護理核心制度

1、護理核心制度目錄一、護士注冊、執(zhí)業(yè)管理制度二、護理質(zhì)量管理制度三、查對制度四、分級護理制度五、搶救工作制度六、護理安全管理制度七、值班、交接班制度八、護理文件書寫與醫(yī)療文件管理制度九、醫(yī)囑執(zhí)行制度十、消毒滅菌隔離制度十一、護理缺陷管理制度十二、護理查房制度十三、護理會診制度十四、護理病例討論制度十五、護理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度護士注冊、執(zhí)業(yè)管理制度（一）嚴(yán)格按照中華人民共和國護士條例執(zhí)行護士注冊執(zhí)業(yè)管理（二）護理部嚴(yán)格審查護士資質(zhì)，未經(jīng)護士執(zhí)業(yè)注冊者不得獨立從事 護理工作。（三）嚴(yán)格遵守護士執(zhí)業(yè)范圍，嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)（四）未取得護士執(zhí)業(yè)資格者，不能獨立從事護理工作。（五）護士注冊管理：1、護士首

2、次注冊每年一次：（1）在中等職業(yè)學(xué)校、普通高校護理助產(chǎn)專業(yè)畢業(yè)，取得相應(yīng)學(xué)歷 證書。（2）參加全國護士執(zhí)業(yè)考試成績合格者。2、護士延續(xù)注冊每五年一次：（1）從事護理工作的注冊護理人員。（2）自覺遵守中華人民共和國護士條例有關(guān)規(guī)定。（3）年度考核及繼續(xù)教育學(xué)分合格者。（六）護理部或科護士長要定期檢查，嚴(yán)禁非注冊護士獨立執(zhí)業(yè)和書 寫護理記錄。護理質(zhì)量管理制度（一）有健全的護理質(zhì)量管理組織體系。對全院護理質(zhì)量行使指導(dǎo)、 檢查、考核、監(jiān)督和協(xié)調(diào)職責(zé)。（二）制定護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進方案。（三）制定年度護理質(zhì)量管理目標(biāo)和措施，有年、季、月質(zhì)量分析以 及信息反饋、整改措施和效果評價。護理質(zhì)量檢查

3、結(jié)果列為護士長考核 重點，并與科室績效掛鉤。（四）每年定期對全院護理人員進行質(zhì)量和安全教育。（五）檢查護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實情況，并有記錄：1、實施基礎(chǔ)護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，基礎(chǔ)護理合格率100%。2、實施?？谱o理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，落實?？谱o理常規(guī)，對危重、大手術(shù)和 疑難病人作為重點管理，?？谱o理到位。3、危重病人有護理計劃，措施具體，記錄完整規(guī)范，危重病人護理 合格率95%4、護理單元備急救車、急救器材、藥品，急救物品齊備完好率 100%。5、按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（試行）和四川省護理文件 書寫規(guī)范（試行），每年有定期的護理文件書寫質(zhì)量評價，合格率 95%。6、堅持對護理人員進行“三基”（基礎(chǔ)理論、基本知

4、識、基本技 能）、“三嚴(yán)”（嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度）培訓(xùn)及考核，人人達 標(biāo)，有考核記錄。7、有重點護理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案及處理程序。8、完善專項護理的質(zhì)量管理制度，包括各類導(dǎo)管脫落、病人跌傷、 壓瘡等。（六）關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門、重要崗位有質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量保證措施， 如急診科、重癥監(jiān)護病房、血液凈化室、產(chǎn)房、手術(shù)室、供應(yīng)室等。（七）建立與規(guī)范護理缺陷管理制度，包括差錯事故管理與報告制 度、投訴管理制度等。（八）建立和完善護理會診、護理病歷討論和護理查房制度。（九）建立質(zhì)量可追溯機制，有年、季、月質(zhì)量分析、信息反饋、整 改措施、效果評價。每年定期與不定期對護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進行效果評價， 并體現(xiàn)在

5、持續(xù)改進的過程中。查對制度（一）醫(yī)囑查對制度1、轉(zhuǎn)抄和處理醫(yī)囑后應(yīng)每班查對并簽全名。2、對有疑問的醫(yī)囑必須問清楚后，方可執(zhí)行。3、搶救病人時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行前護士要重述，實施時雙 人核查并簽名，并暫時保留用過的空安瓿，搶救結(jié)束后經(jīng)雙人核對無誤 后再棄去。4、整理、轉(zhuǎn)抄長期醫(yī)囑執(zhí)行單（輸液、注射、服藥、其它治療等） 后須經(jīng)二人查對并簽名。5、醫(yī)囑必須每班查對，辦公室護士每日與當(dāng)班護士查對并雙簽名， 護士長每周大查對一次，護士長不在時，須指定護士進行查對并簽名。（二）服藥、注射、處置查對制度1、服藥、注射、處置必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查十對一注意”。 三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注

6、射、處置后 查。十對：對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、有效期、 時間和用法。一注意：用藥過程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察藥效及副作用，做好記錄。2、備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無變質(zhì)，針劑有無裂 痕，檢查標(biāo)簽、有效期和批號，如不符合要求或標(biāo)簽不清楚、不完整 者，則不得使用。3、擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。4、對易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問病人有無過敏史，如果是嬰幼兒 用藥需詢問父母過敏史。使用高風(fēng)險藥品 （高濃度電解質(zhì)、肌松劑、毒精 麻藥品、細胞毒性藥品等） 時，用前須雙人核對并雙簽字，用后保留安瓿 備查；用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。5、發(fā)藥、注射、輸液時，如病人提出疑問，應(yīng)

7、及時查清后方可執(zhí) 行。（三）輸血查對制度1、醫(yī)護人員到輸血科取血時與發(fā)血的雙方必須共同做好“三查十 對”?！叭椤保翰閷徊媾溲獔蟾鎲渭把鼧?biāo)簽各項內(nèi)容；查對血袋有 無破損滲漏；查血液顏色、質(zhì)量是否正常?！笆畬Α保簩Σ∪诵彰⑿詣e、住院號、床號、血型、血袋（瓶） 號、血液種類、劑量、血液有效期及交叉配血試驗結(jié)果。2、輸血時由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到病人床旁，仔細進行“三查 十對”，確定無誤后進行輸血，并兩人簽名。3、輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄（交叉配血報告單）貼在病歷 中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天，統(tǒng)一處理。（四）手術(shù)安全核查制度 嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部手術(shù)安全核查制度，確保醫(yī)療安全

8、。1、核對病人：依次核對患者身份 （科室、床號、病案號、姓名、性 別、年齡、） 、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、 皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌 藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi) 容。1）接病人之前，與病房護士查對（2）進入手術(shù)間之前，與巡回護士查對。（3）麻醉實施前、手術(shù)開始前和手術(shù)結(jié)束后病人離開之前，分別由麻 醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生和巡回護士共同查對并在 手術(shù)安全核查表 上簽字2、查對無菌包外 3M 指示帶、包內(nèi)滅菌指示卡顯示滅菌是否合格， 查看手術(shù)器械是否齊全、完整、適用。3、手術(shù)物品查對：（1）體腔或深部組織手術(shù)

9、使用的器械、縫針、紗布、紗墊等須認(rèn)真 點清數(shù)目。（2）把好四關(guān)：手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、體腔完全關(guān)閉后、皮膚 完全縫合后，清點數(shù)目相符。（3）清點責(zé)任人：洗手護士、巡回護士、主刀醫(yī)生。四清點時，洗 手巡回護士應(yīng)對每件物品唱點兩遍并準(zhǔn)確記錄。4、手術(shù)取下的標(biāo)本由洗手護士與手術(shù)者核對后，隨同病理檢驗單送 檢。（五）供應(yīng)室查對制度1、包裝器械包時，查對物品是否齊全、配套，性能是否良好，清潔 是否符合要求。2、器械、敷料消毒滅菌前，查對包裝是否符合要求，標(biāo)簽是否填寫 規(guī)范、完整。3、器械、敷料消毒滅菌后，查看滅菌指示卡變色情況，并固定位置 放置。4、發(fā)放器械及各類無菌包時，查對名稱、數(shù)量及失效期。5、

10、收器械時，查對名稱與物品是否相符，以及器械的質(zhì)量及清潔處理情況。6 、 一次性醫(yī)療用品入室時應(yīng)查對名稱、規(guī)格、數(shù)量、有效期、失 效期、外包裝足否完好，交接、發(fā)放時實行雙簽字。（六）飲食查對制度1、每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對病人床前飲食卡，查對 床號、姓名及飲食的種類。2、發(fā)飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。3、治療飲食、腸內(nèi)營養(yǎng)查對品名、劑量、方法。4、就餐前在病人床前再查對一次。分級護理制度患者入院后，醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)病情和生活自理能力確定護理級別， 并在病人一覽表上作相應(yīng)標(biāo)記 （特級以紅三角、一級蘭三角標(biāo)記、二、三 級不作標(biāo)記）。一、特級護理（一）適用對象1對病情危重、隨時可能

11、發(fā)生病情變化需要搶救的患者；2. 重癥監(jiān)護患者；3. 各種復(fù)雜及大手術(shù)后的患者；4. 使用呼吸機輔助呼吸并需要嚴(yán)密監(jiān)護病情的患者；5. 其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者。（二）護理要求1 設(shè)專人守護，嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測生命體征。2 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。3. 急救藥品、器材齊備完好，隨時準(zhǔn)備搶救。4根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、氣 道護理及管路護理等，實施安全措施。5. 根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量和記錄患者生命體征、病情變化和出入量。 護理記錄至少 1 小時記錄一次，病情變化隨時記錄。特殊檢查、特殊治 療、特殊用藥、輸血及時記錄。護理記錄做到客觀、真實

12、、準(zhǔn)確、及 時、完整、規(guī)范。6. 保持患者舒適和功能體位。7. 嚴(yán)格做到書面、口頭、床旁三交接班，交接好病人的病情、主要 治療、護理要點和其他特殊情況。二、一級護理常規(guī)（一）適用對象1 對病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2. 手術(shù)后或治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；3. 生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4. 生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者（二）護理要求1每小時巡視患者，觀察患者病情變化。2 根據(jù)患者病情，測量生命體征。3 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。4 根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、氣 道護理及管路護理等，實施安全措施。5. 根據(jù)患者病情做好護理記錄。病情危重的

13、一級護理患者根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量，病情記錄日間至少 2 小時一次，夜間至少 4 小時一次，病 情變化隨時記錄，病情穩(wěn)定后至少每班記錄一次。手術(shù)患者術(shù)后 2 小時 內(nèi)每 30 分鐘記錄一次，術(shù)后 26 小時之間每小時記錄一次，術(shù)后 6 12 小時之間每 2 小時記錄一次， 12 小時后記錄同其他一級護理病人。 自然分娩后產(chǎn)婦 2 小時內(nèi)每 30 分鐘記錄一次，回病房后 6 小時內(nèi)至少有 一次記錄，有特殊情況隨時記錄。母嬰同室區(qū)新生兒按照一級護理記 錄。特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、輸血及時記錄。6. 提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。7. 嚴(yán)格做到書面、口頭、床旁三交接班，交接好病人的病情、主要 治療、護理

14、要點和其他特殊情況。三、二級護理常規(guī)（一）適用對象 對病情穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者；生活部分自理的患者（二）護理要求1每 2 小時巡視患者，觀察患者病情變化。2 根據(jù)患者病情，測量生命體征。3 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。4 根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施。 5根據(jù)病情做好護理記錄。病情穩(wěn)定患者入院當(dāng)班內(nèi)完成首次護理 記錄；以后每 3 天至少記錄一次，病情變化隨時記錄。特殊檢查、特殊 治療、特殊用藥、輸血及時記錄。6. 提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。四、三級護理常規(guī)一）適用對象對生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復(fù)期的（二）護理要求1 每 3 小時巡視患者，觀察患者病

15、情變化。2 根據(jù)患者病情，測量生命體征。3根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。4提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。搶救工作制度（一）搶救工作由科主任、護土長負(fù)責(zé)組織和指揮，遇重大搶救應(yīng)立 即報醫(yī)務(wù)處、護理部，并上報院領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)病情提出搶救方案，凡涉及 法律糾紛要報告有關(guān)部門。（二）急救器材、藥品齊備完好，做到“四定”（定種類、定位放 置、定量保管、定期消毒） 、“三無”（無過期、無變質(zhì)、無失效） 、 及時”（及時檢查、及時補充）、“一專”（專人管理）。搶救物品一般 不外借，以保證應(yīng)急使用。（三）熟練掌握相關(guān)搶救技術(shù)和搶救用藥，熟悉各種搶救儀器的性能 及使用方法。（四）全力以赴、分工明確、緊密配合、聽從指揮

16、，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī) 章制度，及時、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，用藥、處置正確無誤。（五）若遇病人病情發(fā)生變化，在通知醫(yī)生的同時，護理人員應(yīng)根據(jù) 病情及時測量生命體征，實施給氧、吸痰、建立靜脈通道、人工呼吸、 胸外心臟按壓、配血、止血等措施。六）對危重病人應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可搬動，搶救過程中嚴(yán)密觀察病情變化，根據(jù)病情實施特別護理，及時評價護理計劃的完成情況。（七）對病情變化、搶救經(jīng)過、用藥種類要進行詳細交接。執(zhí)行口頭 醫(yī)囑時必須復(fù)述核對無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)生應(yīng)及時據(jù)實補寫 醫(yī)囑。藥品空安瓿須經(jīng)二人核對后方可棄去。（八）對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等記錄應(yīng)準(zhǔn)確、及時、完 整，因搶救病人未能及時書

17、寫記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（九）搶救工作進行同時，要通知病人家屬并做好安撫工作。如家屬 不在，應(yīng)及時與病人家屬聯(lián)系或通知有關(guān)部門。（十）搶救完畢，及時清理用物，補充藥品、器材，進行終末消毒處 理等。護理安全管理制度（一）建立健全安全管理制度、重點環(huán)節(jié)的應(yīng)急預(yù)案和病人的告知制 度，實施監(jiān)督、檢查、評價和整改。（二）將安全管理納人三級質(zhì)量管理中，加強關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)的 管理，確保病人安全。（三）嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，按時巡視病房，嚴(yán)密觀察 病情變化，杜絕差錯事故。（四）對危重、昏迷、癱瘓、精神異常及小兒等特殊病人應(yīng)加強護 理，預(yù)防墜床、跌傷

18、發(fā)生。（五）注意職業(yè)安全防護。六）嚴(yán)格執(zhí)行各項護理操作規(guī)程，認(rèn)真落實消毒隔離制度，防止和減少醫(yī)院感染的發(fā)生。（七）嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理規(guī)定，高風(fēng)險藥品（高濃度電解質(zhì)、肌松 劑、毒精麻藥品、細胞毒性藥品等） 加鎖專柜專人保管，麻醉、一類精神 藥品每班交接，做好登記。（八）急救器材、藥品齊備完好，做到“四定”（定種類、定位放 置、定量保管、定期消毒） 、“三無”（無過期、無變質(zhì)、無失效） 、“ 及時”（及時檢查、及時補充）、“一專”（專人管理）。（九）定期檢查非醫(yī)療護理的不安全因素，落實“四防” （ 防墜床、 防跌倒、防壓瘡、防燙傷 ） 措施。（十）對病人和家屬實施安全知識宣教。值班、交接班制度（一）

19、堅守崗位，履行職責(zé)，保證各項護理工作準(zhǔn)確、及時地進行。（二）值班護士應(yīng)掌握病室動態(tài)，嚴(yán)密觀察病人病情變化，尤其是急 診、新人、危重、術(shù)后病人的病情變化，若發(fā)現(xiàn)異常須立即通知醫(yī)生并 配合處理，認(rèn)真作好護理記錄。（三）做好病室管理工作，遇有重大或特殊問題，及時向上級請示匯 報。（四）正確書寫交班報告，要求字跡工整、清晰，內(nèi)容簡明扼要，有 連貫性，醫(yī)學(xué)術(shù)語運用規(guī)范。（五）交班1、集體交接班：（1）每日早晨醫(yī)護集體交接班，應(yīng)認(rèn)真聽取夜班交班，全面了解本病區(qū)病人情況，重點病人交接內(nèi)容描述清楚。（2）科主任、護士長布置本周、本日重點工作并講評上周工作，時 間一般不超過 15 分鐘。（3）醫(yī)護分別進行床旁交

20、接班。2、各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必須按時進行書 面、口頭、危重病人床旁交接班。（六）交接班內(nèi)容1、交清病人總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、分娩、手術(shù)、病危、死亡人數(shù)及 病室管理中應(yīng)注意的問題。2、重點病人交接：搶救、危重、大手術(shù)病人護理完成情況；有無壓 瘡、各種導(dǎo)管固定和通暢情況；危重病人護理記錄；急診、新人、特殊 檢查、治療、輸血及情緒異常的病人重點交接并記錄。3、醫(yī)囑執(zhí)行情況，各種檢查標(biāo)本采集及各種治療處置完成情況，對 尚未完成的工作，應(yīng)向接班者交代清楚。4、急救器材、藥品是否齊備完好，貴重、麻醉、一類精神藥品交接 清楚并簽名。5、交接班者共同巡視檢查病房是否整潔、安靜、安全、舒適

21、。（七）交接班的要求1、值班者必須在交班前完成本班各項工作，書寫交班報告及護理記 錄，整理好各類用物和病房環(huán)境，為下一班做好必要的準(zhǔn)備工作。遇有 特殊情況，應(yīng)詳細交待。2、接班者提前 15 分鐘到科室，閱讀病房交班報告、醫(yī)囑本、危重 病人護理記錄單，在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。3、接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、物品或藥品等交待不清，應(yīng)立即查詢。接班時發(fā)現(xiàn)的問題由交班者負(fù)責(zé)；接班后發(fā)現(xiàn)問題，則由接班者負(fù)4、各種交接班均應(yīng)進行床旁、口頭及書面交班。護理文件書寫與醫(yī)療文件管理制度（一）護理文件書寫嚴(yán)格按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范執(zhí)行。（二）護理文件書寫必須由具備獨立執(zhí)業(yè)資格的護理人員完成。（三

22、）體溫單、醫(yī)囑單、住院病人評估表、臨床護理記錄單、手術(shù)病人交接記錄表、手術(shù)安全核查表、手術(shù)護理記錄單歸入病歷保存。（四）病房護士長負(fù)責(zé)醫(yī)療文件的管理，護士長不在時，由辦公室護 士負(fù)責(zé)管理。各班人員均須按照管理要求嚴(yán)格執(zhí)行。（五）住院期間的運行病歷，要求定點存放，病歷用后必須歸還原 處。白天由辦公室護士管理，中班、夜班由當(dāng)班護士加鎖保管，防止丟 失。（六）病歷中各種表格均應(yīng)排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改、偽 造，保持完整、真實。（七）病人及家屬不能私自翻閱病歷及自行攜帶病歷出科室。外出會 診或轉(zhuǎn)院時，由工作人員攜帶病歷。（八）病人出院或死亡后，病歷須按規(guī)定排列整齊，統(tǒng)一交病案科室 保管，辦公室護

23、士做好審簽和登記，病歷封面有護士長和質(zhì)控護士雙簽 名。（九）病人及家屬要求復(fù)印病歷資料，須經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)，按規(guī)定程序 辦理。十）病人及家屬提出封存病歷時，醫(yī)護人員應(yīng)立即報告醫(yī)務(wù)科，在醫(yī)務(wù)科指導(dǎo)下嚴(yán)格執(zhí)行緊急封存病歷制度，不可直接將病歷交予病人或 家屬。醫(yī)囑執(zhí)行制度（一）基本要求1、醫(yī)囑由醫(yī)師下達，護士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)遵循及時、準(zhǔn)確、認(rèn)真、完整 的原則，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。2、醫(yī)囑必須經(jīng)過執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名后才有效。一般情況下醫(yī)師不得下達 口頭醫(yī)囑，因搶救危急病人需要下達口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行前護士要重述， 實施時雙人核查并簽名，并暫時保留用過的空安瓿，搶救結(jié)束經(jīng)雙人核 對無誤后再棄去。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)在 6 小時

24、內(nèi)據(jù)實補記醫(yī)囑。3、對有疑問的醫(yī)囑，護土須核實無誤后方可執(zhí)行。4、凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要做好交班，交接清楚。（二）長期醫(yī)囑1、長期醫(yī)囑由執(zhí)行護士在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上填寫執(zhí)行時間并簽名。2、長期備用醫(yī)囑（PRN :每次執(zhí)行時應(yīng)由醫(yī)師在臨時醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑內(nèi)容，護士執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時間并簽名。（三）臨時醫(yī)囑1、有效時間在 24 小時以內(nèi)，護士應(yīng)在限定時間內(nèi)執(zhí)行。對限定執(zhí) 行時間的臨時醫(yī)囑，應(yīng)在限定的時間內(nèi)執(zhí)行。即刻醫(yī)囑（ST應(yīng)在醫(yī)囑開出后立即執(zhí)行。護士執(zhí)行臨時醫(yī)囑后，必須在執(zhí)行時間標(biāo)記欄內(nèi)注明執(zhí) 行的準(zhǔn)確時間并簽全名。2、臨時備用醫(yī)囑（ SOS）： 12 小時內(nèi)有效，護士執(zhí)行后，必

25、須填寫 執(zhí)行時間并簽全名，若未執(zhí)行則由當(dāng)班護士，用紅筆在此項醫(yī)囑欄內(nèi)標(biāo) 注“未用”，并簽名。3、藥物敏試結(jié)果記錄：陽性以紅筆作“+”標(biāo)記；陰性以蘭筆作“”標(biāo)記，并雙簽名。消毒隔離制度 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范及傳 染病管理法等法規(guī)，并達到以下要求：（一）醫(yī)療用品管理要求：1、凡進入人體組織、無菌器官的器具和物品必須達到滅菌水平。2、凡接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械和物品必須達到消毒水平。3、各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須“一人一 用一滅菌”（盡量采用一次性用品）。4、一次性使用的醫(yī)療器械和器具不得重復(fù)使用，用后的一次性物品 按醫(yī)療廢物管理條例 處理?？芍貜?fù)使用

26、的醫(yī)療器材消毒或滅菌，應(yīng)按 以下要求處理：5、可重復(fù)使用的物品包括：器械、穿刺包、換藥碗、碘酒、酒精 瓶、氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道等，由供應(yīng)室統(tǒng)一處理。6、醫(yī)療器械的消毒滅菌合格率達 100。包內(nèi)有化學(xué)指示卡，包外 貼 3M 指示帶。無菌物品專室、專柜存放，每日檢查品名、有效期。無菌 包一經(jīng)打開不超過 24 小時；鋪無菌盤不超過 4 小時；無菌干罐持物鉗不 超過 4 小時。7、對監(jiān)測不合格的醫(yī)療器械有處理程序和記錄。（二）醫(yī)護人員要求：1. 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。2. 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。3. 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物分類收集處理相關(guān)規(guī)定。4. 加強自身防護，在班時必須穿工作衣、褲，著裝整齊

27、；無菌操作 時戴口罩、帽子；遵循“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”原則，當(dāng)接觸血液、體液或損傷之 皮膚、黏膜或組織時，均應(yīng)戴手套。（三）病人管理要求：1. 病人安置的原則：感染與非感染病人應(yīng)分室安置，同類感染病人 相對集中，特殊感染病人單獨安置。傳染病和可疑傳染病要按傳染病常 規(guī)隔離，傳染病人的各類污染物品和排泄物，嚴(yán)格按先消毒后排放的原 則進行處理。2. 病人床單位、布類、用品、餐具、便器，做到“一人一用一消 毒”，病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后進行終末處理。（四）環(huán)境管理要求： 治療室、配餐室、病室、廁所等區(qū)域每日濕式清掃，拖布專用，標(biāo) 識明確，分類清洗，懸掛晾干，定期消毒。（五）醫(yī)療廢物管理要求：醫(yī)療廢棄物分類收集處

28、理，感染性醫(yī)療廢棄物置黃色塑料袋內(nèi)，損 傷性廢棄物置硬性容器內(nèi)，標(biāo)識清楚、交接登記，密閉運送、無害化處 理。特殊感染性廢棄物放入指定容器中密封，焚燒處理。生活垃圾置黑 色塑料袋內(nèi)。護理缺陷管理制度（一）護理差錯事故管理和報告制度1、建立預(yù)防護理差錯、事故的防范措施，完善專項護理質(zhì)量管理制 度，如防各種導(dǎo)管脫落，跌傷、壓瘡等。2、各科室建立護理不良事件登記本，對護理不良事件和差錯事故發(fā) 生的原因、經(jīng)過、后果、當(dāng)事人及處理均需詳細登記。護土長經(jīng)常檢查，定期組織討論和總結(jié)。，3、嚴(yán)格執(zhí)行護理差錯事故及不良事件報告制度，事件發(fā)生后，責(zé)任 人應(yīng)立即報告護士長，發(fā)生嚴(yán)重護理差錯事故時由護士長立即口頭報告

29、科主任、護理部及院級，24小時內(nèi)上報書面材料。將差錯事故發(fā)生的原 因分析、整改措施、處理意見上交護理部，不得延誤或隱瞞。4、發(fā)生差錯、事故后要積極米取措施，以減少和消除不良后果，并 指定熟悉全面情況的專人負(fù)責(zé)做好病人及家屬的思想工作。5、發(fā)生嚴(yán)重差錯事故的有關(guān)各種記錄、檢驗報告及造成事故的藥 品、血液、器械等均應(yīng)妥善保存，不得擅自涂改或銷毀，并保留病人的 標(biāo)本，以備鑒定。6、差錯事故及不良事件發(fā)生后，根據(jù)性質(zhì)與情節(jié)，分別組織全科、 全院有關(guān)人員進行討論，以提高認(rèn)識，吸取教訓(xùn)，改進工作，并確定事 故性質(zhì)，提出處理意見。7、護理部定期組織分析差錯事故發(fā)生的原因，提出防范措施。附1:護理糾紛或事故處

30、理程序：發(fā)生護理糾紛或事故附2:緊急圭寸存病歷的程序：1、病人及家屬提出封存病歷要求后，醫(yī)護人員應(yīng)及時向科主任、護士長匯報，同時上報醫(yī)務(wù)處，在醫(yī)患雙方在場的情況下進行病歷封存。2、封存的病歷由醫(yī)務(wù)處保管，需要啟封時，必須有醫(yī)患雙方在場。3、封存方法：將病歷裝入文件袋內(nèi)，兩邊開口處貼上封條，注明 年、月、日、時、分，由雙方簽字。護理查房制度各級護理查房應(yīng)充分體現(xiàn)“以病人為中心”的原則，按照護理程序 的步驟進行，做好查房記錄。（一）護理查房種類：護理查房包括管理查房、業(yè)務(wù)查房、教學(xué)查房。1、管理查房重點查與護理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)的執(zhí)行情況、護理單元的質(zhì)量管理及節(jié)假日、夜班崗位職責(zé)的落

31、實等。2、業(yè)務(wù)查房主要包括疑難、危重、大手術(shù)、特殊個案及開展新業(yè) 務(wù)、新技術(shù)等。3、教學(xué)查房主要包括臨床護理教學(xué)計劃的組織與落實，對教學(xué)質(zhì)量 和效果進行評價。（二）護理查房的時間：業(yè)務(wù)查房護理部組織全院每季度 1 次，護士 長組織病房每月 1 次。管理夜查房每周抽查 1 次以上。（三）護理查房的要求1、查房前要做好充分準(zhǔn)備，目的明確，查房病例具有代表性。2、查房時應(yīng)運用護理程序方法，采取多種形式，保證查房質(zhì)量。3、業(yè)務(wù)查房屬護理部、科室常規(guī)業(yè)務(wù)活動，以提高本科護理業(yè)務(wù)為主。（四）管理查房的資料歸護理部，業(yè)務(wù)查房資料歸業(yè)務(wù)管理檔案中，教學(xué)查房資料歸教學(xué)管理檔案中。護理會診制度（一）護理會診范圍：凡在護理業(yè)務(wù)、技術(shù)方面存在疑難問題，本科 室難以解決時，可請求他科或多科進行護理會診，共同分析、研究，提 出解決措施。（二）護理會診要求：申請科室會診前應(yīng)做好各種資料準(zhǔn)備，會診時 報告病情，做好會診記錄，會診后認(rèn)真組織實施會診意見。（三）護理會診種類1、科間會診：由本專業(yè)主管護師以上（含主管護師）人員書寫會診 單，注明病人一般資料、護理會診理由等，經(jīng)護