慢性阻塞性肺疾病的診斷和臨床評價(jià)

1、慢性阻塞性肺疾病的診斷和臨床評估作者：蔡柏薔 作者單位：100730北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北 京協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科【關(guān)鍵詞】 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是呼吸內(nèi)科的常見病、多發(fā)病， 根據(jù)我國最新的COPD流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，我國40歲人群中COPD 的發(fā)病率為8.2%1。但是COPD的臨床確診率并不是相當(dāng)理想，國 外臨床研究表明COPD的漏診和誤診率高達(dá)56%86%2。我國醫(yī) 療工作中肺功能儀應(yīng)用相對較少，城市醫(yī)院中診斷 COPD時(shí)使用肺 功能儀的比例平均僅為34%3，最近文獻(xiàn)報(bào)道只有6.5%的COPD患 者在診斷過程中應(yīng)用了肺功能儀1oCOPD的正確診斷率可能相當(dāng)不 樂觀?，F(xiàn)

2、在COPD的定義中特別指出COPD是可以預(yù)防、可以治 療。應(yīng)該認(rèn)識到只有在正確診斷 COPD的前提下，COPD才能可以 治療4。所以呼吸內(nèi)科醫(yī)師尤其要重視 COPD的正確診斷。1 COPD的診斷診斷COPD時(shí)，首先應(yīng)全面采集患者的臨床病史，包括癥 狀、既往史、接觸史。癥狀包括慢性咳嗽、咳痰、氣短。詢問既往史 時(shí)應(yīng)注意：童年時(shí)有無哮喘、變態(tài)反應(yīng)性疾病及呼吸系統(tǒng)感染病史， 呼吸系統(tǒng)疾病家族史，COPD急性加重和住院史，其他疾病病史，如 心臟、外周血管和神經(jīng)系統(tǒng)疾病，及其他非特異性癥狀，如體質(zhì)量下 降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和晨起頭痛有 無危險(xiǎn)因素（如有害顆粒吸入史和環(huán)境污染）接

3、觸史，尤其要注意吸煙 史及職業(yè)史等。COPD早期體征可不明顯，隨疾病進(jìn)展，可有以下肺 氣腫的體征：兩肺呼吸音可減低，呼氣延長，可聞及干性啰音，兩肺 底有濕啰音；低氧血癥者可出現(xiàn)黏膜及皮膚紫紺，伴右心衰時(shí)可見下 肢水腫、肝臟增大5。COPD的診斷應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素接觸史、體征及實(shí) 驗(yàn)室檢查等資料，綜合分析確定。臨床上 COPD診斷的關(guān)鍵癥狀為 慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難及危險(xiǎn)因素接觸史。現(xiàn)在對COPD的癥狀特點(diǎn)有更為深入的見解，2006年COPD全球倡議（GOLD）強(qiáng)調(diào)每 個COPD患者的臨床病情取決于癥狀（特別是呼吸困難和運(yùn)動能力的 降低）嚴(yán)重程度、全身效應(yīng)和患者患有的各種合并癥 & md

4、ash;— 而并不是僅僅與氣流受限程度相關(guān)6。從COPD定義出發(fā)，存在不完全可逆性氣流受限是診斷 COPD的必備條件，臨床上凡是具有吸煙史，和（或）環(huán)境職業(yè)污染接 觸史，和（或）咳嗽、咳痰或呼吸困難（尤其是運(yùn)動后呼吸困難）的患者， 均應(yīng)進(jìn)行肺功能檢查。COPD早期輕度氣流受限時(shí)可無明顯的臨床癥 狀和體征。所以肺功能檢查在診斷 COPD時(shí)起了至關(guān)重要的作用， 臨床上COPD的診斷應(yīng)該得到肺功能檢查的證實(shí)。目前肺功能檢查 是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)，對COPD的診斷、嚴(yán)重度評價(jià)、疾病進(jìn)展、 預(yù)后及治療效果等均有重要意義。檢查肺功能時(shí)，判斷患者有無氣流受限是以第1秒用力呼氣 容積（FEVI）

5、與用力肺活量（FVC）之比（FEVI/FVC）的數(shù)據(jù)來確定的。肺 功能檢查時(shí)首先應(yīng)吸入足夠劑量的支氣管舒張劑 （如吸入400 Mg的 沙丁胺醇），如果FEV1/FVCV70%，表明有氣流受限存在并且不可逆， 可以診斷為COPD。FEVl/FVC是COPD的一項(xiàng)敏感指標(biāo)，可檢出輕 度氣流受限。FEVl占預(yù)計(jì)值的百分比（FEV1%）是中、重度氣流受限 的良好指標(biāo)，變異性小，重復(fù)性好，為 COPD肺功能檢查的基本項(xiàng) 目。氣流受限是診斷COPD的主要指標(biāo)，也反映了病理改變的嚴(yán)重 度。由于FEVl下降與氣流受限有很好的相關(guān)性，故 FEVl的變化是 嚴(yán)重度分級的主要依據(jù)。此外，還應(yīng)考慮臨床癥狀及合并癥的程

6、度。 目前COPD的臨床嚴(yán)重度分為4級，見表1。這里需指出，現(xiàn)行的COPD肺功能診斷指標(biāo)在老年患者中 還存在一定的問題7:最新研究表明，使用支氣管擴(kuò)張劑后 FEV1 和FVC均隨著年齡的增加而下降，并隨著身高的增加而增加。由于 這一比值隨著年齡的增長而下降，因而有可能過度將正常老年人診斷 為輕度COPD患者。表1 COPD病情嚴(yán)重程度分級關(guān)于鑒別診斷，當(dāng)今國內(nèi)外 COPD指南均強(qiáng)調(diào)COPD應(yīng)與 支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、充血性心力衰竭、肺結(jié)核等鑒別。認(rèn)為: 雖然哮喘與COPD都是慢性氣道炎癥性疾病，但二者的發(fā)病機(jī)制不 同，臨床表現(xiàn)以及對治療的反應(yīng)性也有明顯差異。大多數(shù)哮喘患者的氣流受限具有顯著

7、的可逆性，是其不同于 COPD的一個關(guān)鍵特征;但 是，部分哮喘患者隨著病程延長，可出現(xiàn)較明顯的氣道重塑，導(dǎo)致氣 流受限的可逆性明顯減小，臨床很難與COPD相鑒別。COPD和哮喘 可以發(fā)生于同一位患者；而且，由于二者都是常見病、多發(fā)病，這種概率并不低52 COPD病情嚴(yán)重程度以及治療效果的臨床評估COPD患者治療時(shí)，如何評價(jià)病情嚴(yán)重程度和治療的效果已成為臨床醫(yī)學(xué)的一 個重要問題。目前常用的COPD病情嚴(yán)重程度和療效評測方法如下。2.1肺通氣功能指標(biāo) 最常用的指標(biāo)有FEV1、FVC及 FEV1/FVC, COPD病情嚴(yán)重程度的肺功能指標(biāo)見表 1。同樣，F(xiàn)EV1 為評價(jià)支氣管擴(kuò)張藥物療效重要的指標(biāo)，

8、通常以應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑 后，F(xiàn)EV1改善的最大程度來顯示支氣管擴(kuò)張劑的即時(shí)效應(yīng)。深吸氣 量(inspiratory capacity, IC)也有一定臨床價(jià)值。某些 COPD患者，在 使用支氣管擴(kuò)張劑后雖有明顯效果，但 FEV1無顯著改善，即所謂 容量反映者。但由于功能殘氣量(FRC)下降，IC可有顯著改善。IC 的檢測相對比較容易，且IC改善與患者呼吸困難的改善及活動耐力 的提高顯著相關(guān)。肺容積下降時(shí)，COPD患者可在更低、更舒適的肺 容積基礎(chǔ)狀態(tài)下呼吸，有助于減輕呼吸困難。為更準(zhǔn)確評估支氣管擴(kuò) 張劑的療效，應(yīng)常規(guī)檢測FEV1及IC8。其他肺功能檢測，包括靜 態(tài)肺容積、氣道阻力、傳導(dǎo)率、彈性

9、回縮力及彌散功能等，能在特定 環(huán)境下評價(jià)COPD患者的呼吸功能，但因檢查耗時(shí)，需要特殊設(shè)備 及專業(yè)技術(shù)，故未廣泛開展。2.2呼吸困難評價(jià)由于勞力性呼吸困難是COPD的主要臨 床癥狀，評價(jià)呼吸困難的程度對了解疾病的嚴(yán)重程度很有意義。 COPD患者的功能性呼吸困難分級可以用英國醫(yī)學(xué)研究委員會的呼 吸困難量表來評價(jià)：0級：除非劇烈活動，無明顯呼吸困難;1級：當(dāng) 快走或上緩坡時(shí)有氣短；2級：由于呼吸困難比同齡人步行得慢，或者 以自己的速度在平地上行走時(shí)需要停下來呼吸；3級：在平地上步行 100 m或數(shù)分時(shí)間后需要停下來呼吸;4級：明顯的呼吸困難、不能離 開住所或穿脫衣服時(shí)出現(xiàn)氣短8。2.3運(yùn)動能力評價(jià)

10、6 min行走試驗(yàn)(6MWT)較為常用。6MWT觀測患者在6 min內(nèi)以最快速度平地行走的距離，健康男性與 女性分別約為576 m和494 m,而COPD患者平均為371 m(119705 m)。6MWT貼近日?；顒幽芰?，與最大氧攝取相關(guān)，在臨床上6MWT 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義改變的最小值為 55 m9。COPD患者本身的肌肉虛弱 及其常見合并癥(如關(guān)節(jié)炎、心力衰竭等)均可導(dǎo)致運(yùn)動能力下降，因 而在實(shí)施這些檢查時(shí)應(yīng)有充分的考慮。2.4生活質(zhì)量評價(jià)COPD患者生活質(zhì)量評價(jià)的量表最常用的是圣喬治呼吸問卷(St Georges respiratory questionnaire SGRQ)10。SGRQ對C

11、OPD患者的生活質(zhì)量進(jìn)行綜合評價(jià)，包含癥狀、活 動能力、疾病影響3個方面，以0100分來表示，得分越高表明疾 病對生活質(zhì)量的影響程度越大。某一單項(xiàng)評分和總分出現(xiàn)4分的變化 則具有臨床意義，表示臨床治療有效。SGRQ能敏感地反映治療前后 生活質(zhì)量的變化，廣泛應(yīng)用在評價(jià) COPD患者的療效、非藥物治療 的療效(如肺康復(fù)治療、手術(shù))、急性發(fā)作的影響以及隨年齡增長病情 的變化等。生活質(zhì)量可作為一獨(dú)立指標(biāo)或輔助性指標(biāo)用于評價(jià)COPD患者的治療反應(yīng)。2.5影像學(xué)檢查 胸部CT可反映肺組織的實(shí)際狀況，能定量顯示早期的肺氣腫并準(zhǔn)確分級，CT可先于肺通氣功能檢查發(fā)現(xiàn)肺解 剖結(jié)構(gòu)的異常，定量CT檢查與肺組織學(xué)檢查

12、的結(jié)果相關(guān)性很好，是 替代肺組織學(xué)檢查最好的方法。運(yùn)用計(jì)算機(jī)自動分級方法，CT評分與COPD患者肺通氣容量相關(guān)性很好，但與氣流檢查及血?dú)鈾z查結(jié) 果相關(guān)性較差。目前定量CT常用于肺減容手術(shù)的評價(jià)，將來隨著高 分辨CT技術(shù)的發(fā)展，也許可定量檢測氣道的直/內(nèi)徑、氣道壁的厚度。2.6 COPD病情及預(yù)后的綜合評估 BODE指數(shù)是Celli等11提出的COPD病情和預(yù)后評估的新指標(biāo)。這是一種多維分級系 統(tǒng)(包括呼吸、感覺、全身狀況和運(yùn)動能力)，采用4種因素綜合判斷 和預(yù)測患者的病情和死亡率：體質(zhì)量指數(shù) (body mass in dex B)； 氣流阻塞程度(0);呼吸困難(D);運(yùn)動能力(E，根據(jù)6M

13、WT距 離測定)，按照這些參數(shù)綜合計(jì)算 BODE指數(shù)。BODE指數(shù)越高，死 亡的可能性就越大。BODE指數(shù)與FEV1相比，與COPD患者預(yù)后相 關(guān)性更強(qiáng)。這一評估方法在評價(jià)治療反應(yīng)、肺康復(fù)和COPD患者的外科手術(shù)療效方面有著相當(dāng)?shù)臐撛趦r(jià)值。而且，BODE指數(shù)容易計(jì)算，無需特殊設(shè)備，因此可以廣泛推廣使用?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 Zho ng N，Wang C, Yao W, et al. Prevale nee of chro nicobstructive pulmonary disease in China a large, population based surveyJ. Am J Respir

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