No.10 2014.5.12 七年制脊柱關節(jié)皮膚檢查

1、南京醫(yī)科大學脊柱與四肢檢查脊柱與四肢檢查南京醫(yī)科大學一附院風濕免疫科南京醫(yī)科大學一附院風濕免疫科談文峰談文峰 內 容 視視 診診 (inspection) ：觀察對稱性活動度，腫觀察對稱性活動度，腫 脹、腫塊、色澤、步態(tài)、畸形脹、腫塊、色澤、步態(tài)、畸形 觸觸 診診 (palpation) ：壓痛、腫塊的部位、范圍、壓痛、腫塊的部位、范圍、 深度和性質深度和性質 動動 診診 (motion) ：檢查關節(jié)的活動和肌的收縮檢查關節(jié)的活動和肌的收縮 力，雙側對比力，雙側對比量量 診：診：檢 查 原 則檢查順序檢查順序(sequence) : :按望、觸、動、量順序進行按望、觸、動、量順序進行 局部顯露

2、范圍局部顯露范圍(local exposure) 自動檢查和被動檢查自動檢查和被動檢查(positive and passive) 綜合檢查資料，作出初步診斷綜合檢查資料，作出初步診斷(data dialysis and diagnosis) 脊 柱 解 剖 學(anatomy of spine)構成構成: : 椎體椎體 c c：7 t7 t：12 l:5 s:5 c12 l:5 s:5 co o：4 4 椎間盤椎間盤 附件附件 脊髓脊髓功能功能: : 傳遞重力傳遞重力 保護內臟保護內臟脊 柱 的 解 剖 結 構腦脊液穿刺體位 脊 柱 的 體 表 標 志c c2 2：第一個棘突第一個棘突 c

3、c7 7：隆突隆突 t t3 3：肩胛岡內側連線肩胛岡內側連線 t t7 7：肩胛下角連線肩胛下角連線 l l3 3：最長橫突最長橫突 l l4 4：雙側髂嵴最高點連線雙側髂嵴最高點連線v 第七頸椎棘突the 7th acanthi of cervical vertebrae 體位：雙足并攏站立，雙下肢直立，雙手自然下垂體位：雙足并攏站立，雙下肢直立，雙手自然下垂視診視診:(:(背面視診和側面視診）背面視診和側面視診）c c7 7-s-s1 1棘突連線棘突連線脊柱活動度檢查脊柱活動度檢查脊柱壓痛和叩擊痛檢查脊柱壓痛和叩擊痛檢查脊柱常用檢查方法脊柱常用檢查方法頸椎段稍向前凸頸椎段稍向前凸胸椎段稍

4、向后凸胸椎段稍向后凸腰椎段明顯向前凸腰椎段明顯向前凸骶椎則明顯向后凸骶椎則明顯向后凸v類似類似“s”形形v第一節(jié) 脊柱檢查 正常人直立位時脊柱無側彎。正常人直立位時脊柱無側彎。 檢查：檢查： 用手指沿脊椎的棘突尖以適當?shù)膲毫纳贤聞潐?，劃壓后皮膚出現(xiàn)一條紅色充血線，以此線為標準，來觀察脊柱有無側彎。v指脊柱離開正中線向兩側偏曲。根據(jù)發(fā)生的部位不同可分為胸部側彎、腰部側彎和胸腰部聯(lián)合側彎。 脊柱側凸脊柱側凸姿勢性側姿勢性側凸凸兒童坐姿不良兒童坐姿不良椎間盤脫出癥椎間盤脫出癥脊髓灰質后遺癥脊髓灰質后遺癥器質性側凸器質性側凸特發(fā)性脊柱側凸特發(fā)性脊柱側凸佝僂病佝僂病慢性嚴重胸膜病變慢性嚴重胸膜病變肩

5、部畸形肩部畸形1、脊柱彎曲度-脊柱側凸 脊柱后凸脊柱后凸 駝背(hunchback) 多發(fā)生于胸段脊柱。 (1) 脊柱結核 (2) 小兒脊柱后凸 佝僂病 (3) 青少年胸腰段均勻后凸畸形 。 (4) 成年人胸段成弧形(或弓形)后凸 強直性脊柱炎 (5) 老年人脊柱后凸 骨質退行性變 多發(fā)生在胸段上半部，其軀干多稍前傾，頭前伸，肩前移，為，胸椎椎體被壓造成。脊柱結核后凸畸形脊柱結核后凸畸形v 多在青少年時期發(fā)病，病變常在胸椎下段。早期僅見其局部棘突稍隆起，如紐扣樣；以后逐漸變大隆起，形成成角畸形，如“駝峰”樣隆起。坐位時為了減輕對患椎的壓痛，常以兩手支撐軀干；行走或站立位時，也呈盡量仰頭和軀干后

6、傾的姿態(tài) 。 結核病導致脊柱后突結核病導致脊柱后突佝僂病性脊柱后凸佝僂病性脊柱后凸v 多為佝僂病引起，其特點為坐位時胸段呈明顯均勻性向后彎曲，仰臥位時彎曲可消失。 強直性脊柱炎2.脊柱前凸脊柱前凸(lordosis):指脊柱過度向前凸出性彎曲。多發(fā)生在腰椎部位。 在站立位時觀察最清楚。其上腹部明顯向前鼓出，臀部明顯后凸，骨盆傾斜度增大；如其背部與臀部靠墻，則可看出其腰椎后方與墻壁之間的空隙加大?？梢娪冢?(1)因脊髓灰質炎等背肌無力、第五腰椎向前滑脫、佝僂病、進行性營養(yǎng)不良、過分肥胖等； (2)因腹部過重，如妊娠后期、大量腹水、腹腔巨大腫瘤等引起的代償性前凸； (3)髖關節(jié)后脫位、髖外翻、髖關

7、節(jié)結核后期、膝關節(jié)屈曲畸形、胸椎過分后凸畸形等引起的腰椎代償性前凸v腰椎前凸 lumbar lordosis v1.檢查方法v2.正?；顒臃秶鷙3.活動受限的臨床意義 (1) 頸椎活動受限 (2) 腰椎活動受限 (1) 屈曲 (2) 伸展 (3) 側屈 (4) 旋轉 v ： (1) 頸部肌肉肌纖維炎及頸肌韌帶勞損； (2) 頸椎增生性關節(jié)炎； (3) 結核或腫瘤浸潤使頸椎骨質破壞； (4) 頸椎外傷、骨折或關節(jié)脫位。 (1) 屈曲 囑受檢者用頦部去觸胸前，正常頸椎可屈曲3545。 伸展 囑受檢者盡量仰頭，正常能后伸3545 (2) 側屈 囑受檢者用右耳觸碰右肩，左耳觸碰左肩。正常兩耳至同側肩峰

8、的距離相等，側屈約為45 (3) 旋轉 囑受檢者用頦部分別去接觸左右肩，但不能抬高肩部去觸頦部。正常的旋轉每側6080。 (1) 腰椎前屈 正常情況下從直立位到屈曲約有45度。 (2) 伸展 正常的伸展度約35度。 (3) 側屈 正常情況下每側活動度約為30度。 (4)旋轉 正常人軀干旋轉度每側約45度。 脊柱腰椎段活動受限，常見于： (1)腰肌肌纖維炎及腰肌韌帶勞損； (2)腰椎增生性關節(jié)炎； (3)椎間盤脫出，可使腰椎段各方向的運動均受限； (4)結核或腫瘤使腰椎骨質破壞； (5)腰椎骨折或脫位，多發(fā)生于外傷后。檢查時應注意詢問病史，觀察局部有無腫脹或變形等。脊 柱 壓 痛 與 叩 痛v正

9、常人無壓痛（脊椎棘突及椎旁肌肉）。正常人無壓痛（脊椎棘突及椎旁肌肉）。 急性、慢性腰扭傷急性、慢性腰扭傷腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥v叩痛表明病變深在。叩痛表明病變深在。直接叩診法：直接叩診法：脊柱結核、脊柱炎脊柱結核、脊柱炎間接叩診法：間接叩診法：脊柱結核、骨折及椎間盤突出脊柱結核、骨折及椎間盤突出v前屈旋頸試驗（前屈旋頸試驗（fenz征征）：令患者頸部前屈、囑其向左右旋轉活動。如頸椎處出現(xiàn)疼痛，表明頸椎小關節(jié)有退行性變。v旋頸試驗旋頸試驗：令患者頭略微后仰，囑其向左右旋轉活動。如患者出現(xiàn)視物模糊，頭昏，頭痛癥狀，提示頸椎病椎動脈型vjackson壓頭試驗壓頭試驗: 當患者頭部處于中立位或后

10、伸位時,檢查者用雙手重疊放于頭頂、間下加壓，即可誘發(fā)出現(xiàn)出現(xiàn)頸痛，肢體放射性痛。 脊柱常用檢查方法-頸椎 脊柱常用檢查方法腰椎直腿抬高試驗直腿抬高試驗( (laseguelasegue）: :神經根受刺激的表現(xiàn)，神經根受刺激的表現(xiàn)，抬高抬高7 70 0陽性，陽性，見于坐骨神經疼痛；腰椎間盤突出；腰骶神見于坐骨神經疼痛；腰椎間盤突出；腰骶神經根炎。經根炎。 坐位屈頸（坐位屈頸（lindnerlindner）試驗：試驗：仰臥位，用力緩慢屈頸，表仰臥位，用力緩慢屈頸，表現(xiàn)為放射性疼痛至小腿，椎間盤突出時為陽性現(xiàn)為放射性疼痛至小腿，椎間盤突出時為陽性。直腿抬高及加強試驗 強直性脊柱炎常用檢測一般一般檢

11、查檢查視診視診觸診觸診動診動診顏色、肌肉萎縮、腫脹、體毛分部畸顏色、肌肉萎縮、腫脹、體毛分部畸形、步態(tài)、皮疹等形、步態(tài)、皮疹等皮溫、動脈博動、濕度、彈性皮溫、動脈博動、濕度、彈性肌力肌力0 0：無肌肉收縮：無肌肉收縮1 1：有肌肉收縮，無關節(jié)活動：有肌肉收縮，無關節(jié)活動2 2：肢體活動不能對抗重力：肢體活動不能對抗重力3 3：肢體活動能對抗重力：肢體活動能對抗重力4 4：能對抗重力和輕微阻力：能對抗重力和輕微阻力5 5：正常：正常 常見的肢體異常情況常見的肢體異常情況肢端肥大：肢端肥大：生長激素分泌過多所致，見于肢端肥大癥與巨人癥生長激素分泌過多所致，見于肢端肥大癥與巨人癥肌肉萎縮：肌肉萎縮：

12、神經源性、肌肉源性神經源性、肌肉源性骨折與關節(jié)脫位：骨折與關節(jié)脫位：畸形、反?；顒?、骨擦音、骨擦感畸形、反常活動、骨擦音、骨擦感下肢靜脈曲張：下肢靜脈曲張：小腿、踝部蚯蚓狀彎曲、怒張；有色素沉著、淺部小腿、踝部蚯蚓狀彎曲、怒張；有色素沉著、淺部 潰瘍潰瘍水腫：水腫：靜靜脈回流障礙；淋巴回流障礙；全身性疾病脈回流障礙；淋巴回流障礙；全身性疾病肝掌：肝掌：大小魚際和指端腹側紅斑大小魚際和指端腹側紅斑 肝功能減退臨床表現(xiàn)肝功能減退臨床表現(xiàn)杵狀指：杵狀指：末端指節(jié)明顯增寬增厚，呈杵狀膨大末端指節(jié)明顯增寬增厚，呈杵狀膨大反甲：反甲：指甲中部凹陷，邊緣翹起指甲中部凹陷，邊緣翹起 肢端肥大肢端肥大肢端粗大，

13、骨末端軟組織、骨骼、韌帶增肢端粗大，骨末端軟組織、骨骼、韌帶增生肥大，手足趾短粗，手足背厚寬，皮膚生肥大，手足趾短粗，手足背厚寬，皮膚粗糙，多毛。粗糙，多毛。 下肢水腫下肢水腫對稱性？非對稱性？全身性？局限性？對稱性？非對稱性？全身性？局限性？v 下肢靜脈曲張下肢靜脈曲張 杵狀指（趾）杵狀指（趾） 遠端指（趾）節(jié)呈杵狀膨大。與指端缺氧、代謝障遠端指（趾）節(jié)呈杵狀膨大。與指端缺氧、代謝障礙及中毒性損害有關礙及中毒性損害有關v 呼吸系統(tǒng)疾?。褐夤芊伟⒅夤軘U張、肺膿腫、膿胸v 某些心血管疾?。喊l(fā)紺型先心病、亞急性感染性心內膜炎v 營養(yǎng)障礙性疾?。何詹涣季C合癥、潰瘍性結腸炎、肝硬化 匙狀指匙狀

14、指指甲中部凹陷，邊緣翹起，指甲變薄，表面粗糙指甲中部凹陷，邊緣翹起，指甲變薄，表面粗糙v 常見?。撼Ｒ姴。?缺鐵性貧血缺鐵性貧血 四肢與關節(jié)四肢與關節(jié)v一般檢查v關節(jié)物理檢查上肢關節(jié)：肩關節(jié) 肘關節(jié) 腕關節(jié)及手下肢關節(jié)：髖關節(jié) 膝關節(jié) 踝及足肘關節(jié)圖肘關節(jié)圖腕關節(jié)結構圖腕關節(jié)結構圖手部檢查手部檢查： 梭狀變形類風濕性關節(jié)炎 爪形手尺神經損傷、進行性肌萎縮 腕垂癥橈動神經損傷 餐叉樣畸形colles骨折 猿掌正中神經損傷構 成 關節(jié)活動 畸 形背伸 3560 掌屈 5060橈偏 尺偏 30園形軟質包塊腱鞘纖維脂肪瘤結節(jié)狀隆起滑膜炎（壓痛）囊狀突起腱鞘囊腫 腕腕 關關 節(jié)節(jié) 腕關節(jié)腕關節(jié)x片片手部

15、關節(jié)運動手部關節(jié)運動手部關節(jié)運動手部關節(jié)運動腕、掌指關節(jié)腫脹腕、掌指關節(jié)腫脹 ra（類風濕關節(jié)炎）（類風濕關節(jié)炎） oa（骨性關節(jié)炎）（骨性關節(jié)炎） 銀屑病關節(jié)炎銀屑病關節(jié)炎銀屑病關節(jié)炎銀屑病關節(jié)炎 痛痛 風風餐叉樣畸形餐叉樣畸形 colles骨折骨折下肢關節(jié)下肢關節(jié)下肢關節(jié)：下肢關節(jié)： 髖關節(jié)髖關節(jié) 膝關節(jié)膝關節(jié) 踝及足踝及足內旋和外旋內旋和外旋 內收內收和外展和外展屈曲及伸展屈曲及伸展髖關節(jié)檢查髖關節(jié)檢查v 內旋：同時屈曲雙髖雙膝，雙膝并列不動而雙足充分分內旋：同時屈曲雙髖雙膝，雙膝并列不動而雙足充分分離，觀察雙髖的內旋度。離，觀察雙髖的內旋度。v 外旋：同時屈曲雙髖雙膝，雙足跟并列不動而

16、雙膝充分外旋：同時屈曲雙髖雙膝，雙足跟并列不動而雙膝充分分離，觀察雙髖的外旋度。分離，觀察雙髖的外旋度。v 常見于髖關節(jié)結核、化膿性關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎、強常見于髖關節(jié)結核、化膿性關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎、強直性脊柱炎，髖關節(jié)的內外旋均可異常直性脊柱炎，髖關節(jié)的內外旋均可異常v 呆步v 鴨步v 跛行下下 肢肢膝關節(jié)檢查膝關節(jié)檢查v正常膝關節(jié)活動范圍0 150v關節(jié)腔積液浮髕實驗v關節(jié)畸形：內翻o形 外翻x形 膝內外翻佝僂病、大骨節(jié)病踝關節(jié)和足檢查踝關節(jié)和足檢查（有無腫脹；扁平足）（有無腫脹；扁平足）v正常人雙腳并攏直立時，兩膝及雙踝均能靠攏，如雙腳的內踝部靠攏時兩膝部因雙側腿骨向外側彎曲而呈“o”

17、形，稱(genua varum)或“o”形腿畸形。當兩膝關節(jié)靠近時，兩小腿斜向外方呈x形彎曲，使兩腳的內踝分離，稱為(genua valgum)或“x”形腿畸形。見于佝僂病和大骨節(jié)病等。 膝關節(jié)積液膝關節(jié)積液腘窩后囊腫腘窩后囊腫黃色扁平瘤示意圖黃色扁平瘤示意圖v中村教授由此推斷，蒙娜麗沙患有高血脂癥。中村教授由此推斷，蒙娜麗沙患有高血脂癥。 皮膚檢查皮膚檢查v顏色（紅、白、黃、紫、黑）v彈性v皮疹v皮下出血v蜘蛛痣v水腫v皮下結節(jié) 皮皮 膚膚 -顏色與疾病蒼白：見于貧血、血管痙攣發(fā)紅：見于高熱、柯興綜合癥、紅細胞增多癥見于還原/異常血紅蛋白增多癥見于肝、膽疾病及紅細胞溶解性疾病色素沉著：見于肝

18、病、內分泌紊亂疾病色素脫失：見于遺傳性疾病，如白化病總膽紅素34umol/l輕度黃染見于鞏膜和軟腭嚴重時見于皮膚三種黃疸鑒別疾病與非疾病黃染黃染常見部位：常見部位：口唇口唇 耳廓耳廓 面頰面頰 肢端肢端產生原因：產生原因：還原型血紅蛋白增多或異常血紅蛋白癥還原型血紅蛋白增多或異常血紅蛋白癥皮皮 膚膚-皮疹皮疹v 斑疹：局部皮膚發(fā)紅，與皮面平斑疹：局部皮膚發(fā)紅，與皮面平v 丘疹：局部皮膚有顏色改變且高于皮面丘疹：局部皮膚有顏色改變且高于皮面v 斑丘疹：丘疹周圍有皮膚發(fā)紅的底盤斑丘疹：丘疹周圍有皮膚發(fā)紅的底盤v 玫瑰疹：鮮紅色圓形斑疹，壓之褪色，是傷寒和副傷寒玫瑰疹：鮮紅色圓形斑疹，壓之褪色，是傷

19、寒和副傷寒的特征性皮疹的特征性皮疹v 尋麻疹：即風團，為隆起皮面的蒼白色或紅色的局限性尋麻疹：即風團，為隆起皮面的蒼白色或紅色的局限性水腫，是皮膚速發(fā)性變態(tài)反應所致水腫，是皮膚速發(fā)性變態(tài)反應所致丘疹斑疹 玫瑰疹玫瑰疹尋麻疹水皰水皰v 水皰為突出皮膚表面、水皰為突出皮膚表面、內含液體的皮膚損害，內含液體的皮膚損害，可由丘疹發(fā)展而成?？捎汕鹫畎l(fā)展而成。v 見于各種皮膚病，如濕見于各種皮膚病，如濕疹、水痘等。疹、水痘等。膿皰膿皰v 周圍有紅暈，可由水皰化膿而周圍有紅暈，可由水皰化膿而成，也可直接發(fā)生成，也可直接發(fā)生。 皮皮 膚膚-皮下出血皮下出血v小于小于2mm為為淤點淤點v35mm為為紫癜紫癜v大

20、于大于5mm為為淤斑淤斑v片狀出血伴皮膚顯著隆起為片狀出血伴皮膚顯著隆起為血腫血腫 皮皮 膚膚-蜘蛛痣與肝掌蜘蛛痣與肝掌v 蜘蛛痣蜘蛛痣：皮膚小動脈末端分支性擴張形成的血管痣，：皮膚小動脈末端分支性擴張形成的血管痣，多見于上腔靜脈分布區(qū)域，如面、頸、胸部、上臂等，多見于上腔靜脈分布區(qū)域，如面、頸、胸部、上臂等，壓迫中心后分支可消失壓迫中心后分支可消失v 肝掌肝掌：手掌大小魚際處發(fā)紅，壓后褪色：手掌大小魚際處發(fā)紅，壓后褪色v 兩者均見于急性或慢性肝炎、肝硬化兩者均見于急性或慢性肝炎、肝硬化v 與肝功能受損后滅活雌激素能力下降有關與肝功能受損后滅活雌激素能力下降有關 蜘蛛痣蜘蛛痣v概念v形成原因v

21、分布區(qū)域： 上腔靜脈分布區(qū)：面，頸，手臂，前胸，肩背上腔靜脈分布區(qū)：面，頸，手臂，前胸，肩背v檢查方法水水 腫腫 (edema)v皮下組織細胞內及組織間隙內液體積聚過多稱為皮下組織細胞內及組織間隙內液體積聚過多稱為水腫水腫v視診可發(fā)現(xiàn)明顯的水腫，觸診可發(fā)現(xiàn)輕度水腫視診可發(fā)現(xiàn)明顯的水腫，觸診可發(fā)現(xiàn)輕度水腫v分為凹陷性及非凹陷性水腫分為凹陷性及非凹陷性水腫v分為輕、中、重度水腫分為輕、中、重度水腫水水 腫腫 edemav概念v凹陷性水腫與非凹陷性水腫v分度（輕、中 重）v 輕度：輕度：僅見于眼瞼、眶下軟組織、下肢踝部水僅見于眼瞼、眶下軟組織、下肢踝部水腫腫v 中度：中度：全身組織水腫尤以腹股溝以下為重，指全身組織水腫尤以腹股溝以下為重，指壓后有明顯的凹陷壓后有明顯的凹