pcnl并發(fā)癥的預防和處理PPT課件

1、腔內泌尿外科從腔內泌尿外科從70年代末年代末80年代初建立年代初建立 1 1。醫(yī)療器械的進步，2 2。臨床經驗積累和豐富 臨床應用上或從理論研究上， 建立了鞏固的地位。第1頁/共61頁第2頁/共61頁經皮腎鏡取石術經皮腎鏡取石術第3頁/共61頁 手術方法手術方法: :第4頁/共61頁第5頁/共61頁 出血 腎集合系統(tǒng)穿孔和撕裂 感染 肺及胸膜損傷 腸損傷 丟失皮腎通道 尿外滲 水電解質紊亂 輸尿管腎盂連接部狹窄第6頁/共61頁第7頁/共61頁ia = 葉間動脈 aa = 弓狀動脈il. a = 小葉間動脈af. = 入球動脈第8頁/共61頁 穿刺的部位不當 操作不當 擴張 碎石 取石 置管 撕

2、裂盞頸 其他原因 CRF 高血壓 糖尿病第9頁/共61頁Which factor is the most common?第10頁/共61頁盞頸盞與盞之間腎盂第11頁/共61頁第12頁/共61頁第13頁/共61頁第14頁/共61頁 終止手術，留置造瘺管，夾閉？分鐘 留置造瘺管，夾閉，另選穿刺點（適應癥） 35天后二期取石 大出血，血壓下降，開放手術，腎切除。第15頁/共61頁 正確的穿刺部位（very important） 操作溫柔 二期取石 術前糾正基礎病變第16頁/共61頁第17頁/共61頁 如何在C臂X光下確定穿刺部位是盞的穹窿部而不是盞頸？第18頁/共61頁 第19頁/共61頁第20頁/

3、共61頁第21頁/共61頁第22頁/共61頁第23頁/共61頁第24頁/共61頁 葉間動脈破裂 假性動膜瘤 動靜脈瘺形成第25頁/共61頁 少量出血-引流管和支架管的刺激，靜脈出血。 臥床，多飲水，抗炎、止血。 必要時補充紅細胞和凝血因子。 夾閉造瘺管壓迫止血，切忌沖洗。 2W，可以拔除D-J管第26頁/共61頁 術后5-10天，反復大量出血，在500 ml以上多由于假性動脈瘤或動靜脈瘺形成。 早期腎切除 高選擇性腎動脈栓塞第27頁/共61頁介入腎A.造影見下盞A.瘺超選A.栓塞后A.瘺消失第28頁/共61頁A、腎動脈造影提示腎動脈主干分支一假性動脈瘤形成，B、超選擇栓塞后顯示假性動脈瘤影像消

4、失 A、腎動脈造影提示腎動脈下段后干分支一動、靜脈瘺形成，在動脈顯影早期深靜脈也顯影；B、超選擇栓塞后顯示動、靜脈瘺影像消失 第29頁/共61頁 術后CT（未見斑痕） 術后ECT （腎功能穩(wěn)定）第30頁/共61頁 GW IS OUT，擴張過深 結石過硬 碎石器誤傷 取石鉗誤傷 鏡撬裂盞頸 激光損傷 第31頁/共61頁 置雙J管，必要時留置外支架 保持腎造瘺管引流通暢 及時終止手術第32頁/共61頁 寧淺勿深 SEE CLEAR， DO IT 操作溫柔第33頁/共61頁 膿腎，感染性結石 術中出血，視野清晰，加大灌注壓 合并感染，快速或正常灌注，腎內壓升高，細菌或毒素進入血液，菌血癥或毒血癥 手

5、術時間過長（How long?)第34頁/共61頁 術前與術中預防性使用抗生素 術中注意灌注液流出順暢 F18通道 間歇拔出鏡子排水減壓 靜脈推注地塞米松10-20mg 使用速尿20mg，使腎小球的濾過壓高于腎內壓，從而最大限度減少反流和灌注液外滲。第35頁/共61頁測壓系統(tǒng)能夠每秒鐘采集一次數(shù)據(jù)，并將數(shù)據(jù)通過電纜實時導入計算機數(shù)據(jù)庫壓力傳感器置于腎盂水平面逆行置入的5Fr輸尿管導管，連接壓力傳感器是否MPCNL本身會引起腎盂內壓升高？第36頁/共61頁 第37頁/共61頁第38頁/共61頁 不同經皮腎通道(14Fr、16Fr、18Fr以及16Fr雙通道)下，MPCNL術中腎盂內壓總的趨勢是小

6、于國內外一般認為的引起腎實質反流的極限（30mmHg）。 任何引起灌注液流出受阻的因素，均可引起腎盂內壓明顯增高，術者應該在術中注意調整操作手法，降低腎盂內壓。 14Fr經皮腎通道下MPCNL術中腎盂內壓以及高壓狀態(tài)持續(xù)時間均高于16Fr、18Fr以及16Fr雙通道組，可能與通道過小有關，臨床中盡量少用14Fr單通道下取石，可作第二輔助通道處理殘余結石。第39頁/共61頁第40頁/共61頁 胸膜下界體表投影 鎖骨中線 腋中線 肩胛線 8肋 10肋 11肋 腎后面的聯(lián)屬 第十二肋斜行跨過左腎的中份，而右側則跨過右腎的上份。第十二肋以上，腎隔膈肌與胸膜腔相鄰。第41頁/共61頁第42頁/共61頁

7、1.穿刺點過高:11或10肋間隙過于靠內（肩胛下角線以內）。 2.穿刺時機：在吸氣末，胸膜反折最低時穿刺。 3.既往開放手術史，胸膜腔與腎粘連緊密。 4.第12肋短小畸形或缺如，誤判體表標志。第43頁/共61頁盡量避免高位穿刺呼氣末閉氣后入針高位穿刺（10 RIB），鞘不能脫出腎造瘺管不能過早拔除（7天）及早發(fā)現(xiàn)，及時處理（臨床表現(xiàn)）B-超定位下，抽液放氣必要時，胸腔引流保持引流通暢（輸尿管、腎造瘺管）第44頁/共61頁 國外報道發(fā)生率3，我中心1 手術史 穿刺點靠近腹側 穿刺下盞第45頁/共61頁 正常結腸位置（升結腸：右腎下極前方，降結腸：左腎下極的前外） 腎后結腸（仰臥位1.9%，俯臥位

8、10%） 女性，尤其是老年，更易發(fā)生腎后結腸 腎下極腎后結腸發(fā)生率更高 左側多于右側第46頁/共61頁降結腸升結腸第47頁/共61頁第48頁/共61頁第49頁/共61頁第50頁/共61頁穿刺點寧背勿腹保守處理（WHY） 禁食（HOW LONG ？） 留置造瘺管2W-4W 密切觀察腹部體征，發(fā)現(xiàn)腹膜，開放手術第51頁/共61頁 操作過程中，沒有注意鞘與安全導絲的保護第52頁/共61頁TRY IT，不能太長時間 重新穿刺（VERY DIFFICULTY） 預防方法是術中留置一安全導絲于通道鞘外 注意鞘的保護第53頁/共61頁 術中鞘管脫出沖洗液直接沖至腎周 腎積水嚴重的病例，術后拔除造瘺管時間太早，可因腎皮質較薄失去收縮功能，瘺口不易閉合而致尿外滲第54頁/共61頁 少量尿外滲一般不用處理，可自行吸收 大量腎周積液，可在B超定位下，穿刺抽液或置引流管 腎積水嚴重的病例，一般在710天后拔管第55頁/共61頁 手術時間過長，腎集合系統(tǒng)穿孔或撕裂致灌注液吸收過多。 關鍵是控制手術時間；穿孔時灌注壓降低；工作鞘大于F16。 勿用低滲灌注液。 術中及術前后血鈉等電解質、中心靜脈壓測定。第56頁/共61頁醫(yī)源性第57頁/共61頁 留置較大直徑的輸尿管支架管或兩條雙J管8-10周，拔管后定期復查，必要時3-6個月后作腔內切開或氣囊擴張。第58頁/共61頁 根據(jù)術后影像學（CT）和核醫(yī)學方面