乳腺癌的綜合治療[寶典]

1、 乳腺癌是女性中常見的惡性腫瘤，全球 每年約有120萬婦女患乳腺癌，50萬人死于 乳腺癌。自20世紀(jì)70年代末開始，乳腺癌 的發(fā)病在全球范圍內(nèi)居女性腫瘤的首位。 并以每年20%的速度遞增。 地區(qū)性 全球范圍，北美、北歐是乳腺癌的 高發(fā)地區(qū)，亞、非及拉美地區(qū)是發(fā)病率 較低的地區(qū)。在國(guó)內(nèi)，沿海大城市的發(fā) 病率及死亡率高于內(nèi)陸地區(qū)。 流行特點(diǎn) 本病的絕大多數(shù)是女性，男性乳 癌僅占乳腺癌的1左右。 30歲內(nèi)少見，4550歲的發(fā)病率 較高，絕經(jīng)后發(fā)病率繼續(xù)上升，到70 歲達(dá)到最高峰。 目前3040歲及5060歲的發(fā)病 率有明顯的增高。 brca1和brca2 調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)、分化 顯性相關(guān)突變頻率0.33

2、%, 與25%乳腺癌患者聯(lián)鎖 女性brca1突變攜帶者 87%終身危險(xiǎn)度: 20%,40歲; 51%,50歲; 87%,70歲 尚無證據(jù)證明，乳腺良性病變是癌 前病變，良性病變中乳腺癌發(fā)病率高可 能因良性病變?cè)黾又掳┪镔|(zhì)的易感性； 也可能二者有共同的危險(xiǎn)因素。 kodlin報(bào)告2900例病理證實(shí)的乳腺 纖維瘤的婦女，隨訪發(fā)現(xiàn)患乳腺癌的危 險(xiǎn)性增加6倍。 美國(guó)絕經(jīng)期婦女約20應(yīng)用激素替代 療法。 美國(guó)國(guó)立癌癥研究所（nci）對(duì) 46355名絕經(jīng)后的婦女進(jìn)行了跟蹤隨訪 發(fā)現(xiàn)：應(yīng)用雌激素替代治療的前幾年患 乳癌的危險(xiǎn)性每年增加1，雌孕激素 聯(lián)合應(yīng)用的危險(xiǎn)率為8，治療3年后其 患乳癌的危險(xiǎn)率將達(dá)24以

3、上。 飲食及肥胖 乳腺癌的發(fā)病率及死亡率與人 均消耗 脂肪量有較強(qiáng)的相關(guān)?？赡芘c脂肪組織分 泌的雄烯二酮轉(zhuǎn)變?yōu)榇仆嘘P(guān)。 普查和自查 影像學(xué) 生物學(xué) 病理學(xué) 1960年new york 乳癌普查小組對(duì)30000 名正常婦女進(jìn)行了乳腺鉬靶x片普查，并持續(xù) 10年隨訪，結(jié)果：50歲組死亡率下降了30 ，轉(zhuǎn)移率減少了1/3（比正常人群早診斷2 年）。2.5cm者效果更理想。 準(zhǔn)確性高，幾乎無假陽性，可觀察 腫瘤邊緣。 1cm以上腫瘤可做冰凍，2cm，5cm。 t3 腫瘤最大徑5cm。 t4 腫瘤任何大小，但直接侵犯胸 壁或皮膚 n 區(qū)域淋巴結(jié) nx 區(qū)域淋巴結(jié)情況不詳(已被切除)。 no 無區(qū)域淋巴

4、結(jié)轉(zhuǎn)移。 n1 同側(cè)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可活動(dòng)。 n2 同側(cè)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，互相融合，與其它組織 相粘連。 n3 轉(zhuǎn)移到同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)，內(nèi)乳淋巴結(jié)。 m 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 mx 有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不詳。 m0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 m1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(包括鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移) 0期 tis no mo i期 t1 no mo iia期 to nl mo b期 t2 nl mo t1 nl mo t2 n0 mo t3 n0 mo a期t0n2 mo b期t4 任何n m t1n2mo 任何t n 3 m0 t2n2 mo t3 n1-2 mo iv期 任何t 任何n m1 三陰性 雌激素受體（er）、孕激素受體（pr） 和人表

5、皮生長(zhǎng)因子受體2（her2）均為陰性； her2過表達(dá)型 er、pr均為陰性，her2陽性 luminal b型 er和（或）pr陽性，her2陽性和 （或）ki67高表達(dá) luminal a型 er和（或）pr陽性，her2陰性 或ki67低表達(dá) 3年無病生存（dfs）率 三陰性14.5% 67% her2過表達(dá)型 8.5%68% luminal b61.1% 82% luminal a型15.9% 91% i期及期的乳癌可行根治術(shù)； 期病人手術(shù)后尚需輔助治療(化療、放療 或激素治療)； 期病例，通過術(shù)前放療化療準(zhǔn)備，進(jìn)行 根治術(shù)治療； 期患者，由于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，乳房根治術(shù)多 屬無益，只能進(jìn)行放

6、療、化療或激素治療。 20世紀(jì)初期出現(xiàn)了增加清掃內(nèi)乳淋巴結(jié)的擴(kuò) 大根治術(shù) 50年代由于對(duì)乳腺癌認(rèn)識(shí)的改變出現(xiàn)了改良 根治術(shù) 70年代后放療和化療的長(zhǎng)足進(jìn)步使保留乳房 而又根治乳腺癌的保乳手術(shù)進(jìn)入臨床 90年代又引進(jìn)前哨淋巴結(jié)活檢概念 腫瘤局部切除規(guī)范腋窩淋巴結(jié)清掃 術(shù)后放療化療內(nèi)分泌治療 腫瘤1cm腫瘤 方式 ： 新輔助 術(shù)后輔助 姑息 1970s 在蒽環(huán)類應(yīng)用前 cmf、cmfvp 1980s 蒽環(huán)類 ac、fac、fec 序貫或交替使用 1990s 紫杉醇類 at、tp 2000s 生物反應(yīng)調(diào)解劑 單用或與化療聯(lián)合 evolution of chemotherapy for bc 1955

7、196519751985199520052015 cyclophosphamide 1959 methotrexate 1971 doxorubicin 1974 gemcitabine 2004 capecitabine 1998 lapatinib 2006 accessed on-line at /cder/cancer/druglistframe.htm docetaxel 1996 paclitaxel 1994 trastuzumab 2000 approved specifically for first-line use in mbc nab

8、paclitaxel 2005 ixabepilone 2007 bevacizumab 2008 5-fu 1962 platinums 單藥有效的藥物分為三組： 1 有效率超過50%：紫杉醇，多西紫杉醇， 阿霉素，表阿霉素，去甲長(zhǎng)春鹼。 2 有效率在20%50%：健擇 順鉑，環(huán)磷酰胺， 異環(huán)磷酰胺，氟尿嘧啶，氨甲碟呤，絲裂霉素， 咪托恩醌，吡柔比星，長(zhǎng)春花鹼，長(zhǎng)春 酰胺等。 3 有效率在20%左右：阿糖胞苷，卡鉑，氮酰醚 胺等。 新輔助化療 術(shù)前化療 輔助化療 術(shù)后化療 姑息性化療 目的是縮小腫瘤，便于手術(shù)，增加保乳率， 消滅微小轉(zhuǎn)移灶，減少遠(yuǎn)處播撒。 新輔助內(nèi)分泌治療還在嘗試中。 何塞亭

9、與紫杉醇+鉑類的聯(lián)合應(yīng)用越來越多， 但尚未確立為標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。 adm3050 mg/m21 ctx400600mg/m21 每3周重復(fù)一次。 adm3050 mg/m21 ctx400600mg/m21 目的是提高生存率，降低復(fù)發(fā)率與死亡率。 對(duì)絕經(jīng)前的患者受益更大 根治術(shù)后腋淋巴結(jié)陽性及高危的腋淋巴結(jié)陰 性者予以輔助化療。 er(+)和pr（+）或（-），無論年齡，月經(jīng) 狀態(tài)，腫瘤大小，淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，均接受 內(nèi)分泌治療。 her-2陽性，加用何塞亭。 腋窩淋巴結(jié)陰性,而且腫瘤浸潤(rùn)深度(pt)2 cm、病理分 級(jí)1級(jí)、未侵犯腫瘤周邊血管、her2(-)、年齡35歲。 腋窩淋巴結(jié)陰性,并至

10、少具備以下特征中的一項(xiàng): pt2 cm、病理分級(jí)為23級(jí)、有腫瘤周邊血管侵犯、her2 基因 過表達(dá)或擴(kuò)增、年齡 3 個(gè)。 低危組：環(huán)磷酰胺+甲氨蝶呤+5-氟尿嘧啶(cmf)*6、 多柔比星+環(huán)磷酰胺(ac)*4-6、 表柔比星+環(huán)磷酰胺(ec)方案*4-6; 中危組：環(huán)磷酸胺+多柔比星+氟尿嘧啶(caf)*6、 氟尿嘧啶+表柔比星+環(huán)磷酰胺(fec)*6; 多西紫杉醇+環(huán)磷酰胺(tc)*4方案 高危組：ac序貫紫杉醇(ac*4t*4) , fec序貫多西紫杉醇(fec 3 t 3 ) , 多西紫杉醇+多柔比星+環(huán)磷酰胺(tac)*6,a t c,也可以在g-csf支持下采用每2周1次的劑量密

11、集化療。 1 何塞亭4mg/kg iv 第一天 以后2mg/kg iv 每周一次，共一年。 2 何塞亭8mg/kg iv 第一天 以后6mg/kg iv 每三周一次，共一年。 目的是提高生活質(zhì)量，減輕痛苦，延長(zhǎng)生存 期。 對(duì)于病變進(jìn)展快，多發(fā)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的，er,pr 陰性的晚期乳腺癌予以全身化療。 對(duì)于病變進(jìn)展緩慢，僅有骨軟組織轉(zhuǎn)移的， er,pr陽性的晚期乳腺癌予以內(nèi)分泌治療。 her-2過表達(dá)，可單用或與化療合用何塞亭。 也可予以貝伐單抗及l(fā)apatinib治療 德國(guó)的一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、多中心的期臨 床試驗(yàn)比較了表柔比星+紫杉醇(ep)方案與卡 培他濱+紫杉醇(xp)方案對(duì)轉(zhuǎn)移性乳腺癌的療

12、效。兩組無病生存期(dfs)和總生存期(os) 相似,xp組手足綜合征和腹瀉發(fā)生率高于ep 組,對(duì)于包括血液學(xué)毒性在內(nèi)的其他不良反應(yīng), 也是xp組均低于ep組。 1 絕對(duì)禁忌癥 嚴(yán)重的心肝腎功能損害者， kps50分。 2 相對(duì)禁忌癥 年齡大于70歲，不能完全配 合治療者，kps70分。 1 局部反應(yīng) 2 消化道反應(yīng) 3 骨髓抑制 4 心臟毒性 5 泌尿系統(tǒng)毒性 6 免疫系統(tǒng)毒性 乳腺癌內(nèi)分泌治療 乳腺癌內(nèi)分泌治療定義 乳腺癌為激素依賴型腫瘤，雌激素可以刺激 乳腺癌細(xì)胞的生長(zhǎng)，去除雌激素對(duì)腫瘤細(xì)胞 的刺激從而治療乳腺癌的方法稱為乳腺癌的 內(nèi)分泌治療。 1896年beatson開始用切除卵巢治療晚期乳 腺癌 二十世紀(jì)中期 較多采用內(nèi)分泌器官（卵 巢、腎上腺、垂體）切除治療晚期乳腺癌 19591966 發(fā)現(xiàn)激素受體，使乳腺癌的 內(nèi)分泌治療有了目的，并可預(yù)測(cè)療效。從 此內(nèi)分泌治療有了迅速的發(fā)展。 1977年fda批準(zhǔn)三苯氧胺上市 乳腺組織的生長(zhǎng)依