腦梗死護理查房

1、腦梗死病人護理查房腦梗死病人護理查房 康復(fù)醫(yī)學科康復(fù)醫(yī)學科 目的v學習腦梗死疾病的相關(guān)知識v學習腦梗死病人的護理知識v學習日常生活能力訓練知識主要內(nèi)容v病例匯報v疾病知識v護理問題及措施v日常生活能力訓練v健康教育PBL六步法六步法什么是什么是 ？1是不是是不是 ？2是什么類型？是什么類型？3是什么原因?qū)е?？是什么原因?qū)е拢?如何治療和護理？如何治療和護理？5預(yù)后？預(yù)后？6腦梗死腦梗死病史介紹 58床。，患者男性，63歲，于2013-02-23 20:00因左側(cè)肢體活動無力、不能言語3小時，以“腦梗死、高血壓”收入神經(jīng)內(nèi)科，經(jīng)過治療、病情好轉(zhuǎn)后，于2013-03-11 15:15轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)學科

2、。護理查體 患者神志清，精神好，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，運動性失語，右側(cè)中樞性舌癱，右上肢肌力2級，右下肢肌力4級，肌張力低，右側(cè)巴氏征（+）。運動分期右上肢3期，手2期，右下肢5期。鑒別診斷鑒別診斷v腦出血腦出血v 顱內(nèi)占位性病變顱內(nèi)占位性病變鑒鑒 別別 診診 斷斷起病急、發(fā)展快起病急、發(fā)展快多有高血壓病史多有高血壓病史活動、情緒激動時易發(fā)活動、情緒激動時易發(fā)病病出血位置不同表現(xiàn)不同出血位置不同表現(xiàn)不同顱腦顱腦CT可鑒別可鑒別腦出血腦出血是不是腦梗死鑒鑒 別別 診診 斷斷顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤硬膜外血腫硬膜外血腫腦膿腫可引起昏迷、偏腦膿腫可引起昏迷、偏癱、抽搐癱、抽搐CT可以鑒

3、別可以鑒別顱內(nèi)占位性病變顱內(nèi)占位性病變是不是腦梗死既往史既往史既往有慢性支氣管炎病史實驗室檢查異常指標實驗室檢查異常指標 總膽固醇總膽固醇/高密度脂蛋白高密度脂蛋白:3.13mmol/l 正常值：正常值：0-3.0mmol/l載脂蛋白載脂蛋白A1.62mmol/l 正常值：正常值： 1.1-1.6mmol/l 輔助檢查輔助檢查2.24CT所見：左側(cè)顳葉、基底節(jié)、放射冠區(qū)多發(fā)急性腦梗死v3.13胸部CT示：兩肺多發(fā)支氣管擴張并感染。什么是腦梗死？什么是腦梗死？請護士請護士簡單總結(jié)簡單總結(jié)定義定義疾病知識疾病知識 什么是腦梗死？v腦梗死是指因腦部動脈血管病變導(dǎo)致局部血栓形成，血管閉塞，血流中斷，導(dǎo)

4、致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。 類型1.腔隙性梗死 2.腦栓塞 3.腦血栓形成腦血栓形成又稱血栓性腦梗塞血栓性腦梗塞。是由于腦動脈粥樣硬化，使血管內(nèi)腔逐漸狹窄乃至完全閉塞所引起的疾病。由于腦血管內(nèi)有血栓形成，使局部腦組織供血不足，進一步軟化壞死。腦內(nèi)血栓形成的部位不同，癥狀亦不相同。腦血栓是腦梗塞中發(fā)病率最高的，占全部腦梗塞病例的半數(shù)以上，中老年人多見，男性多于女性，多在安靜狀態(tài)下發(fā)病，初期可有肢體麻木，無力，頭痛，頭暈等癥狀表現(xiàn)，數(shù)日內(nèi)可出現(xiàn)半側(cè)肢體失靈，失語，意識障礙，昏迷等情況，嚴重者造成死亡 v 腦 栓 塞v又稱栓塞性腦梗塞栓塞性腦梗塞。腦栓塞與腦血栓的差異

5、很大，它的原發(fā)病不在腦內(nèi)，而是身體其他部位（多為心臟與四肢血管）形成的“栓子”進入血管后，流入腦動脈血管，堵塞了管腔，從而發(fā)生腦栓塞，使腦組織局部發(fā)生缺血、軟化，引起與腦血栓形成的相同后果，什么是“栓子”呢？有血凝塊、脂肪、空氣、心臟瓣膜上的贅生物等 腔隙性腦梗塞 腔隙性腦梗塞是腦梗塞的一種特殊類型，是在高血壓、動脈?；幕A(chǔ)上，腦深部的微小動脈發(fā)生閉塞，引起腦組織缺血性軟化病變，其病變范圍一般為2-20毫米，其中以2-4毫米者最為多見，該疾病 的診斷主要為CT或 核磁共振檢查。腦梗塞的主要因素腦梗塞的主要因素臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v常在靜息狀態(tài)下或睡眠中發(fā)病，有的病人一覺醒來，發(fā)現(xiàn)口眼歪斜，半身不

6、遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動筷子。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v部分病人發(fā)病前有短暫腦缺血的癥狀。這些先兆癥狀一般很輕微，持續(xù)時間短暫，常常被人忽視。v肢體麻木感，說話不清，一過性眼前發(fā)黑，頭暈或眩暈，惡心，血壓波動（可以升高或偏低）等巴氏征檢查巴氏征檢查v巴氏征檢查時，被檢查者取仰臥位，下肢伸直，檢查者一手持握其踝部，另一手用鈍針或竹簽沿足底外側(cè)緣，由后向前劃至小趾根部，再轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)。v巴氏征陰性:足趾向跖面屈曲v巴氏征陽性:踇趾背伸，其余四趾呈扇形展開v見于上運動神經(jīng)原損傷，如腦血管意外、脊髓橫斷性損傷等 運動性失語運動性失語 v運動性失語運動性失語以口語表達障礙為突出特點，聽理解相對較好，呈非流利

7、型口語非流利型口語。表現(xiàn)語量少（每分鐘講話字數(shù)小于50個）、講話費力、發(fā)音和語調(diào)障礙和找詞困難等，因語量少僅限于實質(zhì)詞且缺乏語法結(jié)構(gòu)而呈電報式語言；口語理解相對好，對語法詞和秩序詞句子理解困難，如分不清“狗比馬大與馬比狗大”有何差異；復(fù)述、命名閱讀及書寫均不同程度受損。 治療要點治療要點請護士簡述治療要點銀杏達莫、舒血寧藥理作用及注意事項腦梗塞的治療腦梗塞的治療Brain protection treatment early thrombolysis調(diào)整血壓調(diào)整血壓Hyperbaric oxygen tank treatment Adjust blood pressuretreatment高壓

8、氧艙治療高壓氧艙治療Control brain edema 防止腦水腫防止腦水腫On the antiplatelet aggretion treatment抗血小板聚抗血小板聚集治療集治療 腦保護治療腦保護治療早期溶栓早期溶栓治療要點治療要點如何護理？護理診斷vP1：軀體移動障礙：與肢體運動障礙有關(guān)：軀體移動障礙：與肢體運動障礙有關(guān) I1 保持良肢位，指導(dǎo)體位轉(zhuǎn)移訓練。保持良肢位，指導(dǎo)體位轉(zhuǎn)移訓練。 I2 康復(fù)治療師進行康復(fù)訓練?？祻?fù)治療師進行康復(fù)訓練。 I3 協(xié)助患者生活護理及進行日常生活能力訓練。協(xié)助患者生活護理及進行日常生活能力訓練。 O:患者患側(cè)肢肌力明顯改善，現(xiàn)能在家屬協(xié)助下行患者

9、患側(cè)肢肌力明顯改善，現(xiàn)能在家屬協(xié)助下行走。走。護理診斷vP2有受傷的危險有受傷的危險 與與肢體運動障礙有關(guān)肢體運動障礙有關(guān)I1進行跌倒、墜床風險評估。進行跌倒、墜床風險評估。I2給患者及家屬講解預(yù)防跌倒、墜床十知。給患者及家屬講解預(yù)防跌倒、墜床十知。I3告知及告知書的使用告知及告知書的使用 ，設(shè)立高危跌倒、墜床患者，設(shè)立高危跌倒、墜床患者明顯警識標牌明顯警識標牌 。I4提供安全的醫(yī)療環(huán)境提供安全的醫(yī)療環(huán)境 O:病人未發(fā)生摔倒、墜床現(xiàn)象病人未發(fā)生摔倒、墜床現(xiàn)象護理診斷P3知識缺乏知識缺乏 缺乏腦梗塞疾病的飲食、服藥、康復(fù)相關(guān)知識缺乏腦梗塞疾病的飲食、服藥、康復(fù)相關(guān)知識I1向病人及家屬講解疾病的相

10、關(guān)知識，講解高血壓對健康的向病人及家屬講解疾病的相關(guān)知識，講解高血壓對健康的危害，指導(dǎo)病人學會自我心理調(diào)節(jié)，保持樂觀情緒。危害，指導(dǎo)病人學會自我心理調(diào)節(jié)，保持樂觀情緒。I2合理飲食，多食含纖維素和維生素合理飲食，多食含纖維素和維生素C的食物，少食肥膩油的食物，少食肥膩油炸食品。日常生活中保證足量飲水，炸食品。日常生活中保證足量飲水，“睡前一杯水，起床睡前一杯水，起床一杯水一杯水”，病人能正確服藥，飲食清淡，了解腦梗塞疾病，病人能正確服藥，飲食清淡，了解腦梗塞疾病的相關(guān)知識。的相關(guān)知識。I3向病人及家屬講解良肢位、體位轉(zhuǎn)移、有關(guān)安全的知識。向病人及家屬講解良肢位、體位轉(zhuǎn)移、有關(guān)安全的知識。O:病

11、人及家屬了解疾病的相關(guān)知識病人及家屬了解疾病的相關(guān)知識腦梗塞飲食禁忌腦梗塞飲食禁忌肝性腦病病人禁用肥皂水灌腸；充血性心力衰竭病人或鈉水潴留病人禁用生理鹽水灌腸。 忌肥甘甜膩、過咸刺激助火生痰之品忌嗜煙、酗酒、咖啡忌生、冷、辛辣刺激性食物忌高脂肪、高熱量食物護理診斷vP4：語言溝通障礙：與腦部疾病損害語言功能區(qū)：語言溝通障礙：與腦部疾病損害語言功能區(qū)有關(guān)有關(guān)vI1：借助手勢、表情、點頭或搖頭實物等非語言：借助手勢、表情、點頭或搖頭實物等非語言溝通方式進行交流以滿足病人之所需。溝通方式進行交流以滿足病人之所需。vI2：訓練病人理解語言能力，鼓勵病人開口說話。：訓練病人理解語言能力，鼓勵病人開口說話

12、。vO:能基本滿足患者的需要，能說出簡單的言語能基本滿足患者的需要，能說出簡單的言語護理診斷vP5自理能力缺陷：與肢體無力有關(guān)自理能力缺陷：與肢體無力有關(guān)I1進行日常生活能力訓練，讓病人做力所能及的事。進行日常生活能力訓練，讓病人做力所能及的事。I2指導(dǎo)患者體位轉(zhuǎn)移。體位轉(zhuǎn)移項目：床上移動指導(dǎo)患者體位轉(zhuǎn)移。體位轉(zhuǎn)移項目：床上移動 躺躺坐坐 坐坐站站 床床輪椅輪椅 巴氏握手巴氏握手 搭橋搭橋訓練訓練 。I3指導(dǎo)患者穿衣、洗涮。指導(dǎo)患者穿衣、洗涮。O:患者在家屬的協(xié)助下能進行體位轉(zhuǎn)移，做力所能患者在家屬的協(xié)助下能進行體位轉(zhuǎn)移，做力所能及的事。及的事。日常生活活動能力訓練日常生活活動能力訓練Bart

13、hel指數(shù)指數(shù)請護士請護士簡單說出簡單說出Barthel指數(shù)評定內(nèi)容、指數(shù)評定內(nèi)容、評分標準及判斷結(jié)果、評分標準及判斷結(jié)果、在工作中如何落實？在工作中如何落實？康復(fù)訓練康復(fù)訓練請護士請護士簡單說出腦梗死患者簡單說出腦梗死患者何時開始訓練合適？何時開始訓練合適？康復(fù)訓練分期？康復(fù)訓練分期？急性期康復(fù)訓練包括哪些急性期康復(fù)訓練包括哪些床上翻身和移動v 如患者自己不可完成，治療者如患者自己不可完成，治療者或家屬可適當協(xié)助：或家屬可適當協(xié)助：可站在翻可站在翻身的一側(cè)，患者健手握患手，身的一側(cè)，患者健手握患手，并幫助患者屈髖屈膝，然后，并幫助患者屈髖屈膝，然后，幫助者一手握患者手部，一手幫助者一手握患者

14、手部，一手扶住雙膝，協(xié)助患者來回擺動扶住雙膝，協(xié)助患者來回擺動幾次，借助慣性翻身。幾次，借助慣性翻身。仰臥位 俯臥位v先完成仰臥位到健側(cè)臥位的翻身。先完成仰臥位到健側(cè)臥位的翻身。v然后以頭和健側(cè)臀部為支點，抬起健側(cè)肩部，健然后以頭和健側(cè)臀部為支點，抬起健側(cè)肩部，健側(cè)上肢從身后抽出，同時身體向床面翻動，轉(zhuǎn)為側(cè)上肢從身后抽出，同時身體向床面翻動，轉(zhuǎn)為俯臥位俯臥位v縱向移動：縱向移動：向上移動較容易。健側(cè)向上移動較容易。健側(cè)下肢屈髖屈膝，稍屈肘，下肢屈髖屈膝，稍屈肘，以足和肘部為支點，抬以足和肘部為支點，抬起臀部向上移動身體。起臀部向上移動身體。床上移動偏癱病人的四肢及軀干運動偏癱病人的四肢及軀干運

15、動v偏癱病人在床上活動的關(guān)鍵是早期借助于健側(cè)肢偏癱病人在床上活動的關(guān)鍵是早期借助于健側(cè)肢體的幫助進行主動助力運動。體的幫助進行主動助力運動。上肢運動 v 健手握住患肢，雙上肢同時前屈，至最大范圍，健手握住患肢，雙上肢同時前屈，至最大范圍，v 然后緩慢放下，然后緩慢放下，v 重復(fù)重復(fù)510次?；顒又斜M量保持肘關(guān)節(jié)伸直次?；顒又斜M量保持肘關(guān)節(jié)伸直v 如果上肢能主動抬起，應(yīng)以抑制痙攣模式的方式運動，如果上肢能主動抬起，應(yīng)以抑制痙攣模式的方式運動，即肩胛骨前伸、肩向前、內(nèi)收、稍內(nèi)旋，伸肘，前臂中即肩胛骨前伸、肩向前、內(nèi)收、稍內(nèi)旋，伸肘，前臂中立位，手指分開。立位，手指分開。下肢運動v下肢訓練的重點是：

16、肢體的活動及其控制下肢訓練的重點是：肢體的活動及其控制v例如：病人自己或盡可能少的幫助下屈、伸膝例如：病人自己或盡可能少的幫助下屈、伸膝并能保持在某一位置，并能保持在某一位置，v當屈髖屈膝時，能從中立位進行髖的內(nèi)旋或外當屈髖屈膝時，能從中立位進行髖的內(nèi)旋或外旋，并能保持此位置而不會完全失去控制旋，并能保持此位置而不會完全失去控制骨盆運動/橋式運動v 此為一個難點此為一個難點v雙橋運動：雙橋運動：病人必須能夠屈髖屈膝并保持在病人必須能夠屈髖屈膝并保持在此位置，然后雙足支撐，將臀部此位置，然后雙足支撐，將臀部抬離床面，并保持穩(wěn)定。抬離床面，并保持穩(wěn)定。v 如果患者開始練習有困難，可以如果患者開始練

17、習有困難，可以治療者固定患者的膝部和踝部，治療者固定患者的膝部和踝部，當臀部抬起后，在膝部向足端加當臀部抬起后，在膝部向足端加壓。壓。3、坐起和躺下v 在掌握了床上翻身技術(shù)后，即可開始坐起訓練偏癱病人從從健健側(cè)側(cè)翻翻身身坐坐起起較容易，患者?？勺约和瓿伞］^容易，患者常可自己完成。健手握住患手，雙下肢屈髖、屈膝或健手握住患手，雙下肢屈髖、屈膝或健足插到患側(cè)小腿后面健足插到患側(cè)小腿后面雙上肢擺動，翻成健側(cè)臥位，雙上肢擺動，翻成健側(cè)臥位，健手拉患手至枕頭前，健足將患側(cè)小腿移健手拉患手至枕頭前，健足將患側(cè)小腿移動床沿外，使雙側(cè)小腿都離開床面，動床沿外，使雙側(cè)小腿都離開床面，健側(cè)上肢屈肘，前臂旋前，肘及

18、手部支健側(cè)上肢屈肘，前臂旋前，肘及手部支撐身體坐起，撐身體坐起，調(diào)整坐位姿勢，患手放在大腿上，調(diào)整坐位姿勢，患手放在大腿上，雙足與地面接觸。雙足與地面接觸。從健側(cè)躺下從健側(cè)躺下v順序與坐起相反順序與坐起相反v健足插入患側(cè)小腿后面健足插入患側(cè)小腿后面v健側(cè)身體向床面傾斜，肘及前臂支撐床面，同時健側(cè)身體向床面傾斜，肘及前臂支撐床面，同時 健健足將患腿抬起，一同移動床上足將患腿抬起，一同移動床上v從側(cè)臥位翻成仰臥位，調(diào)整好臥位姿勢從側(cè)臥位翻成仰臥位，調(diào)整好臥位姿勢4、坐位平衡訓練v偏癱病人：v靜態(tài)平衡靜態(tài)平衡病人雙足平放在地面上，上肢病人雙足平放在地面上，上肢放在治療床上，身體中心向患放在治療床上，

19、身體中心向患側(cè)移動，使患側(cè)上肢負重（患側(cè)移動，使患側(cè)上肢負重（患側(cè)前臂外旋、后伸、肘伸直）側(cè)前臂外旋、后伸、肘伸直）動態(tài)平衡v 病人坐位，治療者面向病人，雙手分別托住其上肢病人坐位，治療者面向病人，雙手分別托住其上肢v 讓病人抬起一側(cè)臀部，使身體重心落到對側(cè)臀部上，兩側(cè)讓病人抬起一側(cè)臀部，使身體重心落到對側(cè)臀部上，兩側(cè)交替進行交替進行v 治療者也可以從不同方向推病人的肩部（向側(cè)方、前后、治療者也可以從不同方向推病人的肩部（向側(cè)方、前后、斜推），讓病人保持平衡。斜推），讓病人保持平衡。5、站起及站立位平衡訓練v 站起時，患者身體前傾，重心移動雙膝之間，雙足不動，治療者站起時，患者身體前傾，重心移

20、動雙膝之間，雙足不動，治療者雙手向前、向上引導(dǎo)，同時發(fā)出口令雙手向前、向上引導(dǎo)，同時發(fā)出口令“站起來站起來”，順勢將病人托，順勢將病人托起起v 站起后，用自己的膝稍頂住患膝，防止站起后，用自己的膝稍頂住患膝，防止“打軟打軟”。v 調(diào)整好站立位姿勢，保持抬頭、挺胸、體重均勻分布在雙側(cè)下肢調(diào)整好站立位姿勢，保持抬頭、挺胸、體重均勻分布在雙側(cè)下肢上上v 坐下時，身體前傾，臀部向后，緩慢移動重心，只到完全坐下。坐下時，身體前傾，臀部向后，緩慢移動重心，只到完全坐下。v病人坐在床邊或椅子上，雙足病人坐在床邊或椅子上，雙足平放在地面，膝位于足尖上方平放在地面，膝位于足尖上方v雙手交叉而握，上肢向前，向雙手

21、交叉而握，上肢向前，向上抬起，同時身體前傾，重心上抬起，同時身體前傾，重心移到膝的前方，直到站立移到膝的前方，直到站立v坐下時，身體前傾，臀部向后，坐下時，身體前傾，臀部向后，緩慢移動重心，直到完全坐下。緩慢移動重心，直到完全坐下。自己站起自己站起二、行走訓練v行走訓練是指對各種原因而暫時或永久影響步行功能的病人，進行步行能力的再訓練。步態(tài)訓練v訓練前準備：訓練前準備：v病人必須能保持坐位和站立位的平衡，在幫助下病人必須能保持坐位和站立位的平衡，在幫助下能夠完成下列活動：能夠完成下列活動：v重心的側(cè)方轉(zhuǎn)移；在原地完成健側(cè)和患側(cè)下肢的重心的側(cè)方轉(zhuǎn)移；在原地完成健側(cè)和患側(cè)下肢的單腿支撐體重、對側(cè)膝

22、屈曲；單腿向前邁步并收單腿支撐體重、對側(cè)膝屈曲；單腿向前邁步并收回；向兩側(cè)邁步并收回?；兀幌騼蓚?cè)邁步并收回。行走訓練v平行桿內(nèi)訓練平行桿內(nèi)訓練v室內(nèi)行走室內(nèi)行走v上、下樓梯訓練上、下樓梯訓練v室外行走室外行走ADL訓練訓練請護士請護士說出說出ADL訓練內(nèi)容訓練內(nèi)容注意事項、注意事項、重點如何指導(dǎo)重點如何指導(dǎo)輪椅活動、穿衣輪椅活動、穿衣三、更 衣v1、偏癱更衣技巧：、偏癱更衣技巧：v 穿脫套頭衫或背心穿脫套頭衫或背心v 穿法：穿法：先把衣衫放在膝關(guān)節(jié)上，先把衣衫放在膝關(guān)節(jié)上，患手插入同側(cè)衣袖，并將手腕伸患手插入同側(cè)衣袖，并將手腕伸出袖口；再將健手插入另一側(cè)袖出袖口；再將健手插入另一側(cè)袖中，并將整個前臂伸出袖口；最中，并將整個前臂伸出袖口；最后將頭套入領(lǐng)口并伸出，整理好后將頭套入領(lǐng)口并伸出，整理好衣服。衣服。v 脫法：脫法：健手抓住衣衫后領(lǐng)向上拉；健手抓住衣衫后領(lǐng)向上拉；退出頭部，再退出雙肩和雙手。退出頭部，再退出雙肩和雙手。v穿脫前開口襯衣：穿脫前開口襯衣：v 穿法：穿法：患手插入衣袖，健患手插入衣袖，健手將衣領(lǐng)向上拉至患肩；手將衣領(lǐng)向上拉至患肩；健手在頸后抓住衣領(lǐng)拉至健手在頸后抓住衣領(lǐng)拉至健側(cè)肩部，然后健手插入健側(cè)肩部，然后健手插入另一衣袖；系扣，整理好另一衣袖；系扣，整理好衣服。衣服。v 脫法：脫法：先脫健側(cè)，再脫患先脫健側(cè)，再