成人Sepsis血流動(dòng)力學(xué)支持實(shí)踐指南課件

1、成人Sepsis血流動(dòng)力學(xué)支持實(shí)踐指南目的：為成人Sepsis血流動(dòng)力學(xué)支持提出治療指南參加人員：九位SCCM成員組成的危重病醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)的國(guó)際專家小組根據(jù)：對(duì)已發(fā)表文獻(xiàn)，專家意見(jiàn)，任務(wù)組個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行回顧，根據(jù)研究設(shè)計(jì)和科研價(jià)值將人體實(shí)驗(yàn)證據(jù)分類。統(tǒng)一意見(jiàn)方法：任務(wù)組個(gè)人間見(jiàn)面數(shù)次，并通過(guò)電子郵件相互聯(lián)系來(lái)鑒定相關(guān)文獻(xiàn)，并達(dá)成一致意見(jiàn)?？茖W(xué)證據(jù)的可靠性和專家意見(jiàn)的相互關(guān)系也予以權(quán)衡，由任務(wù)組書寫的文件草案被謹(jǐn)慎達(dá)成一致意見(jiàn)，推薦的程度根據(jù)循環(huán)醫(yī)學(xué)原則分級(jí)。結(jié)論：小組形成了一個(gè)Sepsis血流動(dòng)力學(xué)支持的基本步驟，血流動(dòng)力學(xué)治療應(yīng)該確定特定的和明確的終點(diǎn)，治療的效果應(yīng)該綜合監(jiān)護(hù)全身和局部的灌注來(lái)

2、評(píng)價(jià)，根據(jù)此步驟，小組制定了液體復(fù)蘇，血管加壓藥治療和正性肌力藥物治療Sepsis病人的特定的推薦意見(jiàn)。當(dāng)循環(huán)系統(tǒng)不能維持充足的細(xì)胞灌注時(shí)發(fā)生休克。休克是由各種原因?qū)е碌囊环N綜合癥。休克過(guò)程中出現(xiàn)由于組織灌注不足引起共同的表現(xiàn)，如果休克不能逆轉(zhuǎn)，將會(huì)導(dǎo)致不可逆的細(xì)胞損害。感染因素或感染導(dǎo)致的血流中的炎癥因子引起的心血管失代償能引起感染性休克，感染性休克是分布性休克的一種類型，以高心輸出量和低全身血管阻力為特征，由于全身血管阻力下降和微循環(huán)血流分布異常導(dǎo)致組織灌注不足，感染性休克病人常合并低血壓。約半數(shù)感染性休克病人死于多臟器系統(tǒng)衰竭，其它大部分有進(jìn)行性低血壓合并低全身血管阻力且對(duì)血管加壓藥物不

3、敏感，盡管心肌抑制并不少見(jiàn)，但死于心衰者很少。細(xì)胞功能不全是Sepsis多重刺激過(guò)程的最終結(jié)果，突出的機(jī)制包括細(xì)胞缺血，由于炎性介質(zhì)導(dǎo)致的細(xì)胞代謝破壞和自由基的毒性作用。凋亡蛋白酶的激活和熱休克蛋白的產(chǎn)生可引起凋亡性細(xì)胞死亡。在休克早期，代償機(jī)制激活試圖維持重要臟器的血壓和血流。當(dāng)代償機(jī)制失敗，可出現(xiàn)細(xì)胞膜損害，溶酶體酶泄漏，細(xì)胞能量?jī)?chǔ)備減少導(dǎo)致細(xì)胞死亡。一旦重要臟器的足夠多的細(xì)胞達(dá)到這種狀態(tài)，盡管去除了感染灶仍有可能死亡。治療感染性休克可以看作有三個(gè)主要部分，首先是維持適當(dāng)?shù)钠骄鶆?dòng)脈壓（MAP）以維持患者生命，其次是感染的確診和通過(guò)外科引流和或抗生素治療感染。第三個(gè)治療目標(biāo)是阻斷引起感染性休

4、克的病理過(guò)程。在朝這些目標(biāo)努力的過(guò)程中，應(yīng)該在心血管監(jiān)護(hù)引導(dǎo)下維持臟器系統(tǒng)的充足灌注和功能。本實(shí)踐指南的目標(biāo)是對(duì)Sepsis行血流動(dòng)力學(xué)支持為維持足夠的器官血供和細(xì)胞灌注提供指導(dǎo)。感染性休克治療概要感染性休克病人應(yīng)在ICU接受治療，進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)以發(fā)現(xiàn)心律失常，脈搏氧飽合度監(jiān)測(cè)對(duì)于檢測(cè)動(dòng)脈氧合波動(dòng)有益。實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)?、血電解質(zhì)，全血計(jì)數(shù)，凝血指標(biāo)、乳酸濃度檢測(cè)應(yīng)在早期進(jìn)行并根據(jù)需要復(fù)查。在休克狀態(tài)，用袖帶測(cè)定血壓通常不太精確，動(dòng)脈插管可更加準(zhǔn)確和可重復(fù)地測(cè)量動(dòng)脈壓。這些監(jiān)測(cè)對(duì)重癥病人給以大量液體、強(qiáng)力血管收縮藥物和正性肌力藥物治療提供了便利。盡管休克病人和輕度血容量不足的病人可給予快速液

5、體替代治療，但中至重度休克的病人常需放置右心導(dǎo)管以提供診斷性的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估。另外，由于Sepsis血流動(dòng)力學(xué)變化迅速，在判斷充盈壓和心輸出量時(shí)無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)常不準(zhǔn)確，因而肺動(dòng)脈導(dǎo)管對(duì)于監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)很重要。Sepsis血流動(dòng)力學(xué)支持的治療類型可分為以下三種：擴(kuò)容、升壓治療、正性肌力藥物治療。液體治療由于感染性休克常伴有發(fā)熱、靜脈擴(kuò)張、彌漫性毛細(xì)血管滲出，大多數(shù)Sepsis病人前負(fù)荷不足，因而液體復(fù)蘇是Sepsis低血壓的最好的初期治療。伴有臨床意義的貧血病人可能需要輸血以改善氧供。升壓治療如果單純液體治療不能維持足夠的動(dòng)脈血壓和器官灌注，應(yīng)給予血管加壓藥物治療?？捎醚芗訅核幬锇ǘ喟桶?、去甲腎上腺

6、素、腎上腺素和苯腎上腺素。正性肌力藥物治療經(jīng)過(guò)充分的液體復(fù)蘇，大多數(shù)病人表現(xiàn)為高血流動(dòng)力學(xué)，然而，根據(jù)射血分?jǐn)?shù)判斷，心肌收縮功能常損害。一些病人，尤其是原來(lái)就有心肌功能不全的病人心輸出量下降，可能需要正性肌力藥物治療如：多巴胺、多巴酚丁胺和腎上腺素。Sepsis病人為高代謝狀態(tài)可能需要高水平的氧輸送來(lái)維持氧化代謝。一些有組織灌注不足證據(jù)的病人可能從給予正性肌力藥物治療增加心輸出量而獲益。不過(guò)常規(guī)給予正性肌力藥物以達(dá)到預(yù)先制定的標(biāo)準(zhǔn)并未顯示有效。Sepsis血流動(dòng)力學(xué)支持的實(shí)用指南的目標(biāo)和結(jié)構(gòu)這些實(shí)用參數(shù)是由SCCM美國(guó)危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)召集的治療小組提出的旨在為醫(yī)務(wù)人員對(duì)Sepsis和感染性休克血流

7、動(dòng)力學(xué)支持提供幫助。這些指南適用于成年病人，不能包含所有臨床情況。不過(guò)，他們是對(duì)Sepsis血流動(dòng)力學(xué)支持知識(shí)的歸納，也對(duì)優(yōu)化治療和評(píng)估療效的指南補(bǔ)充了特殊治療建議。信息和建議以專家已得到的科學(xué)數(shù)據(jù)、臨床調(diào)查和結(jié)果研究的總結(jié)為依據(jù)。當(dāng)數(shù)據(jù)不可用或范圍太小，則考慮已發(fā)表的專家觀點(diǎn)并在專家內(nèi)進(jìn)行大范圍的討論以達(dá)成一致意見(jiàn)。所引用的人類研究結(jié)果根據(jù)循證醫(yī)學(xué)指南注明科學(xué)支持的程度（見(jiàn)表1）。所有參考文獻(xiàn)由會(huì)議參加者分級(jí)，差異由小組討論統(tǒng)一意見(jiàn)。建議的程度根據(jù)循證醫(yī)學(xué)指南修正稿來(lái)分級(jí)。關(guān)于應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的注解在本文中很有用。循證醫(yī)學(xué)的方法強(qiáng)調(diào)對(duì)臨床文獻(xiàn)進(jìn)行有組織的嚴(yán)格的檢查。然而這種方法嚴(yán)重依賴于隨機(jī)，雙

8、盲的臨床試驗(yàn)，在一些臨床實(shí)踐中實(shí)施極為困難。感染性休克是其中之一。從理論上來(lái)說(shuō)Sepsis病人需要血流動(dòng)力學(xué)支持程度不一。另外，他們可伴有不同種類和嚴(yán)重程度的基礎(chǔ)疾病。在嚴(yán)格定義的這類病人中進(jìn)行實(shí)驗(yàn)富有挑戰(zhàn)性但最糟糕的是常不可行。毫無(wú)疑問(wèn)，目前還很少有Sepsis血流動(dòng)力學(xué)支持的大樣本的隨機(jī)、對(duì)照研究。不過(guò)，盡管在某些領(lǐng)域隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)受限制，本文的目的還是根據(jù)目前現(xiàn)有的有用信息，為從業(yè)者在Sepsis血流動(dòng)力學(xué)支持的治療中形成一個(gè)指南。我們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)采用一定程度上可疑的結(jié)果時(shí)循證醫(yī)學(xué)的框架是很有效的；有些文章缺少有力的證據(jù)，且獲取這些證據(jù)是困難的。在考慮完補(bǔ)液、血管加壓治療、正性肌力藥物治療后，

9、還討論了Sepsis病人血流動(dòng)力學(xué)支持的實(shí)驗(yàn)治療。Sepsis病人血流動(dòng)力學(xué)支持目標(biāo)和終點(diǎn)概述：休克代表循環(huán)系統(tǒng)衰竭，不能維持組織的氧和營(yíng)養(yǎng)的輸送，引起細(xì)胞繼而器官功能不全。因而，休克的血流動(dòng)力學(xué)的最終目標(biāo)是重建有效的組織灌注和恢復(fù)正常的細(xì)胞代謝。低血容量性休克、心源性休克和心外梗阻性休克，低血壓是由心輸出量下降所致，進(jìn)而組織無(wú)氧代謝。感染性休克，最典型的分布性休克與他們不同并更加復(fù)雜。在Sepsis病人，組織低灌注不僅是由低血壓所致的灌注壓下降所致，而且與異常分流有關(guān)而心輸出量正?；蛟龈?。因而，Sepsis的血流動(dòng)力學(xué)支持需要同時(shí)考慮全身和局部的灌注。Sepsis血流動(dòng)力學(xué)實(shí)踐的復(fù)雜性使治療

10、目標(biāo)的確定比其它類型的休克困難，其它休克最顯著的病理過(guò)程是全身低灌注。例如，心源性休克，盡管不同臟器的低灌注程度不同，但治療的目標(biāo)是增加心輸出量。局部灌注的指標(biāo)與全身灌注的指標(biāo)有很好的相關(guān)性，兩者均可用于監(jiān)測(cè)治療的效果。在Sepsis，心輸出量正常而分布異常也可損害組織灌注；在臟器內(nèi)，由于阻力血管張力異常和營(yíng)養(yǎng)微血管的開(kāi)放引起的分布異常加劇了器官功能不全。Sepsis的炎性介質(zhì)擾亂細(xì)胞代謝更加劇了復(fù)雜性，導(dǎo)致即使灌注充足，而氧和營(yíng)養(yǎng)的利用不充分。血流動(dòng)力學(xué)治療也不能完全糾正這些異常。Sepsis病理生理的復(fù)雜性引起了一些疑惑和很多爭(zhēng)論。不過(guò)還是可能建立一個(gè)Sepsis血流動(dòng)力學(xué)支持的基本步驟，

11、理解這些基本原則要比具體的方法更重要，因?yàn)榫唧w方法會(huì)隨著我們對(duì)Sepsis的認(rèn)識(shí)而發(fā)展。例如，盡管就某一參數(shù)在Septic病人中反映治療效果最精確存在爭(zhēng)論，但顯然治療效果應(yīng)該通過(guò)監(jiān)測(cè)綜合參數(shù)來(lái)評(píng)估。同樣，盡管以什么為最終目標(biāo)仍存在爭(zhēng)論，但臨床醫(yī)生應(yīng)該有明確的目標(biāo)和治療終點(diǎn)以評(píng)價(jià)當(dāng)前干預(yù)的效果是毫無(wú)疑問(wèn)的。盡管隨著我們對(duì)Sepsis發(fā)病機(jī)理的理解逐步增多，對(duì)Sepsis治療會(huì)逐步發(fā)展，但這些治療總要達(dá)到特定的可確定的目標(biāo)的觀點(diǎn)始終是一個(gè)基本原則。全身灌注指標(biāo)床邊臨床評(píng)估為全身灌注提供了極好的指標(biāo)。感染性休克以低血壓為特征，在成人通常意味著平均動(dòng)脈壓小于60mmHg，MAP比收縮壓更可靠，因?yàn)樗?/p>

12、更好地反映器官灌注壓。然而在解釋特定的動(dòng)脈血壓水平時(shí)應(yīng)考慮長(zhǎng)期的血壓水平：有嚴(yán)重高血壓的患者，當(dāng)他們的MAP下降40mmhg即出現(xiàn)相對(duì)性低血壓，盡管此時(shí)MAP仍在60mmHg以上。低血壓常伴隨著心動(dòng)過(guò)速。灌注不足的表現(xiàn)包括少尿，意識(shí)淡漠，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)，皮膚溫度下降。然而，在解釋Sepsis這些征象時(shí)還應(yīng)注意，即使在Sepsis沒(méi)有全身灌注不足表現(xiàn)時(shí)仍可出現(xiàn)器官功能不全。在大多數(shù)類型的休克，血乳酸水平升高反應(yīng)了低血壓導(dǎo)致的無(wú)氧代謝，但解釋Sepsis病人血乳酸水平并不常常這么簡(jiǎn)單。一些動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)Sepsis模型高能磷酸鍵濃度正常，而另一些則不是。差異可能與Sepsis模型的嚴(yán)重程度有

13、關(guān)，即使能維持全身氧輸送和細(xì)胞氧合，重癥Sepsis仍存在著ATP耗竭的情況。一些研究發(fā)現(xiàn)增加全身或局部氧輸送并不能改變Sepsis病人升高的血乳酸水平。乳酸酸中毒時(shí)，測(cè)定Sepsis患者組織PO2并未能證實(shí)組織缺氧。一些研究認(rèn)為，乳酸濃度升高是由于細(xì)胞代謝的改變而不是Sepsis時(shí)全身低灌注所致。糖酵解增強(qiáng)、丙酮酸增多、肝臟清除能力下降可能是乳酸升高的原因。不過(guò)，盡管嚴(yán)格意義上說(shuō)乳酸水平不能代表組織缺氧程度，但在感染性休克病人乳酸水平有預(yù)后價(jià)值的觀點(diǎn)已經(jīng)確立。乳酸濃度變化的趨勢(shì)比單一測(cè)定值更有意義。同樣乳酸濃度也是比氧供參數(shù)更好的判斷預(yù)后指標(biāo)?；旌响o脈血氧合血紅蛋白水平是反應(yīng)氧輸送和氧耗平衡

14、的一項(xiàng)指標(biāo)?；旌响o脈血氧含量可以通過(guò)放置右心導(dǎo)管至肺動(dòng)脈采血檢測(cè)：還可以通過(guò)右心導(dǎo)管血氧計(jì)持續(xù)監(jiān)測(cè)混合靜脈血氧含量?；旌响o脈血氧含量取決于心輸出量、氧耗、血紅蛋白含量、動(dòng)脈血氧飽和度。在氧需穩(wěn)定的病人，沒(méi)有缺氧和貧血的情況下，混合靜脈氧含量下降反應(yīng)了心輸出量下降。重癥病人通?；旌响o脈血氧含量是70%。然而在Sepsis病人，混合靜脈氧含量可由于血流分布異常而升高。盡管小于65%常表示灌注不足，但利用混合靜脈血氧含量作為全身灌注的指標(biāo)指導(dǎo)感染性休克治療的價(jià)值并未最終得到證明。局部灌注的指標(biāo)臨床上通過(guò)評(píng)價(jià)器官功能指標(biāo)來(lái)評(píng)定局部灌注是否充分。這些指標(biāo)包括心肌缺血的證據(jù)，以尿少、血尿素氮、肌酐升高為表

15、現(xiàn)的腎功能不全，以意識(shí)障礙為表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不全。肝實(shí)質(zhì)的損害常以血清轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、膽紅素增高及白蛋白、凝血因子濃度下降等合成功能不全為主要表現(xiàn)。內(nèi)臟低灌注以應(yīng)激性潰瘍、腸梗阻、吸收不良為主要表現(xiàn)。然而在Sepsis，除灌注不足以外，器官功能不全同樣可由毒性介質(zhì)引起。焦點(diǎn)因而集中于衡量局部灌注的方法上。由于以下原因，內(nèi)臟循環(huán)已成為研究的焦點(diǎn)，a）腸道微循環(huán)的逆流增加了黏膜缺氧的危險(xiǎn)，b）腸道的氧輸送閾值比其它臟器要高，c）腸道缺血增加了腸滲透性。在Sepsis病人中測(cè)定肝靜脈氧濃度發(fā)現(xiàn)有氧濃度下降，提示在這些病人當(dāng)中存在肝腸氧供不足，盡管更多的全身氧供參數(shù)正常。胃張力測(cè)量法通過(guò)放置

16、氣囊測(cè)定胃黏膜內(nèi)PCO2被認(rèn)為是一種簡(jiǎn)單的評(píng)價(jià)腸道局部灌注的方法。通過(guò)測(cè)量PCO2和動(dòng)脈碳酸氫鹽濃度，并假定胃黏膜碳酸氫鹽濃度與全身動(dòng)脈碳酸氫鹽濃度相等，可根據(jù)Henderson-Hasselbalth方程計(jì)算出胃黏膜pH（pHi）。因?yàn)樵谛菘酥谐２皇沁@樣，并且遠(yuǎn)端全身代謝性酸中毒、堿中毒均能使全身碳酸氫鹽發(fā)生變化，胃黏膜PCO2不會(huì)因?yàn)閯?dòng)脈碳酸氫鹽而受到干擾，因而可能比pHi更精確。胃黏膜PCO2直接受全身動(dòng)脈PCO2影響，因而，胃張力測(cè)量法的首要目的是得出胃動(dòng)脈PCO2差值，而不僅僅是作為胃粘膜缺氧的一個(gè)簡(jiǎn)單反映。盡管很復(fù)雜，胃張力測(cè)量法是重癥病人最終預(yù)后一種較好的指標(biāo)。但其在Sepsis

17、和感染性休克中用來(lái)指導(dǎo)治療尚未得到證實(shí)。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)對(duì)入住ICU時(shí)pHi正常的重癥病人利用pHi監(jiān)護(hù)指導(dǎo)治療降低了死亡率。解釋這項(xiàng)研究很復(fù)雜，因?yàn)閷?duì)照組的死亡率高，且以pHi為基礎(chǔ)的治療并不同質(zhì)，因?yàn)橹委煹母氖怯舍t(yī)生而不是由規(guī)則決定。另外，這項(xiàng)實(shí)驗(yàn)的結(jié)果可以用于感染性休克治療的程度尚不肯定。胃張力測(cè)量法認(rèn)為是反映內(nèi)臟循環(huán)的局部灌注指標(biāo)，然而，更加隨機(jī)化的，對(duì)照實(shí)驗(yàn)，且可重復(fù)的治療方案仍有必要進(jìn)行以確立胃動(dòng)力測(cè)量法在感染性休克病人治療中的應(yīng)用。液體復(fù)蘇的目標(biāo)和監(jiān)測(cè)液體復(fù)蘇在感染性休克中的目標(biāo)是恢復(fù)組織灌注和使氧代謝正?；?。心輸出量和氧輸送的增加有賴于血和血漿容量的補(bǔ)充。液體輸注最好首先給予預(yù)定

18、的大劑量沖擊以達(dá)到某一臨床指標(biāo)，如心率（HR）、尿量、血壓等。對(duì)于最初液體沖擊治療不敏感或生理儲(chǔ)備較差的病人應(yīng)考慮有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。液體治療應(yīng)使心輸出量達(dá)到最大值，在大多數(shù)病人，充盈壓在12-15 mmHg可以達(dá)到。液體復(fù)蘇在伴有紅細(xì)胞生成不足時(shí)，常導(dǎo)致貧血，血紅蛋白8-10g/dl，但這種程度的貧血常能很好耐受。而在一些病人，如伴有心功能不全、潛在冠心病，難以糾正的乳酸酸中毒，或混合靜脈血氧飽和度明顯下降，常提示需要更高的氧輸送。這些病人可能從輸血中獲益，但根據(jù)現(xiàn)有資料尚不能確定輸血至何種水平來(lái)提高氧輸送。Sepsis血管加壓治療的目標(biāo)和監(jiān)測(cè)當(dāng)適當(dāng)?shù)囊后w治療不能恢復(fù)足夠的動(dòng)脈血壓和器官灌注

19、時(shí)即應(yīng)開(kāi)始血管加壓藥治療，處理危及生命的低血壓時(shí)，即使心臟充盈壓不足時(shí)也可能需要短暫使用血管加壓藥物以維持灌注。需要給予血管加壓治療的休克病人最好行動(dòng)脈插管測(cè)定血壓。在休克狀態(tài)，用袖帶估測(cè)血壓常不夠精確，使用動(dòng)脈插管測(cè)量血壓則更為精確。這些導(dǎo)管允許進(jìn)行每搏分析，因而針對(duì)性的治療可建立在即時(shí)和可重復(fù)的血壓基礎(chǔ)上，這種監(jiān)測(cè)使對(duì)重癥病人安全的給予優(yōu)化劑量的液體、有力的血管加壓藥物及正性肌力藥物成為可能。動(dòng)脈血壓是血管加壓治療的終點(diǎn)，也是療效的標(biāo)準(zhǔn)。然而，血壓并不總是等同于血流，對(duì)所有病人所要達(dá)到的特定的MAP水平是不同的。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)認(rèn)為，MAP低于60mmHg，冠狀動(dòng)脈、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管床血流的自

20、身調(diào)節(jié)機(jī)制喪失，同時(shí)血流灌注減少。不過(guò)有些病人需要血壓高于60mmHg才能維持足夠的灌注。因而，用前述方法評(píng)價(jià)局部和全身灌注時(shí)添加如血壓這樣的指標(biāo)很重要。Sepsis正性肌力藥物應(yīng)用的目標(biāo)和監(jiān)測(cè)正性肌力藥物在感染性休克的應(yīng)用中很復(fù)雜，因?yàn)椴煌繕?biāo)所要使用的方法不同。對(duì)于心輸出量下降的病人，治療的目標(biāo)直接就是恢復(fù)正常的生理學(xué)。由于Sepsis病人臨床參數(shù)評(píng)估的復(fù)雜性，建議直接通過(guò)創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)心輸出量，其他全身灌注的指標(biāo)也應(yīng)該采用，當(dāng)混合靜脈搏血氧飽合度下降提示全身低灌注時(shí)應(yīng)該進(jìn)行此項(xiàng)監(jiān)測(cè)。同樣，盡管乳酸的生成在Sepsis病人中很復(fù)雜，血乳酸水平的下降和心輸出量的增加是預(yù)后良好的標(biāo)志。一

21、些嚴(yán)重Sepsis病人呈高代謝狀態(tài)，因而需要較高的氧輸送以維持氧化代謝。因而，有人假想提高氧輸送至“超?！彼娇赡苡幸??；仡櫺苑治鲲@示使心臟指數(shù)4.5L/min/m3氧，輸送600ml/min/m2、氧耗170ml/min/m2與高存活率相關(guān)。隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)在所有的重癥病人中常規(guī)增加氧輸送到此預(yù)定水平得出了相矛盾的結(jié)果。增加心輸出量和氧輸送是增加生存率的原因，還是代表基礎(chǔ)生理狀態(tài)的逆轉(zhuǎn)尚不清楚。因此，根據(jù)現(xiàn)有資料，常規(guī)提高心輸出量和氧輸送到一預(yù)定的高水平的治療策略不推薦使用。不過(guò)，一些臨床醫(yī)生認(rèn)為，該研究并未嚴(yán)格限定于感染性休克病人中，并認(rèn)為以超常氧輸送為目標(biāo)的治療對(duì)于一部分病人可能有益。該治療

22、需要進(jìn)行有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)測(cè)定心輸出量和全身及混合靜脈血氧飽合度來(lái)指導(dǎo)。一些感染性休克患者盡管看似充分復(fù)蘇，仍出現(xiàn)多臟器衰竭，最終導(dǎo)致死亡。曾有爭(zhēng)論的是即使感染性休克病人低血壓已經(jīng)糾正，全身氧輸送已足夠，血流和組織灌注仍未達(dá)到理想狀態(tài)。目前尚沒(méi)有證據(jù)表明對(duì)于血壓正常的病人給予經(jīng)驗(yàn)性的增加心輸出量治療能改善結(jié)局，但伴有局部低灌注的病人可能對(duì)進(jìn)一步治療有反應(yīng)。盡管明確的指標(biāo)尚不清楚，但該治療應(yīng)該達(dá)到某一局部低灌注指標(biāo)如用胃張力測(cè)量術(shù)測(cè)量的數(shù)值。在本文，重要的是要認(rèn)識(shí)到增加氧輸送的不同的干預(yù)措施如液體復(fù)蘇、輸血、血管活性藥物對(duì)于局部灌注的影響也各不相同。不同的血管活性藥物對(duì)于胃粘膜pH的影響也不同。

23、這是一個(gè)有爭(zhēng)議的尚在研究的領(lǐng)域，需要進(jìn)行按明確的可重復(fù)的處理原則進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，并要用明確的局部灌注指標(biāo)。在過(guò)渡時(shí)期臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)Sepsis病人制定正性肌力藥物治療的目標(biāo)和指標(biāo)，并將它應(yīng)用于監(jiān)測(cè)和調(diào)節(jié)治療。Sepsis的液體復(fù)蘇感染性休克以全身和微循環(huán)血流的整體和分布異常導(dǎo)致有效毛細(xì)血管灌注壓不足為特征。組織灌注損害的一個(gè)重要因素是低血容量。試驗(yàn)和臨床的感染性休克的最初階段表現(xiàn)為低心輸出量綜合征和低充盈壓，只有在容量補(bǔ)足后才發(fā)展為高血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。血和血漿容量的增加與心輸出量增加有關(guān)，并可提高感染性休克的存活率，對(duì)潛在的低血容量程度認(rèn)識(shí)不足將導(dǎo)致心輸出量下降。感染性休克病人嚴(yán)重失水。最初的

24、液體復(fù)蘇常需給予晶體液（610L）和膠體液（24L）。Sepsis病人充分補(bǔ)液后心臟功能和全身氧輸送有明顯改善，從而改善組織灌注，逆轉(zhuǎn)無(wú)氧代謝。盡管Sepsis導(dǎo)致心肌抑制，但在液體復(fù)蘇過(guò)程中心臟指數(shù)將增加25%40%。在大約50%最初有低血壓的Sepsis病人中，單純液體治療即可逆轉(zhuǎn)低血壓和恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。在Sepsis，已有組織間隙液體容量增加，靜脈容量的變化在低血容量中起主要作用，因而補(bǔ)充組織間隙的容量對(duì)于出血性休克有意義而對(duì)于感染性休克則沒(méi)有這么重要。血管內(nèi)容量的補(bǔ)充可以使用濃縮紅細(xì)胞、晶體液和膠體液。液體輸注最好在開(kāi)始時(shí)給予預(yù)定的沖擊劑量達(dá)到HR，尿量和血壓目標(biāo)，對(duì)于最初液體沖擊

25、沒(méi)有迅速反應(yīng)及生理儲(chǔ)備較差的病人應(yīng)考慮血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。充盈壓應(yīng)提高到使心輸出量達(dá)到最高水平。對(duì)于大多數(shù)病人，當(dāng)充盈壓1215mmHg時(shí)心輸出量最優(yōu)。增高超過(guò)此水平不能顯著改善輸張末期容積和搏出量，還增加了肺水腫的危險(xiǎn)。液體復(fù)蘇要根據(jù)氧代謝和器官功能的指標(biāo)調(diào)節(jié)。有人觀察到生存率與全身氧輸送水平增加，乳酸水平的逆轉(zhuǎn)和胃粘膜PH增加有關(guān)。不過(guò)對(duì)特定指標(biāo)的選擇尚有爭(zhēng)議。輸血療法感染性休克病人最佳的血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積尚不確定。這是一個(gè)重要的臨床問(wèn)題，因?yàn)楦腥拘孕菘瞬∪搜t蛋白含量常在810g/dl之間。血紅蛋白的下降與以下因素有關(guān)，包括紅細(xì)胞生成不足和血液稀釋。在用晶體液和膠體液對(duì)感染性性進(jìn)行液體復(fù)蘇

26、的過(guò)程中血紅蛋白常下降13g/dl。在大多數(shù)病人，這種程度的貧血?？珊芎玫啬褪?，因?yàn)樨氀嚓P(guān)的血液粘滯度下降降低后負(fù)荷，增加靜脈回流，因而增加搏出量和心輸出量。血液粘滯度下降對(duì)感染性休克病人的血液流變學(xué)變化起代償作用，因而可能增加微血管血流。然而一些影響病人對(duì)紅細(xì)胞壓積下降耐受程度的因素需要考慮。心功能不全限制了血粘度下降所致的心排出量增加的反應(yīng)，導(dǎo)致全身氧輸送的不足。在旺盛的高代謝狀態(tài)，心輸出量增加不一定足以補(bǔ)償動(dòng)脈氧含量的下降，可能影響全身氧代謝。與解剖異常如冠狀動(dòng)脈疾病或生理狀況如Sepsis有關(guān)的氧攝取障礙，可能導(dǎo)致更加依賴高血氧含量以維持氧代謝。最近，觀察對(duì)重危病人輸血至血紅蛋白濃度

27、810g/dl，并未證明對(duì)維持組織灌注有益。大多數(shù)此類實(shí)驗(yàn)都發(fā)現(xiàn)輸血治療增加血氧容量并未能顯著改善全身氧消耗。其它一些研究認(rèn)為通過(guò)輸血治療增加血氧含量對(duì)于恢復(fù)內(nèi)臟灌注不如增加心輸出量明顯。對(duì)于老年人輸血更加嚴(yán)格，紅細(xì)胞與胃粘膜pH下降有關(guān)，并可能加劇Sepsis血液流變學(xué)異常。另外，隨機(jī)給予重癥病人輸血至7.010g/dl未能證實(shí)臨床結(jié)果有顯著差異。由此可見(jiàn)，Sepsis最佳血紅蛋白含量尚未確定，大多數(shù)病人對(duì)血紅蛋白含量810g/dl耐受良好。心動(dòng)過(guò)速、嚴(yán)重的混合靜脈血氧飽和度下降、心功能不全、潛在冠心病、乳酸酸中毒難以糾正和不能提高胃粘膜pH水平時(shí)可能需要增加血氧容量。晶體最常用于液體復(fù)蘇的

28、晶體液是0.9%氯化鈉溶液（NS）和乳酸林格氏液。林格氏液中的乳酸在液體復(fù)蘇過(guò)程中會(huì)很快代謝，不會(huì)顯著影響作為組織低灌注標(biāo)志的動(dòng)脈乳酸水平。生理鹽水和乳酸林格氏液的分布容積是細(xì)胞外腔。在理想狀態(tài)下，輸液量的25%留在血管內(nèi)，而其余部分則分布于血管外。輸注1升等滲晶體有望擴(kuò)充血管內(nèi)容量100200ml。感染性休克最初24小時(shí)的液體復(fù)蘇常需要晶體液610L，這將導(dǎo)致血漿蛋白稀釋，膠體滲透壓降低。高滲鹽水含鈉4002400mOsm/L，有很多有益的生理作用包括增加心肌收縮力和前毛細(xì)血管擴(kuò)張。使用這些液體的主要風(fēng)險(xiǎn)是引起醫(yī)源性高滲狀態(tài)。高滲溶液在感染性休克中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)還很有限。膠體常用的膠體有如下幾種

29、：a）血漿蛋白成分；b)白蛋白；c)凝膠；d)右旋糖苷；e)羥乙基淀粉，臨床液體復(fù)蘇的基本溶液是白蛋白和羥乙基淀粉。白蛋白是正常情況下構(gòu)成80%血漿膠體滲透壓的血漿蛋白。正常血漿白蛋白濃度為3.55.0g/dl，40%在血管內(nèi)，其余在血管外，在美國(guó)可以買到的人白蛋白濃度5%和25%。在歐洲可買到其他一些濃度白蛋白。5%濃度會(huì)有12.5g白蛋白，用生理鹽水250ml稀釋，膠體滲透壓為1820mmHg。25%濃度（50ml生理鹽水）有12.5g白蛋白，膠體滲透壓100mmHg，最初液體復(fù)蘇宜用5%濃度而非25%。在輸注1L5%白蛋白后，血漿容量擴(kuò)充5001000ml。當(dāng)應(yīng)用25%白蛋白時(shí)能使血管外

30、容積轉(zhuǎn)移至血管內(nèi)以維持有效血管內(nèi)容量。如果液體成功地從組織間隙移出，在每100ml白蛋白輸后1小時(shí)可增加400500ml血管內(nèi)容量，在血管滲透性增加的情況，如感染性休克時(shí)，能轉(zhuǎn)移的液體量顯著減少。羥乙基淀粉是一種由人工合成的羥甲基化的支鏈淀粉膠體。常用的是6%的生理鹽水溶液，含60g/L羥乙基淀粉，膠體滲透壓可達(dá)300mOsm/L。一升羥乙基淀粉擴(kuò)充血漿容量700ml到一升，大約40%。24小時(shí)后能維持最大擴(kuò)容能力的40%左右。羥乙基淀粉還通過(guò)目前未知的機(jī)制影響內(nèi)皮細(xì)胞的激活。在膿毒血癥病人，輸注羥乙基淀粉與白蛋白相比，伴有循環(huán)中可溶性黏附分子下降，表明內(nèi)皮細(xì)胞激活和損傷減少。Sepsis模型

31、給予羥乙基淀粉的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，這種機(jī)制能部分解釋其微血管橫切面保護(hù)作用。羥乙基淀粉還能導(dǎo)致劑量相關(guān)性的因子活性降低及部分凝血活酶時(shí)間（PTT）延長(zhǎng)作用。在大多數(shù)臨床試驗(yàn)，這些變化大多與大量應(yīng)用羥乙基淀粉引起的血液稀釋有關(guān)。在低血容量和創(chuàng)傷性休克病人應(yīng)用羥乙基淀粉上只有輕微凝血參數(shù)異常，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)出血頻率增加。網(wǎng)織內(nèi)皮系統(tǒng)長(zhǎng)期暴露在高分子量羥乙基淀粉下可能產(chǎn)生免疫抑制已得到關(guān)注。一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室研究發(fā)現(xiàn)接受羥乙基淀粉的動(dòng)物，巨噬細(xì)胞功能、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對(duì)脂肪乳劑的廓清能力未有變化。效果無(wú)論是晶體還是膠體都能使感染性休克病人成功復(fù)蘇。心臟指數(shù)和全身氧輸送的增加與血管內(nèi)容量的擴(kuò)充成比例。用晶體液與膠體液到相同的充

32、盈壓水平，對(duì)于恢復(fù)灌注兩者同樣有效。晶體液常需要24倍的膠體液的容量，并要稍長(zhǎng)一點(diǎn)時(shí)間才能達(dá)到穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。膠體液比晶體液價(jià)格更高，5%白蛋白與6%的羥乙基淀粉在液體復(fù)蘇時(shí)所需的液體量是相等。并發(fā)癥液體復(fù)蘇的主要并發(fā)癥是肺和全身水腫。這些并發(fā)癥與以下三種主要因素有關(guān)：a）靜水壓升高；b）膠體滲透壓下降；c）與感染性休克有關(guān)的微血管滲透性升高。關(guān)于晶體及膠體復(fù)蘇的爭(zhēng)論主要圍繞在維持血漿膠體滲透壓的重要性上。大劑量晶體液導(dǎo)致血漿膠體滲透壓下降，而膠體輸注則能維持血漿膠體滲透壓。在實(shí)驗(yàn)研究中，血漿膠體滲透壓下降增加肺血管外滲并降低與肺水堆聚有關(guān)的靜水壓水平。一些（并不是全部）臨床報(bào)告，觀察到

33、膠體滲透壓與肺動(dòng)脈楔壓梯度下降和肺水腫的存在有相關(guān)性。一些臨床研究發(fā)現(xiàn)，隨機(jī)給予晶體和膠體輸注觀察肺水腫的發(fā)生未得出一致結(jié)果，既沒(méi)證實(shí)兩種液體間有差異，也沒(méi)發(fā)現(xiàn)晶體液容易導(dǎo)致肺水腫。Sepsis模型的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)靜水壓保持在較低水平，血管外肺水并不增多，這表明決定血管外肺水增多的主要因素是微血管壓力而不是膠體滲透壓。綜上所述，這些數(shù)據(jù)表明，維持充盈壓較低水平，晶體液和膠體液對(duì)于肺水腫的發(fā)生沒(méi)有顯著差異。然而，如果在心室功能不全的病人需要較高的充盈壓來(lái)維持心輸出量，膠體液可能可減輕液體血管外滲。感染性休克病人ARDS的發(fā)生率約3060%。由于考慮到在微循環(huán)通透性增高的情況下，膠體成份轉(zhuǎn)移到間

34、質(zhì)，促使液體在肺內(nèi)滯留而可能加重肺水腫。一些研究包括各種微血管滲透性增高的模型和感染性休克與ARDS的臨床研究一樣都并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)膠體液增加肺水腫和損傷肺功能的證據(jù)。全身水腫是液體復(fù)蘇的常見(jiàn)并發(fā)癥。微血管通透性增高，靜水壓升高，血漿膠體滲透壓下降在Sepsis發(fā)生此并發(fā)癥中的相關(guān)作用還不明確。組織水腫使氧向細(xì)胞彌散距離加大而降低組織PO2值。在實(shí)驗(yàn)性腹膜炎，晶體液相比膠體液容易伴有內(nèi)皮細(xì)胞腫脹和全身毛細(xì)血管橫切面積減少。相反，其他研究比較了大劑量晶體液對(duì)骨骼肌和腸道氧代謝的影響，除了顯著的水腫形成以外，沒(méi)有氧代謝損害。胃腸道粘膜完整性對(duì)細(xì)菌易位的屏障作用在晶體液復(fù)蘇后的膠體滲透壓下降和組織水腫的情

35、況下也沒(méi)有受到影響。一項(xiàng)燒傷的晶體與膠體液復(fù)蘇的比較發(fā)現(xiàn)，復(fù)蘇的程度而不是液體的選擇是細(xì)菌易位的決定因素。血管加壓治療血管加壓治療概要當(dāng)液體治療不能恢復(fù)足夠的動(dòng)脈壓和器官灌注時(shí)應(yīng)開(kāi)始血管加壓治療?？蛇x用的藥物包括多巴胺，去甲腎上腺素，腎上腺素和苯腎上腺素，在危及生命的低血壓時(shí)為了維持灌注，即使心臟充盈壓不足，仍可能需要短暫給以升壓治療。盡管這些藥物的應(yīng)用有通過(guò)血管收縮而影響器官血流的潛在風(fēng)險(xiǎn)，它們的最終效應(yīng)取決于直接效應(yīng)和增加器官灌注壓效應(yīng)之綜合。當(dāng)器官自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失時(shí)器官的灌注與血壓呈線性相關(guān)，如灌流量要達(dá)到最優(yōu)化應(yīng)該保持器官的灌注壓。升壓藥是否有正性肌力作用對(duì)低心輸出量的病人臨床意義重大

36、。從實(shí)踐觀點(diǎn)看，當(dāng)一種血管加壓藥開(kāi)始應(yīng)用時(shí)，劑量應(yīng)調(diào)整到恢復(fù)MAP而不損害搏出量。如果出現(xiàn)這種情況則考慮減量或加用多巴酚丁胺。如果在應(yīng)用血管加壓藥物過(guò)程中出現(xiàn)右心功能不全，至少應(yīng)保持肺血管阻力在與正常全身血流動(dòng)力學(xué)的恢復(fù)相一致的最低值。盡管沒(méi)有前瞻性、隨機(jī)研究證明腎臟灌注壓升高對(duì)腎功能有顯著改善，但一系列開(kāi)放試驗(yàn)支持這種說(shuō)法。MAP恢復(fù)后尿量和肌酐清除率上升。因而，血管加壓藥物是增加腎臟灌注壓的有效工具。在一些病人，腎臟自身調(diào)節(jié)曲線右移，要達(dá)到一定的腎血流量需要更高的灌注壓。精確的平均動(dòng)脈壓目標(biāo)水平依賴于發(fā)病前的血壓而不是單純達(dá)到75mmHg。然而，個(gè)體反應(yīng)應(yīng)保持在使尿量恢復(fù)的最低水平，在一些

37、病人，尿量恢復(fù)所需的平均動(dòng)脈壓在60或65mmHg.胃腸道，尤其是內(nèi)臟血管床灌注和腸道黏膜的完整性在Sepsis多臟器功能衰竭的病理過(guò)程中起關(guān)鍵作用。不同的血管加壓藥物對(duì)內(nèi)臟循環(huán)作用不同，為此，對(duì)每一病人藥物選用時(shí)應(yīng)注意這一點(diǎn)。各種血管加壓藥物多巴胺多巴胺是去甲腎上腺素和腎上腺素的前體。多巴胺有幾種劑量依賴的藥理效應(yīng)。在10 ug/kg*min，腎上腺素能效應(yīng)占主導(dǎo)地位，引起動(dòng)脈收縮，血壓升高。然而這些效應(yīng)之間有很大重疊，尤其是在重癥病人。血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)多巴胺在感染性休克病人中的效應(yīng)已有很多開(kāi)放性試驗(yàn)報(bào)道。在理想液體復(fù)蘇后的低血壓的病人，多巴胺能升高M(jìn)AP平均達(dá)24%。多巴胺主要通過(guò)增加心輸出

38、量，少部分通過(guò)全身血管阻力的效應(yīng)增加MAP。心臟指數(shù)的增加主要是由于增加了搏出量，少數(shù)是通過(guò)增加HR。多巴胺恢復(fù)血壓平均劑量需要15 ug/kg*min。在大多數(shù)研究，中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈楔壓、全身血管阻力及肺動(dòng)脈阻力指數(shù)均無(wú)變化。在肺動(dòng)脈楔壓升高的病人，多巴胺可通過(guò)增加靜脈回流進(jìn)一步增加楔壓。接受灌注20ug/kg/min的病人表現(xiàn)為右心壓力和HR升高，對(duì)于有潛在右心室衰竭的病人，多巴胺能增加右室收縮力Regnier等比較了多巴胺和異丙腎上腺素對(duì)感染性休克血管動(dòng)力學(xué)的影響。多巴胺增加心輸出量34%，歸因于搏出量的增加，少部分是由于心率增加的原因。異丙腎上腺素增加搏出指數(shù)和心率，但降低

39、全身阻力平均約40%，Regnier還比較了多巴胺和多巴酚丁胺的對(duì)感染性休克和心功能不全病人的作用，兩者均增加搏出量25%，增加HR10%，心輸出量33%。多巴酚丁胺對(duì)MAP無(wú)影響，全身血管阻力下降19%，而多巴胺增加MAP17%，全身血管阻力無(wú)變化。多巴酚丁胺組所有病例充盈壓下降，而多巴胺組有增加趨勢(shì)，但兩者沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)上和臨床表現(xiàn)上的顯著差異。氣體交換對(duì)于多巴胺對(duì)于肺氣體交換的影響，多巴胺表現(xiàn)為持續(xù)增加肺分流分?jǐn)?shù)，降低動(dòng)靜脈氧差，增加混合靜脈血氧飽和度而PaO2下降或保持不變。多巴胺還抑制對(duì)高碳酸血癥的通氣反應(yīng)。在應(yīng)用多巴胺后心輸出量的增加減低了肺血管阻力，增加肺血流量，通過(guò)使通氣不足區(qū)域的

40、肺血管開(kāi)放增加肺內(nèi)血流，這是增加肺分流分?jǐn)?shù)的主要原因。PaO2相對(duì)穩(wěn)定可能與混合靜脈血氧含量增加抵消了肺內(nèi)分流的增加有關(guān)，或血流動(dòng)力學(xué)改善而氧耗不變有關(guān)。氧輸送已證實(shí)多巴胺能使氧輸送較治療前或合并應(yīng)用兒茶酚胺時(shí)的水平有增加。多巴胺對(duì)計(jì)算的或測(cè)定的氧耗量的影響是多種多樣的。氧攝取率一般下降，提示組織氧代謝并無(wú)改善，下降的原因可能因?yàn)槲茨茉黾又匾K器的微循環(huán)血流或者是因?yàn)橐徊糠植∪藳](méi)有顯著的組織氧債。內(nèi)臟灌注用胃張力測(cè)定法評(píng)價(jià)多巴胺對(duì)內(nèi)臟灌注的影響，結(jié)果也是多種多樣。Roukonen等和Meier-Hellmam等認(rèn)為多巴胺能增加內(nèi)臟血流量。Roukonen等報(bào)道由于內(nèi)臟血流量增加，內(nèi)臟氧輸送也增

41、加，而氧耗無(wú)顯著增加。Meier-Hellmam等報(bào)道如果基礎(chǔ)分流0.30則沒(méi)有影響。他們還報(bào)道內(nèi)臟氧輸送增加， 對(duì)氧耗無(wú)影響因而內(nèi)臟氧攝取率下降。對(duì)pHi，全身或內(nèi)臟乳酸值無(wú)影響。Maynard等沒(méi)有發(fā)現(xiàn)小劑量多巴胺治療對(duì)內(nèi)臟血流、pHi、利多卡因代謝或靛氰綠清除有影響。Marik 和Mohedin從另一方面報(bào)道多巴胺能導(dǎo)致與全身氧輸送和氧耗增加有關(guān)的pHi下降。他們認(rèn)為多巴胺能使內(nèi)臟對(duì)氧的利用增加且不能為氧輸送的增加所代償，導(dǎo)致內(nèi)臟氧債增加。它的推測(cè)多巴胺可能引起腸道血流的再分布，降低黏膜血流量，增加黏膜氧債。Neviere等報(bào)道多巴胺與胃黏膜血流量減少有關(guān)。胃PaO2、胃動(dòng)脈PaO2差，

42、計(jì)算出的pHi也有變化。因?yàn)檫@些病人的酸堿參數(shù)、Phi沒(méi)有變化，因此作者不能確定胃黏膜血流量的下降是否嚴(yán)重?？偟膩?lái)說(shuō)，多巴胺對(duì)于合理擴(kuò)容后的仍低血壓病人能非常有效地升高M(jìn)AP。由于MAP的增加主要是心臟指數(shù)的增加所致，因而對(duì)于低血壓合并心功能下降的病人尤其有效。也可用于高血流動(dòng)力學(xué)感染性休克病人需要血管加壓治療且不能從心肌收縮功能增加進(jìn)一步獲益的病人作為替代藥物。多巴胺主要的副作用是心動(dòng)過(guò)速，增加肺動(dòng)脈楔壓，增加肺內(nèi)分流.，降低PaO2和可能降低pHi。腎上腺素對(duì)于擴(kuò)容和其他兒茶酚胺類藥物無(wú)反應(yīng)的病人，腎上腺素可升高M(jìn)AP，主要是通過(guò)增加心臟指數(shù)和搏出量，對(duì)于全身血管阻力和HR影響較小。盡管隨

43、著腎上腺素用量增加全身血管阻力增加，但并沒(méi)有可以推測(cè)的劑量反應(yīng)關(guān)系。然而，Moran等發(fā)現(xiàn)腎上腺素劑量與HR，MAP，心臟指數(shù)，左室搏出功指數(shù)，氧輸送和氧耗間有線性關(guān)系。對(duì)于右室衰竭的病人腎上腺素通過(guò)增加收縮力改善右室功能。腎上腺素可增加氧輸送同時(shí)也氧耗增加。腎上腺素減少內(nèi)臟血流量，一過(guò)性增加動(dòng)脈、內(nèi)臟和肝靜脈中乳酸濃度，降低pHi，增加PaCO2間隙，然而，Levy等提出動(dòng)脈乳酸濃度和pHi在24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常?？紤]乳酸濃度增高是由于腎上腺素的產(chǎn)熱效應(yīng)引起的內(nèi)臟氧利用和CO2產(chǎn)生增加或腎上腺素導(dǎo)致的腸道黏膜血流量的減少所致。內(nèi)臟血流量的減少伴有氧輸送和氧耗減少。這些效應(yīng)可能是由于內(nèi)臟氧輸送減

44、少到一定水平損害營(yíng)養(yǎng)性血供，導(dǎo)致整個(gè)組織的氧合下降，合并應(yīng)用多巴酚丁胺可能使之逆轉(zhuǎn)。對(duì)應(yīng)用腎上腺素治療的病人加用多巴酚丁胺已證明能改善胃黏膜血供，這一點(diǎn)通過(guò)pHi，動(dòng)脈血乳酸濃度，PCO2差的改善可證實(shí)。使用腎上腺素會(huì)使全身及局部乳酸水平升高。乳酸水平升高的機(jī)制尚不清楚。由于監(jiān)測(cè)時(shí)間短，這種增加是否一過(guò)性尚不清楚。盡管有呼吸代償使動(dòng)脈PCO2下降，血漿乳酸濃度升高仍使動(dòng)脈血PH下降和堿剩余減少。其他不利的效應(yīng)還包括HR增快，但在膿毒血癥病人尚未有心電圖提示缺血或心律失常的報(bào)道。腎上腺素對(duì)Sepsis肺動(dòng)脈壓和肺血管阻力影響甚小?？偟膩?lái)說(shuō)，腎上腺素能提高對(duì)傳統(tǒng)藥物無(wú)效的病人的血壓。然而，由于其對(duì)

45、胃血流的影響及增高血乳酸濃度的傾向，腎上腺素的應(yīng)用應(yīng)限于對(duì)傳統(tǒng)治療無(wú)反應(yīng)的病人提高或維持血壓。去甲腎上腺素去甲腎上腺素是強(qiáng)有力的腎上腺素能受體激動(dòng)劑而沒(méi)有顯著的腎上腺素能受體激動(dòng)效應(yīng)。在開(kāi)放性實(shí)驗(yàn)，去甲腎上腺素能提高經(jīng)過(guò)液體復(fù)蘇和多巴胺治療后仍低血壓的病人MAP?？紤]到去甲腎上腺素對(duì)于局部血管床如肝、腎的收縮效應(yīng)的不良影響，去甲腎上腺素很少或僅作為垂死的預(yù)后極差的病人的一種保留措施。最近的去甲腎上腺素對(duì)Sepsis的實(shí)驗(yàn)強(qiáng)烈提示該藥物可成功地增加血壓而不引起器官功能惡化。在大多數(shù)研究中，對(duì)Sepsis病人，在給予多巴胺達(dá)到目標(biāo)血壓以前均給予液體以糾正低血容量。當(dāng)多巴胺無(wú)效時(shí)則加用去甲腎上腺素。

46、在對(duì)Sepsis病人的研究中，去甲腎上腺素的平均劑量是0.2-1.3 ug/kg*min。最初的劑量可低至0.01 ug/kg*min，最高的報(bào)道劑量為3.3 ug/kg*min。由于Sepsis時(shí)受體下調(diào)，一些感染性休克病人可能需要較大劑量，心血管效應(yīng)去甲腎上腺素治療通過(guò)其血管收縮效應(yīng)在臨床上顯著提高M(jìn)AP，而對(duì)HR和CO影響不大，導(dǎo)致全身血管阻力增加。幾個(gè)研究證實(shí)能提高CO 10%20%，心搏指數(shù)10%15%。由于CO增加或不變而MAP均升高，因此去甲腎上腺素能提高左室搏出功，臨床研究報(bào)道肺動(dòng)脈楔壓不變或輕度升高（13mmHg）。平均肺動(dòng)脈壓不變或輕度升高和其它降壓藥一樣，去甲腎上腺素應(yīng)僅

47、限于恢復(fù)正常（或稍低）水平的MAP及全身血管阻力，建議根據(jù)MAP調(diào)節(jié)，而不是全身血管阻力這一衍生參數(shù)。合適的目標(biāo)MAP取決于多因素，包括年齡及患病前狀況。去甲腎上腺素作用比多巴胺更強(qiáng)，對(duì)感染性休克病人逆轉(zhuǎn)低血壓更加有效。Martim等前瞻性隨機(jī)給予32例經(jīng)容量復(fù)蘇的高血流動(dòng)力學(xué)Sepsis病人接受多巴胺或去甲腎上腺素以達(dá)到并維持血流動(dòng)力學(xué)和氧輸送參數(shù)正常至少6小時(shí)。多巴胺（1025ug/kg/min）治療成功31%（5/16），而去甲腎上腺素（1.5+1.2SD ug/kg/min）93%（15/16）（p0.001）。11例對(duì)多巴胺無(wú)反應(yīng)的別人，加用去甲腎上腺素后10例有反應(yīng)。腎臟效應(yīng)對(duì)于低

48、血壓和低血容量的病人，如出血性或低血容量性休克，去甲腎上腺素的血管收縮效應(yīng)對(duì)腎血流動(dòng)力學(xué)有害，增加腎血管阻力，導(dǎo)致腎缺血。已證實(shí)去甲腎上腺素能導(dǎo)致大鼠缺血性急腎衰竭。高動(dòng)力性感染性休克則不同，尿量減少主要是腎灌注壓不足所致。去甲腎上腺素對(duì)出球小動(dòng)脈阻力有很強(qiáng)的作用，增加濾過(guò)壓，腎血管阻力正?；捎行У鼗謴?fù)尿量。在高排低阻的感染性休克病人，去甲腎上腺素能顯著提高M(jìn)AP和腎小球?yàn)V過(guò)性率。在Redl-Wenzl等，Desjars等，Martin等的研究中，多巴胺治療的感染性休克病人中（一些也用多巴酚丁胺），加用去甲腎上腺素（0.5-1.5 ug/kg/min）能顯著增加尿量、肌酐清除率和容質(zhì)清除率。

49、在Fukuoka的研究中，多巴胺和多巴酚丁胺加用去甲腎上腺素只在正常乳酸水平的病人中增加全身血管阻力和尿量。不過(guò)這項(xiàng)研究很小，且與其他研究不一致，那些研究中，乳酸濃度增高的病人加用去甲腎上腺素血管阻力和尿量也增加。這些研究支持高動(dòng)力性感染性休克病人腎臟缺血不會(huì)由于去甲腎上腺素而惡化的假設(shè)，甚至認(rèn)為該藥能有效地改善腎血流量和腎血管阻力。聯(lián)合使用具有不同血管效應(yīng)的血管活性藥物被認(rèn)為可獲得最佳療效并使不需要的效應(yīng)最小。出于此考慮，可考慮使用小劑量多巴胺（13ug/kg/min）。最近一項(xiàng)研究，去甲腎上腺素加用小劑量多巴胺對(duì)于健康志愿者可顯著增加腎血流量和鈉排泄。因此，盡管給予了有力的血管加壓藥，小劑

50、量多巴胺仍保持腎血管擴(kuò)張效應(yīng)。這些發(fā)現(xiàn)能否推廣到所有的Sepsis病人尚待進(jìn)一步的研究。對(duì)乳酸濃度的影響有五項(xiàng)研究評(píng)價(jià)了去甲腎上腺素對(duì)血清乳酸濃度的影響， 其中四項(xiàng)評(píng)價(jià)了相對(duì)短期內(nèi)乳酸濃度變化（13小時(shí)），盡管血流增加的趨勢(shì)很明顯，但血清乳酸濃度下降并不明顯。值得提出的是最初濃度不高（1.82.3mmol/L），還不清楚如果測(cè)量間隔時(shí)間足夠，能否觀察到去甲腎上腺素對(duì)乳酸濃度的顯著影響。在第五項(xiàng)研究中，最初的乳酸水平提高（4.81.6SD mmol/l），在6小時(shí)的研究階段最終觀察到乳酸濃度在統(tǒng)計(jì)學(xué)上和臨床上顯著下降（2.90.8SD mmol/l）。這五項(xiàng)研究的結(jié)果表明，使用去甲腎上腺素感染性

51、休克病人的組織氧合不會(huì)惡化，甚至可能改善。對(duì)內(nèi)臟循環(huán)的影響有兩項(xiàng)完美的研究評(píng)價(jià)了去甲腎上腺素對(duì)內(nèi)臟血流的影響。Ruokonen等的一項(xiàng)研究，感染性休克患者接受去甲腎上腺素（0.070.23ug/kg/min）或多巴胺(7.633.8ug/kg/min)以糾正低血壓，去甲腎上腺素對(duì)內(nèi)臟血流的影響不可預(yù)測(cè)（3例升高、2例下降，平均內(nèi)臟血流、氧耗、氧攝取保持無(wú)變化），而多巴胺則引起持續(xù)的有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的內(nèi)臟血流增加。Meier-Hellman等發(fā)現(xiàn)，感染性休克病人由多巴酚丁胺改用去甲腎上腺素或由多巴酚丁胺加去甲腎上腺素改為單用去甲腎上腺素，心輸出量下降，且伴隨著與之相平行的內(nèi)臟血流量下降。由于局部氧攝

52、取提高，內(nèi)臟氧耗無(wú)變化。作者得出結(jié)論，如能維持心輸出量，單用去甲腎上腺素對(duì)內(nèi)臟組織氧合沒(méi)有任何影響。這結(jié)論為Marik和Mohedin的研究所證實(shí)。他們的研究中，給予去甲腎上腺素的3小時(shí)中，胃黏膜pHi顯著升高而先前給予多巴胺治療時(shí)卻顯著下降。Reniet等發(fā)現(xiàn)去甲腎上腺素加用多巴酚丁胺對(duì)感染性休克病人心臟指數(shù)增加20%，能增加內(nèi)臟血流量，氧耗和改善肝臟代謝能力（用肝糖異生來(lái)評(píng)價(jià)）。內(nèi)臟血流量與心臟指數(shù)的增加是平行的，但對(duì)內(nèi)臟氧耗沒(méi)有影響，肝臟糖異生減少。Levy等比較了單用腎上腺素和去甲腎上腺素與多酚丁胺合用對(duì)胃張力測(cè)量參數(shù)的作用，在30例感染性休克病人中，當(dāng)體循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)相似，去甲腎上腺

53、素和多巴酚丁胺組pHi 和胃PCO2間隙在6小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常，而腎上腺素組病人pHi降低，且胃PCO2間隙增加。腎上腺素組的變化是短暫的且在24小時(shí)恢復(fù)，但可能引起內(nèi)臟缺血和損傷。作者總結(jié)去甲腎上腺素與多巴酚丁胺聯(lián)用的內(nèi)臟作用比腎上腺素更具可預(yù)測(cè)性。去甲腎上腺素上腺素在感染性休克病人中應(yīng)用的結(jié)論在感染性休克病人使用去甲腎上腺素的臨床經(jīng)驗(yàn)強(qiáng)烈提示該藥可有效的增加血壓而不引起CI和臟器功能的惡化。0.013ug/kg/min劑量的去甲腎上腺素可以可靠地改善大部分感染性休克病人的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。該藥對(duì)氧運(yùn)輸參數(shù)的作用現(xiàn)有資料尚無(wú)法完全明確。外周灌注的其他參數(shù)如尿量和乳酸濃度在大多數(shù)研究中顯著改善?？上?/p>

54、的是，僅一項(xiàng)研究是有對(duì)照組的，在感染性休克病人中使用去甲腎上腺素和多巴胺或腎上腺素相比是否影響死亡率尚需前瞻性的臨床研究。如果準(zhǔn)備用去甲腎上腺素，應(yīng)該盡早使用，而不是留到最后。苯腎上腺素苯腎上腺素是一種選擇性腎上腺素能激動(dòng)劑，通過(guò)迅速升高血壓引起迷走反射用于治療室上速。苯腎上腺素也用于麻醉時(shí)靜脈使用以增加血壓。其作用迅速，維持時(shí)間短，直接作用于血管使其成為處理Sepsis相關(guān)的低血壓時(shí)的常用藥。不過(guò)它可能降低CO和心率?？上У氖侵挥泻苌俚难芯吭u(píng)價(jià)它對(duì)高動(dòng)力循環(huán)Sepsis的臨床應(yīng)用。因此對(duì)其臨床應(yīng)用的指導(dǎo)有限。有一項(xiàng)研究評(píng)估了對(duì)尚未有低血壓的感染性休克病人短程使用該藥的血流動(dòng)力學(xué)。在70ug/

55、min時(shí)，能增加平均動(dòng)脈壓、CI和SI。Hr同樣顯著降低，但平均下降僅為3bpm。SVR無(wú)變化。相比之下，有心臟病但血壓正常者同樣劑量可致BP和SVR增加，CI下降而心率無(wú)變化。在量效反應(yīng)研究中，苯腎上腺素被用于高動(dòng)力Septic 病人，這些病人用藥時(shí)血壓正常，增加劑量0.58ug/kg/min,它可增加MAP、SVP和SI，而CI無(wú)變化，HR輕度下降，但無(wú)顯著差異，下降范圍39bpm。該研究評(píng)估了氧輸送的參數(shù)的變化，發(fā)現(xiàn)氧輸送和氧耗均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變化。不過(guò)，臨床上10例病人中有8例至少在一個(gè)劑量時(shí)出現(xiàn)氧耗的顯著增加（15%）。僅有一項(xiàng)研究評(píng)估其治療Sepsis引起的低血壓的臨床應(yīng)用，這是一

56、個(gè)僅13例感染性休克病人的小型研究，這些病人用過(guò)小劑量多巴胺或多巴酚丁胺，盡管已給予液體，但仍呈低血壓。其基礎(chǔ)CI為3.3L/min/m2，MAP為57mmHg。苯腎上腺素從0.5ug/kg/min起用，靜滴以維持MAP70mmHg。病人用藥時(shí)間平均為65hr，每個(gè)病人的最大用量平均為3.7ug/kg/min（范圍0.49.1）。苯腎上腺素使MAP、SVR、CI和SI增加，但HR無(wú)變化，臨床上尿量明顯增加，而血肌酐濃度無(wú)變化。另?yè)?jù)報(bào)道氧的輸送和消耗增加?？捎糜诒侥I上腺素的有限信息表明，該藥對(duì)已行液體復(fù)蘇的感染性休克病人可以增加血壓。另外，苯腎上腺素治療不損壞心腎功能。苯腎上腺素是心動(dòng)過(guò)速病人其

57、他升壓藥應(yīng)用受限時(shí)的較好選擇。治療期間氧耗和氧輸送增加。升壓治療的并發(fā)癥所有的兒茶酚胺升壓藥均可引起顯著的心率增快，特別是在病人尚未充分容量復(fù)蘇時(shí)。在同時(shí)有冠心病時(shí)，升壓藥引起的心臟氧耗增加可致心肌缺血和梗塞。在心肌功能不全存在時(shí)，過(guò)分的血管收縮可使SV、CO和氧運(yùn)輸下降。當(dāng)升壓藥輸注開(kāi)始時(shí)，劑量應(yīng)很仔細(xì)的調(diào)節(jié)以維持MAP而不損害SV。一旦SV不匹配，升壓藥劑量應(yīng)降低，或考慮加用多巴酚丁胺。在有右室功能不全的感染性休克情況下，增加右室后負(fù)荷，可使心室功能惡化。升壓藥輸注過(guò)程中，應(yīng)使PVR保持在與體循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)正常相一致的最低值。有效的升壓藥，如去甲腎上腺素在人類和狗的研究中減少腎血流，在

58、病人接受升壓藥治療的同時(shí)，CI應(yīng)保持在正常水平以使腎血流最優(yōu)。升壓藥的使用可減少內(nèi)臟系統(tǒng)的血流，這一損害可表現(xiàn)為應(yīng)激性潰瘍、腸梗阻和吸收不良。胃腸黏膜完整性在多器官衰竭的發(fā)病機(jī)制中是關(guān)鍵，內(nèi)臟微循環(huán)的逆流使胃腸比其他臟器對(duì)氧輸送有更高的閾值。盡管沒(méi)有前瞻性的隨機(jī)的有對(duì)照的研究指明對(duì)感染性休克病人的處理，但根據(jù)pHi或PCO2進(jìn)行調(diào)整可以降低死亡率。但如果可能的話，仍應(yīng)該通過(guò)監(jiān)測(cè)胃黏膜pHi降低或PCO2增高以避免黏膜內(nèi)酸中毒。Sepsis中的正性肌力治療概述：Sepsis是以正常一低血壓，正常一高CI和低SVR為特征的高血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。盡管在容量復(fù)蘇的Sepsis病人CO常保持正常，但不少研究已經(jīng)指出心肌功能是受損的。這種心肌功能失常常表現(xiàn)為射血分?jǐn)?shù)下降、心室舒張減弱、心臟對(duì)容量負(fù)荷的收縮反應(yīng)的損害和收縮峰壓/收縮末容量比降低（一種不受負(fù)荷影響的心室功能測(cè)量