北華大學附屬醫(yī)院心臟中心劉同庫

1、北華大學附屬醫(yī)院 心臟中心 劉同庫23腎功能不全對心衰的影響腎功能不全對心衰的影響2 2crscrs的病理生理及腎功能的評價的病理生理及腎功能的評價3 34 4心腎綜合征概念及分型心腎綜合征概念及分型1 1心腎綜合征的治療心腎綜合征的治療4（cardiorenal syndrome, crs） 心臟或腎臟對另一器官的功能損害不能代償心臟或腎臟對另一器官的功能損害不能代償互為因果互為因果 形成惡性循環(huán)形成惡性循環(huán) 最終加速心臟和腎臟最終加速心臟和腎臟功能的功能的共同損害和衰竭共同損害和衰竭20052005年初，荷蘭學者年初，荷蘭學者bongartzbongartz首次提出了首次提出了心腎綜合征心

2、腎綜合征概念概念: :5急性心腎綜合征：急性心衰、肺水腫、心源性休克、嚴重右心衰等，急性心腎綜合征：急性心衰、肺水腫、心源性休克、嚴重右心衰等，導致急性腎衰竭的疾病，導致急性腎衰竭的疾病，急性心功能障礙急性心功能障礙 急性腎臟損傷急性腎臟損傷5 型型cardio-renal syndrome in decompensated heart failure ，w h wilson,etal. j am coll cardiol 2008;52:1527-39 慢性心腎綜合征，是指慢性心功能異常引起進行性的腎功能不全慢性心腎綜合征，是指慢性心功能異常引起進行性的腎功能不全慢性心功能異常慢性心功能異常

3、 慢性進展性腎臟疾病慢性進展性腎臟疾病急性腎心綜合征，為突然出現(xiàn)的原發(fā)性腎功能惡化導致急性心功急性腎心綜合征，為突然出現(xiàn)的原發(fā)性腎功能惡化導致急性心功不全，不全，腎功能急進性惡化腎功能急進性惡化 急性心功不全急性心功不全 2008年9月在意大利威尼斯舉行的急性透析會議，倡議將crs分為5型在2007年4月世界腎臟病會議上，意大利腎臟病學家c. ronco教授根據(jù)原發(fā)病和起病情況將心腎同時受累的情況分為5類。 （1）6繼發(fā)性心腎綜合征，是指因急性或慢性全身疾病導致繼發(fā)性心腎綜合征，是指因急性或慢性全身疾病導致心腎功能損害的一組綜合征心腎功能損害的一組綜合征全身性疾?。ㄈ缒摱狙Y）全身性疾病（如膿

4、毒血癥） 同時導致心腎功能不全同時導致心腎功能不全5 型型cardio-renal syndrome in decompensated heart failure ，w h wilson,etal. j am coll cardiol 2008;52:1527-39 慢性腎心綜合征，慢性腎臟疾病導致心室肥厚、慢性腎心綜合征，慢性腎臟疾病導致心室肥厚、舒張功能不全，和舒張功能不全，和/或不良心血管事件的風險增加的癥候或不良心血管事件的風險增加的癥候慢性腎臟疾病慢性腎臟疾病 心臟功能減退心肌肥厚和心臟功能減退心肌肥厚和/ /或或macemace2008年，ronco等人將心腎綜合征分為五型 （2）

5、7 慢性心腎綜合征慢性心腎綜合征8（cardiorenal syndrome, crs）多變量分析顯示多變量分析顯示：致腎功惡化獨立危險因素：心衰、糖尿、肌酐：致腎功惡化獨立危險因素：心衰、糖尿、肌酐1326 umoll和和高血壓高血壓(sbp160 mmg hg)fonuall等研究：等研究：3755crs者者lvef40，認為低血壓或左室收縮功能降低與，認為低血壓或左室收縮功能降低與腎功能不全無明顯相關性，腎功能惡化不一定伴有心排血量降低。腎功能不全無明顯相關性，腎功能惡化不一定伴有心排血量降低。 39crs者合并高血壓者合并高血壓(收縮壓收縮壓160mmg hg)是促使腎功能惡化的因素。

6、是促使腎功能惡化的因素。heywood研究研究：crs多發(fā)生于嚴重泵衰竭或心原性休克者，或全身血管阻力降低而多發(fā)生于嚴重泵衰竭或心原性休克者，或全身血管阻力降低而心排血量正常的心排血量正常的低血壓低血壓患者?；颊摺calister等研究發(fā)現(xiàn)等研究發(fā)現(xiàn)，crs者多為高齡，女性癥狀性心力衰竭者較多，多存在冠心者多為高齡，女性癥狀性心力衰竭者較多，多存在冠心病或高血壓，很少應用病或高血壓，很少應用acei和和受體阻滯劑。受體阻滯劑。goldfarb等指出等指出，chf crs的患者多存在腎損傷的因素，如對比劑、膿毒癥、心原的患者多存在腎損傷的因素，如對比劑、膿毒癥、心原性休克和非甾體類抗炎藥的應用

7、。性休克和非甾體類抗炎藥的應用。9腎功能不全對心衰的影響腎功能不全對心衰的影響2 2crscrs的病理生理及腎功能的評價的病理生理及腎功能的評價3 34 4心腎綜合征概念及分型心腎綜合征概念及分型1 15 5心腎綜合征的治療心腎綜合征的治療主主 要要 內(nèi)內(nèi) 容容10click to add title輕、中度血清肌酐水平或腎小球濾過率會明顯增加hf的死亡率、洋地黃中毒click to add title2影響抗心衰藥物的反應及患者耐受性包括利尿劑、acei、arb、螺內(nèi)酯3同時應注意是否存在腎前性動脈狹窄或腎后性阻塞腎衰增加hf其他合并癥：電解質紊亂 代謝性酸中毒 貧血腎衰腎衰對對心衰心衰影響

8、影響腎衰：利尿劑可加重腎衰； acei可加重腎衰及高鉀血癥；肌酐增加25-30%或肌酐226umol/l，應停用acei；arb和螺內(nèi)酯也可引起高鉀血癥；地高辛因排除減少更易發(fā)生中毒等。輸尿管狹窄90%rca閉塞雙腎a狹窄11腎衰對心衰影響腎衰對心衰影響 腎衰是心衰患者預后不良和死亡的重要獨立危險因素之一； 腎衰gfr降低比lvef或nyha的功能分級更能預測心衰的死亡率；腎衰 心衰機制，主要是： 1、 高血壓； 2、 心肌損傷；3、 水和鈉潴留；4、 raas的過度激活：導致腎臟缺氧、血管收縮、腎小球內(nèi)高血壓、 腎小球硬化、腎小管間纖維化及蛋白尿等，并通過激活尼克酰胺腺嘌 呤磷酸氧化酶引起r

9、os的形成，通過nf-b導致血管炎性反應。 5、 no-ros失衡：no有擴血管、改善心肌灌注、增加心肌收縮力、 抗炎、抗凋亡等作用。ros生成增加，破壞腎小管內(nèi)皮細胞6、交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活：促進腎素從腎臟釋放、ros生成、去甲腎 上腺素、神經(jīng)肽y的釋放而引起炎性反應、誘導心肌凋亡、心肌肥厚和 局部心肌變性壞死，發(fā)生心律失常。7、炎癥反應：心衰及腎衰均存在炎性反應。12 2 2型型crscrs合并神經(jīng)體液異常合并神經(jīng)體液異常治療心衰藥物可使腎功惡化治療心衰藥物可使腎功惡化 產(chǎn)生過多縮血管物質產(chǎn)生過多縮血管物質 腎上腺素腎上腺素 內(nèi)皮素內(nèi)皮素 血管緊張素血管緊張素 改變內(nèi)源性舒張血管改變內(nèi)源

10、性舒張血管 因子的敏感性因子的敏感性 或釋放利鈉肽、或釋放利鈉肽、nono 利尿劑相關的利尿劑相關的 raas raas阻滯劑應用阻滯劑應用 早期早期13 促紅細胞生成素促紅細胞生成素利尿劑利尿劑/血管擴張劑血管擴張劑-腎損傷腎損傷 促紅細胞生成素受體促紅細胞生成素受體 激動劑可抗心臟細胞激動劑可抗心臟細胞凋亡、纖維化和炎癥凋亡、纖維化和炎癥 在慢性心衰、腎衰及在慢性心衰、腎衰及貧血患者中，促紅細胞貧血患者中，促紅細胞生成因子可改善心功能生成因子可改善心功能左心室大小及左心室大小及bnpbnp水平水平 2 2型型crscrs患者較多接受患者較多接受 利尿劑和血管擴張劑利尿劑和血管擴張劑 治療治

11、療 這些藥物可參與腎臟這些藥物可參與腎臟 損傷的進展損傷的進展14腎功能不全對心衰的影響腎功能不全對心衰的影響2 2crscrs的病理生理及腎功能的評價的病理生理及腎功能的評價3 34 4心腎綜合征概念及分型心腎綜合征概念及分型1 1心腎綜合征的治療心腎綜合征的治療主主 要要 內(nèi)內(nèi) 容容15心衰患者心衰患者出現(xiàn)腎衰的直接原因出現(xiàn)腎衰的直接原因是是左心室收縮功能下降左心室收縮功能下降導致腎血流量減少導致腎血流量減少傳統(tǒng)觀念傳統(tǒng)觀念 中心靜脈充血中心靜脈充血 神經(jīng)激素作用神經(jīng)激素作用 貧血貧血 氧化應激氧化應激 腎交感神經(jīng)興奮等腎交感神經(jīng)興奮等可能是導致可能是導致crscrs的因素的因素新理論新理

12、論16cardiorenal syndromes. mccullough pa, ahmad a. world j cardiol. 2011 jan 26;3(1):1-9 231該文章闡述了該文章闡述了2型型crs的病理生理的病理生理方面的新機制，如圖：方面的新機制，如圖：2型型crs病理生理新機制病理生理新機制17 血肌酐血肌酐scrscr輕度升高：輕度升高：男男 115-133umol/l 115-133umol/l 女女 107-124umol/l107-124umol/l中重度腎衰患者：中重度腎衰患者：190-226umol/l190-226umol/l最為常用評價指標最為常用評價

13、指標18血清肌酐清除率血清肌酐清除率腎功能減退早期（代償期）腎功能減退早期（代償期）: : 肌酐清除率下降，而肌酐清除率下降，而scrscr正常正常 當當egfregfr降至正常的降至正常的50%50%以上時，以上時， scrscr才迅速升高才迅速升高 scrscr明顯增高于正常時往往腎功能已嚴重明顯增高于正常時往往腎功能已嚴重損害損害較較scrscr更為敏感更為敏感19egfr國內(nèi)外均建議采用國內(nèi)外均建議采用egfregfr評價腎功能評價腎功能根據(jù)根據(jù)scrscr計算出計算出egfregfr，適合中國人群的，適合中國人群的改良計算公式：改良計算公式：egfregfr=175 =175 scr

14、scr（mg/mlmg/ml）-1.154 -1.154 年齡年齡-0.203( -0.203( 女性女性0.79)0.79)20bun scr 局限性局限性早期標志物早期標志物 其血液蓄積只與腎小球濾過其血液蓄積只與腎小球濾過率降低相關，率降低相關，不能反映不能反映 腎小管損傷、壞死腎小管損傷、壞死 其水平升高常發(fā)生于腎損傷其水平升高常發(fā)生于腎損傷后數(shù)天至數(shù)周，后數(shù)天至數(shù)周， 無法監(jiān)測早期病變無法監(jiān)測早期病變 其水平變化其水平變化易受易受年齡、性別、年齡、性別、種族、飲食、機體內(nèi)種族、飲食、機體內(nèi) 環(huán)境等因素環(huán)境等因素影響影響半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白c c腎損傷分子腎損傷

15、分子-1-1中性粒細胞明膠酶相關脂質中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白運載蛋白鈉氫交換子鈉氫交換子3 3白細胞介素白細胞介素-18-18n-n-乙酰乙酰-d-d氨基葡萄糖苷酶氨基葡萄糖苷酶基質金屬蛋白酶基質金屬蛋白酶-9-921腎功能不全對心衰的影響腎功能不全對心衰的影響2 2crscrs的病理生理及腎功能的評價的病理生理及腎功能的評價3 34 4心腎綜合征概念及分型心腎綜合征概念及分型1 15 5心腎綜合征的治療心腎綜合征的治療221一般治療一般治療3血濾或血透血濾或血透2藥物治療藥物治療23病因治療：去除/治療導致心血管系統(tǒng)疾病或損傷的病因治療誘因：參與慢性心衰進展的誘因或處進hf危險因素

16、心衰病人的教育： 配合治療 癥狀識別 改善生活方式：合理飲食、戒煙、康復運動24crs（慢性心衰合并腎功能損傷）藥物治療，尚無明確循證醫(yī)學證據(jù)表明其優(yōu)越的效果，且有不良反應。crs患者多為hf的終末期，治療棘手。目前已經(jīng)證實的治療心力衰竭有效的藥物：利尿劑、正性肌力藥、acei、-受體阻滯劑、螺內(nèi)酯、血管擴張藥及鈉尿肽等。但對腎臟有不同的作用，有害者,加重腎臟損傷，促進各器官衰竭 25最適宜于水負荷過重時使用最適宜于水負荷過重時使用首選袢利尿劑，推薦靜脈應用首選袢利尿劑，推薦靜脈應用根據(jù)下述情況調(diào)整泮利尿劑的劑量：根據(jù)下述情況調(diào)整泮利尿劑的劑量： 腎功能腎功能 收縮壓收縮壓 長期使用利尿劑長期

17、使用利尿劑利尿的同時gfr下降26查找原因：鈉攝入過多，使用nsaids，評價腎臟原發(fā)損害改變利尿劑用法： 持續(xù)靜脈注射小劑量利尿劑 泮利尿劑與阿米洛利、美托拉宗或噻嗪類合用 與多巴胺或多巴酚丁胺合用 減少acei的劑量考慮血液凈化治療利尿劑抵抗利尿劑抵抗：對速尿對速尿240mg/d240mg/d無合適反應無合適反應27 aceiacei、bbbb、arbarb和醛固酮受體拮抗劑和醛固酮受體拮抗劑 可顯著降低chf發(fā)病率和死亡率 首選聯(lián)合應用acei+bb，逐步增加劑量 根據(jù)病人特征及臨床狀況增加arb和醛固酮受體拮抗劑 acei和arb可引起腎功能短暫、可逆性的惡化 不能耐受以上藥物者可選用肼屈嗪和硝酸鹽類 地高辛可改善慢性心衰癥狀，但對病死率無影響 esc guide lines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008esc guide lines for