神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師教學(xué)查房

1、神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師教學(xué)查房 腦梗死n cerebral infarction本次教學(xué)查房的目的n1、掌握腦梗死的概念、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、基本治療。n2、示范神經(jīng)系統(tǒng)查體。n3、了解腦梗死的預(yù)防。住院醫(yī)師匯報(bào)病例上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充示范查體病例臨床特點(diǎn)：n1、患者年齡、性別n2、生活習(xí)慣n3、既往病史n4、家族史n5、臨床表現(xiàn)：?jiǎn)栴}：n本病人有哪些易患腦梗死的危險(xiǎn)因素？輔助檢查：n1、頭顱ctn2、tcd檢查n3、頸動(dòng)脈超聲n4、生化檢查n5、頭顱mrin6、血管造影腦梗死頭顱ct表現(xiàn)：腦梗死m(xù)ri表現(xiàn)：?jiǎn)栴}：n1、頭顱ct顯影時(shí)間？n2、如果頭顱ct是正常的，是否病人就沒有腦梗死？討論n1、腦梗

2、死的病因n2、臨床表現(xiàn):n3、診斷依據(jù)n4、鑒別診斷n5、治療n6、腦梗死的預(yù)防1、腦梗死的病因n常見病因：動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、高血脂n其它病因：腦動(dòng)脈炎、血液系統(tǒng)疾病、高同型半胱氨酸血癥、腦淀粉樣血管病、moyamoya病2、臨床表現(xiàn):n頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（前循環(huán)）：n頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成：對(duì)側(cè)偏癱、面舌癱、偏身感覺障礙、雙眼對(duì)側(cè)同向性偏盲、優(yōu)勢(shì)半球受累有失語，可有一過性單眼盲。大腦中動(dòng)脈血栓形成：n皮層支：可有中樞性偏癱、偏身感覺障礙，以頭面部和上肢為重，向?qū)?cè)凝視麻痹；n中央支（深穿支）：對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙。n主干閉塞：則同時(shí)有中央支、皮層支閉塞表現(xiàn)，且可因廣泛腦水腫常有昏迷，嚴(yán)重顱

3、內(nèi)高壓可致腦疝而死亡。大腦前動(dòng)脈血栓形成：n近端閉塞：臨床表現(xiàn)不完全或無癥狀。n遠(yuǎn)端閉塞：對(duì)側(cè)偏癱和片深感覺障礙，下肢重于上肢，因旁中央小葉受損可有二便失禁。n雙側(cè)大腦前動(dòng)脈由一條主干發(fā)出可引起雙側(cè)大腦半球內(nèi)側(cè)面梗死，有精神癥狀、雙下肢癱，尿失禁，搶握等原始反射。n椎基底動(dòng)脈（后循環(huán)）：眩暈、惡心、嘔吐、眼震、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)、顱神經(jīng)麻痹、偏癱、偏身感覺障礙等。n基底動(dòng)脈主干閉塞：除上述表現(xiàn)外嚴(yán)重者可迅速出現(xiàn)昏迷、面部與四肢癱、去腦強(qiáng)直、瞳孔縮小甚至呼吸循環(huán)衰竭而死亡。腦部前循環(huán)供血圖腦部血循環(huán)示意圖問題：n肌力檢查如何分級(jí)？n本病人的肌力是幾級(jí)？n本病人屬上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱 還是下運(yùn)

4、動(dòng)神經(jīng)元癱 ？ 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱與下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱鑒別 臨床特點(diǎn) 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱 肌張力 增高呈痙攣性癱減低呈弛緩性癱反射 亢進(jìn) 淺反射消失減弱或消失病理反射 （+）（-）肌萎縮 無，或廢用性萎縮顯著，早期出現(xiàn)肌束震顫 無可有皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙 多數(shù)無常有癱瘓分布范圍 較廣偏癱、單癱、截癱或四肢癱多局限診斷依據(jù)：n1、患者病史（既往病史、家族史、發(fā)病經(jīng)過等）；n2、查體見局灶性神經(jīng)功能缺損；n3、輔助檢查頭顱ct、頭顱mri等鑒別診斷：n1、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞；n2、硬膜下血腫n3、顱內(nèi)占位性病變 腦梗死與腦出血的鑒別 腦梗死 腦出血發(fā)病年齡多60歲以上多60歲以下起病狀態(tài)安

5、靜或睡眠中多活動(dòng)中起病速度10余小時(shí)或12天達(dá)高峰數(shù)十分或數(shù)小時(shí)癥狀達(dá)高峰高血壓史多無多有全腦癥狀輕或無有頭痛、嘔吐、嗜睡、哈欠等顱高壓癥狀意識(shí)障礙較輕或無較重神經(jīng)體征多為非均等性癱多為均等性偏癱ct表現(xiàn)低密度病灶高密度病灶腦脊液無色透明血性（洗肉水樣）治療：n1、一般治療n2、抗血小板治療n3、抗凝治療n4、降纖治療n5、腦保護(hù)治療n6、溶栓治療n7、中醫(yī)中藥治療n8、康復(fù)治療一般治療n調(diào)控血壓n控制血糖n預(yù)防深靜脈血栓、肺栓塞n并發(fā)癥的處理問題n腦梗死急性期血壓應(yīng)控制在什么范圍？問題n腦梗死的常見并發(fā)癥有哪些？抗血小板治療：n抗血小板聚集藥物能阻止血小板活化、粘附、聚集、防止血栓形成。 n

6、阿司匹林在神經(jīng)科的應(yīng)用n氯吡格雷在神經(jīng)科的應(yīng)用 n抗凝治療：常用藥物為低分子肝素；n中醫(yī)中藥治療：中藥活血化瘀；針灸n康復(fù)治療：生命體征平穩(wěn)的前提下宜盡早進(jìn)行，有助于神經(jīng)功能恢復(fù)，降低致殘率。溶栓治療：n溶栓治療可使閉塞的血管再通，恢復(fù)梗死區(qū)的血液供應(yīng)，防止缺血腦組織發(fā)生不可逆損傷。n影響溶栓治療的關(guān)鍵是時(shí)間問題！溶栓治療的適應(yīng)癥n1、年齡1875歲n2、發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)n3、腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時(shí)，且比較嚴(yán)重n4、腦ct已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變。n5、患者或家屬簽署知情同意書。溶栓禁忌癥n1、既往有顱內(nèi)出血，近3月有顱外傷史；近3周有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)有過大外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺。n2、近3月有腦梗死或心肌梗死史，但陳舊小腔隙梗死未遺留神經(jīng)功能體征者除外。n3）嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者。n4）體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。n5）已服抗凝藥，且rin1.5；48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療（aptt超出正常范圍）。n6）血小板計(jì)數(shù)100 x109/l，血糖180mmhg，或舒張壓100mmhgn8）妊娠n9）不合作溶栓藥物n發(fā)病3小時(shí)內(nèi)可