院內(nèi)血糖管理及糖尿病護理進展

1、院內(nèi)血糖管理和糖尿病護理院內(nèi)血糖管理和糖尿病護理新進展新進展12021/3/17背景中國糖尿病患病中國糖尿病患病率率20歲以上人群糖尿病患病率達9.7%糖尿病前期患病率達15.5%。22021/3/17背景 在院患者中糖尿病人群比例上升在院患者中糖尿病人群比例上升 各種因素導致血糖代謝紊亂加重各種因素導致血糖代謝紊亂加重 1.疾病、手術(shù)、情緒等應激 2.藥物及TPN等治療手段對血糖影響 3.飲食、睡眠、運動等生活方式的改變 血糖等代謝紊亂對疾病預后的影響血糖等代謝紊亂對疾病預后的影響32021/3/17糖尿病診斷標準(WHO,1999)診斷標準診斷標準靜脈血漿葡萄糖水平靜脈血漿葡萄糖水平（mm

2、ol/L）1.糖尿病癥狀+隨機血糖11.12.或空腹血漿血糖7.03.或葡萄糖負荷后兩小時血糖11.1無糖尿病癥狀者,需改日重復檢查,但不做第三次OGTT檢查42021/3/17糖代謝狀態(tài)分類（WHO,1999）糖代謝分類糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖空腹血糖FPG糖負荷糖負荷2小時血糖小時血糖PPG正常血糖正常血糖 NGR6.17.8空腹血糖受損空腹血糖受損IFG6.1-7.07.8糖耐量減低糖耐量減低 IGT7.07.8-11.1糖尿病糖尿病 DM7.011.152021/3/17糖尿病診斷標準（WHO,1999）注意: 空腹的定義是至少小時沒有熱量的攝入

3、; 隨機是指一天當中的任意時間而無論上次進餐的隨機是指一天當中的任意時間而無論上次進餐的時間和攝入量。時間和攝入量。 IFG或IGT的診斷應根據(jù)個月內(nèi)的兩次OGTT結(jié)果平均值來判斷。 對無糖尿病癥狀對無糖尿病癥狀, ,僅一次血糖值達到糖尿病診斷標僅一次血糖值達到糖尿病診斷標準準, ,復查結(jié)果未達到糖尿病診斷標準者復查結(jié)果未達到糖尿病診斷標準者, ,應定期復應定期復查。查。62021/3/17糖尿病診斷標準（WHO,1999） 各種應急情況下可出現(xiàn)血糖暫時升高,不能以此診斷糖尿病,應追蹤隨訪。 同時,注意鑒別腎性尿糖、非葡萄糖尿糖,甲亢、胃腸吻合術(shù)后、彌漫性肝病出現(xiàn)的餐后.小時血糖升高,以及使用

4、激素后出現(xiàn)的一過性高糖等72021/3/17妊娠糖尿病診斷標準 孕孕24-28周行周行75g葡萄糖葡萄糖OGTT試驗試驗 空腹空腹5.1mmol/L 1h血漿血糖血漿血糖10.0mmol/L 2h血漿血糖血漿血糖8.5mmol/L 達到或超過至少一項即可診斷妊娠糖尿病達到或超過至少一項即可診斷妊娠糖尿病82021/3/17妊娠前的準備妊娠前的準備妊娠期間的管理妊娠期間的管理分娩后的管理分娩后的管理停用口服降糖藥物,改為用胰島素控制血糖1-2周就診一次,抽查血糖糖尿病合并妊娠者注意血糖監(jiān)測,適時減少胰島素用量,避免低血糖血糖控制目標:空腹血糖:3.9-6.5mmol/L餐后血糖8.5mmol/L

5、HbA1c7.0%,盡量6.5%血壓控制在130/80mmHg以下血糖控制目標:空腹、餐前或睡前血糖3.3-5.3mmol/L餐后1h7.8mmol/L餐后2h6.7mmol/LHbA1c6.0%血壓控制在130/80mmHg以下盡量按預產(chǎn)期采用陰道分娩妊娠糖尿病使用胰島素者多數(shù)可在分娩后停用胰島素分娩后血糖正常者應在產(chǎn)后6周行OGTT,重新評估糖代謝情況并進行終身隨訪妊娠糖尿病患者的管理92021/3/17妊娠糖尿病可選用的胰島素胰島素類型胰島素類型起效時間起效時間高峰時間（小時）高峰時間（小時）持續(xù)時間（小時）持續(xù)時間（小時）人胰島素人胰島素RNPH預混人胰島素預混人胰島素30R預混人胰島

6、素預混人胰島素50R速效胰島素類似物速效胰島素類似物-門冬胰島素門冬胰島素30分鐘分鐘1.5小小時時30分鐘分鐘30分鐘分鐘10-20分鐘分鐘1.5-3.54-122-82-81-37-82424243-5102021/3/17兒童及青少年糖尿病控制目標血糖控制目標范圍（血糖控制目標范圍（mmol/L）餐前餐前睡前睡前/夜間夜間HbA1c理由理由1型型糖尿病糖尿病幼兒幼兒-學齡前期學齡前期（0-6歲）歲）5.6-10.06.1-11.17.5%脆性脆性, ,易發(fā)生低血糖易發(fā)生低血糖學齡期學齡期（6-12歲）歲）5-105-105.6-105.6-108%8%青春期前低血糖風險相青春期前低血糖風

7、險相對高對高, ,而并發(fā)癥風險相而并發(fā)癥風險相對低對低青春期和青春期和青少年期青少年期（13-19歲）歲）5.0-7.25.0-7.25.0-8.35.0-8.3小于小于7.5%7.5%1.有嚴重低血糖的風險有嚴重低血糖的風險2.需要考慮發(fā)育和精神需要考慮發(fā)育和精神健康健康3.如無過多低血糖發(fā)生如無過多低血糖發(fā)生, ,能達到能達到7%以下更好以下更好2型型糖尿病糖尿病7 7小于小于7.0%7.0%保持正常生長發(fā)育保持正常生長發(fā)育, ,避避免肥胖或超重免肥胖或超重, ,避免低避免低血糖血糖112021/3/17幼兒及青少年 糖尿病可選用的胰島素 SFDA批準用于2歲以上的兒童糖尿病患者，中華醫(yī)學

8、會兒童遺傳代謝學組兒童及青少年糖尿病的胰島素治療指南推薦用藥門冬胰島素門冬胰島素 可用于12歲以上兒童糖尿病患者賴脯胰島素 SFDA批準可用于6歲以上兒童糖尿病患者地特胰島素 可用于12歲以上兒童糖尿病患者甘精胰島素122021/3/17老年糖尿病 年齡60歲的糖尿病患者（西方65歲），包括60歲以前診斷和60歲以后診斷為糖尿病者 定義 絕大多數(shù)為2型糖尿病，異質(zhì)性較大 多數(shù)起病緩慢，多無癥狀 部分以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn) 部分存在潛在的伴隨疾病特點 老年人常伴有器官功能減退，應注意口服降糖藥的適應癥和禁忌癥 治療重點是避免低血糖發(fā)生，而非強化治療控制血糖注意事項132021/3/17圍手術(shù)期血糖控

9、制目標（一）: 擇期手術(shù): 術(shù)前術(shù)前:FPG（空腹）7.8mmol/L,PPG（餐后血糖）10.0mmol/L; 術(shù)中術(shù)中:中、大型手術(shù),血糖宜控制在5.0-11.0mmol/L之間; 術(shù)后術(shù)后:中、小手術(shù)后FPG7.8mmol/L,隨機血糖10.0mmol/L,通過胰島素輸注將血糖控制在7.8-10.0mmol/L之間。 2013中國糖尿病防治指南142021/3/17圍手術(shù)期血糖控制目標（二）: 急診手術(shù)急診手術(shù):如胃穿孔等急腹癥,以搶救生命為主,血糖控制范圍可以適當放寬。如同時合并有DKA、HHS等急性并發(fā)癥時,則要先糾正代謝紊亂,至血糖14.0mmol/L,需內(nèi)、外科醫(yī)師密切合作。 眼

10、科手術(shù):空腹血糖控制在6.7 mmol/L以下。 2013中國糖尿病防治指南152021/3/17圍手術(shù)期血糖管理流程:術(shù)前 詳細病史及體格檢查詳細病史及體格檢查 確定糖尿病分型及其治療方案確定糖尿病分型及其治療方案 評估患者血糖控制情況評估患者血糖控制情況, ,及并發(fā)癥情況及并發(fā)癥情況 術(shù)前監(jiān)測血糖術(shù)前監(jiān)測血糖, ,每天至少每天至少3-43-4次次/d/d 糖尿病患者手術(shù)最好安排在上午糖尿病患者手術(shù)最好安排在上午 腸道準備腸道準備 腸道準備期間腸道準備期間減少減少胰島素劑量胰島素劑量 停用停用短效胰島素以及口服降糖藥物短效胰島素以及口服降糖藥物162021/3/17圍手術(shù)期血糖管理流程:術(shù)后

11、 術(shù)后持續(xù)GI（葡萄糖-胰島素）注射24h,至患者開始正常進食 GI的停止注射:最好在早餐后停止,然后餐前給予皮下胰島素或者口服藥物 基礎(chǔ)-餐時胰島素方案更適合術(shù)后血糖管理 術(shù)后糖尿病降糖藥物可能需要調(diào)整 出院前評估胰島素用量172021/3/17卒中患者血糖我國:約68.7%的卒中患者合并高血糖 22.9%為新診斷糖尿病 19.4%有糖尿病史 26.4%為糖尿病前期182021/3/17腦卒中患者出現(xiàn)高血糖原因 可能原因1:原有血糖高,未發(fā)現(xiàn) 院內(nèi)多次血糖監(jiān)測顯示高血糖 建議查HbA1c HbA1c高,說明平時血糖高 HbA1c正常,說明應激反應192021/3/17腦卒中患者出現(xiàn)高血糖原因

12、可能原因2:腸內(nèi)營養(yǎng)u配方中碳水化合物比例較高（建議用瑞代）u單位時間內(nèi)輸入的營養(yǎng)素濃度過高u口服降糖藥或胰島素用量不夠202021/3/17腦卒中患者出現(xiàn)高血糖原因可能原因3:可導致血糖升高的藥物u糖皮質(zhì)激素 如潑尼松、地塞米松、氫化可的松等,均能增加肝糖原分解,并減少組織對糖的利用和分解u利尿劑 如速尿,能抑制胰島素的分泌,使血糖升高u腎上腺素、促腎上腺皮質(zhì)激素u甘露醇與甘油果糖212021/3/17血糖控制目標222021/3/17血糖控制目標 血糖控制目標血糖控制目標 非重癥住院患者 一般餐前血糖7.8mmol/L,隨機血糖10.0mmol/L 隨機血糖10mmol/L 對之前接受嚴格

13、血糖控制且平穩(wěn)的患者需要更嚴格的血糖控制目標 對短期高血糖患者或并發(fā)癥較嚴重的患者,血糖控制目標較松 危重患者 血糖目標7.8-10mmol/L 當血糖10mmol/L時開始胰島素治療 對大部分危重患者保持血糖在7.8-10mmol/L 進一步降低血糖可能有更多的潛在益處232021/3/17院內(nèi)高血糖的控制方式v 危重患者 靜脈持續(xù)輸注胰島素v 非重癥住院患者 口服藥 多次胰島素皮下輸注（MDI） 持續(xù)胰島素皮下輸注（CSII）242021/3/17低血糖的危害 高血糖不會立即致死,低血糖能 低血糖以后會出現(xiàn)反跳性高血糖,治療更加困難 影響患者的依從性和對醫(yī)生的信任252021/3/17低血

14、糖l可表現(xiàn)為無先兆癥狀低血糖昏迷l心悸、焦慮、出汗、饑餓感等l不易及時發(fā)現(xiàn)和處理交感神經(jīng)興奮中樞神經(jīng)癥狀l神經(jīng)改變、認知障礙、抽搐和昏迷夜間低血糖屢發(fā)者老年患者l行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀糖尿病患者的低血糖標準為3.9mmol/L（70mg/dl）定 義表 現(xiàn)低血糖262021/3/17誘因小劑量開始,逐漸加量,謹慎調(diào)整劑量對策患者應定時定量進餐,如果進餐量減少應相應減少藥物劑量,有可能誤餐時應提前做好準備胰島素或胰島素促泌劑未按時進食或進食過少低血糖的誘因與對策運動量增加酒精攝入,尤其空腹飲酒避免酗酒和空腹飲酒低血糖反復發(fā)生者運動前增加額外的碳水化合物攝入調(diào)整治療方案或適當調(diào)高血糖控制目標對策

15、對策對策對策中國2型糖尿病防治指南（科普版）, 2009年版272021/3/17每每15分鐘監(jiān)測血糖一次分鐘監(jiān)測血糖一次低血糖的診治流程懷疑低血糖時立即測定血糖水平以明確診斷懷疑低血糖時立即測定血糖水平以明確診斷口服15-20g糖類食品（葡萄糖為佳）意識清楚者意識清楚者無法測定血糖時暫按低血糖處理給予50%葡萄糖液20ml靜推意識障礙者意識障礙者再給予15g葡萄糖口服血糖血糖3.9mmol/L3.9mmol/L（70mg/dl70mg/dl）血糖在血糖在3.9mmol/L3.9mmol/L（70mg/dl70mg/dl）以上以上, ,但距離下一次就餐時間但距離下一次就餐時間在一個小時以上在一

16、個小時以上給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml血糖仍血糖仍3.0mmol/L3.0mmol/L（54mg/dl54mg/dl）l了解發(fā)生低血糖的原因,調(diào)整用藥。伴意識障礙者,還可放松短期內(nèi)的血糖控制目標l注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病l建議患者經(jīng)常進行自我血糖監(jiān)測,有條件者可動態(tài)監(jiān)測血糖l對患者實施糖尿病教育,攜帶糖尿病急救卡;兒童或老年患者的家屬要進行相關(guān)培訓l持續(xù)靜脈滴注5%或者10%的葡萄糖或加用糖皮質(zhì)激素l注意長效磺脲類藥物或中長效胰島素所致低血糖不易糾正持續(xù)時間較長,可能需要長時間葡萄糖輸注l意識恢復后至少監(jiān)測血糖24-48小時低血糖已糾正低血糖已糾正低血糖未糾正低血

17、糖未糾正中國2 型糖尿病防治指南2010 討論稿282021/3/1715克碳水化合物來源克碳水化合物來源中國2型糖尿病防治指南（科普版）, 2009年版 l阿卡波糖會抑制多糖的分解,減慢碳水化合物的分解吸收l預防或出現(xiàn)低血糖時,需服用葡萄糖而非糕點等其他碳水化合物半半杯橘子汁杯橘子汁2大塊方糖大塊方糖（咖啡用糖）（咖啡用糖）2-5片葡萄糖片片葡萄糖片1杯脫脂奶粉杯脫脂奶粉服用阿卡波糖的患者292021/3/17重度低血糖的治療中國2型糖尿病防治指南（科普版）, 2009年版潘長玉主譯. Joslin糖尿病學, 第14版, 2007年5月教育患者家人和朋友了解重度低血糖的后果及急救措施發(fā)生糖尿

18、病昏迷時:l撥打120急救中心電話l不要口服任何東西l嘗試從口腔給予蜂蜜或葡萄糖凝膠使其在頰粘膜吸收危機過后,患者提醒醫(yī)生自己發(fā)生過一次低血糖,并且嚴重到了搶救的地步302021/3/17低血糖癥與低血糖反應 低血糖癥 血糖2.8mmol/L（50mg/dl）+低血糖癥狀體征,及進糖后可緩解 低血糖反應 有低血糖相應的臨床癥狀和體征,但血糖值不一定2.8mmol/L,主要與血糖下降速度過快引起升糖激素釋放（如兒茶酚胺）所致的癥狀及體征有關(guān)312021/3/17使用胰島素治療患者的血糖監(jiān)測方案使用胰島素治療者血糖未達標血糖未達標者者,每天每天監(jiān)測血糖應監(jiān)測血糖應5次次多次注射治療者應監(jiān)測7點血糖

19、,避免低血糖血糖達標者血糖達標者,每天監(jiān)每天監(jiān)測血糖測血糖2-4次次監(jiān)測血糖監(jiān)測血糖使用基礎(chǔ)胰島素使用基礎(chǔ)胰島素使用預混胰島素使用預混胰島素使用餐時胰島素使用餐時胰島素空腹血糖晚餐前血糖餐后血糖322021/3/17胰島素注射部位的選擇及輪換腹部吸收速度最快輪換手臂吸收速度第二輪換大腿吸收速度最慢輪換臀部吸收速度第三輪換1234不同部位同一部位內(nèi)332021/3/17胰島素的皮膚注射穿刺時避免針頭插在瘢痕或痣穿刺時避免針頭插在瘢痕或痣處處選擇大腿外側(cè)或上臂外側(cè)時應避選擇大腿外側(cè)或上臂外側(cè)時應避免針頭刺入肌肉免針頭刺入肌肉內(nèi)內(nèi)使使用中三餐前按時輸注負荷量用中三餐前按時輸注負荷量胰胰島素島素短效短

20、效胰島素是餐前胰島素是餐前30 min 輸輸注注胰島素類似物是進餐時或進餐中胰島素類似物是進餐時或進餐中輸注輸注342021/3/17忘記注射胰島素該如何處理忘記注射情況忘記注射情況處理方法處理方法使用速效胰島素類似物使用速效胰島素類似物餐后即刻注射餐后即刻注射早、晚餐前注射預混胰島素早、晚餐前注射預混胰島素早餐前忘記早餐前忘記可在餐后立即補注可在餐后立即補注已到中午已到中午檢查午餐前血糖檢查午餐前血糖, ,當超過當超過10mmol/L10mmol/L時時, ,可在午餐前臨時注射一次短效人胰島可在午餐前臨時注射一次短效人胰島素或速效胰島素類似物素或速效胰島素類似物切不能把早晚兩次預混胰島素合并

21、成切不能把早晚兩次預混胰島素合并成一次在晚餐前注射一次在晚餐前注射352021/3/17全院血糖管理臨床流程患者入院篩查：靜脈血糖、 指尖血糖內(nèi)分泌會診：內(nèi)分泌醫(yī)師確診決定治療方式：口服藥 、MDI 、胰島素泵、 靜脈輸注制定治療方案：內(nèi)分泌醫(yī)生訂方案調(diào)整治療：內(nèi)分泌醫(yī)生調(diào)整治療患者教育與隨訪：患者到內(nèi)分泌科接受患教并定期隨訪患者入院篩查：靜脈血糖、 指尖血糖內(nèi)分泌會診：內(nèi)分泌醫(yī)師確診決定治療方式：口服藥 、MDI 、胰島素泵、 靜脈輸注制定治療方案：內(nèi)分泌醫(yī)生訂方案調(diào)整治療：內(nèi)分泌醫(yī)生調(diào)整治療患者教育與隨訪：患者到內(nèi)分泌科接受患教并定期隨訪他科醫(yī)師發(fā)出會診邀請362021/3/17胰島素泵治療的定義胰島素泵治療是采用人工智能控制的胰島素輸胰島素輸入裝置入裝置,通過持續(xù)皮下輸注胰島素的方式,最大程度地模擬胰島素的生理性分泌模式,從而達到更好控制血糖的一種胰島素治療方法。胰島素治療方法