）對(duì)此項(xiàng)監(jiān)測(cè)工作，要?jiǎng)?wù)真求實(shí)，對(duì)不合格項(xiàng)目應(yīng)如實(shí)上報(bào)。避免單純追求合格率，而虛報(bào)、鬧假、走形式。經(jīng)核實(shí)將按獎(jiǎng)罰條例進(jìn)行重罰。四、檢驗(yàn)科（細(xì)菌室）應(yīng)保證對(duì)全院各科室（部門），監(jiān)測(cè)所需合格采樣試管、培養(yǎng)皿的供應(yīng)，并每月做無菌試驗(yàn)。按要求做到培養(yǎng)時(shí)限準(zhǔn)確、中和劑添加正確、報(bào)告結(jié)果規(guī)范。五、院感科對(duì)全院重點(diǎn)科室（部門）的消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)工作負(fù)責(zé)監(jiān)督、并開展隨機(jī)抽查采樣監(jiān)測(cè)。各科室應(yīng)積極主動(dòng)配合。六、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)報(bào)告包括：空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測(cè)。1、院感

39、科每季度抽查監(jiān)測(cè)一次。2、當(dāng)有醫(yī)院感染流行懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時(shí)，及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。3、監(jiān)測(cè)方法見醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（GB159801995）（1）類環(huán)境衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（層流潔凈手術(shù)室、層流潔凈病房）空氣10cfu/m3，物體表面5cfu/ cm2，醫(yī)務(wù)人員的手5cfu/ cm2。（2）類環(huán)境：（普通手術(shù)室、普通保護(hù)性隔離室、供應(yīng)室無菌室、重癥監(jiān)護(hù)室）空氣200cfu/m3，物體表面5cfu/ cm2，醫(yī)務(wù)人員的手5cfu/ cm2。（3）類環(huán)境：（治療室、換藥室、供應(yīng)室清潔區(qū)、急救搶救室、化驗(yàn)室、各類普通病房）空氣500cfu/m3，物體表面10cfu/ cm2，醫(yī)務(wù)人員的手10cfu/ cm2。（4）類環(huán)境：（傳染科及病房）物體表面15cfu/ cm2，醫(yī)務(wù)人員的手15cfu/ cm2。以上不得檢出致病性微生物。十七、醫(yī)療廢物處置意外事故應(yīng)急預(yù)案一、指導(dǎo)思想為防