MRI在直腸癌診斷中的新進(jìn)展PPT課件

1、直腸癌的治療的最主要進(jìn)展就是全直腸系膜切除（TME），包括腫瘤腸管及其所屬含淋巴組織的系膜。其他新進(jìn)展包括從輔助性放療轉(zhuǎn)變?yōu)樾螺o助放療。這兩方面都明顯改變直腸癌的局部復(fù)發(fā)和生存率。直腸癌患者施行全直腸系膜切除術(shù)還是術(shù)前放化療主要根據(jù)直腸系膜受累情況，MRI在直腸癌分期中最為準(zhǔn)確。第1頁(yè)/共43頁(yè) 傳統(tǒng)直腸癌手術(shù)是腫瘤及其周?chē)厩谐?，這種手術(shù)方式的復(fù)發(fā)率高達(dá)40%。外科醫(yī)生Richard John在1982年推出全系膜切除術(shù)，這種TME手術(shù)被廣泛接受，局部復(fù)發(fā)率從40%下降到11%。MRI的作用就是確定TME手術(shù)可行性還是需要放化療后進(jìn)行的TME進(jìn)展期腫瘤。第2頁(yè)/共43頁(yè)第3頁(yè)/共43頁(yè) 切

2、除邊緣沒(méi)有腫瘤受累，TME術(shù)式是直腸癌患者最好的方式，切除范圍包括受累直腸、周?chē)的ぶ?、淋巴結(jié)及直腸系膜筋膜。這種方式可以最大限度地減少腫瘤殘留。 圖片顯示直腸腫瘤突破腸壁進(jìn)入直腸系膜脂肪，合并淋巴結(jié)增大?？梢允┬蠺ME，切除范圍包括直腸系膜筋膜。注意痔環(huán)（藍(lán)箭）第4頁(yè)/共43頁(yè)第5頁(yè)/共43頁(yè) MRI顯示直腸系膜脂肪T1WI、T2WI高信號(hào)。直腸系膜脂肪周?chē)h(huán)繞直腸系膜筋膜，表現(xiàn)為邊緣清楚的低信號(hào)環(huán)（紅箭），Pr（前列腺），V（精囊腺）。在TME手術(shù)中，直腸系膜筋膜是手術(shù)層面標(biāo)志。從腫瘤部位或淋巴結(jié)到直腸系膜脂肪最短距離稱(chēng)為切除邊緣（CRM），這是局部復(fù)發(fā)最有力的監(jiān)測(cè)信號(hào)。MRI可以非常準(zhǔn)

3、確的判斷切除邊緣。腫瘤累及接近直腸筋膜1mm，CRM-。第6頁(yè)/共43頁(yè)第7頁(yè)/共43頁(yè) 切除邊緣 T2期腫瘤局限于直腸壁內(nèi)。 T3期腫瘤位于直腸筋膜內(nèi)或T3CRM- T3期腫瘤累及切緣或T3CRM+（紅箭） T4期腫瘤累及精囊腺、前列腺。 直腸筋膜1mm范圍內(nèi)淋巴結(jié)，特別是增大淋巴結(jié)，需要報(bào)告臨床醫(yī)生，因?yàn)镃RM可能涉及到（藍(lán)箭）。第8頁(yè)/共43頁(yè)第9頁(yè)/共43頁(yè) MRI需要解決的問(wèn)題 1、 腫瘤位置 2、 腫瘤是高位還是低位，腫瘤大小，周?chē)袩o(wú)受累 3、 腫瘤分期：T1/T2、T3、T4期 4、 切除緣1mm內(nèi)有無(wú)腫瘤及淋巴結(jié) 5、 直腸系膜或系膜外有無(wú)淋巴結(jié)第10頁(yè)/共43頁(yè) 腫瘤位置：

4、直腸連接肛門(mén)與乙狀結(jié)腸 痔環(huán)以上15cm定義為直腸乙狀結(jié)腸連接部，腫瘤位于痔環(huán)以上15cm按乙狀結(jié)腸處理原則。 1、 低位直腸癌：腫瘤邊緣距離痔環(huán)0-5cm 2、 中位直腸癌：腫瘤邊緣距離痔環(huán)5-10cm 3、 高位直腸癌：腫瘤邊緣距離痔環(huán)10-15cm第11頁(yè)/共43頁(yè)第12頁(yè)/共43頁(yè) 低位直腸癌 低位直腸癌具有更高發(fā)生率，直腸系膜脂肪在直腸末端逐漸變薄，表明該區(qū)域腫瘤更容易侵犯周?chē)Y(jié)構(gòu)，因此臨床上更難切除腫瘤。第13頁(yè)/共43頁(yè)第14頁(yè)/共43頁(yè) 明確了腫瘤的確切位置，下一步就是決定腫瘤T-分期。MRI不能區(qū)分粘膜下腫瘤與累及肌層的腫瘤，因此MRI不能區(qū)分T1、T2期腫瘤，大多數(shù)情況下這

5、些腫瘤按照TME手術(shù)治療，而且也不必區(qū)分。少數(shù)病例T1期腫瘤可以局部切除。這些表淺腫瘤病例直腸內(nèi)超聲可以準(zhǔn)確分期。 第15頁(yè)/共43頁(yè)T1、T2期腫瘤局限于腸壁，并且愈后良好，由于直腸壁完整，MRI可以清楚顯示低信號(hào)環(huán)，圖示T2期直腸癌，外圍肌層形成完整低信號(hào)環(huán)。第16頁(yè)/共43頁(yè) T3期腫瘤通過(guò)腸壁累及外圍脂肪間隙，這些病例重點(diǎn)明確切除邊緣腫瘤累及情況。圖示腫瘤很可能浸潤(rùn)直腸系膜脂肪（箭），腫瘤周?chē)哂袑拸V切除緣，鄰近直腸系膜筋膜無(wú)淋巴結(jié)。腫瘤分類(lèi)為T(mén)3 CRM-。在歐洲國(guó)家，這類(lèi)患者進(jìn)行TME術(shù)前需要短期放療。第17頁(yè)/共43頁(yè)第18頁(yè)/共43頁(yè) 肛周侵犯 MRI對(duì)于肛周侵犯敏感性為82%

6、，存在的缺陷是當(dāng)直腸周?chē)久芏仍龈撸梢允悄[瘤向內(nèi)生長(zhǎng)或纖維成形性反應(yīng)，穩(wěn)妥起見(jiàn)，避免低估分級(jí)，通常提示為T(mén)3期。 圖示兩個(gè)腫瘤具有類(lèi)似MR表現(xiàn)，A圖顯示直腸周?chē)址?，B圖腫瘤局限于腸壁，即T2期腫瘤，B圖顯示周?chē)久芏仍龈邽槔w維成形性反應(yīng)，在治療上，沒(méi)有準(zhǔn)確區(qū)分T2CRM-與T3CRM-腫瘤不會(huì)產(chǎn)生任何不良后果，這兩類(lèi)腫瘤同樣需要5X5Gy放療后行TME治療。第19頁(yè)/共43頁(yè)第20頁(yè)/共43頁(yè)圖示直腸腫瘤前緣直腸系膜切緣浸潤(rùn)（箭），腫瘤分期T3 CRM+，該患者術(shù)前需要較長(zhǎng)療程放化療，如果治療成功，隨后將進(jìn)行TME手術(shù)。第21頁(yè)/共43頁(yè) T4期腫瘤侵犯周?chē)Y(jié)構(gòu)，如盆壁、陰道、前列腺、

7、膀胱、精囊腺。該期腫瘤需要長(zhǎng)期放化療及擴(kuò)大根治手術(shù)，鄰近器官受侵，各種影像模式敏感性類(lèi)似：直腸內(nèi)超聲70%，CT72%，MRI為74%。圖示T4期腫瘤侵犯前列腺。第22頁(yè)/共43頁(yè)第23頁(yè)/共43頁(yè) 淋巴結(jié)分期在腫瘤局部復(fù)發(fā)中具有重要作用。與其他影像學(xué)一樣，MRI對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性和特異性較差，當(dāng)淋巴結(jié)短徑5mm或具有毛刺狀、邊緣模糊或斑點(diǎn)密度不均勻，可以高度提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但是并非所有陽(yáng)性淋巴結(jié)具有這一特性。 第24頁(yè)/共43頁(yè) N0：無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1：直腸周?chē)?-3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N2：4個(gè)或4個(gè)以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N3：轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)沿血管樹(shù)分布或apical淋巴結(jié) T1、T2期腫瘤也會(huì)有淋

8、巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)： 淋巴結(jié)風(fēng)險(xiǎn)分析如下 T1:5-10% T2:15-20% T3：30% T4：50%第25頁(yè)/共43頁(yè)淋巴結(jié)大小與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性的百分比：第26頁(yè)/共43頁(yè)低位直腸癌合并直腸周?chē)鹃g隙后部淋巴結(jié)增大，這對(duì)病人愈后產(chǎn)生極大影響，基于腫瘤CRM+與N+進(jìn)展分期，患者需要接受新輔助放化療。第27頁(yè)/共43頁(yè)圖示直腸筋膜外淋巴結(jié)（箭），此處淋巴結(jié)可以導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)， MRI提示淋巴結(jié)非常重要，是放療和外科治療的依據(jù)。第28頁(yè)/共43頁(yè) 圖示兩例不同患者T2WI圖像，左側(cè)圖像顯示直腸系膜強(qiáng)化小淋巴結(jié)，右圖顯示直腸系膜多發(fā)淋巴結(jié)，右側(cè)直腸系膜外淋巴結(jié)（紅箭），雖然這兩例淋巴結(jié)大小、邊

9、緣、質(zhì)地、表現(xiàn)明顯不同，均證實(shí)為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。因此，有些淋巴結(jié)5mm，但是已經(jīng)表明有轉(zhuǎn)移。第29頁(yè)/共43頁(yè)第30頁(yè)/共43頁(yè) MRI掃描序列的選擇 常規(guī)FSE T2WI掃描，不需要釓劑增強(qiáng)（釓劑增強(qiáng)增加診斷的準(zhǔn)確性），掃描圖像包括矢狀位、冠狀位、軸位。首先是矢狀位序列，在矢狀位序列上制定軸位掃描計(jì)劃，軸位計(jì)劃須垂直于腫瘤所在位置的直腸壁（藍(lán)箭）冠狀位垂直于軸位（黃箭）。 這樣可以避免部分容積效應(yīng)偽影，準(zhǔn)確判斷腫瘤侵犯深度。外科醫(yī)生提供腫瘤準(zhǔn)確位置 對(duì)于制定MR掃描序列非常有用，F(xiàn)OV上界L5椎體，下界肛管。第31頁(yè)/共43頁(yè)第32頁(yè)/共43頁(yè)軸位圖像必須垂直于腫瘤段腸管，避免容積偽影。不正確

10、的軸位圖像產(chǎn)生的假象（紅圈），正確的角度（黃圈）第33頁(yè)/共43頁(yè) 脂肪抑制對(duì)于勾畫(huà)腫瘤輪廓沒(méi)有幫助，患者不需要腸道或其他準(zhǔn)備。應(yīng)該直腸內(nèi)對(duì)比劑并不可取，因?yàn)閿U(kuò)張直腸會(huì)導(dǎo)致高估CRM受侵。而且直腸系膜遠(yuǎn)側(cè)結(jié)節(jié)難以評(píng)價(jià)。第34頁(yè)/共43頁(yè)第35頁(yè)/共43頁(yè) 影像報(bào)告必須包括以下變量： 1、 腫瘤位置是地位、中位還是高位。 2、 腫瘤長(zhǎng)度范圍。 3、 環(huán)形/半環(huán)形。環(huán)繞腸管一圈腫瘤導(dǎo)致直腸狹窄，而且更具有侵襲性。 T分期 T1T2：腫瘤限于腸壁內(nèi)。 T3：直腸周?chē)臼芮帧?T4：周?chē)鞴偌敖Y(jié)構(gòu)受侵。 前、后、左、右切緣的距離。 N分級(jí)：直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)距離切緣多少，尋找直腸系膜外淋巴結(jié)。第36頁(yè)/共43頁(yè)Case1第37頁(yè)/共43頁(yè) 影像報(bào)告： 1、肛直腸結(jié)合部上方直腸壁背側(cè)腫塊。 2、腫塊長(zhǎng)約。 3、腫瘤侵犯直腸周?chē)?，與盆底肌靠近，尤其是右側(cè)盆底。 4、在7點(diǎn)處，CRM5mm）直腸系膜淋巴結(jié). 結(jié)論：T3N0低位直腸癌伴右側(cè)盆底肌受侵。第38頁(yè)/共43頁(yè)Case2 第39頁(yè)/共43頁(yè) 1、肛直腸結(jié)合部上方6cm直腸壁環(huán)形腫塊。 2、腫塊長(zhǎng)約。 3、腫瘤侵犯直腸周?chē)?，與直腸皺襞靠近。 4、直腸系膜內(nèi)散在小淋巴結(jié)：無(wú)可疑淋巴結(jié)。 結(jié)論：T3N0中位直腸癌靠近直腸皺襞。第40頁(yè)/