缺血性卒中指南2015

1、 急性缺血性腦卒中診治指南 2015更新點(diǎn) 大面積腦梗塞 缺血性腦卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南2015更新點(diǎn) 急性起??； 局灶神經(jīng)功能缺損(一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損)； 癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不限(當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時(shí))，或持續(xù)24 h以上(當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí))； 排除非血管性病因； 腦CTMRI排除腦出血 缺血性腦卒中后24 h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先 處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。 血壓持續(xù)升高，收縮壓200 mmHg或舒張壓 110 mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、 高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察

2、血壓 變化?？蛇x用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免 使用引起血壓急劇下降的藥物。 卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)140 mmHg90 mmHg，無禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動(dòng)降壓治療. 血糖超過10mmol /L時(shí)可給予胰島素治療。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測，血糖值可控制在7.7-10mmol/L。 近期研究認(rèn)為，他汀類藥物除具有降低低密度脂蛋白膽固醇的作用外，還具有神經(jīng) 保護(hù)等作用。改善腦血循環(huán)藥物 丁基苯酞是近年國內(nèi)開發(fā)的I類新藥，主要作用機(jī)制為改善腦缺血區(qū)的微循環(huán)，促進(jìn)缺血區(qū)血管新生，增加缺血區(qū)腦血流。丁基苯酞治療組神經(jīng)功能缺損和生活能力評(píng)分均較對(duì)照組顯著改善，安全性好

3、。 人尿激肽原酶3 -4.5h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)證 有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀 癥狀出現(xiàn)5cm(偶有4cm) 累及兩個(gè)腦葉以上 梗死灶大于同側(cè)大腦半球面積的1/22/3 不論梗死灶單葉或多葉,梗死灶面積20cm2 累及整個(gè)腦干 單側(cè)小腦半球的1/3核心：急性期：控制腦水腫、防治并發(fā)癥 恢復(fù)期：康復(fù)與二級(jí)預(yù)防 危險(xiǎn)因素控制 非心源性缺血性腦卒中和TIA 的抗栓治療 心源性栓塞的抗栓治療 既往未接受降壓治療的缺血性腦卒中或TIA患者，發(fā)病數(shù)天后如果收縮壓140mmHg或舒張壓 90 mmHg，應(yīng)啟動(dòng)降壓治療；對(duì)于血壓14090 mmHg的患者，其降壓獲益并不明確。 既往有高血壓病史且

4、長期接受降壓藥物治療的缺血性腦卒中或TIA患者，如果沒有絕對(duì)禁忌，發(fā)病后數(shù)天應(yīng)重新啟動(dòng)降壓治療 對(duì)于非心源性缺血性腦卒中或TIA患者，無論是否伴有其他動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)，推薦予高強(qiáng)度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。有證據(jù)表明，當(dāng)LDLC下降50或LDL18 mmoLL(70mgd1)時(shí)，二級(jí)預(yù)防更為有效。 對(duì)于LDLC26 mmolL(100 mgd1)的非心源性缺血性腦卒中或TIA患者，推薦強(qiáng)化他汀類藥物治療以降低腦卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)； 對(duì)于LDLC26 mmolL(100mgd1)的缺血性腦卒中TIA患者，目前尚缺乏證據(jù)，推薦強(qiáng)化他汀類藥物治療。 長期使用他汀類藥物治療總

5、體上是安全的。有腦出血病史的非心源性缺血性腦卒中或TIA患者應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益合理使用糖代謝異常 缺血性腦卒中或TIA患者糖代謝異常的患病率高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性腦卒中患者腦卒中復(fù)發(fā)或死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)提高對(duì)缺血性腦卒中或TIA患者血糖管理的重視。 缺血性腦卒中或TIA患者發(fā)病后均應(yīng)接受空腹血糖、HbAC監(jiān)測，無明確糖尿病病史的患者在急性期后應(yīng)常規(guī)接受口服葡萄糖耐量試驗(yàn)來篩查糖代謝異常和糖尿病。 對(duì)糖尿病或糖尿病前期患者進(jìn)行生活方式和(或)藥物干預(yù)能減少缺血性腦卒中或TIA事件，推薦HbA治療目標(biāo)為4分)的急性非心源性TIA或輕型缺血性腦卒中患者(NIHSS評(píng)分3分)，應(yīng)盡早給予阿司

6、匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21 d,但應(yīng)嚴(yán)密觀察出血風(fēng)險(xiǎn)。此后可單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性腦卒中長期二級(jí)預(yù)防一線用藥。心源性栓塞的抗栓治療-房顫 對(duì)伴有心房顫動(dòng)(包括陣發(fā)性) 的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦使用適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝治療，預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件。華法林的目標(biāo)劑量是維持INR在23。 新型口服抗凝劑可作為華法林的替代藥物，新型口服抗凝劑包括達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班，選擇何種藥物應(yīng)考慮個(gè)體化因素。 伴有心房顫動(dòng)的缺血性腦卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝藥物治療，推薦應(yīng)用阿司匹林單藥治療。也可以選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療。心源性栓塞的抗栓治療-房顫 伴有心房顫動(dòng)的缺血性腦卒中或TIA患者，應(yīng)根據(jù)缺血的嚴(yán)重程度和出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，選擇抗凝時(shí)機(jī)。建議出現(xiàn)神經(jīng)功能癥狀14 d內(nèi)給予抗凝治療預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)，對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，應(yīng)適當(dāng)推遲抗凝時(shí)機(jī) 缺血性腦卒中或TIA患者，盡可能接受24 h的動(dòng)態(tài)心電圖檢查。顱內(nèi)出血后抗栓藥物的使用 抗栓治療相關(guān)顱內(nèi)出血發(fā)生后，應(yīng)評(píng)估患者的抗栓風(fēng)險(xiǎn)及效益，選擇是否