腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)論文

1、腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)論文【摘要】腰椎間盤承受人體重力，日常勞損較重，加上椎間盤血供極少，營養(yǎng)來源多依靠軟骨終板的滲透作用，因此極易發(fā)生退變。在此基礎(chǔ)上可以發(fā)生形態(tài)上的改變，即膨出、突出、脫出、間盤游離，臨床上稱為腰椎間盤突出癥。 【關(guān)鍵詞】腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)動(dòng)物模型 腰椎間盤承受人體重力，日常勞損較重，加上椎間盤血供極少，營養(yǎng)來源多依靠軟骨終板的滲透作用，因此極易發(fā)生退變。在此基礎(chǔ)上可以發(fā)生形態(tài)上的改變，即膨出、突出、脫出、間盤游離，臨床上稱為腰椎間盤突出癥。自從mixter和barr1于1934年提出并首先報(bào)道手術(shù)治療該病以來，手術(shù)治療已成為治療腰椎間盤突出癥的常規(guī)手段，大部分患者可獲得滿

2、意療效。但是，仍有部分患者術(shù)后療效不佳、癥狀加重甚至復(fù)發(fā)，需要再次手術(shù)治療，有報(bào)道顯示再手術(shù)率為5%-19%2，腰椎間盤切除術(shù)后復(fù)發(fā)率為5%11%，腰椎間盤切除術(shù)后效果不滿意率為5%20%4.5，可見復(fù)發(fā)性腰椎間盤突癥是術(shù)后療效欠佳的主要原因。 腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)原因 研究表明，腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)原因主要是間盤組織切除不徹底，同一間隙間盤組織再突出。復(fù)發(fā)原因可能與手術(shù)技巧、間盤切除量的大小等有關(guān)。初次手術(shù)若髓核未能完全切除，術(shù)后患者恢復(fù)立位和行走后，由于壓力的增加和退變，可導(dǎo)致殘留的間盤組織從纖維環(huán)破口再次突出。 對(duì)于是否需要將椎間盤髓核組織徹底切除，目前仍有兩種不同看法。一種認(rèn)為應(yīng)盡

3、量減少術(shù)后腰椎生物力學(xué)改變，采用只切除突起的纖維環(huán)，刮除其下的部分變性突出的髓核組織的有限切除手術(shù)方法3；另一種認(rèn)為應(yīng)盡量切除髓核組織，遺留組織越多，復(fù)發(fā)率越高4.5。但是，椎間盤是維持腰椎穩(wěn)定的重要因素，髓核摘除使得間盤與上下椎體所形成的統(tǒng)一體被破壞，術(shù)后病變間隙高度下降，前、后縱韌帶松弛，小關(guān)節(jié)突內(nèi)聚活動(dòng)增加，影響腰椎穩(wěn)定性，腰椎的抗旋轉(zhuǎn)及抗剪力明顯下降，腰椎的穩(wěn)定性受到影響。多數(shù)學(xué)者主張后一種觀點(diǎn)6，Suk等7將單純行突出或破裂部分間盤組織的切除與常規(guī)椎間盤切除相比，發(fā)現(xiàn)前者復(fù)發(fā)率高。目前，隨著人工假體的飛速發(fā)展，已經(jīng)有人工椎間盤和人工髓核等替代品出現(xiàn)，但其臨床療效及遠(yuǎn)期效果仍有待觀察。

4、 腰椎間盤突出癥的影像學(xué)診斷 腰椎間盤突出癥的影像學(xué)檢查方法，包括X線平片、計(jì)算機(jī)X線體層攝影(CT)、椎間盤造影、脊髓造影、脊髓造影后CT(CTM)、椎間盤造影后CT(CTD)、磁共振成像(MRI)等。 腰椎平片 在腰椎間盤突出癥的診斷中，X線平片是不可缺少的。但由于X線平片不能夠?qū)﹂g盤組織直接的清晰顯影，它對(duì)間盤退變疾病的診斷僅起輔助參考的作用。在病變的早期可以有腰椎生理彎曲的變小或消失，椎間隙可以由前寬后窄變成前窄后寬，甚至間隙普遍變窄。椎體的邊緣可以有骨刺形成。此外，還可以見到椎體滑脫、小關(guān)節(jié)增生及半脫位等。 CT檢查 CT檢查準(zhǔn)確性較高，且比較安全，痛苦少，損害小，易為患者接受。CT

5、有很高的密度分辨力，密度相差很小的不同組織都能被區(qū)分，而且能測(cè)出各種組織的CT值。CT圖像清晰，解剖關(guān)系明確且能提供沒有組織重疊的橫斷面圖像，并可進(jìn)行冠狀、矢狀面甚至三維立體圖像的重建，可以更逼真地顯示病變的部位圖像。CT檢查不僅有助于了解有椎間盤退變及突入椎管的情況，而且可以了解椎骨及其它結(jié)構(gòu)的異常，如椎管的形狀、大小、小關(guān)節(jié)退變、黃韌帶增厚鈣化、側(cè)隱窩情況及后縱韌帶鈣化等。 關(guān)于椎間盤造影、脊髓造影、CTM及CTD。目前關(guān)于造影技術(shù)的應(yīng)用爭(zhēng)議很多，造影作為一種侵入性檢查方法，對(duì)操作技術(shù)的要求較高，在注射造影劑時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)明顯的不適。對(duì)于脊髓造影，由于椎管穿刺本身可引起一系列副作用，而且使

6、用造影劑可能出現(xiàn)各種反應(yīng)。間盤造影偶爾可出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥如間盤炎、間盤壞死或使間盤退變加重，因此脊髓造影、間盤造影、CTM及CTD未能成為一種常規(guī)檢查。在現(xiàn)階段，隨著MR技術(shù)的普及，上述造影技術(shù)常用于對(duì)動(dòng)物模型的實(shí)驗(yàn)研究，而在臨床上已不常采用。 MRI 在各種影像學(xué)檢查方法中，MRI以其無創(chuàng)性、敏感性及特異性高而廣泛應(yīng)用，有報(bào)道指出，MRI對(duì)于腰椎間盤突出的診斷準(zhǔn)確率高達(dá)100%8。對(duì)于腰椎間盤退變患者，MRI的觀察指標(biāo)主要包括：腰椎間隙高度的變化；髓核信號(hào)的減低；間盤形態(tài)的變化如膨出、突出、脫垂于下一椎體的后上及硬膜囊、神經(jīng)根袖受壓的情況；纖維環(huán)信號(hào)的變化；外層纖維環(huán)后方高信號(hào)帶(HighI

7、ntensityZone，HIZ)等。對(duì)于游離髓核的顯示，MR較其他任何檢查比較均有明顯的優(yōu)勢(shì)，它可以顯示游離髓核的位置、形態(tài)等。 MRI技術(shù)，除較傳統(tǒng)的解剖學(xué)顯像(AnatomicImaging)外，還有近些年快速發(fā)展的如功能顯像(FunctionalImaging)、動(dòng)態(tài)顯像(DynamicImaging)等9。近年來，隨著設(shè)備和技術(shù)的不斷改進(jìn)，磁共振成像新技術(shù)如同/反相位成像(inphaseandopposedphase，IP/OP)、彌散加權(quán)成像(diffusionweightedimaging，DWI)、灌注加權(quán)成像(perfusionweightedimaging，PWI)、動(dòng)態(tài)增

8、強(qiáng)磁共振成像(dynamiccontrastenhancedMRI，DCEMRI)正受到國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注，在脊柱病變中的研究報(bào)道日益增多。 腰椎CT及MRI檢查，對(duì)于腰椎間盤突出癥及術(shù)后復(fù)發(fā)病例的診斷和鑒別診斷具有重要指導(dǎo)意義。 椎間盤退變及術(shù)后復(fù)發(fā)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型的方法學(xué) 動(dòng)物模型是研究椎間盤退變的發(fā)生機(jī)制和檢測(cè)各種治療有效性的一種可靠手段，建立一種可靠的腰椎間盤退變及術(shù)后復(fù)發(fā)的動(dòng)物模型將為研究椎間盤退變發(fā)病機(jī)制提供有利的條件，同時(shí)為修復(fù)椎間盤的各種治療探索研究提供良好的實(shí)驗(yàn)載體。目前國內(nèi)外關(guān)于椎間盤退變動(dòng)物模型的研究較多。 椎間盤退變實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型的分型 目前用于椎間盤退變研究的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型

9、，廣義上可分為在體實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ秃腕w外實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?。體外實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ蛯Ｖ冈隗w外培養(yǎng)的細(xì)胞或器官模型，這種實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ蛯?duì)椎間盤退變的因果論證能力較弱，多用于短期實(shí)驗(yàn)觀察，在此不做討論。而通常所說的椎間盤退變實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型是指在體實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型。在這種動(dòng)物模型中，通過實(shí)驗(yàn)干預(yù)或自發(fā)過程，誘導(dǎo)并加速椎間盤退變的發(fā)生，根據(jù)椎間盤影像學(xué)、形態(tài)學(xué)、生物力學(xué)以及生化組分等指標(biāo)的改變，動(dòng)態(tài)觀察并證實(shí)椎間盤退變的病理過程。用于制備退變模型的動(dòng)物涉及小鼠、大鼠、兔、羊、狗、靈長(zhǎng)類動(dòng)物等。根據(jù)實(shí)驗(yàn)原理，椎間盤退變實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型可分為自發(fā)型、機(jī)械型、結(jié)構(gòu)型三種類型。 1自發(fā)型椎間盤退變的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型：在人類，椎間盤退變是自發(fā)過程，有學(xué)者認(rèn)為

10、這種病理改變是人類直立行走的必然趨勢(shì)。多種動(dòng)物，如鼠、狗等，也可自發(fā)發(fā)生椎間盤退變。通過基因工程技術(shù)使特定基因失活導(dǎo)致自發(fā)退變過程的動(dòng)物也歸于該類。 2機(jī)械型椎間盤退變的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型：機(jī)械型椎間盤退變實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型是指通過改變正常脊柱關(guān)節(jié)和椎間盤受力的大小和分布，引發(fā)退變。這種受力的變化可以是增加壓力或是造成失穩(wěn)。 最早的機(jī)械型退變模型是壓力型，由Lindblom在1957年構(gòu)建。他將大鼠尾巴固定于彎曲位，發(fā)現(xiàn)凹側(cè)纖維環(huán)發(fā)生退變，并認(rèn)為退變是一種壓力性萎縮的病理變化。Kroeber等13將靜態(tài)加壓模型構(gòu)建在兔腰椎上，加壓14d和28d發(fā)現(xiàn)椎間盤高度明顯降低，纖維環(huán)結(jié)構(gòu)破壞，纖維環(huán)與椎體終板內(nèi)壞死

11、細(xì)胞明顯增多，且組織學(xué)變化不可逆。另一種機(jī)械型退變模型是失穩(wěn)型，失穩(wěn)型通過脊柱失穩(wěn)改變脊柱的生物力學(xué)，從而誘發(fā)椎間盤退變，同樣能夠構(gòu)建椎間盤退變動(dòng)物模型。 3結(jié)構(gòu)型椎間盤退變的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型：結(jié)構(gòu)型椎間盤退變實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型通過機(jī)械損傷或化學(xué)損傷破壞椎間盤正常的生理結(jié)構(gòu)，從而誘發(fā)退變，應(yīng)用這一原則構(gòu)建的動(dòng)物模型稱為結(jié)構(gòu)型椎間盤退變模型。 建立腰椎間盤退變動(dòng)物模型后，可在手術(shù)摘除退變間盤后再次誘導(dǎo)發(fā)生退變，從而建立腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)動(dòng)物模型。 展望 建立腰椎間盤退變動(dòng)物模型以及腰椎間盤術(shù)后復(fù)發(fā)動(dòng)物模型，應(yīng)用各種影像學(xué)方法，并結(jié)合病理，更深層次的探索腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)的原因及影響因素，對(duì)于指導(dǎo)臨床手

12、術(shù)術(shù)式的選擇、手術(shù)方法的改進(jìn)，降低間盤術(shù)后復(fù)發(fā)率等有重要意義。 參考文獻(xiàn) 1MixterWJ.BarrJS.Ruptureoftheintervertebraldiscwithinvolvementofthespinalcanal【J】.NewEnglJmed.1934.211：210-215 2OstermanH，SundR，SeitsaloS，etal.Riskofmultiplereoperationsafterlumbardiscectomy：apopulation-basedstudy【J】.Spine，2003，28(6)：621-627 3賈連順，侯鐵勝，戴力揚(yáng)，腰椎間盤突出癥手

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