腎小管間質(zhì)病變

1、腎小管間質(zhì)病變浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)科浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)科 賈金康賈金康急性間質(zhì)性腎炎急性間質(zhì)性腎炎(acute interstitial nephritis ain)，又稱急性腎小管-間質(zhì)腎炎，是一組以腎間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤(rùn)及腎小管變性為主要病理表現(xiàn)的急性腎臟病。據(jù)病因可分為藥物過(guò)敏性ain、感染相關(guān)性ain及病因不明的特發(fā)性ain。下文僅著重討論藥物過(guò)敏性ain病因及發(fā)病機(jī)制 能引起ain的藥物很多，以抗生素、磺胺及非甾類抗炎藥最常見(jiàn)。藥物（半抗原）與機(jī)體組織蛋白（載體）結(jié)合，誘發(fā)機(jī)體超敏反應(yīng)（包括細(xì)胞及體液免疫反應(yīng)），導(dǎo)致腎小管-間質(zhì)炎癥。 由非甾類抗炎藥引起者，還能同時(shí)導(dǎo)

2、致腎小球微小病變病 病理 光鏡檢查可見(jiàn)腎間質(zhì)水腫，彌漫性淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤(rùn)，散在嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，并偶見(jiàn)肉芽腫。腎小管上皮細(xì)胞呈嚴(yán)重空泡及顆粒變性，刷毛緣脫落，管腔擴(kuò)張。 腎小球及腎血管正常。 免疫熒光檢查多陰性，由甲氧苯青霉素引起者有時(shí)可見(jiàn)igg及c3沿腎小管基底膜呈線樣沉積。 電鏡除進(jìn)一步證實(shí)光鏡所見(jiàn)外，在非甾類抗炎藥引起腎小球微小病變病時(shí)，還可見(jiàn)腎小球臟層上皮細(xì)胞足突廣泛消失。臨床表現(xiàn) 全身過(guò)敏表現(xiàn)全身過(guò)敏表現(xiàn) 常見(jiàn)藥疹、藥物熱及外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多，有時(shí)還可見(jiàn)關(guān)節(jié)痛或淋巴結(jié)腫大。 由非甾類抗炎藥引起全身過(guò)敏表現(xiàn)常不明顯。 尿化驗(yàn)異常尿化驗(yàn)異常 常出現(xiàn)無(wú)菌性白細(xì)胞尿（可伴白細(xì)胞管型

3、，早期還可發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞尿）、血尿及蛋白尿。 蛋白尿多為輕度。非甾類抗炎藥引起腎小球微小病變病時(shí)，卻可出現(xiàn)大量蛋白尿（3.5g/d）,乃至腎病綜合征。腎功能損害腎功能損害 常出現(xiàn)少尿或非少尿性急性腎衰竭，并常因腎小管功能損害出現(xiàn)腎性糖尿、低比重及低滲透壓尿。診斷 典型病例有：近期用藥史；藥物過(guò)敏表現(xiàn)；尿檢異常；腎小管及小球功能損害。一般認(rèn)為上述條件中前兩條，再加上后兩條中任何一條，即可臨床診斷本病。但是，非典型病例（尤其是由非甾類抗炎藥致病者）常無(wú)第二條，必須依靠腎穿刺病理檢查確診。治療 停用致敏藥物停用致敏藥物 去除過(guò)敏原后，多數(shù)輕癥病例即可自行緩解。 免疫抑制治療免疫抑制治療 重癥病例宜

4、服用糖皮質(zhì)激素（如潑尼松每日3040mg，病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量，共服23個(gè)月），能加快疾病緩解。很少需要并用細(xì)胞毒藥物。 透析治療透析治療 急性腎衰竭病例應(yīng)及時(shí)進(jìn)行透析治療。慢性間質(zhì)性腎炎 慢性間質(zhì)性腎炎(chronic interstitial nephritis cin)，又稱慢性腎小管-間質(zhì)腎炎，是一組以腎間質(zhì)纖維化及腎小管萎縮為主要病理表現(xiàn)的慢性腎臟病病因及發(fā)病機(jī)制 cin病因多種多樣，常見(jiàn)病因有：中藥（如含馬兜鈴酸藥物關(guān)木通、廣防己、青木香等，現(xiàn)在國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局已禁止它們?nèi)胨帲?；西藥（如?zhèn)痛藥、環(huán)孢素等）；重金屬（如鉛、鎘、砷等）；放射線；其他（如巴爾干腎?。?。 cin通過(guò)不同

5、機(jī)制發(fā)病，毒性反應(yīng)可能為更常見(jiàn)因素，毒物刺激腎小管上皮細(xì)胞和（或）腎間質(zhì)成纖維細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)及促纖維化物質(zhì)致成cin。病理 腎臟常萎縮。 光鏡下腎間質(zhì)呈多灶狀或大片狀纖維化，伴或不伴淋巴及單核細(xì)胞浸潤(rùn)，腎小管萎縮乃至消失，腎小球出現(xiàn)缺血性皺縮或硬化。免疫熒光檢查陰性。 電鏡檢查在腎間質(zhì)中可見(jiàn)大量膠原纖維素。臨床表現(xiàn) 本病多緩慢隱襲進(jìn)展，先出現(xiàn)腎小管功能損害。遠(yuǎn)端腎小管濃縮功能障礙出現(xiàn)夜尿多、低比重及低滲透壓尿；近端腎小管重吸收功能障礙出現(xiàn)腎性糖尿，乃至fanconi綜合征；遠(yuǎn)端或近端腎小管酸化功能障礙，均可出現(xiàn)腎小管酸中毒。 而后，腎小球功能也受損，早期肌酐清除率下降，隨之血清肌酐逐漸升高，

6、直至進(jìn)入尿毒癥。 患者尿常規(guī)變化輕微，僅有輕度蛋白尿，少量紅、白細(xì)胞及管型。 隨腎功能轉(zhuǎn)壞，患者腎臟縮小（兩腎縮小程度可不一致），出現(xiàn)腎性貧血及高血壓。診斷 據(jù)臨床表現(xiàn)可高度疑診，但是確診仍常需病理檢查。治療 對(duì)早期cin病例，應(yīng)積極去除致病因子。 如出現(xiàn)慢性腎功能不全應(yīng)予非透析保守治療，以延緩腎損害進(jìn)展；若已進(jìn)入尿毒癥則應(yīng)進(jìn)行腎臟替代治療，予透析或腎移植。 對(duì)并發(fā)的腎小管酸中毒、腎性貧血及高血壓也應(yīng)相應(yīng)處理。腎小管酸中毒 因遠(yuǎn)端腎小管管腔與管周液間氫離子（h+）梯度建立障礙，或（和）近端腎小管對(duì)碳酸氫鹽離子（hco3-）重吸收障礙導(dǎo)致的酸中毒，即為腎小管酸中毒（ renal tubular

7、acidosis rta）。部分患者雖已有腎小管酸化功能障礙，但臨床尚無(wú)酸中毒表現(xiàn)，則稱為不完全性rta。 依據(jù)病變部位及發(fā)病機(jī)制，至少能將rta區(qū)分為近端腎小管rta(proximal renal tubular acidosis prta)，低血鉀型及高血鉀型遠(yuǎn)端腎小管rta(distal renal tubular acidosis drta)。低血鉀型遠(yuǎn)端腎小管酸中毒 此型rta最常見(jiàn)，又稱為經(jīng)典型遠(yuǎn)端rta或i型rta。病因及發(fā)病機(jī)制 此型rta系由遠(yuǎn)端腎小管酸化功能障礙引起，主要表現(xiàn)為管腔與管周液間無(wú)法形成高h(yuǎn)+梯度。致此障礙的主要機(jī)制有：腎小管上皮細(xì)胞h+泵衰竭，主動(dòng)泌h+入管腔

8、減少（分泌缺陷型）；腎小管上皮細(xì)胞通透性異常，泌入腔內(nèi)的h+又被動(dòng)擴(kuò)散至管周液（梯度缺陷型）。 此型rta兒童患者常由先天遺傳性腎小管功能缺陷引起，而成人卻常為后天獲得性腎小管-間質(zhì)疾病導(dǎo)致，尤常見(jiàn)于慢性間質(zhì)性腎炎。臨床表現(xiàn) 高血氯性代謝性酸中毒高血氯性代謝性酸中毒 由于腎小管上皮細(xì)胞泌h+入管腔障礙或管腔中h+擴(kuò)散返回管周，故患者尿中可滴定酸及銨離子（nh+4）減少，尿液不能酸化至ph5.5，遠(yuǎn)端rta診斷即成立。如出現(xiàn)低血鈣、低血磷、骨病、腎結(jié)石或腎鈣化，則更支持診斷。 對(duì)不完全性遠(yuǎn)端rta患者，可進(jìn)行氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)（有肝病者可用氯化鈣代替），若獲陽(yáng)性結(jié)果（尿ph不能降至5.5以下）則本病

9、成立。治療 病因明確的繼發(fā)性遠(yuǎn)端rta應(yīng)設(shè)法去除病因。針對(duì)rta應(yīng)予下列對(duì)癥治療： 糾正酸中毒糾正酸中毒 應(yīng)補(bǔ)充堿劑，常用枸櫞酸合劑（枸櫞酸100g，櫞酸鈉100g，加水至1000ml），此合劑除補(bǔ)堿外，尚能減少腎結(jié)石及鈣化形成。亦可服用碳酸氫鈉。 補(bǔ)充鉀鹽補(bǔ)充鉀鹽 常口服枸櫞酸鉀。 防治腎結(jié)石、腎鈣化及骨病防治腎結(jié)石、腎鈣化及骨病 服枸櫞酸合劑后，尿鈣將主要以枸櫞酸鈣形式排出，其溶解度高，可預(yù)防腎結(jié)石及鈣化。對(duì)已發(fā)生嚴(yán)重骨病而無(wú)腎鈣化的患者，可小心應(yīng)用鈣劑及骨化三醇【1,25（oh）2d3 】治療。近端腎小管酸中毒 此型rta也較常見(jiàn)，又稱型rta。病因及發(fā)病機(jī)制 此型rta系由近端腎小管酸

10、化功能障礙引起，主要表現(xiàn)為hco3重吸收障礙。致此障礙的主要機(jī)制有：腎小管上皮細(xì)胞管腔側(cè)na+-h+交換障礙（近端腎小管對(duì)hco3重吸收要依靠此na+-h+交換）；腎小管上皮細(xì)胞na+- hco3 基底側(cè)協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)（從胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)入血）障礙。 此型rta也可由先天遺傳性腎小管功能缺陷及各種后天獲得性腎小管-間質(zhì)疾病引起，兒童以前者為主，成人以后者為主。 近端rta雖可單獨(dú)存在，但是更常為復(fù)合型近端腎小管功能缺陷（fanconi綜合征）的一個(gè)組成。臨床表現(xiàn) 與遠(yuǎn)端rta比較，它有如下特點(diǎn)： 雖均為ag正常的高血氯性代謝性酸中毒，但是化驗(yàn)?zāi)蚩傻味ㄋ峒?nh+4正常，hco3-增多。而且，由于尿液仍能在遠(yuǎn)

11、端腎小管酸化，故尿ph常在5.5以下。 低鉀血癥較明顯，但是，低鈣血癥及低磷血癥遠(yuǎn)比遠(yuǎn)端rta輕，極少出現(xiàn)腎結(jié)石及腎鈣化。 診斷 出現(xiàn)ag正常的高血氯性代謝性酸中毒、低鉀血癥，化驗(yàn)?zāi)蛑衕co3增多，近端rta診斷即成立。 對(duì)疑診病例可做碳酸氫鹽重吸收試驗(yàn)，患者口服或靜脈滴注碳酸氫鈉后，hco3-排泄分?jǐn)?shù) 15% 即可診斷。治療 能進(jìn)行病因治療者應(yīng)予治療。 糾正酸中毒及補(bǔ)充鉀鹽與治療遠(yuǎn)端rta相似，但是碳酸氫鈉用量要大（612g/d）。 重癥病例尚可配合服用小劑量氫氯噻嗪，減少細(xì)胞外液體容量，以增強(qiáng)近端腎小管hco3重吸收。高血鉀型遠(yuǎn)端腎小管酸中毒 此型rta較少見(jiàn)，又稱型rta病因及發(fā)病機(jī)制

12、本病發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚。醛固酮分泌減少（部分患者可能與腎實(shí)質(zhì)病變致腎素合成障礙有關(guān)）或遠(yuǎn)端腎小管對(duì)醛固酮反應(yīng)減弱，可能起重要致病作用，腎小管 na+重吸收及h+、k+排泌均受損，而導(dǎo)致酸中毒及高鉀血癥。 本型rta雖可見(jiàn)于先天遺傳性腎小管功能缺陷，但是主要由后天獲得性疾病導(dǎo)致，包括腎上腺皮質(zhì)疾病和（或）腎小管-間質(zhì)疾病。臨床表現(xiàn) 本型rta多見(jiàn)于某些輕、中度腎功能不全的腎臟患者（以糖尿病腎病、梗阻性腎病及慢性間質(zhì)性腎炎最常見(jiàn)）。 臨床上本病以ag正常的高血氯性代謝性酸中毒及高鉀血癥為主要特征，其酸中毒及高血鉀嚴(yán)重度與腎功能不全嚴(yán)重度不成比例。 由于遠(yuǎn)端腎小管泌h+障礙，故尿nh+4減少，尿p

13、h5.5。診斷 輕、中度腎功能不全患者出現(xiàn)ag正常的高血氯性代謝性酸中毒及高鉀血癥，化驗(yàn)?zāi)騨h+4減少，診斷即可成立。 血清醛固酮水平降低或正常，后者見(jiàn)于遠(yuǎn)端腎小管對(duì)醛固酮反應(yīng)減弱時(shí)。治療 除病因治療外，針對(duì)此型rta應(yīng)予如下措施： 糾正酸中毒：服用碳酸氫鈉。糾正酸中毒亦將有助于降低高血鉀。 降低高血鉀：應(yīng)進(jìn)低鉀飲食，口服離子交換樹(shù)脂，并口服利尿劑呋塞米（furosemide）。出現(xiàn)嚴(yán)重高血鉀（6.5mmol/l）時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行透析治療。 腎上腺鹽皮質(zhì)激素治療：可口服氟氫可的松（fludrocortisone），低醛固酮血癥患者每日服0.1mg，而腎小管抗醛固酮患者應(yīng)每日服0.30.5mg。fanconi綜合征 范可尼綜合征(fanconi syndrome)是近端腎小管復(fù)合性功能缺陷疾病。病因 兒童病例多為遺傳性疾病，而成人病例多為后天獲得性疾病，后者常繼發(fā)于慢性間質(zhì)性腎炎、干燥綜合征