急性消化道大出血監(jiān)測及新進展

1、急性消化道大出血的監(jiān)測及護理ICU科 梁伯平201412定定 義義消化道以屈氏韌帶（消化道以屈氏韌帶（the ligament of Traitzthe ligament of Traitz）為界，其上的消）為界，其上的消化道出血稱上消化道出血化道出血稱上消化道出血( (包括胃空腸吻合術后空腸病變包括胃空腸吻合術后空腸病變),),其下其下的消化道出血稱為下消化道出血。的消化道出血稱為下消化道出血。消化道短時間內(nèi)大量出血稱急性大量出血消化道短時間內(nèi)大量出血稱急性大量出血(acute massive (acute massive bleeding) bleeding) ，臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、血便

2、等，并伴有血容量減，臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、血便等，并伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)障礙，是臨床常見急癥，病情嚴重者，可少引起的急性周圍循環(huán)障礙，是臨床常見急癥，病情嚴重者，可危及生命。危及生命。 部位與范圍部位與范圍上消化道出血上消化道出血 病病 因因（一）（二）（三）（四）（五）食管靜脈曲張破裂出血胃動脈出血十二指腸潰瘍并出血膽道出血臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質血癥四、發(fā)熱五、血象臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質血癥四、發(fā)熱五、血象臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質血癥四、發(fā)熱五、血象臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭

3、三、氮質血癥四、發(fā)熱五、血象臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質血癥四、發(fā)熱五、血象臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質血癥四、發(fā)熱五、血象消化道出血鑒別 鑒別要點 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有潰瘍病 多有下腹部疼痛 肝,膽疾患病史 塊及排便異常 或有嘔血史。 病史或便血史。 出血先兆 上腹部悶脹,疼 中、下腹不適或 痛或絞痛,惡心 下墜, 欲排大便 出血方式 嘔血伴柏油樣便 便血,無嘔血 便血特點 柏油樣便,稠或 暗紅或鮮紅,稀多不成 成形,無血塊. 形,大量出血時可有血塊 失血量估計失血量估計出血程度的臨床分級出血程度的臨床分級程度 出血量 H

4、b 脈搏 血壓 尿量 主要癥狀 輕度 500 正常 正常 正常 正常 頭暈畏寒 （全身總量 的1015）中度 8001000 10080 100 90607050 尿少 口渴心悸 （全身總量 的20） 眩暈暈厥重度 1500 80 120 7050 少尿 煩躁意識 （ 全身總量 的30以上） 尿閉 模糊昏迷 水腫 （ml）（gL） （次分） （mmHg）出血是否停止的判斷1、反復嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉為暗紅色血便；2、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補液及輸血后未見改善；3、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積測定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)升高；4、在補液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續(xù)升高；提示有繼續(xù)出血或出血

5、尚未停止提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止一般急救措施 應臥位休息，保持呼吸道通暢，必要時吸氧。禁食。 嚴密監(jiān)測患者生命體征。觀察嘔血與黑糞情況。定期復查血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)、紅細胞壓積與血尿素氮。必要時行中心靜脈壓測定。根據(jù)情況進行心電監(jiān)護。積極補充血容量 立即查血型和配血，盡快建立有效的靜脈輸液通道，盡快補充血容量。 改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭的關鍵是要輸足全血。 在配血過程中，可先輸平衡液或葡萄糖鹽水。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血漿代用品暫時代替輸血。1、改變體位出現(xiàn)暈厥,血壓下降1520mmHg, 心率上升10次/分；2、收縮壓90mmHg(或較基礎下降25%)3、Hb70g/L或H

6、ct25%緊急輸血指征緊急輸血指征:止血措施（一）食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施 (1) (1) 藥物治療藥物治療 ：垂體后葉素：垂體后葉素 、生長抑素及其衍生物奧曲肽；改善凝血、生長抑素及其衍生物奧曲肽；改善凝血機制的藥物機制的藥物 (2) (2) 氣囊壓迫術：三腔管，壓迫總時間不宜超過氣囊壓迫術：三腔管，壓迫總時間不宜超過2424小時小時 (3) (3) 內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療 ：活動性出血者，內(nèi)鏡下注射硬化劑止血；已無活動性出：活動性出血者，內(nèi)鏡下注射硬化劑止血；已無活動性出血，套扎。血，套扎。(4) (4) 急癥手術急癥手術 ：出血不止，患者肝臟儲備功能為：出血不止，患者肝臟儲備功能

7、為Child-pugh AChild-pugh A級者可級者可行斷流術。行斷流術。(5) (5) 介入治療介入治療 ：TIPSTIPS (6)預防再出血： 食管靜脈曲張出血者可用內(nèi)鏡治療，首選套扎，套扎后的較小的曲張靜脈可用硬化劑注射； 藥物治療 ： 受體阻滯劑；聯(lián)用擴血管藥物 手術 ：分流術或斷流術加脾切除術 終末期 ：肝移植 （二）其它病因所致上消化道大量出血的止血措施 1. 抑制胃酸分泌的藥物 ：H2RA或PPI 2. 內(nèi)鏡治療 ：激光、熱探頭、高頻電灼、微波及注射療法 3. 手術治療 4. 介入治療 ：血管栓塞治療 預后估計 僅有僅有15%-20%15%-20%患者持續(xù)出血或反復出血，

8、而主患者持續(xù)出血或反復出血，而主要是這類患者由于出血并發(fā)癥而導致死亡。要是這類患者由于出血并發(fā)癥而導致死亡。 如何早期識別再出血及死亡危險性高的患者，如何早期識別再出血及死亡危險性高的患者，并予加強監(jiān)護和積極治療，成為急性上消化道并予加強監(jiān)護和積極治療，成為急性上消化道大量出血處理的重點大量出血處理的重點。下消化道出血下消化道出血 lower gastrointestinal lower gastrointestinal hemorrhagehemorrhage常見病因 大腸癌 大腸息肉 腸道炎癥性病變（其中腸傷寒、腸結核、潰瘍性結腸炎、克羅恩病和壞死性小腸炎有時可發(fā)生大量出血）治療下消化道出

9、血主要是病因治療, 大出血時應積極搶救 一、一般急救措施及補充血容量（同上消化道出血） 二、止血治療(一) 凝血酶保留灌腸有時對左半結腸出血有效。(二) 內(nèi)鏡下止血(三) 血管活性藥物應用(四) 動脈栓塞治療(五) 緊急手術治療 三、病因治療新進展 凝血酶是已知最強的生理性血小板激活劑，在纖維蛋白形成中起酶促反應，是血栓形成的最主要因素 臨床應用表明，口服或胃管內(nèi)注凝血酶起局部作用，藥物不進入血循環(huán)，無副作用，治療效果好，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的止血藥。 用藥時應注意首次濃度要高，止血后繼續(xù)使用12天以鞏固療效且用藥前盡量清除胃內(nèi)容物口一，服藥后讓病人變換體位左右臥位變換5擻后改平臥位，使藥液充分與出血

10、剖面接觸，發(fā)揮最大止血效果新進展 用三腔管壓迫搶救食管胃底靜脈曲張破裂出血仍為重要的手段之一 。 傳統(tǒng)方法采用繩索通過滑輪裝置加以重力牽引從而起到止血的日的。一般需牽引624 h有的需24 h以上 .用此方法，病人長時間處于被動平臥位，痛苦較太，往往不愿意接受，護士操作不方便，有時還會出現(xiàn)并發(fā)癥。通胃氣囊通胃氣囊胃管胃管通食道氣囊通食道氣囊（注氣（注氣100150ml，壓力壓力45.3kpa）胃氣囊胃氣囊（注氣（注氣150200ml，壓力壓力5.36kpa）新進展 0.5kg40 左右左右新進展新進展 改良方法 常規(guī)留置三腔管后胃氣囊注氣150200 m，將牽引管開口都反折后用止血鉗夾住，緩緩

11、向外牽拉三腔管，達到中等抗力(O5 kg)時，在三腔管出外鼻道處固定一塊海綿，大小以避免向鼻腔回縮為度新進展抑制胃酸分泌和根除幽門螺桿菌治療H2一受體阻滯劑：Selby等12J收集21篇治療3566例消化性潰瘍出血隨機、對照的資料，證實H2一受體阻滯劑是有效的，經(jīng)薈萃分析顯示可顯著減少再出血率、降低外科手術率。常用的藥物為西米替丁、雷尼替丁和法莫替丁靜脈給藥，但不改變消化性潰瘍出血的血然病史。質子泵抑制劑：(ta，KATP酶阻滯劑)是目前抑制胃酸分泌最強的藥物，作用時間持久，一次給藥可使胃內(nèi)pH60達1620h。治療有效，可顯著降低再出血率尚有其它止血藥如酚磺乙胺(止血敏)、氨甲苯酸新進展 門靜脈高壓上消化道出血約60來自于靜脈曲張破裂，40為非靜脈曲張出血 據(jù)報道，硝酸甘油與垂體后葉素聯(lián)合治療門脈高壓食管胃底靜脈曲張總有效率達90，而單用垂體后葉素治療總有效率僅647，兩藥合用不但減少了垂體后葉素的心血管副作用，而且止血效果好。新進展預見性護理 提高病人的搶救成功率，關鍵在于預見性護理，要警惕高危人群，加強出血高發(fā)季節(jié)、高發(fā)時間段的病情觀察是爭取搶救時機，降低出血死亡率的重要手段對本次出血量大、有多次大量出血史、24h內(nèi)反復大量嘔血的病人及食管胃底靜脈曲張破裂出