房顫患者抗凝治療

1、心房顫動的抗栓治療心房顫動的抗栓治療心房顫動的臨床分類和定義房顫是一種以快速、無序心房電活動為特征的室上性快速性心律失常。房顫與栓塞 房顫持續(xù)48 h 即可形成左心房附壁血栓,左心耳是最見的血栓附著部位。左心房附壁血栓脫落可導致動脈栓塞,其中90% 是腦動脈栓塞。10% 是外周動脈栓塞或者腸系膜動脈栓塞等。根據(jù)framingham 研究的數(shù)據(jù)非心臟瓣膜病房顫引起腦栓塞發(fā)生率是對照組的5.6倍 心臟瓣膜病合并的房顫引起腦栓塞則是對照組的17.6 倍非心臟瓣膜病房顫患者每年栓塞事件發(fā)生率為5% 左右。是非房顫患者的2 7 倍心房顫動的抗栓治療 1）血栓栓塞及出血風險評估：1.房顫患者的血栓栓塞風險

2、是連續(xù)的和不斷變化的,對于房顫患者應定期評估其血栓栓塞風險；非瓣膜性房顫腦卒中風險評估方法：u chads2 評分相對簡單,便于應用,但其不足是對腦卒中低?；颊叩脑u估不夠細致。u cha2ds2-vasc 評分對腦卒中低危患者具有較好的血栓栓塞預測價值?？筛鼫蚀_地預測栓塞事件。房顫患者的生存曲線也與cha2ds2-vasc 評分相關,但與chads2 評分不相關。chads2chads2 cha2ds2-vasc cha2ds2-vasc 1.血栓栓塞風險評估cha2ds2-vasc評分對腦卒中低?；颊呔哂休^好的血栓栓塞預測價值 2.抗凝出血危險評估(has-bled 評分):注:高血壓定義為

3、收縮壓160 mmhg; 肝功能異常定義為慢性肝病(如肝纖維化)或膽紅素2 倍正常值上限,丙氨酸轉氨酶3 倍正常值上限;腎功能異常定義為慢性透析或腎移植或血清肌酐200 mol/ l;出血指既往出血史和/ 或出血傾向;國際標準化比值(inr)值易波動指inr 不穩(wěn)定,在治療窗內(nèi)的時間75 歲的房顫患者服用阿司匹林不能有效減少血栓栓塞事件,而出血的風險與年輕患者相比明顯增加。服用阿司匹林的建議劑量為75 150 mg/ d,因增加劑量并不增加其療效,但不良反應增加。不建議阿司匹林與華法林聯(lián)合應用,因其抗凝作用并不優(yōu)于華法林單獨應用, 而出血風險卻明顯增加。氯吡格雷也可用于預防血栓事件,臨床多用7

4、5 mg 每日1 次頓服,優(yōu)點是不需監(jiān)測inr,但預防腦卒中的效益遠不如華法林。氯吡格雷與阿司匹林合用預防腦卒中的作用也不如華法林,雖然與單用阿司匹林(75 100 mg/ d)相比可減少腦卒中28%,但大出血的風險增加57%。二、口服抗凝藥物 一般而言,如無禁忌證,cha2ds2-vasc 評分2 的房顫患者需華法林或noac 治療,cha2ds2-vasc 評分為0 分者不需抗凝和抗血小板治療,而cha2ds2-vasc 評分為1 分者建議選用口服抗凝藥物(華法林或noac)或阿司匹林治療,也可不進行抗栓治療。二、口服抗凝藥物 一般而言,如無禁忌證,cha2ds2-vasc 評分2 的房顫

5、患者需華法林或noac 治療,cha2ds2-vasc 評分為0 分者不需抗凝和抗血小板治療,而cha2ds2-vasc 評分為1 分者建議選用口服抗凝藥物(華法林或noac)或阿司匹林治療,也可不進行抗栓治療。1.華法林 華法林在中國的使用率非常低，在房顫患者中不超過10，導致華法林在臨床中治療率較低的原因 包括：治療窗窄、劑量變異性大、與其他藥物及食物相互作用、需要實驗室監(jiān)測等。但是，更重要的原因是臨床醫(yī)生往往高估了華法林的出血危險，而對華法林抗凝作用的重要性認識不足。 藥代動力學特點 華法林有很強的水溶性,口服經(jīng)胃腸道迅速吸收,生物利用度100%?？诜o藥后90 min 達血藥濃度峰值,

6、半衰期36 42 h。吸收后與血漿蛋白結合率達98% 99%。主要在肺、肝、脾和腎儲積。經(jīng)肝臟細胞色素p450 系統(tǒng)代謝,代謝產(chǎn)物由腎臟排泄。 當開始使用華法林治療使活化抗凝蛋白c 和s水平減少并且在促凝血因子未下降以前,血液中的促凝和抗凝平衡被打破從而發(fā)生短暫的凝血功能增強。華法林藥理作用特點凝血因子、x需經(jīng)過1一羧化后才能具有生物活性，而這一過程需要維生素k參與。華法林通過抑制維生素k及其2，3-環(huán)氧化物(維生素k環(huán)氧化物)的相互轉化而發(fā)揮抗凝作用 。羧基化能夠促進凝血因子結合到磷脂表面，進而加速血液凝固；而華法林抑制羧基化過程。此外，華法林還因可抑制抗凝蛋白調節(jié)素c和s的羧化作用而具促凝

7、血作用。華法林的抗凝作用能被維生素k拮抗。華法林抗凝作用監(jiān)測a抗凝強度：華法林最佳的抗凝強度為inr 2030，此時出血和血栓栓塞的危險均最低。不建議低強度inr20的抗凝治療。對照研究提示inr3分、crcl 3049 mlmin的患者；crcl 1529 mlmin患者，抗凝治療應慎重，如需要可給予15mg qd。3阿哌沙班：阿哌沙班：推薦劑量是5mg bid，滿足以下情況中任意2項的患者，推薦使用阿哌沙班2.5mg bid：年齡80歲；體質量60 kg；血清肌酐1326 umoll。4）noac藥物過量或漏服 1漏服：漏服后不建議劑量加倍。對于每天1次給藥的noac，如果發(fā)現(xiàn)漏服距下次服藥時間大于12 h，補服1次劑量，6 h，補服1次，6 h，按下次服藥時間服用。如患者不確定是否服藥：對于每天1次給藥的noac，服用當日劑量，次日按原計劃服用；每天2次給藥的noac，按下次服藥時間給藥。2過量：如患者誤服雙倍劑量，每天1次給藥的noac，次日正常服用；每天2次的noac，跳過當日第2次劑量，次日按原劑量服用。如服藥過量時，應該根據(jù)劑量給予相應的處理，可能需要住院監(jiān)測或者采取緊急措施。藥物過量會導致患者出血風險增加。 處理原則首先要評估是否有出血。處理：(1)服藥后短期內(nèi)可給予口服活性炭(常