HOPE教材糖尿病藥物治療PPT課件

1、2型糖尿病的發(fā)展過(guò)程Insulin resistanceYear05-10-51015OnsetDiagnosisInsulin secretionMacrovascular ComplicationsPre-diabetesMicrovascular ComplicationsType 2 Diabetes1第1頁(yè)/共60頁(yè)胰島素抵抗與胰島細(xì)胞功能紊亂GlucagonPlasma GlucoseLiverBrainInsulin-Independent Glucose UptakeInsulinInsulinFatSkeletal MusclePancreasInsulin-dependen

2、t Glucose Uptake2第2頁(yè)/共60頁(yè)糖尿病治療藥物作用靶點(diǎn)MetforminTZDInsulin -glucosidase inhibitors Plasma GlucoseLiverBrainFatSkeletal MusclePancreasMetforminTZDInsulinSulfonylureas GlinidesGLP-1GLP-13第3頁(yè)/共60頁(yè)糖尿病治療藥物分類(lèi)1.NEJM 2007；356:436-439第4頁(yè)/共60頁(yè)糖尿病口服降糖藥的里程碑1.朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學(xué).上海:復(fù)旦大學(xué)出版社.2000.1-2.磺脲類(lèi)磺脲類(lèi) 相繼問(wèn)世一代、二代磺脲類(lèi)相繼問(wèn)世一代

3、、二代磺脲類(lèi)雙胍類(lèi)雙胍類(lèi)- - 糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑 瑞格列奈瑞格列奈噻唑烷二酮類(lèi)噻唑烷二酮類(lèi)餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑 那格列奈那格列奈GLP-1GLP-1類(lèi)似物類(lèi)似物DPP-DPP-抑制劑19571957年年19901990年年19971997年年20002000年年20062006年年20072007年年5第5頁(yè)/共60頁(yè)雙胍類(lèi)藥物6第6頁(yè)/共60頁(yè)Galega Officinalis 山羊豆Jean Sterne7第7頁(yè)/共60頁(yè)二甲雙胍的作用機(jī)制高血糖胰腺胰腺肝臟肝臟肌肉肌肉胰島素分泌受損胰島素分泌受損 + +二甲雙胍二甲雙胍提高葡萄糖輸出提高葡萄糖

4、輸出降低葡萄糖攝入降低葡萄糖攝入8第8頁(yè)/共60頁(yè)雙胍類(lèi)藥物p藥理作用： 主要是通過(guò)減少肝臟葡萄糖的輸出而降低血糖，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性；加強(qiáng)外周組織(肌肉)對(duì)葡萄糖的攝??； 可以使HbA1c下降1%-2% 有使體重下降的趨勢(shì) 可以減少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡率 防止或延緩糖耐量異常向糖尿病的進(jìn)展p超重和肥胖2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥p有些指南還推薦為非肥胖2型糖尿病患者的一線用藥9第9頁(yè)/共60頁(yè)雙胍類(lèi)藥物 副作用 胃腸道不適 低血糖：?jiǎn)为?dú)使用不導(dǎo)致低血糖，與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性 罕見(jiàn)的嚴(yán)重副作用是誘發(fā)乳酸酸中毒10第10頁(yè)/共60頁(yè)

5、雙胍類(lèi)藥物 使用注意事項(xiàng)腎功能不全(血肌酐水平男性1.5mg/dL，女性1.4mg/dL或腎小球?yàn)V過(guò)率2.0mg/dl； 肝硬化； 糖尿病伴急性并發(fā)癥、感染、創(chuàng)傷、手術(shù)；酮癥酸中毒； 妊娠、哺乳； 合用助消化藥、制酸藥、膽鹽等可削弱-糖苷酶抑制的效果。33第33頁(yè)/共60頁(yè)國(guó)內(nèi)上市的-糖苷酶抑制劑 腹脹，腹脹，排氣排氣34第34頁(yè)/共60頁(yè)35第35頁(yè)/共60頁(yè)胰島素分泌減少胰島素分泌減少減少肝糖輸出減少肝糖輸出肝肝 臟臟肌肌 肉肉脂肪脂肪噻唑烷二酮類(lèi)作用機(jī)制1.Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II) Diabetes. 3r

6、d ed. Alexandria, VA: American Diabetes Association: 199436第36頁(yè)/共60頁(yè)噻唑烷二酮類(lèi)藥物 作用： 主要通過(guò)促進(jìn)靶細(xì)胞對(duì)胰島素的反應(yīng)而改善胰島素敏感性 降低空腹及餐后血糖；單獨(dú)應(yīng)用可降低HbA1c約1-1.5，與其他降血糖藥合用，HbA1c下降更多 馬來(lái)酸羅格列酮可防止或延緩IGT進(jìn)展為糖尿 目前在我國(guó)上市的主要有馬來(lái)酸羅格列酮和鹽酸吡格列酮 適應(yīng)癥：2型糖尿病37第37頁(yè)/共60頁(yè)噻唑烷二酮類(lèi)藥物 副作用： 體重增加和水腫：是常見(jiàn)副作用，與胰島素聯(lián)合使用時(shí)更加明顯 低血糖：?jiǎn)为?dú)使用時(shí)不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用

7、時(shí)風(fēng)險(xiǎn)增加 近期研究提示此類(lèi)藥物可能增加女性患者骨折的風(fēng)險(xiǎn)注意事項(xiàng)及禁忌癥： 由于存在體液潴留的不良反應(yīng)，已經(jīng)有潛在心衰危險(xiǎn)的患者應(yīng)用該藥物可以導(dǎo)致心衰加重，有缺血性心臟病者慎用或禁用 在有心衰（紐約心衰分級(jí)II以上）的患者、有活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶增高超過(guò)正常上限2.5倍的患者、以及有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨折病史的患者中應(yīng)禁用本類(lèi)藥物38第38頁(yè)/共60頁(yè)噻唑烷二酮類(lèi)藥物 因羅格列酮的安全性問(wèn)題尚存在爭(zhēng)議，其使用在我國(guó)受到了較嚴(yán)格的限制對(duì)于未使用過(guò)羅格列酮及其復(fù)方制劑的糖尿病患者，只能在無(wú)法使用其他降糖藥或使用其他降糖藥無(wú)法達(dá)到血糖控制目標(biāo)的情況下，才可考慮使用羅格列酮及其復(fù)方制劑對(duì)于使用羅格列酮及其

8、復(fù)方制劑的患者，應(yīng)評(píng)估心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，在權(quán)衡用藥利弊后，方可繼續(xù)用藥39第39頁(yè)/共60頁(yè)馬來(lái)酸羅格列酮和鹽酸吡格列酮40第40頁(yè)/共60頁(yè)新的降糖藥在中國(guó)上市41第41頁(yè)/共60頁(yè)GLP-1受體激動(dòng)劑GLP-1受體激動(dòng)劑以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延緩胃排空、和通過(guò)中樞性的抑制食欲而減少進(jìn)食量目前國(guó)內(nèi)上市的GLP-1受體激動(dòng)劑為艾塞那肽,需皮下注射臨床試驗(yàn)顯示GLP-1受體激動(dòng)劑可以使HbA1c降低0.5-1.0%GLP-1受體激動(dòng)劑有顯著的體重降低作用，單獨(dú)使用無(wú)明顯導(dǎo)致低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn) GLP-1受體激動(dòng)劑的常見(jiàn)胃腸道不良反應(yīng)，如惡心，程度多為輕到中度，主

9、要見(jiàn)于剛開(kāi)始治療時(shí)，隨治療時(shí)間延長(zhǎng)逐漸減少42第42頁(yè)/共60頁(yè)二肽基肽酶-IV 抑制劑（DPP-IV 抑制劑）nDPP-IV 抑制劑通過(guò)抑制二肽基肽酶-IV 而減少GLP-1 在體內(nèi)的失活，增加GLP-1 在體內(nèi)的水平。GLP-1 以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌n目前國(guó)內(nèi)上市的DPP-4 抑制劑為西格列汀n臨床試驗(yàn)顯示DPP-IV 抑制劑可降低HbA1c 0.5%-1.0% nDPP-IV抑制劑單獨(dú)使用不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，不增加體重43第43頁(yè)/共60頁(yè)胰島素44第44頁(yè)/共60頁(yè)beforeafterBanting & Best19221型糖尿病-胰島素治療第

10、45頁(yè)/共60頁(yè)Ideal Basal/Bolus Insulin Absorption Pattern4:0025507516:0020:00 24:004:00BreakfastLunchDinnerPlasma Insulin U/ml) 8:0012:008:00Time46第46頁(yè)/共60頁(yè)胰島素分類(lèi) 根據(jù)胰島素的來(lái)源不同，可分三類(lèi)： 動(dòng)物胰島素 人胰島素 人胰島素類(lèi)似物。 根據(jù)起效時(shí)間、峰值時(shí)間和作用持續(xù)時(shí)間，可將胰島素分為： 超短效：如賴脯胰島（IA） 短效：如普通胰島素（RI） 中效：如中性低精蛋白鋅胰島素（NPH） 長(zhǎng)效：如精蛋白鋅胰島素（PZI）和甘精胰島素 預(yù)混胰島素：

11、通常是中效胰島素和短效胰島素按不同比例預(yù)先混合 也有中效胰島素和超短效胰島素按不同比例預(yù)先混合47第47頁(yè)/共60頁(yè)不同類(lèi)型胰島素及其類(lèi)似物制劑的作用特點(diǎn)胰島素制劑起效時(shí)間（小時(shí)）峰值時(shí)間(小時(shí))作用時(shí)間(小時(shí))超短效胰島素類(lèi)似物（IA）0.250.500.51.535短效胰島素(RI)0.501.002.04.058中效胰島素（NPH）2.004.004.010.01418長(zhǎng)效胰島素（PZI）4.006.0010.016.01824長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物（甘精胰島素）1.002.00無(wú)明顯峰值222470/30混合人胰島素（70/30，30R）0.501.00雙峰141850/50混合人胰島素（5

12、0/50，50R）0.501.00雙峰141870/30混合人胰島素類(lèi)似物0.251.00雙峰141875/25混合人胰島素類(lèi)似物0.251.00雙峰141848第48頁(yè)/共60頁(yè)胰島素起始治療注意事項(xiàng)1型糖尿病患者 在發(fā)病時(shí)就需要胰島素治療，而且需終身胰島素替代治療。2型糖尿病患者 在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果HbA1c仍大于7.0%，即可開(kāi)始口服藥和胰島素的聯(lián)合治療。對(duì)新發(fā)病且與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者 把胰島素作為一線治療藥物無(wú)明顯誘因的體重顯著下降者 盡早使用胰島素治療根據(jù)患者的具體情況 可選用基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素起始胰島素治療1.2010版 中國(guó)2型糖尿

13、病防治指南49第49頁(yè)/共60頁(yè)1型糖尿病的胰島素替代治療 常用強(qiáng)化治療方案： 基礎(chǔ)胰島素餐時(shí)胰島素 基礎(chǔ)胰島素：中效或長(zhǎng)效胰島素制劑提供基礎(chǔ)胰島素（睡前和早晨注射中效胰島素或每日注射12次長(zhǎng)效胰島素） 餐時(shí)胰島素：普通胰島素或超短效胰島素 連續(xù)皮下胰島素輸注（胰島素泵）： 基礎(chǔ)胰島素和餐時(shí)胰島素需要量約為1：1 預(yù)混胰島素一般不建議在1型糖尿病患者中使用。 胰島素需要量： 若無(wú)其他的伴隨疾病，每日約為0.31.0 IU/kg 有其他的伴隨疾病時(shí)，如感染等，用量要相應(yīng)增加 兒童在生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)期需要量相對(duì)增加50第50頁(yè)/共60頁(yè)1型糖尿病常用的胰島素替代治療方案方案胰島素注射時(shí)間早餐前午餐前晚餐

14、前睡前(22：00)1RI或IARI或IARI或IANPH或長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物2RI或IA+NPH或長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物RI或IARI或IA3RI或IA+NPH或長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物*RI或IARI或IANPH或長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物*51第51頁(yè)/共60頁(yè)2型糖尿病的胰島素補(bǔ)充治療 在T2DM病程早期，高血糖的糖毒性可抑制細(xì)胞的胰島素分泌，可采用短期的胰島素強(qiáng)化治療 隨著病程的進(jìn)展，大多數(shù)T2DM患者需要補(bǔ)充胰島素來(lái)使血糖得到良好的控制 口服降糖藥與中效或長(zhǎng)效胰島素或預(yù)混胰島素聯(lián)合治療 每日多次胰島素注射治療或連續(xù)皮下胰島素輸注治療（胰島素泵治療） 嚴(yán)重胰島素抵抗時(shí)需要使用較大量的胰島素 為加強(qiáng)對(duì)血糖的控制

15、或避免體重明顯增加，可酌情聯(lián)合應(yīng)用增加胰島素敏感性的藥物或-糖苷酶抑制劑52第52頁(yè)/共60頁(yè)老年糖尿病高血糖治療的注意事項(xiàng) 原則與一般成人糖尿病相似 控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)個(gè)體化、避免低血糖： 老年人對(duì)低血糖耐受差，后果嚴(yán)重，治療中重點(diǎn)是避免低血糖發(fā)生，而非強(qiáng)化治療控制血糖；血糖控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)遵循個(gè)體化原則，可略寬于一般人。 選擇口服降糖藥時(shí)，應(yīng)注意以下事項(xiàng)： 老年人隨年齡增長(zhǎng)多器官功能減退，注意了解器官功能，伴腎、心、肝功能不良者，忌用二甲雙胍； 有心功不全者避免使用噻唑烷二酮類(lèi)藥物。 避免首選作用強(qiáng)且作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的磺脲類(lèi)降糖藥如格列本脲等，以避免低血糖。 可選擇-糖酐酶抑制劑，或小劑量作用溫和或半衰期

16、短的胰島素促分泌劑，根據(jù)血糖變化逐漸加量。53第53頁(yè)/共60頁(yè)高血糖的治療建議1.開(kāi)始口服藥治療時(shí)，患者是否肥胖是主要的考慮因素，超重和肥胖者首選二甲雙胍治療。2.診斷時(shí)HbA1c9%者，可以開(kāi)始口服藥聯(lián)合治療或使用胰島素。 多數(shù)使用胰島素治療者，待高血糖控制后，可轉(zhuǎn)為口服藥治療。3.應(yīng)積極根據(jù)血糖和HbA1c水平及時(shí)調(diào)整藥物的劑量和種類(lèi)，以期在診斷后的六個(gè)月內(nèi)達(dá)到HbA1c的目標(biāo)4.當(dāng)血糖控制不佳，HbA1c在9-10%或更高的水平，應(yīng)主要加強(qiáng)對(duì)FPG的控制并根據(jù)FPG調(diào)整用藥；當(dāng)FPG改善，HbA1c 7%時(shí)，如FPG控制滿意，應(yīng)加強(qiáng)餐后血糖監(jiān)測(cè)和加強(qiáng)餐后血糖控制的措施。5.調(diào)整藥物治療

17、方案前，應(yīng)充分考慮以下因素：患者是否可能?chē)?yán)格控制飲食及進(jìn)行運(yùn)動(dòng)治療；患者對(duì)當(dāng)前藥物治療的順應(yīng)性如何；是否存在感染、應(yīng)激等情況。54第54頁(yè)/共60頁(yè)高血糖的治療建議 6.當(dāng)經(jīng)過(guò)精細(xì)調(diào)整，多種口服藥聯(lián)合治療HbA1c仍7.0mmol/l時(shí)，應(yīng)開(kāi)始胰島素治療。7.口服藥物失效后，可開(kāi)始口服和胰島素的聯(lián)合治療:可保留口服藥物，常用的起始胰島素治療方案是睡前加上基礎(chǔ)胰島素（中效或長(zhǎng)效胰島素），根據(jù)FPG的監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素的用量。也可以采用預(yù)混胰島素在早餐前和晚餐前注射，根據(jù)空腹和晚餐前血糖調(diào)整胰島素用量。8.如基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素和口服藥的聯(lián)合治療方案不能使血糖得到滿意控制，應(yīng)建議患者到綜合醫(yī)院內(nèi)分泌科進(jìn)行胰島素的強(qiáng)化治療（基礎(chǔ)胰島素+餐前胰島素治療方案）55第55頁(yè)/共60頁(yè)注釋：2型糖尿病患者的代謝管理方案；每次就診時(shí)強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)和每3個(gè)月檢測(cè)A1C水平，直到A1c7%,然后至少每6個(gè)月檢測(cè)一次。A1C7%時(shí)干預(yù)方式應(yīng)該改變。a. 除了格列本脲(優(yōu)降糖)和氯磺丙脲以外的磺脲類(lèi)藥物。b.關(guān)于安全性方面缺乏足夠的臨床資料。 1. Diabetes Care 2009;32(1):193-203.2009EASD/ADA共識(shí)及ADA指南第1步次選：尚未充分驗(yàn)證的治療 一經(jīng)診斷生活方式干預(yù) + 二甲雙胍第 2