常見抗真菌藥物比較

1、常見抗真菌藥物比較藥物名稱念珠菌屬曲 霉 菌雙相真菌白色念珠菌杜氏念珠菌光滑念珠菌熱帶念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌季也蒙念珠菌葡萄牙念珠菌新型隱球菌煙曲霉黃曲霉土曲霉鏈刀菌尖端賽多孢子菌多產(chǎn)賽多孢子菌毛孢子菌屬接合菌暗色霉菌皮炎芽生菌粗球孢子菌莢膜組織胞漿菌申克孢子絲菌氟康唑+-+-+伊曲康唑+-+伏立康唑+-+-棘白菌素：米卡芬凈、卡泊芬凈+-+-+-多烯類：兩性霉素b、兩性霉素b脂質(zhì)體+-+脂質(zhì)體+脂質(zhì)體/+咪康唑咪康唑?qū)ρ可鷮?、組織漿胞菌屬對(duì)其呈現(xiàn)高度敏感，隱球菌屬、念珠菌屬、球孢子菌屬等亦對(duì)本品敏感丙烯胺類：特比萘芬對(duì)于皮膚、發(fā)和甲的致病性真菌包括皮膚癬菌，如毛癬菌（如紅色毛癬菌、須

2、癬毛癬菌、疣狀毛癬菌、斷發(fā)毛癬菌、紫色毛癬菌）、小孢子菌（如犬小孢子菌）、絮狀表皮癬菌以及念珠菌屬（如白念珠菌）和糠秕癬菌屬的酵母菌均有廣泛的抗真菌活性表1，常見抗真菌藥物抗菌譜比較1、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、棘白菌素、多烯類抗菌譜摘自于第39版桑福德抗微生物治療指南，咪康唑、丙烯胺類抗菌譜搞自于產(chǎn)品說明書；2、-無(wú)活性；可能有活性；+有活性，三線治療（至少臨床有效）；+有活性，二線用藥（臨床作用稍差）；+有活性，一線用藥（臨床常常有效）；3、棘白菌素類、伏立康唑、多烯類尿中濃度很低；表2，真菌藥物不良反應(yīng)比較通用名不良反應(yīng)肝功能指標(biāo)增加概率肝腎血液靜脈滴注后電解質(zhì)紊亂常見不良反應(yīng)兩性霉素

3、b膽紅素11.1-18.1%；alt 14.6%；ast 12.8%；alp 7.1-22%+寒顫、高熱；幾乎所有患者在療程中均可出現(xiàn)不同程度的腎功能損害。本品靜滴時(shí)易發(fā)生血栓性靜脈炎。兩性霉素b脂質(zhì)體膽紅素11.1-18.1%；alt 14.6%； ast 12.8%；alp 7.1-22%+不良反應(yīng)與兩性霉素b類似，但發(fā)生率較低伏立康唑膽紅素4.3-19.4%；alt 10-18.9%；ast 11.7-20.3%；alp 10.2-16%；+-/-+皮疹，一過性視力模糊，肝酶升高，惡心、腹瀉氟康唑ast/alp：1%+-/-消化道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉伊曲康唑膽紅素 4-6%；alt 2

4、-3%；ast 1-2%；alp 1-2%；+-/-+充血性心力衰竭，肝酶升高，胃腸道反應(yīng)卡泊芬凈alt 10.8-13%;+-+肝酶升高；靜脈炎/血栓性靜脈炎；皮疹、瘙癢癥咪康唑未查詢到相關(guān)數(shù)據(jù)未查詢到相關(guān)數(shù)據(jù)靜脈炎、搔癢、藥熱、皮疹；發(fā)生惡心、嘔吐、腹瀉和食欲減退等米卡芬凈ast 10.5-10.8%;+-+/肝臟和腎功能改變，皮疹、 騷癢 、 面部腫脹、血管擴(kuò)張和注射部位反應(yīng)特比奈芬ast/alt 4%未查詢到相關(guān)數(shù)據(jù)胃腸道癥狀(脹滿感，食欲降低，消化不良，惡心，輕微腹痛，腹瀉），輕微的皮膚反應(yīng)（皮疹，蕁麻疹），骨骼肌反應(yīng)（關(guān)節(jié)痛，肌痛）。資料出處1.current opinion in

5、 investigational drugs 2005 6(2):170-177； 2.antimicrobial agents and chemotherapy, june 2010, p. 24092419侵襲性真菌感染的診治現(xiàn)狀(中國(guó)感染與化療雜志2007年1 2月2o日第7卷第6期)各產(chǎn)品說明書抗真菌藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)匯總（不良反應(yīng)分系統(tǒng)排序）胃腸道反應(yīng)：特比奈芬咪康唑兩性霉素b 兩性霉素b脂質(zhì)體伊曲康唑伏立康唑、氟康唑米卡芬凈、卡泊芬凈肝功能不良反應(yīng)：兩性霉素b 兩性霉素b脂質(zhì)體卡泊芬凈、 米卡芬凈伊曲康唑伏立康唑氟康唑米卡芬凈說明書中黑框警告：有嚴(yán)重肝損害的報(bào)道，有導(dǎo)致肝臟腫瘤的潛在

6、風(fēng)險(xiǎn)。腎功能不良反應(yīng)：兩性霉素b 兩性霉素b脂質(zhì)體伊曲康唑伏立康唑氟康唑卡泊芬凈、 米卡芬凈表3，真菌藥代動(dòng)力學(xué)比較品種數(shù)通用名藥代動(dòng)力學(xué)1兩性霉素b半衰期約為24小時(shí) 蛋白結(jié)合率為 91%95%；本品在腎組織中濃度最高，依次為肝、脾、腎上腺、肺、甲狀腺、心、骨骼肌、胰腺等。本品在體內(nèi)經(jīng)腎臟緩慢排泄，每日約有給藥量的2%5%以原型排出，7日內(nèi)自尿排出給藥量的40%。停藥后自尿中排泄至少持續(xù)7周，在堿性尿液中藥物排泄增多。本品不易為透析清除。兩性霉素b2伏立康唑伏立康唑伏立康唑伏立康唑伏立康唑口服后絕對(duì)生物利用度約為96%。胃液ph值改變對(duì)本品吸收無(wú)影響。穩(wěn)態(tài)濃度下伏立康唑的分布容積為4.6 l

7、/kg，提示本品在組織中廣泛分布。血漿蛋白結(jié)合率約為58%。體外試驗(yàn)表明伏立康唑通過肝臟細(xì)胞色素p450同工酶。伏立康唑主要通過肝臟代謝，僅有少于2%的藥物以原型從尿排出。3氟康唑氟康唑靜脈注射與口服的藥代動(dòng)力學(xué)特性相似。生物利用度達(dá)90%。半衰期接近30小時(shí)；血漿蛋白結(jié)合率為11-12%，研究顯示，氟康唑能夠很好地滲透到各種體液中，在唾液和痰液中的濃度與血漿濃度相近。在真菌性腦膜炎患者的腦脊液中，氟康唑濃度約為同時(shí)間血漿濃度的80%。氟康唑的主要排泄途徑為腎臟， 接近80%的藥物在尿中以原形排出，僅11.4%在肝臟中代謝。氟康唑氟康唑氟康唑4伊曲康唑口服生物利用度為55%。血漿蛋白結(jié)合率為9

8、9.8%，在富含角蛋白的組織中，尤其是皮膚中的濃度比血漿濃度高4倍，主要在肝臟中通過p450酶系統(tǒng)代謝。產(chǎn)生大量代謝產(chǎn)物，經(jīng)糞排泄的原型藥約為所用劑量的318%，經(jīng)腎排泄的原型藥則低于所用藥劑量的0.03%，大約35%以代謝物形式在一周內(nèi)隨尿液排泄。伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑5卡泊芬凈蛋白結(jié)合率約97%，分布進(jìn)入紅細(xì)胞的量甚微，半衰期不明（復(fù)雜），代謝以肝臟分布為主，通過水解和n-乙?；饔每ú捶覂舯痪徛卮x。有少量卡泊芬凈以原型藥形式從尿中排出(大約為給藥劑量的1.4%)。原型藥的腎臟清除率低?？ú捶覂?咪康唑血清蛋白結(jié)合率為90%，口服吸收差，口服1g后血藥峰濃度僅為1mg/l，消除半衰期

9、約為2.1小時(shí)，可滲入炎癥的關(guān)節(jié)、眼球的玻璃體及腹腔中，但在腦脊液、痰液、房水中濃度均甚低，對(duì)血腦屏障的穿透性亦差。本品主要經(jīng)肝臟代謝?？诜康?422%自尿排出，主要為無(wú)活性的代謝物，其中不到1%為原形物。7米卡芬凈鈉蛋白結(jié)合率為99%，腦脊液穿透性5%，消除半衰期為15小時(shí)，本品主要經(jīng)肝臟代謝。8特比萘芬藥物與血漿蛋白的結(jié)合率為99%，并能迅速經(jīng)真皮層彌散并集中在親脂的角質(zhì)層。消除半衰期為17小時(shí)，但肝、腎功能不全者的鹽酸特比萘芬消除率可能降低，從而導(dǎo)致血藥濃度升高。特比萘芬備注：該表格數(shù)據(jù)來源于各產(chǎn)品說明書與細(xì)菌感染性比較，侵襲性真菌感染發(fā)病隱匿、不易診斷，抗真菌治療目標(biāo)性差，合理使用抗

10、真菌藥物已經(jīng)成為臨床嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。臨床醫(yī)師需要加強(qiáng)對(duì)侵襲性真菌感染的關(guān)注，掌握不同類別抗真菌藥物特點(diǎn)，合理使用。 臨床可供使用的治療侵襲性真菌感染的藥物有如下幾類，各自特點(diǎn)不同，需要注意選擇。 兩性霉素b及其脂類制劑 兩性霉素b是最早應(yīng)用于臨床的治療侵襲性新型真菌感染藥物，其普通制劑為去氧膽酸鹽，不良反應(yīng)明顯。近年來開發(fā)的兩性霉素b脂制劑安全性明顯提高，成為臨床重要的侵襲性真菌感染治療藥物。這些制劑包括兩性霉素b脂質(zhì)復(fù)合體、兩性霉素b膠質(zhì)分散體、兩性霉素b脂質(zhì)體。 該類制劑特點(diǎn)為：藥物易分布于網(wǎng)狀內(nèi)皮組織，肝、脾和肺組織中，減少腎組織濃度，低血鉀少見，腎毒性均低于普通制劑。臨床可應(yīng)用較高劑量，一

11、般36mg/(kg.d)，滴速相對(duì)快。長(zhǎng)程用于艾滋病病人，對(duì)曲霉菌、隱球菌、念珠菌的耐受性好。脂類制劑的劑量為常規(guī)制劑的35倍時(shí),治療念珠菌菌血癥和隱球菌腦膜炎的療效與常規(guī)制劑相仿。 三唑類抗真菌藥物 此類藥物包括氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑等，氟康唑已在臨床應(yīng)用多年，主要對(duì)酵母樣菌具有抗菌活性，對(duì)曲霉缺乏抗菌作用。由于長(zhǎng)期應(yīng)用，部分真菌已產(chǎn)生耐藥性，臨床必須加以關(guān)注。 伊曲康唑?qū)ι畈空婢c淺表真菌都有抗菌作用，對(duì)皮膚癬菌、酵母菌、曲霉菌屬、組織胞漿菌屬、巴西副球孢子菌、申克孢子絲菌、著色真菌屬、枝孢霉屬、皮炎芽生菌以及各種其他的酵母菌和真菌感染有效。目前已有膠囊、口服液和靜脈注射三種

12、劑型。膠囊吸收較差，以羥丙基環(huán)糊精為助溶劑的口服液，生物利用度可達(dá)55%。伊曲康唑脂溶性強(qiáng)，在肺、腎臟、肝臟、骨骼、胃、脾臟和肌肉中的藥物濃度比血漿濃度高23倍。主要在肝臟中代謝，主要代謝產(chǎn)物為有活性的羥基伊曲康唑，平均終末半衰期為33。口服液與注射液可應(yīng)用于侵襲性真菌感染，如曲霉病、芽生菌病、組織胞漿菌病、球孢子菌病，亦用于aids患者隱球菌病的長(zhǎng)程治療和中性粒細(xì)胞減少癥患者真菌感染的預(yù)防與治療。常見不良反應(yīng)為胃腸道不適，如厭食、惡心、腹痛和便秘。較少見的副作用包括頭痛、可逆性肝酶升高、月經(jīng)紊亂、頭暈和過敏反應(yīng)。 伏立康唑是從氟康唑衍生的三唑類抗真菌藥，抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)。對(duì)念珠菌屬、新型

13、隱球菌和毛孢子菌均有良好的抑制活性；對(duì)一些霉菌，以及莢膜組織胞漿菌等都有抑制作用，對(duì)足放線病菌屬、鐮刀菌屬也具有抗菌活性。本品口服后迅速吸收，血漿達(dá)峰時(shí)間為12h，生物利用度高達(dá)96，蛋白結(jié)合率58%，食物可影響本品的吸收，因此應(yīng)在進(jìn)食后12h服用。給予負(fù)荷劑量后，24h內(nèi)其血藥濃度接近穩(wěn)態(tài)濃度。在組織內(nèi)分布廣泛，組織內(nèi)藥物濃度高于血濃度，可通過血腦屏障分布到中樞神經(jīng)系統(tǒng)。本品消除半衰期為6h，可在肝臟內(nèi)廣泛代謝，80%90%的藥物以無(wú)活性的代謝產(chǎn)物從尿液排出。 伏立康唑主要用于治療隱球菌屬、曲霉屬及念珠菌屬、對(duì)伊曲康唑和兩性霉素b無(wú)效的曲霉菌感染和對(duì)兩性霉素b耐藥的土霉菌感染及由足放線病菌屬

14、和鐮刀菌屬引起的嚴(yán)重真菌感染等。最常見的不良反應(yīng)為可逆性視覺障礙（12%30%），也可見發(fā)熱、皮疹（6%）、惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、腹痛、外周水腫、轉(zhuǎn)氨酶升高（13.4%）等。使用時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)視覺功能，監(jiān)測(cè)肝腎功能。 其他新型三唑類抗真菌藥物包括拉夫康唑、泊沙康唑，尚未在我國(guó)上市。 棘白霉素類 這是一類全新的抗真菌藥，通過非競(jìng)爭(zhēng)性抑制(1,3)d糖苷合成酶，破壞真菌細(xì)胞壁糖苷的合成，在我國(guó)已上市的產(chǎn)品包括卡泊芬凈和米卡芬凈。 卡泊芬凈為殺菌劑,在體外具有廣譜抗真菌活性?？ú捶覂魧?duì)白念珠菌具有良好的抗真菌活性，對(duì)其他念珠菌,如熱帶念珠菌、光滑念珠菌等的最低抑菌濃度(mic)也多數(shù)在1mg/l以下，作用明顯優(yōu)于三唑類抗真菌藥，與兩性霉素相似；對(duì)煙曲霉、黃曲霉、土曲霉和黑曲霉等曲霉屬也具有良好的抗真菌活性。由于新型隱球菌不含(1,3)糖苷合成酶,故對(duì)卡泊芬凈天然耐藥。 卡泊芬凈只能靜脈滴注給藥，單劑靜脈滴注卡泊芬凈70mg后,平均血藥濃度為12.4mg/l，消除半衰期9.29，35%的藥物與代謝物從糞便中排出,41%從尿液排出。臨床可用于念珠菌菌血癥及其他念珠菌引起的深部真菌感染、食道念珠菌病、經(jīng)其他抗真菌藥治療無(wú)效或不能耐受的侵襲性曲霉病。不良反應(yīng)包括發(fā)熱、惡心、嘔吐以及與靜脈注射相關(guān)的并發(fā)癥