重癥哮喘護(hù)理08

1、小小的便簽 不一樣的感覺重癥哮喘病人的護(hù)理江都市人民醫(yī)院ICU 王桂銀病例匯報(bào)： 305床 丁學(xué)鳳 女 44歲 18/8因反復(fù)氣喘 咳嗽15年加重一周收住12區(qū)，19/8患者氣喘明顯不能平臥，端坐呼吸伴發(fā)熱神志欠清，血?dú)?PH7.234,氧分壓5.453KP,二氧化碳分壓15.867KP,SPO2 61%而轉(zhuǎn)入ICU入科后予補(bǔ)液抗炎平喘等治療，并予無創(chuàng)通氣治療。20/8患者感胸悶，呼吸費(fèi)力，血?dú)馐綪H7.267二氧化碳分壓16.16KP并出現(xiàn)神志模糊，躁動(dòng)不安，立即予緊急氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸?；颊咚卟荒?，煩躁不安，予鎮(zhèn)靜治療。23/8予試脫機(jī)維持2H后SPO2降至61%繼續(xù)接呼吸機(jī)，24

2、/808：40試脫機(jī)改氣管插管內(nèi)吸氧神志逐漸轉(zhuǎn)為清楚，精神可。SPO290%以上。25/8予拔除氣管插管改鼻導(dǎo)管吸氧，在協(xié)助下能自行咳嗽排痰。夜間睡眠可。26/8轉(zhuǎn)12區(qū)繼續(xù)治療。輔助檢查：血常規(guī)：18/8 WBC15.0X10 9/L 20/8WBC12.4X10 9/L 22/8WBC7.1X10 9/L電解質(zhì)21/8鉀3.18鈉133.3氯83.9 22/8鉀4.20鈉132.2氯89.3 24/8鉀4.40鈉135.1氯95.7血?dú)猓?1/8PH7.576 CO2分壓7.022 23/8PH7.311 CO2分壓8.698 24/8PH7.369 CO2分壓7.032 復(fù)測(cè)PH7.35

3、7 CO2分壓8.246護(hù)理診斷 19/8P1低效型呼吸形態(tài)：與哮喘引起氣道痙攣充血水腫有關(guān)19/8 19/8P2清理呼吸道無效：與痰液粘稠無力咳出有關(guān)20/8 19/8P3執(zhí)行治療方案無效：與不能正確使用無創(chuàng)呼吸機(jī)有關(guān)20/8 19/8P4焦慮 ：與擔(dān)心預(yù)后及害怕使用有創(chuàng)呼吸機(jī)有關(guān) 25/8 19/8P5潛在并發(fā)癥：肺性腦病 20/8P6呼吸模式的改變：與氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸有關(guān)25/8 20/8P7有感染的危險(xiǎn)：與各種管道放置有關(guān) 20/8P8有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與臥床和安置體位有關(guān)哮喘定義： 是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性增加，通常出

4、現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和、或清晨發(fā)作加劇，多數(shù)患者可自行緩解或治療后緩解。哮喘病理生理學(xué)平滑肌功能障礙氣道炎癥氣道重塑LABAICS支氣管狹窄氣道高反應(yīng)性平滑肌增生炎癥介質(zhì)釋放炎癥細(xì)胞浸潤/活化粘膜水腫細(xì)胞的增殖上皮損傷基底膜增厚哮喘加重診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.反復(fù)發(fā)作性喘息、氣急胸悶或咳嗽，多于接觸變應(yīng)原、冷空氣、理化性刺激、上感、運(yùn)動(dòng)有關(guān)2發(fā)作時(shí)雙肺聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音、呼氣相延長3上述癥狀經(jīng)治療可緩解或自行緩解4除外其他疾病引起的上述癥狀5臨床癥狀不典型者，至少具備以下一條：試驗(yàn)陽性：A 支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性B

5、 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性，F(xiàn)EV1增加15%以上，且FEV1絕對(duì)值增加200MLC PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率=20%即 典型者1-4，不典型者4+5分期：分期：1 急性發(fā)作期2 慢性持續(xù)期：在相當(dāng)長時(shí)間內(nèi)，每周均以不同程度和、或頻度出現(xiàn)癥狀，喘息、氣急、胸悶等3 緩解期：經(jīng)過治療或未經(jīng)過治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)至治療前水平，并維持4周以上分級(jí)： 治療前：間歇狀態(tài)（1級(jí)） 輕度狀態(tài)（2級(jí)） 中度狀態(tài)（3級(jí)） 重度狀態(tài)（4級(jí)） 治療期間（處于規(guī)范化治療期間）判斷依據(jù)為目前臨床表現(xiàn)+治療方案級(jí)別 急性發(fā)作：指喘息、胸悶氣急等突然發(fā)作或原有癥狀加重分輕、中、重、危重度重癥哮喘： 是指哮喘嚴(yán)重急性

6、發(fā)作，經(jīng)常規(guī)治療癥狀不能改善并繼續(xù)惡化或伴發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥者。 文獻(xiàn)中也稱哮喘持續(xù)狀態(tài)、潛在致死性哮喘、難治性急性重癥哮喘、突發(fā)致死性哮喘、突發(fā)窒息性哮喘。引起重癥哮喘的常見誘因 1變態(tài)原或其他致喘因素持續(xù)存在 2急性呼吸道感染 3抗炎治療不充分 4突然停用激素，引起反跳現(xiàn)象 5精神因素 6理化因素影響 7有嚴(yán)重并發(fā)癥或伴發(fā)癥慢性哮喘伴下列特點(diǎn)易發(fā)生重癥哮喘1. 肺功能大幅度快速波動(dòng)2. 夜間癥狀嚴(yán)重3. 需要長期口服激素治療4. 需要使用3種以上抗哮喘藥物5. 頻繁急診者6. 哮喘發(fā)作時(shí)伴低氧性抽搐7. PEFR逐漸降低100L/分8. 呼吸衰竭并需要插管和機(jī)械治療9. 哮喘呈突然發(fā)作10. 就

7、診時(shí)伴高碳酸血癥和呼酸11. 呼吸控制能力異常重癥哮喘/哮喘惡化治療藥物介紹1. 糖皮質(zhì)激素：有針劑、片劑、氣霧劑、干粉劑、溶液劑氣霧劑和干粉劑連續(xù)規(guī)律吸入1周才奏效溶液通過霧化吸入起效快適合急性發(fā)作地塞米松適合短期3-5天靜脈使用靜脈用激素選甲強(qiáng)龍、氫化可的松為好吸入型激素是長期治療持續(xù)性哮喘的首選重癥哮喘/哮喘惡化治療藥物介紹2. B2受體激動(dòng)劑有氣霧劑、干粉劑、溶液劑、針劑起效快，是緩解輕-中度哮喘癥狀的首選藥病情決定開始劑量，每20分鐘一次，1H評(píng)估按需間斷使用，不宜長期、單一、過量使用溶液通過射流霧化吸入起效快適合急性發(fā)作主張聯(lián)合吸入激素+長效B2受體激動(dòng)劑(舒利迭、信必可）重癥哮喘

8、/哮喘惡化治療藥物介紹3. 茶堿4. 抗膽堿能藥：溴化異丙托5. 白三烯調(diào)節(jié)藥：扎魯斯特6. 預(yù)防性藥物：色甘酸二鈉7. 抗過敏藥8. 脫敏藥9. 免疫調(diào)節(jié)藥10. 其他：硫酸鎂、腎上腺素、氦-氧混合氣體機(jī)械通氣的時(shí)機(jī) 肺保護(hù)策略和容許性高碳酸血癥策略 主要措施：控制性低通氣和PEEP 具體的潮氣量、流速、時(shí)間、壓力等參數(shù)的設(shè)置應(yīng)按個(gè)體化的原則 一般原則是：減少分鐘通氣量(8-10L),避免肺過度通氣，同時(shí)提高吸氣流速（可達(dá)100），縮短吸氣時(shí)間，延長呼吸比，減少肺殘氣。PEEP=0,吸氣波選擇方波.撤機(jī)指標(biāo)1. 哮喘癥狀完全控制后（哮鳴音消失，氣道阻力下降）1-2天2. 肺部感染得到控制，氣

9、道分泌物得到充分引流3. 鎮(zhèn)靜劑、肌松劑和麻醉劑已停用預(yù)后：主要與基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥有關(guān)重癥哮喘的護(hù)理（一）病情觀察病情觀察是護(hù)理最為基礎(chǔ)也是最重要的部分1. 密切觀察生命體征及神志、尿量2. 觀察藥物作用和副作用如茶堿類、激素3. 了解患者發(fā)哮喘的病因和過敏原，避免誘發(fā)4. 密切觀察發(fā)作先兆如胸悶鼻咽癢、咳嗽、打噴嚏等，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系采取措施5. 密切觀察有無自發(fā)氣胸、脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、肺不張等并發(fā)癥或伴發(fā)癥（二）對(duì)癥護(hù)理1.采取舒適體位，如坐位，床上放小桌，緩解呼吸困難癥狀2.根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，予鼻導(dǎo)管或面罩給氧（1-3L/分）吸入的氧氣盡量溫暖濕潤3.促進(jìn)排痰，痰液粘稠影響通氣，因

10、此咳嗽咳痰的護(hù)理很重要：要保證患者的液體入量，根據(jù)心臟和脫水情況一般2000-3000/天協(xié)助患者拍背排痰，根據(jù)醫(yī)囑霧化吸入（三）一般護(hù)理一.病室的安排1.保持空氣清新、流通，避免誘發(fā)發(fā)作物質(zhì)2.空氣溫暖，以防對(duì)冷空氣過敏致發(fā)作加重3.備齊必需的藥物和搶救設(shè)施4有條件盡量安排在重癥監(jiān)護(hù)室二.飲食護(hù)理：清淡易于消化，忌飲食過飽及油膩，避免刺激性食物、飲品（四）機(jī)械通氣的護(hù)理 護(hù)士密切觀察病情，熟悉應(yīng)用呼吸機(jī)的指征，及時(shí)備好插管用物積極配合醫(yī)生是治療成功的關(guān)鍵。呼吸機(jī)使用過程中，護(hù)士應(yīng)熟悉機(jī)器的性能和一般故障的處理，如高壓、低壓報(bào)警，是否同步。另外，氣道濕化是機(jī)械通氣中減少和防止并發(fā)癥，保持呼吸道通暢的一個(gè)重要措施，并尋找適當(dāng)?shù)臋C(jī)會(huì)及時(shí)吸盡痰液，不可不重視病情的常規(guī)吸痰。（五）心理護(hù)理（五）心理護(hù)理 心理護(hù)理是值得強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)，對(duì)于