收縮性心力衰竭

1、systolic heart failuren1.病案討論n2.流行病學(xué)、病因、發(fā)病機(jī)制、診斷n3.治療策略及循證依據(jù)流行病學(xué)n在發(fā)達(dá)國(guó)家 12%的人群患有 心力衰竭 n70歲及以上的老年人中達(dá)到10% 或更高 常見(jiàn)發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)和raas系統(tǒng)激活心力衰竭心力衰竭發(fā)病機(jī)制n病史n癥狀心力衰竭嚴(yán)重程度的臨床分級(jí)心力衰竭嚴(yán)重程度的臨床分級(jí)nyha心功能分級(jí)心功能分級(jí)acc-aha心衰分期心衰分期級(jí)活動(dòng)量不受限制；一般活動(dòng)下不引起疲乏、心悸、呼吸困難。a期有心衰的高危因素；無(wú)心臟結(jié)構(gòu)和功能的異常；無(wú)癥狀和體征。級(jí)體力活動(dòng)受到輕度限制；休息時(shí)無(wú)癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難。b期有結(jié)

2、構(gòu)性心臟病且這種改變與心衰密切相聯(lián)；無(wú)癥狀和體征。級(jí)體力活動(dòng)明顯受限；休息時(shí)無(wú)癥狀，但在小于平時(shí)一般活動(dòng)即出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難。c期有結(jié)構(gòu)性心臟病并且因此出現(xiàn)心衰的癥狀。級(jí)不能從事任何體力活動(dòng)；休息時(shí)也出現(xiàn)癥狀，任何體力活動(dòng)均加重癥狀。d期終末期心臟病，經(jīng)充分治療仍有明顯心衰癥狀藥物治療藥物治療非藥物治療非藥物治療改善癥狀糾正疾病進(jìn)程利尿劑利尿劑acei(acei(或或arb)arb)受體阻滯劑受體阻滯劑癥狀和體征無(wú)好轉(zhuǎn)？癥狀和體征無(wú)好轉(zhuǎn)？是是否否加用醛固酮拮抗劑或加用醛固酮拮抗劑或arb；黑人中也；黑人中也可聯(lián)合肼苯噠嗪硝酸異山梨酯可聯(lián)合肼苯噠嗪硝酸異山梨酯癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)？癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)？是是否

3、否qrs120msec?qrs120msec?是是否否crt-p或或crt-d地高辛、地高辛、lvad、移植、移植lvef35%lvef35%是是否否icd無(wú)特殊無(wú)特殊推薦推薦收縮性心力衰竭治療流程收縮性心力衰竭治療流程 左室收縮功能不全患者可能出現(xiàn)的情況及推薦處理意見(jiàn)左室收縮功能不全患者可能出現(xiàn)的情況及推薦處理意見(jiàn).*檢查及可能出現(xiàn)的結(jié)果檢查及可能出現(xiàn)的結(jié)果推薦處理意見(jiàn)推薦處理意見(jiàn)心電圖心房顫動(dòng)/撲動(dòng)控制心室率，預(yù)防血栓栓塞qrs間期120 msec考慮心臟再同步化治療竇性心動(dòng)過(guò)緩謹(jǐn)慎使用受體阻滯劑及地高辛胸部放射攝片肺淤血，肺水腫，胸腔積液充分利尿原發(fā)肺疾?。╟opd、纖維化或腫瘤）尋找呼

4、吸困難的其它原因，病因治療血液檢查貧血完善檢查，必要時(shí)補(bǔ)鐵治療生化檢查肌酐升高謹(jǐn)慎使用raas阻斷劑低鉀血癥加用或增加raas阻斷劑，必要時(shí)補(bǔ)鉀高鉀血癥停止補(bǔ)鉀，raas阻斷劑減量或停用低鈉血癥噻嗪類(lèi)利尿劑減量或停用，減少攝入水分，若低鈉血癥嚴(yán)重，考慮使用托伐普坦（tolvaptan）一、利尿劑n利尿劑的不良反應(yīng)consensus試驗(yàn)（依那普利）solvd試驗(yàn)（依那普利）save試驗(yàn)（卡托普利）trace 試驗(yàn)（群多普利）atlas試驗(yàn) （賴(lài)諾普利）hope試驗(yàn)（雷米普利）acei禁忌證：嚴(yán)重血管性水腫、無(wú)尿性腎衰及妊娠婦女。以下情況須慎用：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；血肌酐顯著升高25.2mol/l(3

5、mg/dl)。高鉀血癥(5.5mmol/l)。低血壓(收縮壓90mmhg)，需經(jīng)其他處理，待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再?zèng)Q定是否應(yīng)用acei。左室流出道梗阻，如主動(dòng)脈瓣狹窄，肥厚性心肌病等。三、charm-alternative試驗(yàn)（坎地沙坦）charm-added trial（坎地沙坦）val-heft 試驗(yàn)（纈沙坦）elite試驗(yàn) （氯沙坦）arb的禁忌癥：因病情急性加重而住院的患者當(dāng)中，如果之前沒(méi)有接受受體阻滯劑治療，則應(yīng)該推遲到患者情況好轉(zhuǎn)后使用，但出院前應(yīng)開(kāi)始接受阻劑。merit-hf試驗(yàn)（美托洛爾cr/xl）copernicus 試驗(yàn)（卡維地洛）cibis-ii試驗(yàn)（比索洛爾）seniors

6、試驗(yàn) （奈比洛爾）n禁忌癥有血鉀5.0mmol/l。黑人對(duì)acei的反應(yīng)沒(méi)有白人好，但對(duì)肼苯噠嗪硝酸異山梨酯的反應(yīng)要優(yōu)于白人。每日1g的n-3多不飽和脂肪酸輕度減少心衰患者的心血管并發(fā)癥和死亡icd可以減少左室收縮功能不全患者猝死的風(fēng)險(xiǎn)crt即心房同步雙心室起搏，?？闪⒓锤纳菩墓δ埽黾有呐K搏出量，減少二尖瓣返流最近的一項(xiàng)納入了射血分?jǐn)?shù)為30或以下、qrs波群時(shí)間為130毫秒或以上且紐約心臟協(xié)會(huì)(nyha)功能分級(jí)為或級(jí)的患者的隨機(jī)試驗(yàn)表明，與單用icd相比，crt加用icd改善了心室功能，減少了心衰加重的風(fēng)險(xiǎn)。這些效果主要表現(xiàn)在那些qrs間期大于150毫秒或更長(zhǎng)的患者當(dāng)中n雖然目前冠脈重建術(shù)

7、廣泛開(kāi)展，但其益處尚不明確，尤其是對(duì)于那些無(wú)心絞痛或不可逆性心肌缺血患者nstich試驗(yàn)正在評(píng)估缺血性心臟病手術(shù)治療所獲得效果。n其它手術(shù)，如二尖瓣修補(bǔ)術(shù)，經(jīng)驗(yàn)性地用于某些特定患者當(dāng)中。n心臟移植是頑固性心力衰竭患者最后的治療手段。n何種治療算最佳治療？n病例討論中的患者具有典型的心力衰竭癥狀和體征。n結(jié)合患者既往的心肌梗死病史，診斷很可能為收縮性心力衰竭。n但仍需超聲心動(dòng)圖（或其它影像檢查）明確診斷。n在某些心衰診斷的證據(jù)不充分時(shí)，尿鈉肽的測(cè)量是有用而且首選的，因?yàn)槠湔舛韧崾酒渌膊?。n利尿劑可以迅速改善患者的呼吸困難和水腫，但單用利尿劑治療并不充分。n必須使用隨機(jī)試驗(yàn)所證實(shí)的有效劑量的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（acei）和受體阻滯劑。n如果癥狀仍未緩解，則需加用醛固酮拮抗劑或血管緊張素受體拮抗劑（arb）。n在這些治療的基礎(chǔ)上，希望在3至6月的時(shí)間段內(nèi)患者的射血分?jǐn)?shù)可以得