不合理用藥解析-楊金有

1、1紅河州第四人民醫(yī)院紅河州第四人民醫(yī)院 楊金有楊金有不合理用藥解析2內(nèi)容提要內(nèi)容提要一、不合理用藥現(xiàn)狀一、不合理用藥現(xiàn)狀二、基層醫(yī)院開展臨床藥學(xué)必要性、方法探討二、基層醫(yī)院開展臨床藥學(xué)必要性、方法探討三、基層醫(yī)院常見不合理用藥解析三、基層醫(yī)院常見不合理用藥解析 3不合理用藥現(xiàn)狀不合理用藥現(xiàn)狀 1.WHO調(diào)查，全球病人有調(diào)查，全球病人有1/3死于不合理用藥死于不合理用藥；國內(nèi)不合理用藥占用藥患者的國內(nèi)不合理用藥占用藥患者的12%30%，藥療事，藥療事故占醫(yī)療事故的故占醫(yī)療事故的40%；2.美國有人統(tǒng)計，死亡病例中有美國有人統(tǒng)計，死亡病例中有30%以上是由藥療以上是由藥療 事故造成的事故造成的；3

2、.2012年年5月，月，SFDA發(fā)布發(fā)布2011年年ADR年度報告共有年度報告共有 85萬起，萬起，呈逐年上升趨勢。呈逐年上升趨勢。4 1. 1.病人接受到適宜的、調(diào)配正確的藥物，病人接受到適宜的、調(diào)配正確的藥物， 2. 2.病人用藥劑量準確、用法時間療程正確病人用藥劑量準確、用法時間療程正確， 3.3.藥物質(zhì)量安全有效、價格可接受并保證藥物質(zhì)量安全有效、價格可接受并保證供應(yīng)。供應(yīng)。WHO合理用藥標準合理用藥標準:5全球死亡患者中三分之一是死于不合理用藥,而不是自然疾病本身.我國因藥物不良反應(yīng)致死人數(shù)每年約有19.2萬人。現(xiàn)有的180萬聾啞兒童中,有60%以上是由于不合理用藥造成。67用用藥藥

3、非非預(yù)預(yù)期期結(jié)結(jié)果果 治療失敗治療失敗不良反應(yīng)不良反應(yīng)貽誤病情貽誤病情危及生命危及生命無無 效效病程延長病程延長增加病痛增加病痛醫(yī)藥資醫(yī)藥資源浪費源浪費社會家庭負擔社會家庭負擔不和諧因素不和諧因素社會家庭負擔社會家庭負擔致殘、亡致殘、亡不和諧因素不和諧因素社會家庭負擔社會家庭負擔藥藥品品不不良良反反應(yīng)應(yīng)監(jiān)監(jiān)測測8質(zhì)量質(zhì)量問題問題用藥用藥錯誤錯誤不合理不合理用藥用藥治療失敗治療失敗不良反應(yīng)不良反應(yīng)貽誤病情貽誤病情危及生命危及生命無無 效效病程延長病程延長增加病痛增加病痛醫(yī)藥資醫(yī)藥資源浪費源浪費社會家庭負擔社會家庭負擔不和諧因素不和諧因素社會家庭負擔社會家庭負擔致殘、亡致殘、亡不和諧因素不和諧因素

4、社會家庭負擔社會家庭負擔藥藥品品不不良良事事件件監(jiān)監(jiān)測測藥藥 源性疾病源性疾病9現(xiàn)狀現(xiàn)狀藥品質(zhì)量事故藥品質(zhì)量事故錯誤用藥錯誤用藥藥品不良反應(yīng)藥品不良反應(yīng) 假藥、劣藥假藥、劣藥 超劑量中毒、用錯藥和超劑量中毒、用錯藥和不合理用藥等不合理用藥等10臨床不合理用藥危害臨床不合理用藥危害臨床上，不合理用藥時有發(fā)生，輕者療臨床上，不合理用藥時有發(fā)生，輕者療效不佳，延誤診斷和治療，重者使病情效不佳，延誤診斷和治療，重者使病情加重或?qū)е滤幵葱约膊。踔了劳?，不加重或?qū)е滤幵葱约膊?，甚至死亡，不合理用藥已成為威脅患者健康的殺手。合理用藥已成為威脅患者健康的殺手。11反應(yīng)停所引起的不良反應(yīng)12青霉素過敏反應(yīng)13

5、阿莫仙過敏的不良反應(yīng)14環(huán)丙沙星致光敏性皮炎環(huán)丙沙星致光敏性皮炎15161718抗生素的中國式濫用！l中國是抗生素生產(chǎn)和使用大國：年產(chǎn)抗生素原料約21萬噸，出口3萬噸，其余18萬噸留給自己，甚至還大量進口，人均年消耗量138克（美國僅13克）。據(jù)統(tǒng)計，每年因抗生素濫用導(dǎo)致的后續(xù)醫(yī)療費用增長800億元。19動物也難逃一劫！動物也難逃一劫！202190%的感冒患者被使用抗生素！的感冒患者被使用抗生素！22我國抗生素使用現(xiàn)狀讓人擔憂！我國抗生素使用現(xiàn)狀讓人擔憂！23我國的幾起藥害事件我國的幾起藥害事件乙雙嗎啉、乙亞胺致白血病、癌癥200多人 (半數(shù)以上報道時已死亡)。酮康唑致嚴重肝損害30多人，死亡

6、4人。四咪唑和左旋咪唑引發(fā)遲發(fā)性腦病300多例。“魚腥草”事件 過敏反應(yīng)、呼吸困難?！褒R二藥”事件 腎功能衰竭，死亡13人 ?！靶栏ァ笔录?過敏性休克 死亡11人。24 氨基比林氨基比林 三苯乙醇三苯乙醇 氯碘羥喹氯碘羥喹 心心 得得 寧寧 己烯雌酚己烯雌酚25 2627 藥物性耳聾藥物性耳聾 9090年代統(tǒng)計，我國聾、啞兒年代統(tǒng)計，我國聾、啞兒童達童達180180余萬人。其中藥物致余萬人。其中藥物致耳聾者占耳聾者占60%60%，約，約100100萬人，并萬人，并每年以每年以2 24 4萬遞增。原因主要萬遞增。原因主要是抗生素致聾，氨基糖甙類是抗生素致聾，氨基糖甙類( (包括慶大霉素，卡那霉素

7、等包括慶大霉素，卡那霉素等) )占占80%80%。例如。例如“千手觀音千手觀音”2121位演員中位演員中1818人因藥致聾。人因藥致聾。28苯甲醇（注射用溶媒）苯甲醇（注射用溶媒） 2001年年11月通報苯甲醇（注射月通報苯甲醇（注射用溶媒）致兒童臀肌攣縮，次年用溶媒）致兒童臀肌攣縮，次年發(fā)文限制其使用范圍；發(fā)文限制其使用范圍；2005年，年，明確規(guī)定所有含苯甲醇注射液禁明確規(guī)定所有含苯甲醇注射液禁止用于兒童肌肉注射；并要求修止用于兒童肌肉注射；并要求修改說明書。改說明書。29酮康唑酮康唑 康泰克康泰克 西沙比利西沙比利 拜斯亭拜斯亭 關(guān)木通關(guān)木通 萬絡(luò)萬絡(luò)加替沙星加替沙星 澤馬可澤馬可 培高

8、列特培高列特藥品不良反應(yīng)發(fā)生率藥品不良反應(yīng)發(fā)生率十分常見：十分常見：1/10常見：常見：1/1001/10偶見：偶見：1/10001/100罕見：罕見：1/100001/1000十分罕見：十分罕見：1/10000 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測藥品不良反應(yīng)監(jiān)測藥品不良反應(yīng)藥品不良反應(yīng)30有效期 ？貯藏：大多需要放在干燥、僻光的地 方，而且要密封保存，僻免受潮。口服液：出現(xiàn)漏液或酸敗。藥片： 裂開、變色或霉變。膠囊： 粘連或結(jié)塊。眼藥水：開封使用不超過1個月。能夠保證藥品質(zhì)量的條件下的：有效期、失效期。31開展臨床藥學(xué)的必要性開展臨床藥學(xué)的必要性 1、不合理用藥情況頻發(fā)。、不合理用藥情況頻發(fā)。2、不合理用藥導(dǎo)

9、致不可逆嚴重后果。、不合理用藥導(dǎo)致不可逆嚴重后果。3、臨床分科較細，而患者并發(fā)癥較多，、臨床分科較細，而患者并發(fā)癥較多，?？漆t(yī)生不能全面掌握用藥系統(tǒng)知識。?？漆t(yī)生不能全面掌握用藥系統(tǒng)知識。32基層醫(yī)院開展臨床藥學(xué)方法基層醫(yī)院開展臨床藥學(xué)方法 1.明確開展臨床藥學(xué)目的，一切圍繞目的。明確開展臨床藥學(xué)目的，一切圍繞目的。發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)不合理用藥不合理用藥 干預(yù)干預(yù)不合理用藥不合理用藥 改變改變不合理用藥不合理用藥33開展臨床藥學(xué)最終目標開展臨床藥學(xué)最終目標 1.改變不合理用藥。改變不合理用藥。 降低用藥風險降低用藥風險開展臨床藥學(xué)方法的摸索開展臨床藥學(xué)方法的摸索=發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)+干預(yù)干預(yù)+改變（方法探索）改變

10、（方法探索）方法多樣！方法多樣！34怎樣發(fā)現(xiàn)問題？怎樣發(fā)現(xiàn)問題？ 1、動態(tài)監(jiān)測用藥處方、醫(yī)囑；、動態(tài)監(jiān)測用藥處方、醫(yī)囑；2、加強處方、病歷合理用藥點評。、加強處方、病歷合理用藥點評。3、主動參與病案討論、疑難病例討論、主動參與病案討論、疑難病例討論、會診。會診。4、加強專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，不斷提高專、加強專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，不斷提高專業(yè)素質(zhì)。業(yè)素質(zhì)。35怎樣干預(yù)問題？怎樣干預(yù)問題？ 1、處方、病歷合理用藥點評處方、病歷合理用藥點評，分析報告。，分析報告。2、主動參與病案討論、疑難病例討論、會診，發(fā)主動參與病案討論、疑難病例討論、會診，發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，取長補短。揮專業(yè)優(yōu)勢，取長補短。3、定期編寫、定期編寫

11、藥物通訊藥物通訊，并下發(fā)。，并下發(fā)。4、主動承擔培訓(xùn)任務(wù)。、主動承擔培訓(xùn)任務(wù)。36怎樣改變問題？怎樣改變問題？ 用藥錯誤用藥錯誤不合理用藥不合理用藥合理用藥合理用藥 質(zhì)量問題質(zhì)量問題不良事件不良事件藥物不良事件藥物不良事件技能經(jīng)驗技能經(jīng)驗敬業(yè)盡職敬業(yè)盡職繼續(xù)教育繼續(xù)教育監(jiān)督管理監(jiān)督管理37現(xiàn)象現(xiàn)象某年某月，患者家屬因藥療事故某年某月，患者家屬因藥療事故到某醫(yī)院拉橫幅靜坐到某醫(yī)院拉橫幅靜坐38三、常見不合理用藥解析三、常見不合理用藥解析 1、我國抗生素不合理使用現(xiàn)狀嚴重！、我國抗生素不合理使用現(xiàn)狀嚴重！39用藥得當用藥得當40不合理用藥不合理用藥41抗生素不合理使用例子：抗生素不合理使用例子：

12、1、某男，、某男，38歲，扁桃體切除術(shù)后，預(yù)防感歲，扁桃體切除術(shù)后，預(yù)防感染：染：5%GS500ml+頭孢他啶針頭孢他啶針4g sig iv 40gtt/min qd42分析：分析： 1、抗生素選用是否合理？、抗生素選用是否合理？2、使用劑量是否得當？、使用劑量是否得當？3、選用溶媒是否得當？（種類、容量）、選用溶媒是否得當？（種類、容量）4、用藥次數(shù)是否合理？、用藥次數(shù)是否合理？43知識補充：知識補充： 常用輸液溶媒的pH范圍溶媒溶媒PH值值10%或或5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液3.25.50.9%氯化鈉注射液氯化鈉注射液4.57.0葡萄糖氯化鈉注射液葡萄糖氯化鈉注射液3.55.5甲硝唑注射

13、液甲硝唑注射液5.07.0碳酸氫鈉注射液碳酸氫鈉注射液7.58.5復(fù)方氯化鈉注射液復(fù)方氯化鈉注射液4.57.544頭孢他啶在不同溶媒中含量隨時間變化時間（時間（h） 5%葡萄糖葡萄糖注射液注射液10%葡萄葡萄糖糖注射液注射液0.9%氯化氯化鈉鈉注射液注射液0100100100195.4395.42100291.0690.4399.49484.3681.6698.9845紅霉素稀釋劑的選擇紅霉素水溶液最穩(wěn)定的紅霉素水溶液最穩(wěn)定的PH是是6.08.0，PH8.0時，即迅速降效時，即迅速降效;紅霉素在酸性情況下水解嚴重，不適宜選用葡萄糖溶液，紅霉素在酸性情況下水解嚴重，不適宜選用葡萄糖溶液，應(yīng)選用氯

14、化鈉溶液。應(yīng)選用氯化鈉溶液。溶媒溶媒PH值值效價殘存率（效價殘存率（%）加藥前加藥前加藥后加藥后0h2h4h5%葡萄糖葡萄糖4.04.610069.9248.83生理鹽水生理鹽水6.56.610099.5999.0846只能用5%GS，不能用0.9%NaCl的藥物鹽酸普羅帕酮鹽酸普羅帕酮Na+可能影響阻鈉內(nèi)流抗心律失常藥的作用可能影響阻鈉內(nèi)流抗心律失常藥的作用鹽酸美西律鹽酸美西律Na+可能影響阻鈉內(nèi)流抗心律失常藥的作用可能影響阻鈉內(nèi)流抗心律失常藥的作用鹽酸胺碘酮鹽酸胺碘酮Na+可能影響阻鈣內(nèi)流抗心律失常藥的作用可能影響阻鈣內(nèi)流抗心律失常藥的作用舒血寧注射液舒血寧注射液酸堿配伍酸堿配伍去甲腎上腺

15、素去甲腎上腺素酸堿配伍酸堿配伍鹽酸異丙腎上腺素鹽酸異丙腎上腺素酸堿配伍酸堿配伍鹽酸多巴胺鹽酸多巴胺酸堿配伍酸堿配伍西地蘭西地蘭Na+可能增強西地蘭抑制可能增強西地蘭抑制Na+-K+-ATP酶的作用酶的作用硝普鈉硝普鈉增加血鈉，不利于降壓增加血鈉，不利于降壓雙嘧達莫雙嘧達莫不宜與葡萄糖以外的其他藥物混合注射（說明書）不宜與葡萄糖以外的其他藥物混合注射（說明書）47只能用5%GS，不能用0.9%NaCl的藥物鹽酸溴己新鹽酸溴己新酸堿配伍酸堿配伍鹽酸氨溴索鹽酸氨溴索盡可能用糖，在盡可能用糖，在PH6.3時會發(fā)生沉淀時會發(fā)生沉淀氨茶堿氨茶堿堿性較大，人體不易耐受，用糖有中和作用堿性較大，人體不易耐受，

16、用糖有中和作用 二羥丙茶堿二羥丙茶堿堿性較大，人體不易耐受，用糖有中和作用堿性較大，人體不易耐受，用糖有中和作用乙酰谷酰胺乙酰谷酰胺營養(yǎng)腦細胞，增強對葡萄糖的利用營養(yǎng)腦細胞，增強對葡萄糖的利用胞磷膽堿胞磷膽堿營養(yǎng)腦細胞，增強對葡萄糖的利用營養(yǎng)腦細胞，增強對葡萄糖的利用鹽酸甲氯芬酯鹽酸甲氯芬酯營養(yǎng)腦細胞，增強對葡萄糖的利用營養(yǎng)腦細胞，增強對葡萄糖的利用培氟沙星培氟沙星Cl-能使培氟沙星沉淀能使培氟沙星沉淀美洛西林鈉美洛西林鈉常規(guī)劑量含常規(guī)劑量含Na+較多，避免再增加較多，避免再增加Na+阿洛西林鈉阿洛西林鈉兩性霉素兩性霉素B常規(guī)劑量含常規(guī)劑量含Na+較多，避免再增加較多，避免再增加Na+產(chǎn)生沉淀

17、產(chǎn)生沉淀48只能用0.9%NaCl，不能用5%GS的藥物49靜脈輸液時的最高濃度（1）50靜脈輸液時的最高濃度（靜脈輸液時的最高濃度（2）51靜脈輸液時的最高濃度（靜脈輸液時的最高濃度（3）52輸液速度的選擇輸液速度的選擇53輸液速度的選擇54滴速計算法 2020滴滴/毫升毫升每小時輸入量每小時輸入量 每分鐘滴數(shù)每分鐘滴數(shù)= 60 60分鐘分鐘 每分鐘滴速每分鐘滴速6060分鐘分鐘 每小時輸入量每小時輸入量= 2020滴滴/ /毫升毫升55滴速調(diào)節(jié)年年 齡齡 成人4060滴/分 兒童2040滴/分病病 情情 年老體弱、嬰幼兒、心肺疾患者宜慢 休克、脫水、腦水腫者快速藥藥 物物56靜脈滴注時應(yīng)減

18、慢滴速的藥物抗生素類抗生素類氨基糖苷氨基糖苷 硫酸奈替米星硫酸奈替米星 每次滴注時間為每次滴注時間為1.5 - 2h。 大環(huán)內(nèi)酯大環(huán)內(nèi)酯 阿奇霉素阿奇霉素 靜脈滴注時間不少于靜脈滴注時間不少于60min 萬古霉素類萬古霉素類 鹽酸萬古霉素鹽酸萬古霉素 給藥速度不高于給藥速度不高于10mg/min。 鹽酸去甲萬古霉素鹽酸去甲萬古霉素 每每0.4-0.8g滴注時間大于滴注時間大于1h。 林可霉素類林可霉素類 林可霉素林可霉素 每每0.6 1g藥物滴注時間不少于藥物滴注時間不少于1h。 喹諾酮類喹諾酮類 左氧氟沙星注射液左氧氟沙星注射液 每滴注時間至少每滴注時間至少1h。 氟羅沙星注射液氟羅沙星注射

19、液 每滴注的時間至少為每滴注的時間至少為45 - 60min。 莫西沙星注射液莫西沙星注射液 滴注時間為滴注時間為90min。 加替沙星注射液加替沙星注射液 嚴禁快速滴注，滴注時間不應(yīng)少于嚴禁快速滴注，滴注時間不應(yīng)少于60min。 環(huán)丙沙星注射液環(huán)丙沙星注射液 每滴注時間至少在每滴注時間至少在30min以上以上 57硝基硝基咪唑類咪唑類甲硝唑甲硝唑滴注速度宜慢，一次滴注時間應(yīng)超過滴注速度宜慢，一次滴注時間應(yīng)超過1h。替硝唑替硝唑濃度為濃度為2mg/ml時，每次滴注時間不少于時，每次滴注時間不少于1h，濃度大于濃度大于2mg/ml時，滴注速度宜再降低時，滴注速度宜再降低1-2倍。倍。奧硝唑奧硝唑

20、濃度為濃度為2.5-5mg/ml，滴注時間不應(yīng)少于，滴注時間不應(yīng)少于30min?？拐婢幙拐婢?氟康唑氟康唑濃度濃度2mg/ml，滴速不宜超過，滴速不宜超過10ml/min。伊曲康唑伊曲康唑靜脈滴注每次靜脈滴注每次1h 。伏立康唑伏立康唑速度最快不超過速度最快不超過3mg/(Kg.h)，稀釋后每瓶滴，稀釋后每瓶滴注時間須在注時間須在1h以上。以上。兩性霉素兩性霉素B 宜緩慢避光滴注，每劑滴注時間至少宜緩慢避光滴注，每劑滴注時間至少6h。兩性霉素兩性霉素B脂質(zhì)體脂質(zhì)體滴速不得超過滴速不得超過30滴滴/min，滴注濃度不宜大于，滴注濃度不宜大于0.15mg/ml。卡泊芬凈卡泊芬凈需要約需要約1h

21、的時間緩慢靜脈輸注。的時間緩慢靜脈輸注。靜脈滴注時應(yīng)減慢滴速的藥物靜脈滴注時應(yīng)減慢滴速的藥物抗生素類抗生素類58消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)鳥氨酰門冬氨酸鳥氨酰門冬氨酸 配制濃度不應(yīng)大于配制濃度不應(yīng)大于6，滴注速度不，滴注速度不超過超過/h。門冬氨酸鉀鎂門冬氨酸鉀鎂 滴注速度過快時，可引起高鉀血癥和滴注速度過快時，可引起高鉀血癥和高鎂血癥，出現(xiàn)惡心，嘔吐，面部潮高鎂血癥，出現(xiàn)惡心，嘔吐，面部潮紅，胸悶，血壓下降等。紅，胸悶，血壓下降等。精氨酸精氨酸用于肝性腦病時，一次用于肝性腦病時，一次15 - ，以，以5GS注射液注射液500 - 1000ml稀釋后緩慢滴稀釋后緩慢滴注，至少滴注注，至少滴注4h。心腦血

22、管心腦血管多沙普侖多沙普侖滴注速度宜慢，以免引起溶血。滴注速度宜慢，以免引起溶血。小牛血去蛋白提取物小牛血去蛋白提取物 滴注速度每分鐘小于滴注速度每分鐘小于2ml。三磷酸胞苷二鈉三磷酸胞苷二鈉滴注速度過快可導(dǎo)致興奮及呼吸加快，滴注速度過快可導(dǎo)致興奮及呼吸加快，故速度應(yīng)緩慢。故速度應(yīng)緩慢。腦苷肌肽腦苷肌肽緩慢滴注，每分鐘緩慢滴注，每分鐘2ml 靜脈滴注時應(yīng)減慢滴速的藥物靜脈滴注時應(yīng)減慢滴速的藥物59抗腫瘤抗腫瘤 高三尖杉酯堿高三尖杉酯堿 每每1-4mg滴注時間應(yīng)在滴注時間應(yīng)在3h以上。以上。 依托泊苷依托泊苷 濃度每濃度每ml不超過不超過0.25mg，靜脈滴注時間不宜，靜脈滴注時間不宜少于少于

23、30min。 替尼泊苷替尼泊苷 不可滴注過快，以免發(fā)生低血壓。不可滴注過快，以免發(fā)生低血壓。 異環(huán)磷酰胺異環(huán)磷酰胺 每每200mg溶解于溶解于500ml溶液中滴注溶液中滴注3 - 4h。 奈達鉑奈達鉑 滴注時間不應(yīng)少于滴注時間不應(yīng)少于1h。 帕米磷酸二鈉帕米磷酸二鈉 濃度不得超過濃度不得超過15mg/125ml，滴速不大于，滴速不大于15-30mg/2h，緩慢滴注，緩慢滴注4h以上。以上。 伊班膦酸伊班膦酸 滴注時間不少于滴注時間不少于2h。 血液血液 氨甲環(huán)酸氨甲環(huán)酸 滴注時間不少于滴注時間不少于40min。中成藥中成藥 痰熱清注射液痰熱清注射液 靜脈滴注速度應(yīng)控制在靜脈滴注速度應(yīng)控制在60

24、滴滴/min。 參麥注射液參麥注射液 嚴格控制滴速，每分鐘滴速不應(yīng)超過嚴格控制滴速，每分鐘滴速不應(yīng)超過40滴，滴，否則可能導(dǎo)致胸悶，氣急等不適癥狀。否則可能導(dǎo)致胸悶，氣急等不適癥狀。 川芎嗪川芎嗪 緩慢滴注，緩慢滴注，3 4 h滴完滴完 靜脈滴注時應(yīng)減慢滴速的藥物靜脈滴注時應(yīng)減慢滴速的藥物60配完后必須立即使用的藥物l阿莫西林（溶解后放置致敏物質(zhì)增多）阿莫西林（溶解后放置致敏物質(zhì)增多） l亞胺培南亞胺培南l異煙肼異煙肼l青霉素青霉素G G 如在如在3030放置放置2424h h，其效價下降其效價下降56%56%，而青霉烯酸增加，而青霉烯酸增加200200倍。倍。61需避光靜脈滴注的藥物藥品通用

25、名稱藥品通用名稱說明書中規(guī)定說明書中規(guī)定注射用硝普納在避光輸液瓶中靜脈滴注氟羅沙星甘露醇注射液避光緩慢靜脈滴注氟羅沙星葡萄糖注射液避光緩慢靜脈滴注依諾沙星注射液避光靜脈滴注硝酸甘油注射液靜脈使用本品時須采用避光措施注射用硫酸長春新堿沖入靜脈時避免日光直接照射甲鈷胺注射液見光易分解，開封后立即使用的同時，應(yīng)注意避光順鉑氯化鈉注射液使用本品時應(yīng)避光62藥品通用名稱藥品通用名稱說明書中規(guī)定說明書中規(guī)定注射用對氨基水楊酸鈉靜脈滴注的溶液需新配，滴注時應(yīng)避光注射用兩性霉素B本品宜緩慢避光滴注注射用達卡巴嗪需臨時配制，溶解后立即注射，并盡量避光注射用水溶性維生素本品加入葡萄糖注射液中進行輸注時，應(yīng)注意避光

26、尼莫地平尼莫地平輸液的活性成份有輕微的光敏感性, 應(yīng)避免在太陽光直射下使用。如果輸液過程中不可避免暴露于太陽光下, 應(yīng)采用黑色、棕色或紅色的玻璃注射器及輸液管, 或用不透光材料將輸液泵及輸液管包裹或遵醫(yī)囑。但如果在散射性日光或人工光源下，使用本品10小時內(nèi)不必采取特殊的保護措施曲克蘆丁用藥期間避免陽光直射需避光靜脈滴注的藥物需避光靜脈滴注的藥物63輸液時需要重點檢測安全性指標的藥物（輸液時需要重點檢測安全性指標的藥物（1 1）藥物名稱藥物名稱 可能出現(xiàn)的藥物安全性問題可能出現(xiàn)的藥物安全性問題 氨茶堿氨茶堿 可致心動過速，嘔吐。血濃度可致心動過速，嘔吐。血濃度30ug/ml可致驚厥可致驚厥 阿曲

27、庫銨阿曲庫銨 可導(dǎo)致低血壓，心動過速，心動過緩；長期輸注后潛在的可導(dǎo)致低血壓，心動過速，心動過緩；長期輸注后潛在的延遲性神經(jīng)肌肉阻滯。延遲性神經(jīng)肌肉阻滯。 可樂定可樂定 增強抗抑郁藥作用，可致深度鎮(zhèn)靜。突然停藥可出現(xiàn)反跳增強抗抑郁藥作用，可致深度鎮(zhèn)靜。突然停藥可出現(xiàn)反跳性高血壓。性高血壓。 地爾硫卓地爾硫卓 房室傳導(dǎo)阻滯，慢性心衰及低血壓者禁用房室傳導(dǎo)阻滯，慢性心衰及低血壓者禁用 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 可出現(xiàn)低血壓，心動過速及心律失?？沙霈F(xiàn)低血壓，心動過速及心律失常 艾司洛爾艾司洛爾 負荷量后可出現(xiàn)低血壓負荷量后可出現(xiàn)低血壓 芬太尼芬太尼 常見副作用為呼吸抑制和嘔吐。快速靜注可致胸壁僵直，常見

28、副作用為呼吸抑制和嘔吐?？焖凫o注可致胸壁僵直，可能需要機械通氣，必須具備機械通氣支持設(shè)備可能需要機械通氣，必須具備機械通氣支持設(shè)備 64藥物名稱藥物名稱 可能出現(xiàn)的藥物安全性問題可能出現(xiàn)的藥物安全性問題 硝普鈉硝普鈉 在電解質(zhì)溶液內(nèi)輸注可致沉淀，必須避光；必須監(jiān)測血在電解質(zhì)溶液內(nèi)輸注可致沉淀，必須避光；必須監(jiān)測血壓以免低血壓；長期使用時應(yīng)當監(jiān)測血氰化濃度并保持壓以免低血壓；長期使用時應(yīng)當監(jiān)測血氰化濃度并保持低于低于10mg/dl；不能使用已褪色的藥液；不能使用已褪色的藥液 去甲腎上腺素去甲腎上腺素 漏入血管外可致局部組織壞死；漏入血管外可致局部組織壞死； 嗎啡嗎啡 有負性變時作用，增加低血壓危

29、險有負性變時作用，增加低血壓危險 尼莫地平尼莫地平 增加低血壓危險，需避光冷凍保存增加低血壓危險，需避光冷凍保存 維庫溴銨維庫溴銨 神經(jīng)肌肉傳遞恢復(fù)到正常常需數(shù)小時或數(shù)日神經(jīng)肌肉傳遞恢復(fù)到正常常需數(shù)小時或數(shù)日 維拉帕米維拉帕米 可出現(xiàn)低血壓；可能使慢性心衰加重可出現(xiàn)低血壓；可能使慢性心衰加重 氯化鉀氯化鉀 最大輸注速度最大輸注速度1mmol/min（尿量（尿量/h）；注意心電圖及）；注意心電圖及血鉀改變血鉀改變 輸液時需要重點檢測安全性指標的藥物（輸液時需要重點檢測安全性指標的藥物（2 2）65 給藥方案選擇給藥方案選擇PD、PK、ADR相結(jié)合相結(jié)合方案方案時間時間濃度濃度組織組織體液體液感染

30、感染部位部位藥理藥理毒理毒理抗菌抗菌作用作用藥動學(xué)藥動學(xué)藥藥效效學(xué)學(xué) ADR66時間依賴性抗菌藥時間依賴性抗菌藥 內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類效效時時量量T T 1/21/2長有利，長有利， 內(nèi)酰胺一般半衰期較短，小內(nèi)酰胺一般半衰期較短，小于等于于等于2 2小時。（頭孢曲松小時。（頭孢曲松8 8小時）小時）45MBC殺菌率飽和殺菌率飽和T MIC=0.567血藥濃度與療效及毒性關(guān)系血藥濃度與療效及毒性關(guān)系血血 藥藥 濃濃 度度0時時 間間最高安全濃度最高安全濃度最小有效濃度最小有效濃度毒性作用毒性作用治療作用治療作用無效作用無效作用68 藥動學(xué)藥動學(xué)/ /藥效學(xué)相關(guān)性模式圖藥效學(xué)相關(guān)性模式圖血血 藥藥 濃

31、濃 度度0 0 12 24110CmaxCmaxCmax/MICCmax/MICAUC/MICAUC/MICMICMIC T TMICMICSub-MICSub-MIC PAEPAE（mg/L）時間時間（h）69 l特點：當抗生素濃度已在MIC之上，其抗菌活性不再隨濃度增高而加強。在MIC4-5倍時殺菌率即處于飽合, 殺菌范圍主要依賴于接觸時間l超過MIC時間是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù)l -內(nèi)酰胺類、（P、Cef、氨曲、碳烯類），克林和大環(huán)70TMIC TMIC 模式圖模式圖時間（時間（H）TMIC7172時間依賴性時間依賴性與時間有關(guān)，但抗菌活與時間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時間較長性持續(xù)時間較長

32、多數(shù)多數(shù)-內(nèi)酰胺類、內(nèi)酰胺類、林可霉素類林可霉素類惡唑烷酮類、氟胞嘧啶惡唑烷酮類、氟胞嘧啶對致病菌的殺菌作對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度用取決于峰濃度抗菌作用與抗菌作用與同細菌接觸時間密切相關(guān)同細菌接觸時間密切相關(guān)時間依賴且時間依賴且PAEPAE或或T1/2T1/2較長較長 氨基糖苷類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內(nèi)酯類、兩性霉素酮內(nèi)酯類、兩性霉素B B、 daptomycindaptomycin、甲硝唑、甲硝唑 鏈陽霉素、四環(huán)素、鏈陽霉素、四環(huán)素、碳青霉烯類、糖肽類、碳青霉烯類、糖肽類、大環(huán)內(nèi)酯類、唑類大環(huán)內(nèi)酯類、唑類主要參數(shù)主要參數(shù)AUCAUC0-240-24/MIC(AUIC)

33、/MIC(AUIC)C Cmaxmax/MIC /MIC 主要參數(shù)主要參數(shù)TMICTMIC和和t t1/21/2主要參數(shù)主要參數(shù) TMIC,PAETMIC,PAE，t1/2t1/2濃度依賴性濃度依賴性73 泰能泰能為時間依賴型抗菌藥物，由于它的半為時間依賴型抗菌藥物，由于它的半衰期短（衰期短（1h1h），一日用），一日用1-21-2次是收不到預(yù)期次是收不到預(yù)期療效的。而應(yīng)該是等距離給藥，每療效的。而應(yīng)該是等距離給藥，每6-86-8小時小時一次一次青霉素青霉素的半衰期僅的半衰期僅0.5h0.5h，它的消除速度快，它的消除速度快，以以6-8h6-8h投藥一次等距離投藥較妥投藥一次等距離投藥較妥74

34、半衰期長的時間依賴型抗菌藥物，可以半衰期長的時間依賴型抗菌藥物，可以一日一次一日一次 頭孢曲松頭孢曲松 半衰期為半衰期為8h8h，可以一日一，可以一日一次給藥次給藥 阿齊霉素阿齊霉素 半衰期長達半衰期長達35-48h35-48h，一日，一日一次，也有人主張可隔日一次一次，也有人主張可隔日一次75 長半衰期的時間依賴型抗菌長半衰期的時間依賴型抗菌藥物，可以一日一次：藥物，可以一日一次：頭孢曲松頭孢曲松 半衰期為半衰期為8h8h，可以，可以一日一次給藥；一日一次給藥；阿齊霉素阿齊霉素 半衰期長達半衰期長達35-48h35-48h，一日一次，也有人主張可隔日一日一次，也有人主張可隔日一次。一次。76

35、SSI發(fā)病機制的新觀點發(fā)病機制的新觀點l傷口被細菌感染需要每克組織上有傷口被細菌感染需要每克組織上有1010萬個細菌萬個細菌l但在異物或壞死組織存在的情況下但在異物或壞死組織存在的情況下, , 每克組織只需每克組織只需200200個細菌即可造成感染個細菌即可造成感染200個細菌傷口感染異物或壞死組織異物或壞死組織遠比細菌細菌危險77致病菌與致病菌與SSIl致病菌污染手術(shù)部位是導(dǎo)致SSI的必須前提lSSI的危險可根據(jù)下列關(guān)系進行概括 細菌污染劑量毒性患者抵抗力SSI的危險n導(dǎo)致SSI的致病菌多種多樣，各手術(shù)類型和地區(qū)之間均有不同，我們改變自己的抵抗力！ 78l嚴格控制高血糖或糖尿病患者的血糖水平

36、嚴格控制高血糖或糖尿病患者的血糖水平胰島素強化治療，盡量減小血糖波動幅度胰島素強化治療，盡量減小血糖波動幅度術(shù)后目標血糖至少不高于術(shù)后目標血糖至少不高于8mmol/L 術(shù)后高血糖可增加感染風險 酮癥酸中毒是導(dǎo)致電解質(zhì)失衡的重要原因， 導(dǎo)致機體抵抗力下降，容易引起感染SSI預(yù)防新視點預(yù)防新視點79各代頭孢菌素抗菌特征比較頭孢菌素陽性菌陰性菌代表藥物第一代+-/+頭孢唑啉第二代+頭孢呋辛第三代+頭孢曲松頭孢他啶第四代+頭孢吡肟80注射用第四代頭孢l頭孢吡肟頭孢吡肟(馬斯平馬斯平)l 抗菌譜似頭孢他啶抗菌譜似頭孢他啶 抗菌力較強抗菌力較強l 對銅綠假單胞菌有效對銅綠假單胞菌有效l 低誘導(dǎo)低誘導(dǎo) 高穩(wěn)

37、定高穩(wěn)定 耐藥產(chǎn)生較慢耐藥產(chǎn)生較慢l 敏感度能夠恢復(fù)敏感度能夠恢復(fù)l 能抵御能抵御AmpC 對對ESBLs作用較差作用較差 81碳青霉烯類碳青霉烯類第1類對需氧革蘭陰性和陽性菌都有效，有廣譜、耐酶、高效的抗菌作用。尤適用于入院時已有感染 (如厄他培南)第2類抗銅綠假單胞菌，對需氧菌的革蘭陰性和陽性菌及厭氧菌具有雙重廣譜作用。有廣譜耐酶和高效的抗菌作用。 尤適用于院內(nèi)感染 (如亞胺培南和美羅培南)82糖肽類抗生素糖肽類抗生素l 萬古霉素適用于耐藥性革蘭陽性菌所致的嚴重感染，特別是甲氧西林耐藥金葡菌和凝固酶陰性菌（MRSA和MRCNS），腸球菌及耐青霉素肺炎鏈球菌所致的嚴重感染。83 組織分布濃度

38、組織分布濃度骨 克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙、萬古前列腺氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四膽汁大環(huán)丙酯、林可、利福、哌酮、曲松；慶大等、氨芐、哌拉漿膜腔大多藥物可入，除包裹積液84l低濃度易誘導(dǎo)適應(yīng)性耐藥l高濃度不易選擇耐藥l高劑量少次數(shù)給藥可避免耐藥l如氨基糖苷類應(yīng)一日一次給藥l如氟羅沙星半衰期9-13h，只需每日一次濃度依賴性抗生素特點濃度依賴性抗生素特點85抗生素后效應(yīng)抗生素后效應(yīng)(Post antibiotic effect,PAE)(Post antibiotic effect,PAE)可能原因：l抗生素與細菌靶位持續(xù)結(jié)合（如-內(nèi)酰胺類與PBPs的共價鍵結(jié)合，氨基糖苷類與細菌核糖體

39、的結(jié)合）；l促白細胞效應(yīng)：抗生素使細菌變形，易被吞噬細胞識別與殺傷。8687抗菌藥的藥效動力學(xué)分類抗菌藥的藥效動力學(xué)分類藥效動力學(xué)分類(主要藥效學(xué)參數(shù))代表性類別代表性品種濃度依賴性（Cmax/MIC,AUC24/MIC)氨基糖苷類喹諾酮類硝基咪唑類奈替米星環(huán)丙沙星甲硝唑（下接后頁）（下接后頁）88抗菌藥的藥效動力學(xué)分類抗菌藥的藥效動力學(xué)分類（續(xù)前表）（續(xù)前表）藥效動力學(xué)分類(主要藥效學(xué)參數(shù))代表性類別代表性品種時間依賴性（TMIC） 內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類林可酰胺類磺胺/甲氧芐啶惡唑烷酮青霉素、頭孢菌素等紅霉素克林霉素SMZ/TMP利奈唑酮時間依賴性（AUC24/MIC）酮內(nèi)酯類類鏈陽菌素類糖肽

40、類四環(huán)素類阿奇霉素泰利霉素奎奴普丁/達福普丁萬古霉素多西環(huán)素89一、氨基糖苷的給藥方案一、氨基糖苷的給藥方案l l 一天一次給藥耳、腎毒性多次給藥PKPDADRCmax/MIC一次給藥消除加快一次給藥消除加快 dC/dt=kC飽和性積累，多次給藥飽和性積累，多次給藥體內(nèi)積累多體內(nèi)積累多（1）PD是濃度依賴性是濃度依賴性（2）ADR是時間依賴性是時間依賴性90（二）喹諾酮的給藥方案（二）喹諾酮的給藥方案l 一天一次給藥中樞毒性多次給藥PKPDADRCmax/MIC（1）PD是濃度依賴性是濃度依賴性（2）ADR（中樞）是濃度依賴性（中樞）是濃度依賴性Cmax/MIC91不同的病原選擇不同的劑量不同

41、的病原選擇不同的劑量 每日200mg，卡他莫拉菌感染 每日300mg，溶血性鏈球菌感染每日500mg，肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌(ESBLS-)每日500mg或更高，部分大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌(ESBLS+)、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌感染 左氧氟沙星對MRSA、腸球菌、ESBLs(+)大腸埃希菌等的PK/PD參數(shù)，提示該藥用于上述菌感染預(yù)期療效欠佳喹諾酮的劑量強化喹諾酮的劑量強化92不同的病種選擇不同的劑量和療程感染主要病原每日劑量(mg) 療程(日)CAP肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體500714HAP肺炎克雷伯、銅綠假單胞、嗜麥芽窄食單胞菌500750

42、 714AECB肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌5007急性竇炎肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌5001014皮膚軟組織感染溶血性鏈球菌300714MSSA，g-b500714急性腎盂腎炎大腸埃希菌30050010單純性下尿路感染 大腸埃希菌3003593 內(nèi)酰胺的給藥方案內(nèi)酰胺的給藥方案 碳青霉烯的給藥方案碳青霉烯的給藥方案l 一天一次給藥中樞毒性多次給藥PKPDADRTMIC（1）PD是時間依賴性是時間依賴性（2）ADR（中樞）是濃度依賴性（中樞）是濃度依賴性Cmax/MIC94長半衰期藥物體內(nèi)積累長半衰期藥物體內(nèi)積累(h)h)藥 名t (h)Dmax兩性霉素B242D0氟康唑302.35D

43、0伊曲康唑332.52D0阿奇霉素724.85 D095. .阿奇霉素半衰期和給藥方案阿奇霉素半衰期和給藥方案l（1） 500mg連服三天的給藥方案l第一天 體內(nèi)藥量最高為500mgl第二天 體內(nèi)藥量最高為l 397+ 500mg=900mgl第三天 體內(nèi)藥量最高為l 750+500mg=1250mg 96l第四天體內(nèi)藥量最高為1250250mg=1000mgl第五天體內(nèi)藥量最高為1000200mg=800mgl第六天體內(nèi)藥量最高為800160mg=640mgl第七天體內(nèi)藥量最高為640128mg=512mgl第八天體內(nèi)藥量最高為512102mg410mgl第九天體內(nèi)藥量最高為41082mg3

44、28mgl第十天體內(nèi)藥量最高為32865mg=263mg停藥停藥停藥停藥97l （2）5天方案l （首日500以后每天250mg共5天）l1第一天用藥后即刻 X500mgl2第二天用藥前即刻 X397mgl第二天用藥后即刻 X647mgl3第三天用藥前即刻 X513mgl第三天用藥后即刻 X763mgl4第四天用藥前即刻 X606mgl 第四天用藥后即刻 X856mgl5第五天用藥前即刻 X678mgl第五天用藥后即刻 X929mg98l6第六天開始即刻 X738mgl7第七天開始即刻 X586mgl8第八天開始即刻 X465mgl9第九天開始即刻 X369mgl10第十天開始即刻 X293m

45、g停藥停藥99l按血漿半衰期進行計算l阿奇霉素的血漿半衰期t 1/2=41h, 血漿t 1/3=24h,每天給藥一次,體內(nèi)最大藥量3D0,最小藥量2D0.100不同病情選擇不同的給藥方案不同病情選擇不同的給藥方案 l1）輕、中度感染l （1）三天方案l （2）五天方案l2）重度感染l (如:CAP的序貫療法)101給藥方式的選擇給藥方式的選擇l 給藥方式的選擇即給藥速度的選擇，有很多藥物高濃度或高速度靜脈滴注可引起嚴重的不良反應(yīng)，所以要對濃度和速度進行限制。這種限制可稱作“安全滴注給藥的時間窗” 。102l1、糖尿病患者：多見于型糖尿病，一般正在使用降糖藥。l 2、腎功能不全者：腎功能障礙患者

46、對加替沙星的清除下降，因此必須調(diào)整劑量。l3、老年人：由于老年患者腎功能呈下降趨勢，或存在其他潛在疾病，容易出現(xiàn)血糖異常。l 4、并用影響血糖的藥品：包括降血糖藥品（如胰島素、格列本脲）、其他可影響血糖的藥品（如糖皮質(zhì)激素）或影響加替沙星代謝的藥品（如丙磺舒）等。l103l1、血糖異常包括低血糖、高血糖、甚至高血糖、血糖異常包括低血糖、高血糖、甚至高血糖高滲性昏迷。可發(fā)生在靜脈滴注或口服加替沙星高滲性昏迷?？砂l(fā)生在靜脈滴注或口服加替沙星之后。之后。l2、低血糖一般出現(xiàn)在用藥早期（如用藥后、低血糖一般出現(xiàn)在用藥早期（如用藥后3天天內(nèi)），高血糖多在用藥數(shù)天（如內(nèi)），高血糖多在用藥數(shù)天（如3天）后發(fā)

47、生。天）后發(fā)生。l3、絕大多數(shù)患者在停藥治療后血糖都可恢復(fù)正、絕大多數(shù)患者在停藥治療后血糖都可恢復(fù)正常。但嚴重的高血糖或低血糖事件處理不及時，常。但嚴重的高血糖或低血糖事件處理不及時，也可危及生命。也可危及生命。104案例：案例：l低血糖 患者因急性胰腺炎、膽囊炎，于2006年3月2日給予加替沙星氯化鈉注射液0.2g，靜脈滴注，日2次。在輸液時出現(xiàn)腹痛、乏力、全身出汗，伴雙下肢端抽搐。測血糖2.2mmol/L，給予靜滴10% 葡萄糖注射液500ml，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。10分鐘再次測血糖1.8mol/L，繼續(xù)靜滴葡萄糖，同時停用加替沙星，患者癥狀逐漸消失。105l高血糖 患者因尿路感染，2006年

48、2月11日給予加替沙星注射液0.4g，靜脈滴注，日1次。2月17日患者出現(xiàn)意識不清、難以對答，測血糖33.52mmol/L（入院時空腹血糖5.6mmol/L）。立即停藥，對癥治療，再測空腹血糖7.4mmol/L，癥狀消失。106l 加強監(jiān)護，必要時監(jiān)測血糖。如已出現(xiàn)血糖異常不良反應(yīng)，須及時停藥，給予適當?shù)睦?。l 患者必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用加替沙星。在治療時應(yīng)注意有無低血糖癥狀或高血糖癥狀（如多尿、口渴、疲勞、雙下肢浮腫等）的發(fā)生。107l左氧氟沙星僅可使胰島素分泌輕微增加，僅可使胰島素分泌輕微增加，與加替沙星相比有顯著性差異與加替沙星相比有顯著性差異（P0.01）。）。108l監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，最具代

49、表性的耐藥細菌中， 耐藥的葡萄球菌，5年前是17，現(xiàn)在上升到34；耐藥的凝固酶陰性葡萄球菌5年前為25，現(xiàn)在超過77，數(shù)據(jù)表明細菌耐藥的本領(lǐng)越來越強。 109一、無適應(yīng)證用藥一、無適應(yīng)證用藥適應(yīng)證把關(guān)不嚴，在無明確治療目標、無明顯適應(yīng)證把關(guān)不嚴，在無明確治療目標、無明顯臨床適應(yīng)證的情況下用藥，主要表現(xiàn)在抗菌藥臨床適應(yīng)證的情況下用藥，主要表現(xiàn)在抗菌藥物的使用方面，如治療病毒感染性疾病、無明物的使用方面，如治療病毒感染性疾病、無明確應(yīng)用指征的預(yù)防性用藥，甚至多種抗菌藥物確應(yīng)用指征的預(yù)防性用藥，甚至多種抗菌藥物長期聯(lián)合應(yīng)用，有些是心理安慰性應(yīng)用。長期聯(lián)合應(yīng)用，有些是心理安慰性應(yīng)用。 如上呼吸道感染、

50、痛風性關(guān)節(jié)炎如上呼吸道感染、痛風性關(guān)節(jié)炎 第二部分第二部分 具體案例分析具體案例分析110 患者，患者，女，女，2歲，因歲，因“發(fā)熱伴抽搐一次發(fā)熱伴抽搐一次”入院，入院，檢查：體溫檢查：體溫38，咽部充血，雙側(cè)扁桃體腫大，咽部充血，雙側(cè)扁桃體腫大，雙肺呼吸音粗糙；化驗血細胞正常。診斷為上呼雙肺呼吸音粗糙；化驗血細胞正常。診斷為上呼吸道感染并熱性驚厥。吸道感染并熱性驚厥。 用藥：用藥： 頭孢呋辛鈉頭孢呋辛鈉0.6g + 0.9%NaCl 100ml，bid，靜滴，靜滴，2d； 換：阿莫西林鈉舒巴坦鈉換：阿莫西林鈉舒巴坦鈉0.5g + 0.9%NaCl 100ml，靜滴，靜滴，bid，6d 分析分

51、析 上呼吸道感染多為上呼吸道感染多為病毒感染，一般不主張病毒感染，一般不主張使用抗使用抗菌藥物，對癥治療即可痊愈菌藥物，對癥治療即可痊愈；該患該患兒無細菌性感染指征，不需應(yīng)用抗菌藥物。兒無細菌性感染指征，不需應(yīng)用抗菌藥物。 案例案例1-1 1-1 無適應(yīng)證用藥無適應(yīng)證用藥111 患者，女，患者，女，3歲，歲，2天前受涼后出現(xiàn)鼻塞、流涕，天前受涼后出現(xiàn)鼻塞、流涕，無咳嗽、咳痰，體溫無咳嗽、咳痰，體溫37.3，診斷為上呼吸道感染。，診斷為上呼吸道感染。入院檢查：體溫入院檢查：體溫37，咽部充血，白細胞，咽部充血，白細胞8.9109/L，中性細胞比率，中性細胞比率44.7%，淋巴細胞比率，淋巴細胞比

52、率43.5%；咽拭子培養(yǎng)；咽拭子培養(yǎng)+藥敏結(jié)果：正常菌群。藥敏結(jié)果：正常菌群。 用藥：用藥： 阿莫西林舒巴坦鈉阿莫西林舒巴坦鈉 0.75g，靜滴，靜滴，bid，5d 痰熱清注射液痰熱清注射液 10ml，靜滴，靜滴，qd，5d 分析分析： 該患兒病毒性感染指征比較明顯，不需該患兒病毒性感染指征比較明顯，不需應(yīng)用抗菌藥物。應(yīng)用抗菌藥物。 案例案例1-2 1-2 無適應(yīng)證用藥無適應(yīng)證用藥112l患者，男，患者，男，40歲，左肘關(guān)節(jié)滑囊炎、痛風。歲，左肘關(guān)節(jié)滑囊炎、痛風。l用藥：用藥： 阿莫西林舒巴坦鈉阿莫西林舒巴坦鈉1.5g，靜滴，靜滴，bid，7d 分析分析： 滑囊炎不屬于感染性炎癥，滑囊炎不屬于

53、感染性炎癥，不需使用不需使用抗菌藥物?？咕幬?。 案例案例1-3 1-3 無適應(yīng)證用藥無適應(yīng)證用藥113l患者，女，患者，女，56歲。上腹部陣發(fā)性隱痛、空腹時多歲。上腹部陣發(fā)性隱痛、空腹時多發(fā)，進食后減輕，偶有燒心、反酸。主要診斷：發(fā)，進食后減輕，偶有燒心、反酸。主要診斷：慢性淺表性胃炎；其他診斷：慢性淺表性胃炎；其他診斷：2型糖尿病，子宮全型糖尿病，子宮全切術(shù)后，乙肝，高膽固醇血癥，脂肪肝，十二指切術(shù)后，乙肝，高膽固醇血癥，脂肪肝，十二指腸憩室。檢查：體溫腸憩室。檢查：體溫36.8，血細胞正常，胃鏡示，血細胞正常，胃鏡示慢性淺表性胃炎。慢性淺表性胃炎。l用藥用藥奧硝唑注射液奧硝唑注射液 0.

54、5g，靜滴，靜滴，bid，13d頭孢曲松鈉頭孢曲松鈉 2g，qd，靜滴，靜滴，7d（7年前手術(shù)，考慮年前手術(shù)，考慮腸外粘連，既往有盆腔炎史）腸外粘連，既往有盆腔炎史） 分析分析 慢性淺表性胃炎，若慢性淺表性胃炎，若Hp陽性，可采用根除陽性，可采用根除Hp的的藥物治療方案，不需靜脈應(yīng)用抗菌藥物。藥物治療方案，不需靜脈應(yīng)用抗菌藥物。 案例案例1-4 1-4 無適應(yīng)證用藥無適應(yīng)證用藥114l患者男患者男, 40歲。胸部歲。胸部閉合性閉合性損傷，右側(cè)多發(fā)性肋骨骨損傷，右側(cè)多發(fā)性肋骨骨折，胸骨骨折，右側(cè)胸腔積液，骶椎隱裂。檢查肝折，胸骨骨折，右側(cè)胸腔積液，骶椎隱裂。檢查肝功輕度異常、腎功正常。治療：胸部

55、護板固定胸骨、功輕度異常、腎功正常。治療：胸部護板固定胸骨、肋骨局麻下行彩超引導(dǎo)右側(cè)胸腔穿刺置管引流術(shù)肋骨局麻下行彩超引導(dǎo)右側(cè)胸腔穿刺置管引流術(shù)l用藥：用藥： 頭孢美唑頭孢美唑2g+0.9%NaCl 100ml，靜滴，靜滴，bid，24d 左氧氟沙星左氧氟沙星0.4mg + 5%GS250ml，靜滴，靜滴， bid，12d 換：左氧氟沙星膠囊換：左氧氟沙星膠囊 0.2mg，bid，5d 克拉霉素分散片克拉霉素分散片 0.25，bid，9d 分析分析：1 1、無預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指征（穿刺）、無預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指征（穿刺） 45d45d2 2、無抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用指征、無抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用指征3 3、

56、氟喹諾酮類、氟喹諾酮類+ +大環(huán)內(nèi)酯類，增加大環(huán)內(nèi)酯類，增加Q-TQ-T間期延間期延長和心律失常的風險，應(yīng)盡量避免長和心律失常的風險，應(yīng)盡量避免 案例案例1-5 1-5 無適應(yīng)證用藥無適應(yīng)證用藥115二、選擇藥物隨意或盲目二、選擇藥物隨意或盲目 l選擇藥物的原則是安全、有效、經(jīng)濟選擇藥物的原則是安全、有效、經(jīng)濟l選藥隨意或盲目選藥隨意或盲目以抗菌藥物最為突出，以抗菌藥物最為突出，如：如：l選藥起點高選藥起點高l輕癥用重藥輕癥用重藥l未按照抗菌藥物分級應(yīng)用原則使用未按照抗菌藥物分級應(yīng)用原則使用l未首選對目標菌有效的窄譜抗菌藥未首選對目標菌有效的窄譜抗菌藥116l患者，女，患者，女，53歲，左手拇

57、長肌肌腱自發(fā)性斷歲，左手拇長肌肌腱自發(fā)性斷裂。手術(shù)：左手拇長肌肌腱自發(fā)性斷裂肌腱裂。手術(shù)：左手拇長肌肌腱自發(fā)性斷裂肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)術(shù)后伸拇指位管型固定轉(zhuǎn)位修復(fù)術(shù)后伸拇指位管型固定 術(shù)后用藥：術(shù)后用藥： 阿洛西林鈉阿洛西林鈉 3g + 氯化鈉注射液氯化鈉注射液 250ml，靜滴，靜滴，bid，3d分析分析 術(shù)前選藥不當：一般骨科手術(shù)，主要感染術(shù)前選藥不當：一般骨科手術(shù)，主要感染病原菌是葡萄球菌，應(yīng)首選第病原菌是葡萄球菌，應(yīng)首選第1代頭孢。阿代頭孢。阿洛西林對洛西林對G-桿菌作用強。桿菌作用強。 用藥時機不當；用藥時機不當；用藥療程不當。用藥療程不當。 案例案例2-1 2-1 選擇藥物隨意或盲目選擇藥

58、物隨意或盲目 117l患者，男，患者，男，38歲。診斷：左足歲。診斷：左足4、5趾擠壓傷，左足趾擠壓傷，左足第第5趾毀損傷，左足第趾毀損傷，左足第4趾近節(jié)趾骨開放性粉碎性骨趾近節(jié)趾骨開放性粉碎性骨折。手術(shù)：清創(chuàng)、清除失活及污染組織；左足第折。手術(shù)：清創(chuàng)、清除失活及污染組織；左足第4趾趾骨復(fù)位用骨復(fù)位用1.2mm克氏針髓內(nèi)固定克氏針髓內(nèi)固定術(shù)前用藥：術(shù)前用藥：克林霉素磷酸酯克林霉素磷酸酯1g + 氯化鈉注射液氯化鈉注射液500ml，靜滴，靜滴，st術(shù)后用藥：術(shù)后用藥：0.2%甲硝唑注射液甲硝唑注射液250ml ，靜滴，靜滴，bid， 15d阿洛西林鈉粉針阿洛西林鈉粉針3g +氯化鈉注射液氯化鈉注

59、射液250ml，靜滴，靜滴，bid，7d。 分析分析： 術(shù)前抗菌藥物選術(shù)前抗菌藥物選擇不當，擇不當，應(yīng)首選第應(yīng)首選第1、2代頭孢或頭代頭孢或頭孢曲松，過敏者可選用克林霉素；用藥時間過長；孢曲松，過敏者可選用克林霉素；用藥時間過長； 抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用無指征?？咕幬锫?lián)合應(yīng)用無指征。 案例案例2-2 2-2 選擇藥物隨意或盲目選擇藥物隨意或盲目 118 患者女，患者女，64歲，膽囊結(jié)石，急性膽囊炎，歲，膽囊結(jié)石，急性膽囊炎，2型糖尿病型糖尿病l用藥：用藥： 氨曲南氨曲南1g，靜滴，靜滴，bid，2d 術(shù)前術(shù)前1天：奧硝唑天：奧硝唑0.5g，靜滴，靜滴，st 頭孢哌酮舒巴坦鈉頭孢哌酮舒巴坦鈉 3g，

60、靜滴，靜滴，st 術(shù)后：奧硝唑術(shù)后：奧硝唑0.5g，靜滴，靜滴，bid，2d 頭孢哌酮舒巴坦鈉粉針頭孢哌酮舒巴坦鈉粉針D 3g，靜滴，靜滴，qd，1d 案例案例2-32-3 分析：分析：單獨應(yīng)用氨曲南治療單獨應(yīng)用氨曲南治療急性膽囊炎及膽道感染不適宜；急性膽囊炎及膽道感染不適宜；多為混合感染，可聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，選用頭孢哌酮舒巴多為混合感染，可聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，選用頭孢哌酮舒巴坦鈉坦鈉+奧硝唑；克林霉素奧硝唑；克林霉素+氨曲南氨曲南-治療腹部感染黃金方案治療腹部感染黃金方案有手術(shù)指征時應(yīng)及時手術(shù)，并做細菌培養(yǎng)有手術(shù)指征時應(yīng)及時手術(shù)，并做細菌培養(yǎng)+藥敏藥敏 。選擇藥物隨意或盲目選擇藥物隨意或盲目1