全科醫(yī)療健康檔案管理

1、林起慶右醫(yī)附懸診、科15977695個(gè)人健康檔案?jìng)€(gè)人內(nèi)涵家庭內(nèi)涵社區(qū)社區(qū)檔案概念與內(nèi)涵一個(gè)人從出生到死亡的整個(gè)過(guò)程中,其健康 狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項(xiàng)衛(wèi)生 服務(wù)記錄的總和 以家庭為單位,記錄其家庭成員和家庭整體 在醫(yī)療保健活動(dòng)中產(chǎn)生的有關(guān)健康基本狀況. 疾病動(dòng)態(tài)預(yù)防保健服務(wù)利用情況等的資料 詹息以社區(qū)為范BI,通過(guò)入戶居民衛(wèi)生調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng) 調(diào)查和現(xiàn)有資料搜集等方法,收集.記錄和反 映社區(qū)主要衛(wèi)生特征.環(huán)境特征以及資源及其 利用狀況的信息 并在系統(tǒng)分析的基礎(chǔ)上做出 的社區(qū)衛(wèi)生診斷個(gè)人憧康檔韻旣念與內(nèi)涵居民個(gè)人健康檔案以問(wèn)題為 導(dǎo)向記錄以預(yù)防為病人的基礎(chǔ)資料、健康問(wèn)題 目錄、問(wèn)題描述、病程

2、流程表、化驗(yàn)及檢查的項(xiàng)目及結(jié)果、轉(zhuǎn)會(huì)診記錄等周期性健康檢查、預(yù)防接種、 兒童生長(zhǎng)與發(fā)育評(píng)價(jià)、病人 教育、危險(xiǎn)因素篩查及評(píng)價(jià)居民個(gè)人健康檔案技術(shù)流程多元化信息采集方式患者就診疾病篩查入戶服務(wù)健康體檢門(mén)診科室:檔案建立主體 P：合作度(partnership)G：成長(zhǎng)度(growth)、A：情感度(affection)R：親密度(resolve)家庭檔案號(hào)：填表人：病歷號(hào)：年 月 日下面五個(gè)題目，能夠讓我們更了解你和你的家庭，請(qǐng)就實(shí)際情況，在適當(dāng)空格內(nèi)打鉤，若有更多 資料，請(qǐng)寫(xiě)在補(bǔ)充說(shuō)明欄內(nèi)，在這里所謂的家人是指與你住在一起的家人，或感情聯(lián)系最密切 的人，如有問(wèn)題請(qǐng)隨時(shí)提出討論1、經(jīng)常這樣2、3、

3、當(dāng)我遇到困難時(shí)，可以從家人得到滿意的幫助。補(bǔ)充說(shuō)明：我很滿意家人與我討論各種事情，以及分析問(wèn)題的方式。補(bǔ)充說(shuō)明當(dāng)我希望從事新的活動(dòng)或發(fā)展時(shí)，家人都能接受且給予支持 有時(shí)這樣幾乎很少4、5、補(bǔ)充說(shuō)明我很滿意家人對(duì)我表達(dá)情感的方式，以及對(duì)我的情緒（如憤怒、悲傷、補(bǔ)充說(shuō)明我很滿意家人與我共度時(shí)光的方式補(bǔ)充說(shuō)明*此部分由本科人員填寫(xiě)*愛(ài)）的反應(yīng)。Family APGAR 得分：Family Function 評(píng)估:簽名:說(shuō)明：經(jīng)常這樣得2分，有時(shí)這樣得1分，幾乎很少得0分。將五個(gè)問(wèn)題的得分相加，總分710分表示家庭功能 良好，46分表示家庭功能中度障礙，03分表示家 庭功能?chē)?yán)重障礙。主要記錄家庭和家庭

4、生活周期各階段存在或發(fā)生的較 為重大的生理、心理和社會(huì)問(wèn)題、家功能評(píng)價(jià)結(jié)果等家庭主要問(wèn)題目錄表8-12家庭生活周期及指導(dǎo)計(jì)劃表8-13序號(hào)主要 問(wèn)題發(fā)生 時(shí)間問(wèn)題描述錄時(shí)間結(jié)果備注S0AP例：遺傳性糖尿病S：主訴其兄、姐有糖尿病外，其侄子輩也是糖尿病可疑者，空腹血糖 7mmol/L 左右。O：在與家族成員交談中發(fā)現(xiàn)，家族中多有皮膚感染（涼、小腿潰瘍），喜 多進(jìn)甜食、反復(fù)感染，這些因素易導(dǎo)致胰島素細(xì)胞功能的衰減。A：以上資料提示，該家庭糖尿病的發(fā)生有兩個(gè)因素，一個(gè)是內(nèi)因一一遺傳, 這種遺傳方式被認(rèn)為是易感性遺傳；另一種是外因，即誘發(fā)因素（如感染、 肥胖、喜進(jìn)甜食等）P：診斷計(jì)劃一定期檢查家族中成

5、員的血糖和尿糖家庭指導(dǎo)：1、告知家庭成員，糖尿病除了內(nèi)因遺傳外，誘發(fā)因素也至關(guān)重 要。防止感染、改變不良飲食習(xí)慣、消除憂慮、積極采取相應(yīng)的預(yù)防措施； 2、針對(duì)糖尿病的危害性及其所產(chǎn)生的并發(fā)癥，對(duì)他們進(jìn)行飲食控制，建立 良好的生活習(xí)慣和醫(yī)師指導(dǎo)下的體育運(yùn)動(dòng)等方面的具體指導(dǎo)。六、家庭成員的健康資料務(wù)整體犧貓區(qū)蠶罷健瞬髓常1、社區(qū)自然環(huán)境狀況：地理特征（位置、海拔、面積）， 社區(qū)氣候特征（年平均氣溫、平均濕度等），自然環(huán)境 狀況（綠化、環(huán)境污染，水資源，供水情況等）2、社區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況資料：人群經(jīng)濟(jì)收入狀況（總體經(jīng)濟(jì)狀 況、人均收入）、產(chǎn)業(yè)情況（產(chǎn)業(yè)數(shù)量、種類、總產(chǎn)值、 對(duì)社區(qū)的投入），社區(qū)公共設(shè)施（類

6、型、數(shù)量等）3、社區(qū)文化狀況資料：文娛活動(dòng)、公益活動(dòng)、宣傳活動(dòng) 開(kāi)展的情況（內(nèi)容、次數(shù)、參加人數(shù)、效果）4、社區(qū)組織機(jī)構(gòu)狀況資料：社區(qū)主要領(lǐng)導(dǎo)情況（主管工 作、學(xué)歷、職業(yè)、職位、專業(yè)、對(duì)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作的 態(tài)度）機(jī)構(gòu)設(shè)置情況（名稱、工作內(nèi)容、對(duì)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi) 生工作的態(tài)度），機(jī)構(gòu)相互協(xié)調(diào)情況等1、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)資料：應(yīng)包括醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的地點(diǎn)、服務(wù)范圍、優(yōu)勢(shì)項(xiàng)目和各服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系等 醫(yī)院 +門(mén)診部 #保健站 防疫站 私人診所醫(yī)院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科門(mén)診部門(mén)診部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站私人診所表示關(guān)系密切表示關(guān)系一般愜院愜院水門(mén)診水門(mén)診保健站私人診所內(nèi)科+外科+婦產(chǎn)科+兒科+中醫(yī)科+傳染科 其它+防疫站流

7、行病食品衛(wèi)生環(huán)境衛(wèi)生勞動(dòng)-p牛學(xué)校衛(wèi)生+2、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員狀況：數(shù)量、年齡結(jié)構(gòu)、專業(yè) 結(jié)構(gòu)、職稱結(jié)構(gòu)、學(xué)歷結(jié)構(gòu)、學(xué)位結(jié)構(gòu)及人員的年齡、專 業(yè)、學(xué)歷、學(xué)位、專業(yè)特長(zhǎng)等3、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)狀況資料：經(jīng)費(fèi)來(lái)源、總額、 用途、變化情況等4、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)潛力情況資料居住在本社 區(qū)的社區(qū)外 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī) 構(gòu)人員情況專業(yè)人數(shù)社區(qū)內(nèi)經(jīng) 濟(jì)效益好 的企業(yè)情 況一名稱總值對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生工 作的態(tài)度經(jīng)濟(jì)收入較 高家庭情況 元/人數(shù)量對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生 工作的態(tài)度慈善福利機(jī)構(gòu) 情況數(shù)量對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生工 作的態(tài)度從事與醫(yī)療 衛(wèi)生工作有 關(guān)企業(yè)的情 況名稱與醫(yī)療衛(wèi)生工作 有關(guān)的產(chǎn)品對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生工作的態(tài)度1、門(mén)診工作情況、住院病

8、人治療情況、轉(zhuǎn)診情況、預(yù) 防工作情況和健康教育等2、家庭病床數(shù)、家訪人次、家訪原因、家庭問(wèn)題分類 及處理情況等3、住院情況統(tǒng)計(jì)：住院率、患病種類構(gòu)成、住院時(shí)間 等某醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)情況一覽表門(mén)診工作門(mén)診量人次/日常見(jiàn)問(wèn)題常見(jiàn)病種住院治療數(shù)量人次/日常見(jiàn)病種診斷正確率治愈率病床周轉(zhuǎn)率轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診率常見(jiàn)病種預(yù)防工作次數(shù)內(nèi)容受益人數(shù)效果衛(wèi)生教育同上1、社區(qū)人口學(xué)資料1）人口數(shù)量：反應(yīng)居民健康狀況的重要指標(biāo)，是社區(qū) 衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)劃及確定衛(wèi)生政策的重要依據(jù)。統(tǒng)計(jì)人 口的方法有兩種實(shí)際制：某地某時(shí)段存在的人口數(shù)（包括臨時(shí)人口）法定制：計(jì)算某地的常住人口2）人口構(gòu)成：可按性別、年齡、文化、職業(yè)等計(jì)算， 其中最基

9、本的是人口的性別、年齡構(gòu)成男圭女3）出生率:1）發(fā)病率：一定時(shí)間內(nèi)，某人群發(fā)生某病新病例的頻 數(shù)2）患病率（現(xiàn)患率）指某特定時(shí)間內(nèi)某病的現(xiàn)患（新、 舊）病例數(shù)與同期平均人口之比。3）社區(qū)疾病譜：將居民所患疾病進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，然后 將各類疾病構(gòu)成情況排出順位4）社區(qū)疾病分布：年齡性別分布，職業(yè)分布病名20歲以下21-30歲31-40歲41-50歲51 60 歲61歲以上男女人次%人次%病名工人農(nóng)民軍人干部教師其它人次 %某社區(qū)暴發(fā)性疾病暴發(fā)情況大事記時(shí)間:經(jīng)過(guò)：發(fā)生（病因、最初情況）發(fā)展（主要癥狀、累及人數(shù)、范圍） 轉(zhuǎn)歸（治愈率）診治（實(shí)驗(yàn)室檢查、體征、診斷、治療過(guò)程）主要特點(diǎn)：診治工作總結(jié):1）

10、死亡率：某一人群在一定時(shí)間內(nèi)的總死亡人數(shù)占該人 群同期平均人口數(shù)之比。2）嬰兒死亡率同年內(nèi)未滿1周歲嬰兒死亡數(shù)某年活產(chǎn)數(shù)反映社會(huì)衛(wèi)生狀況和嬰幼兒保健工作的重要指標(biāo)，也是死亡統(tǒng)計(jì)中較為就感的指標(biāo)。3）社區(qū)死因譜：4）死因順位：5）死因構(gòu)成：6）死因別死亡率：4、危險(xiǎn)因素調(diào)查及評(píng)估:六項(xiàng)注意:三個(gè)目的You !服務(wù)對(duì)象分類確定建檔對(duì)象立人康案 建個(gè)健檔管理人群 社區(qū)重點(diǎn)同意建立個(gè)人健康檔案建立填寫(xiě)越管理曲農(nóng)I-H建立個(gè)人健康檔案填寫(xiě)各相關(guān) 服務(wù)記錄農(nóng)填寫(xiě)問(wèn)題目錄填寫(xiě)檔案封而整理裝袋J JO-3歲兒迢健朋鋰I馳j農(nóng)洵問(wèn)病悄，并填9接診記 永:對(duì)需要轉(zhuǎn).會(huì)診者. 填寫(xiě)轉(zhuǎn).會(huì)診記錄0-3歲兒童填寫(xiě)預(yù)防接種信息登記農(nóng)核査填寫(xiě)內(nèi)容的完整性、準(zhǔn)確性居民健康檔案室(處)個(gè)人健康檔案的維護(hù)般人群復(fù)診者必耍時(shí)更新個(gè)