慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長期管理課件

1、慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長期管理1 慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長期管理2 Contents 慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長期管理3 Contents 慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長期管理4 慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長期管理5 慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長期管理6 全球哮喘的流行病學(xué)現(xiàn)狀 GINA2015：哮喘患病率：1-18% Allergy 2004: 59: 469478 慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長期管理7 Allergy 2004: 59: 469478 慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長期管理8 Chest 2014 目前哮喘的流行病學(xué)趨勢(shì) 一些國家的哮喘患病率仍在增長：意大利、中國 一些國家的哮喘患病率

2、已達(dá)到平臺(tái)：希臘 一些國家的哮喘患病率已開始下降：土耳其 全球整體患病率仍在增長 Chest 2014:145:219-225 慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長期管理9 2010年2月-2011年8月 全國8個(gè)?。ㄊ校?年齡14歲的常住居民，問卷調(diào)查 共調(diào)查164,215人 哮喘患者2034例，患病率1.24% 我國成人哮喘的流行病學(xué)現(xiàn)狀 中華內(nèi)科雜志 2014;53(8):601-606 慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長期管理10 慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長期管理11 GOLD 2015 大多數(shù)國家統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示成人中不足6%曾被告知患有 COPD，這反映可能普遍存在認(rèn)知不足和診斷不足 阻塞性肺病拉丁美洲

3、調(diào)查組（PLATINO）在拉丁美洲5個(gè) 主要國家巴西、智利、墨西哥、烏拉圭、委瑞內(nèi)拉的40歲 以上人群中調(diào)查COPD的患病率，患病率：7.8%-19.7% 阻塞性肺病負(fù)擔(dān)研究（BOLD）調(diào)查了世界上幾個(gè)區(qū)域， 發(fā)現(xiàn)COPD比之前認(rèn)為的更嚴(yán)重，從未吸煙者中患病率高 達(dá)3-11% GOLD 2015 慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長期管理12 12個(gè)國家的12個(gè)城市（包括中國廣州） 40歲以上人群 調(diào)查9425位 級(jí)及以上的COPD患病率：10.1%，男性11.8%，女性 8.5% Lancet 2007; 370: 74150 慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長期管理13 Lancet 2007; 370:

4、76573 慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長期管理14 男性：12.4% 女性：5.1% 農(nóng)村：7.8% 城鎮(zhèn)：8.8% 中國慢阻肺患病率 患病率 40歲及以上人群：8.2% (約4300萬) Zhong et al. AJRCCM 2007;176:753-760 城鎮(zhèn)：7.8% 農(nóng)村：8.8% 慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長期管理15 鐘南山等進(jìn)行的全國多中 心流調(diào)表明，在所有被診 斷為COPD的患者中，以往 曾被確診為COPD的患者只 占35.1；而經(jīng)肺功能檢 查確診者僅為5.6 姚婉貞、沈?qū)幍葘?duì)北京市 延慶縣40歲以上人口共計(jì) 1624名進(jìn)行的調(diào)查，其中 有148人被確診為COPD，而 被確診的

5、COPD患者既往都 沒被診斷過COPD 現(xiàn)狀：COPD未得到充分重視 對(duì)COPD危險(xiǎn)因素、疾病早期表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)不足及肺功能儀的使用 不足，導(dǎo)致目前國內(nèi)對(duì)COPD的漏診、誤診以及治療干預(yù)的滯后 1、Zhong et al. AJRCCM 2007;176:753-760 2、沈?qū)?，姚婉貞，朱紅, 中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):206-208 3、賴富華等，重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（12），1415-1417 慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長期管理16 基層醫(yī)院對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者 的診斷仍不規(guī)范，肺功能檢查仍未普遍 根據(jù)我國衛(wèi)生部科技教育司2012年完成的農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)適宜技術(shù)應(yīng)用現(xiàn)

6、狀和需求 10省( 區(qū)市) 調(diào)研材料匯編統(tǒng)計(jì)上 海市等10省市自治區(qū)農(nóng)村基層慢阻肺患者人口學(xué)資料，門診和住院醫(yī)療費(fèi)用及其支付方式，門診住院時(shí)前5位檢查項(xiàng)目和常用 藥物應(yīng)用情況。 何權(quán)瀛.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2014;13(1):5-9 慢性阻塞性肺疾病門診患者與住院患者的主要檢查項(xiàng)目往往不包含 肺功能檢查 慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長期管理17 現(xiàn)狀：COPD未得到充分重視 未被 認(rèn)知 診斷 治療 鐘南山鐘南山院士呼吁：將肺 功能檢查列入公眾常規(guī) 體檢項(xiàng)目，并在社區(qū)醫(yī) 院開展簡易篩查 慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長期管理18 Contents 慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長期管理19 肺功能損害與氣

7、促的關(guān)系 02550 氣促程度 FEV1% （占預(yù)計(jì)值） 75100 閾值 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺功能專業(yè)組.中華結(jié)核和呼吸雜志 2014;37(6):402-658 慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長期管理20 中國慢性阻塞性肺疾病早期診斷率低， 且初診為慢性阻塞性肺疾病中重度者超過60%2 1.Zhong N, Wang C, Yao W,et al. Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in China. AJRCCM 2007;176:753-760 2.何權(quán)瀛.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2014;13(2):109-111.

8、 在調(diào)查中，所有被診斷為慢性阻塞性肺疾病的患者中， 僅的患者以往被診斷為慢性阻塞性肺疾病1 初診為III期和IV期的患者比 例較高的原因1 患者缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，在癥狀明顯 加重或慢性阻塞性肺疾病急性加 重時(shí)才就診 醫(yī)護(hù)水平有限 慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長期管理21 鐘南山鐘南山院士提出：我國COPD 防治的主要研究方向是早發(fā) 現(xiàn)、早診斷、早干預(yù) 重視COPD早期干預(yù) 慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長期管理22 COPD患者中，以輕中度患者為主，占總患 病率的70.7 肺功能檢查率低，臨床漏診率高 TORCH研究：所有COPD患者中，GOLD級(jí)患者FEV1 下降速率最快 吸入支氣管舒張劑后，中度COPD

9、氣流受限可逆程 度顯著大于重度和極重度患者 重視COPD早期干預(yù) 1、Zhong et al. AJRCCM 2007;176:753-760 2、Jenkins CR, et al. Respir Res, 2009,10:59 3、Tashkin DP, et al. Eur Respir J, 2008,31(4):742- 750 4、江漢等中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2009,8(2):110-113 5、張紓難，中國醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（12），9-11 6、賴富華等，重慶醫(yī)學(xué)，2013，42 （12），1415-1417 7、肖凡，中國慢性病預(yù)防與控制，2014，22（3），360

10、-362 慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長期管理23 患者發(fā)病早期常無明顯癥狀，此時(shí)可能已存在肺過度充氣，然 而直至患者出現(xiàn)嚴(yán)重的肺過度充氣后才出現(xiàn)明顯臨床癥狀 異常炎癥存在于COPD疾病各階段，即使在疾病早期也存在炎癥 有研究表明：級(jí)COPD患者急性加重的發(fā)生為1.29次/人/年 Eclipse研究：級(jí)患者急性加重在男性、女性患者的發(fā)病率 分別為46和58% Torch研究：II級(jí)患者3年全因死亡率達(dá)12 重視COPD早期干預(yù) 1、Zhong et al. AJRCCM 2007;176:753-760 2、Jenkins CR, et al. Respir Res, 2009,10:59 3、T

11、ashkin DP, et al. Eur Respir J, 2008,31(4):742- 750 4、江漢等中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2009,8(2):110-113 5、張紓難，中國醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（12），9-11 6、賴富華等，重慶醫(yī)學(xué)，2013，42 （12），1415-1417 7、肖凡，中國慢性病預(yù)防與控制，2014，22（3），360-362 慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長期管理24 Contents 慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長期管理25 醫(yī)生評(píng)估，哮喘控制率40.51%，部分控制率42.58%，未控 制率16.91% 哮喘維持治療中，茶堿治療29.11%，ICS治療14

12、.75%，OCS 治療9.49%，LTRA治療3.1%，ICS+LABA治療6.39% 我國成人哮喘的治療及控制情況 慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長期管理26 較多慢阻肺患者對(duì)病情嚴(yán)重程度認(rèn)知不足 Rennard S, et al. Eur Respir J 2002; 20:799805 隨機(jī)電話調(diào)查，共納入北美和歐洲8個(gè)國家的265例診斷為慢性阻塞性肺疾病，慢性支氣管炎或肺氣腫，或慢性支 氣管炎的患者。 慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長期管理27 慢性阻塞性肺疾病患者治療依從性不佳 約半數(shù)患者會(huì)自行停藥 何權(quán)瀛,et al.中國慢性病預(yù)防與控制.2009;17(5):441-3 47%的慢性阻塞性肺

13、疾病患者在自我感覺良好時(shí)會(huì)停藥 僅31%的慢性阻塞性肺疾病患者在決定停藥前會(huì) 主動(dòng)征求醫(yī)生意見 慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長期管理28 慢性阻塞性肺疾病患者治療依從性不佳 可能影響疾病急性加重頻率和臨床癥狀 P0.05P0.05 張陽,et al.中國全科醫(yī)學(xué).2014;17(26):3101-3104. 一項(xiàng)為期一年對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者進(jìn)行隨訪的調(diào)查研究，納入456例慢性阻塞性肺疾病患者，在患者進(jìn)行常規(guī)治療的同時(shí)每隔3個(gè)月對(duì)其 進(jìn)行隨訪。記錄慢性阻塞性肺疾病患者納入時(shí)和隨訪滿1年時(shí)1年內(nèi)急性加重次數(shù)和呼吸困難評(píng)分。隨訪依從率=整個(gè)隨訪過程中實(shí)際依從次數(shù) 應(yīng)依從次數(shù)。計(jì)算中位隨訪依從率，將隨訪

14、依從率超過中位隨訪率的患者定義為依從性好組，而將低于中位隨訪依從率的患者定義為依從性 差組。 慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長期管理29 基層醫(yī)生慢阻塞肺藥物治療知識(shí)欠缺 張榮葆,何權(quán)瀛.中國慢性病預(yù)防與控制.2009;17(1):61-63 采用不記名閉卷筆試的方法對(duì)北京市10個(gè)城區(qū)與郊區(qū)共400名基層醫(yī)生進(jìn)行慢性阻塞性肺疾病知識(shí)問卷調(diào)查，內(nèi)容涉及慢性阻塞性肺疾病的定 義和危險(xiǎn)因素，常見臨床癥狀非藥物治療（康復(fù)鍛煉、戒煙、疫苗接種），藥物治療（吸入支氣管舒張劑、抗菌素治療、口服糖皮質(zhì)激素、吸 入糖皮質(zhì)激素）。 基層醫(yī)生對(duì)慢性阻塞性肺疾病主要治療藥物（支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素）知識(shí)的通過率 均不過半

15、數(shù) 慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長期管理30 何權(quán)瀛.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2014;13(1):5-9 基層醫(yī)院慢阻肺治療不規(guī)范 慢性阻塞性肺疾病治療用藥五花八門， 雖然調(diào)查表中未顯示慢性阻塞性肺疾病患者是否處于急性加重期， 但是抗生素在前5位，濫用已是不爭(zhēng)的事實(shí) 慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長期管理31 Contents 慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長期管理32 慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長期管理33 慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長期管理34 哮喘治療含4部分 A：哮喘管理的總體原則 B：哮喘癥狀控制、降低風(fēng)險(xiǎn)的藥物治療和管理策 略 C：指導(dǎo)哮喘自我管理教育和技能訓(xùn)練 知識(shí)、吸入技術(shù)、依從性、寫哮喘行動(dòng)計(jì)

16、劃、自我檢測(cè)、 定期評(píng)估 D：管理具合并癥及在特殊人群的哮喘 GINA updated 2015. 慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長期管理 哮喘長期治療： GINA 2015哮喘管理長期目標(biāo) 降低達(dá)到 GINA 2015 l在需要接受ICS/LABA治療或 ICS/FM維持和維持治療的患者中， 以及較嚴(yán)重的哮喘患者中，可能存 在癥狀控制和急性發(fā)作不一致的現(xiàn) 象，一些患者即使癥狀控制良好， 仍有急性發(fā)作 l而且，對(duì)于有持續(xù)癥狀的患者，若 ICS劑量不斷增加，可能出現(xiàn)激素 副反應(yīng)的問題 l因此，基于控制的哮喘管理，在選 擇哮喘治療和回顧治療反應(yīng)時(shí)，應(yīng) 同時(shí)考慮哮喘控制的2個(gè)方面，即 癥狀控制和未來風(fēng)險(xiǎn)。

17、 GINA updated 2015. 慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長期管理36 首選控制 藥物 STEP1STEP2 低劑量ICS 低劑量 ICS/LABA* 中等/高劑量 ICS/LABA 考率附 加治療， 如IgE抗 體 其他可選控 制藥物 考慮低 劑量ICS 白三烯受體拮抗劑（LTRA） 低劑量茶堿* 中等/高劑量ICS 低劑量ICS+LTRA （或+茶堿*） 加 噻托溴銨# 高劑量ICS + LTRA (or + 茶堿*) 加 噻托 溴銨# +低劑量 口服激素 緩解藥 按需使用SABA按需使用SABA或低劑量ICS/福莫特羅* STEP4 STEP5 STEP3 低劑量 ICS/LABA

18、* 中等/高劑量 ICS/LABA GINA2015階梯治療方案 *對(duì)于6-11歲兒童 ，不推薦應(yīng)用茶堿，在Step3首選中等劑量ICS *對(duì)于處方了布地奈德/福莫特羅或者應(yīng)用 倍氯米松/福莫特羅維持緩解治療的患者 # 噻托溴銨（軟霧吸入器）被表明用于疾病發(fā)作史的病人的附加治療；不可以用于18歲兒童 GINA updated 2015. 慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長期管理 按需使用 2受體激動(dòng)劑 按需使用 布地奈德/福莫特羅 每日用藥 (維持和緩解治療) 有癥狀日數(shù) 維持維持 時(shí)間 SMART策略： 布地奈德/福莫特羅維持緩解治療 布地奈德/福莫特羅 維持+緩解 ICS/LABA維持 +SABA

19、緩解 布地奈德/ 福莫特羅 布地奈德/ 福莫特羅 慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長期管理 SMART 策略的臨床研究薈萃 7項(xiàng)全球大型多中心研究+2項(xiàng)真實(shí)臨床實(shí)踐研究 1. OByrne PM, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005； 2.Scicchitano R, et al. Curr Med Res Opin 2004； 3. Rabe KF, et al. Chest 2006； 4. Rabe KF, et al. Lancet 2006； 5. Vogelmeier C, et al. Eur Respir J 2005 ； 6. Kuna P,

20、et al. Int J Clin Pract 2007； 7. Bousquet J, et al. Respiratory Medicine 2007； 8. Aubier M, et al. Eur Respir J 2010； 9. Zhong N, et al. BMC Pulmonary Medicine 2013 STAY1，STEP2，STEAM3 n=2760, n=1890, n=697；BUD/FM SMART vs BUD 治療策略探索： SMART療法，布地奈德/福莫特羅維持 +按需優(yōu)于高劑量固定復(fù)方劑量+SABA SMILE，COSMOS 4-5 n=3394, n

21、=2143；BUD/FM SMART vs BUD/FM+SABA或FM vs. SAL/FM+SABA SMARTASIA 9 n=862；12周；BUD/FM（160/4.5 1吸Bid） 真實(shí)臨床探索： 驗(yàn)證SMART療法在真實(shí)臨床實(shí)踐中 的療效 EUROSMRT 8 n=8424；6個(gè)月；BUD/FM（160/4.5 1吸Bid） vs. BUD/FM（160/4.5 2吸Bid） COMPASS，AHEAD 6-7 n=3335, n=2309；BUD/FM SMART vs BUD/FM+SABA vs. SAL/FM+SABA 2004-2006 2013 2010 2007 2

22、005-2006 治療策略探索： SMART療法，布地奈德/福莫特羅維持 +按需優(yōu)于高劑量ICS+SABA 慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長期管理39 GINA 2014：充分肯定SMART療法 在哮喘治療中的地位，GINA2015保持不變 1、Bateman, ED, et al. Respir Res 2011;12;38 2、Cates CJ, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013;4:CD007313 3、Patel M, et al. Lancet Respir Med. 2013;1(1)32-42 4、GINA report 2014 5、GI

23、NA report 2015 GINA 2014 STEP3： 在高風(fēng)險(xiǎn)患者中，ICS/FM維持和緩 解治療方案與固定劑量ICS/LABA或 高劑量ICS維持治療+SABA按需治療 的方案相比，可顯著減少急性發(fā)作， 并以相對(duì)更低的ICS劑量達(dá)到相同水 平的哮喘控制（證據(jù)級(jí)別A） STEP4： 在過去1年急性發(fā)作1次的患者中， ICS/福莫特羅維持和緩解治療比同等 劑量ICS/LABA維持治療在減少急性 發(fā)作方面更有效。 Bateman 20111 匯總分析 Patel 20133 RCT Cates 20132 Meta分析 慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長期管理40 慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長期管

24、理41 l 緩解癥狀 l 提高運(yùn)動(dòng)耐力 l 改善健康狀況 l 預(yù)防疾病進(jìn)展 l 預(yù)防和治療急性加重 l 降低死亡率 減少當(dāng)前癥狀 降低未來風(fēng)險(xiǎn) 慢阻肺長期治療： GOLD穩(wěn)定期COPD治療目標(biāo) 慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長期管理42 慢阻肺長期治療策略 COPD綜合管理 戒煙，尼古丁替代療法 避免吸入煙霧 職業(yè)暴露：強(qiáng)調(diào)初級(jí)預(yù)防的重要性 室內(nèi)和室外空氣污染：采取措施降低或避免 體育活動(dòng) 慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長期管理43 慢阻肺穩(wěn)定期藥物治療策略 穩(wěn)定期藥物治療： 支氣管舒張劑 吸入糖皮質(zhì)激素 聯(lián)合使用吸入糖皮質(zhì)激素/支氣管舒張劑治療 口服糖皮質(zhì)激素 磷酸二酯酶4抑制劑 甲基黃嘌呤類藥物 其他

25、藥物治療：疫苗、-1抗胰蛋白酶增加療法、抗生素、粘液溶 解劑等 慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長期管理44 COPD穩(wěn)定期藥物治療 患者組患者組第一選擇第一選擇第二選擇第二選擇備選備選 A SAMA（按需）（按需） 或或 SABA（按需）（按需） LAMA 或或 LABA 或或 SABA + SAMA 茶堿茶堿 B LAMA 或或 LABA LAMA 和和 LABA SABA 和和/或或 SAMA 茶堿茶堿 C ICS+LABA 或或 LAMA LAMA+LABA 或或 LAMA + 磷酸二酯酶磷酸二酯酶4抑制劑抑制劑 或或 LABA + 磷酸二酯酶磷酸二酯酶4抑制劑抑制劑 SABA 和和/或或 S

26、AMA 茶堿茶堿 D ICS+ LABA 和和/或或 LAMA ICS+LABA+LAMA 或或 ICS+LABA+磷酸二酯酶磷酸二酯酶4抑制劑抑制劑 或或 LAMA+LABA 或或 LAMA + 磷酸二酯酶磷酸二酯酶4抑制劑抑制劑 羧甲司坦羧甲司坦 SABA和和/或或 SAMA 茶堿茶堿 慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長期管理45 ICS/LABA降低急性加重顯著高于LAMA 25%14%25% ICS/LABA強(qiáng)力抗炎，減少COPD急性加重 慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長期管理46 噻托溴銨 噻托溴銨+BUD/FORM 噻托溴銨+FLU/SAL 加重率 （事件數(shù)/患者-年） CI：可信區(qū)間；BUD/FORM：布地奈德福莫特羅；ICS：吸入性糖皮質(zhì)激素；LABA：長效2受體拮抗劑；BUD/FORM：布地奈德福莫特羅； CI：可信區(qū)間；COPD：慢性阻塞性肺疾??；FLU/SAL：氟替卡松沙美特羅;LABA：長效2受體拮抗劑；LAMA：長效抗膽堿能藥物；RR:率 比；：差值 布地奈德/福莫特羅聯(lián)合噻托溴銨 與單用噻托溴銨相比，顯著降低急性加重62% 1.8 1.6 1.4 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 1.30 0.50 1.61 1.37 Welte1Aaron2 62% RR=0.38 (95% CI:0.25，0.57) P0.001 15