賀玲-危重病人的評估與識別

1、危重病人的評估與識別南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 賀玲提綱l護士成長規(guī)律l危重病人評估與識別l案例分析l年輕護士發(fā)展l小結(jié)護理的本質(zhì)和思考發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題能力至關(guān)重要！從新手到專家的職業(yè)發(fā)展規(guī)律l每個新學(xué)員在學(xué)習(xí)一門技能的過程中必定經(jīng)歷5各階段新手高級新手合格熟練專家從新手到專家的職業(yè)發(fā)展規(guī)律l從新手到專家在學(xué)習(xí)一門技能的過程中必定經(jīng)歷3個方面的改變從依靠抽象的準(zhǔn)則 運用具體的經(jīng)驗從認(rèn)為組成事件的各個部分同等重要 能抓住重點從旁觀者 當(dāng)事人Benner從新手到專家的理論l新手護士l高級新手護士l合格護士l熟練護士l專家護士特征與能力新手遵循規(guī)則和菜譜工作高級新手意識到規(guī)則有

2、時候不一定準(zhǔn)確合格能結(jié)合自身經(jīng)驗做出決定熟練能夠從眾多問題中識別和處理主要問題專家行動自發(fā)且流暢，完全掌控局面各級護士行為特點新手護士l依照既定的規(guī)則工作l操作不熟練l“告訴我做什么，我就做什么”l對結(jié)果不負(fù)責(zé)任如：護士被告知病人有胸痛時需要做心電圖各級護士行為特點高級新手護士l通過臨床觀察或自身體會有一定的經(jīng)驗l有一定的操作能力l開始嘗試運用經(jīng)驗去執(zhí)行臨床護理l根據(jù)情境執(zhí)行規(guī)則l依然依據(jù)規(guī)則做決定如：護士觀察到病人胸痛時常伴有氣促，意識到氣促似乎也與心肌缺血有關(guān)，因此病人氣促時也應(yīng)該做心電圖各級護士行為特點合格護士l規(guī)則變得多余l(xiāng)能夠?qū)γ媾R的問題經(jīng)過深思熟慮后結(jié)合自己的觀點制定計劃l工作有條

3、理，有一定效率l對臨床大多數(shù)情況有一定的處理能力l因為開始自主做決定，責(zé)任感責(zé)任感增加l不能全面考慮問題，不能把握重點不能全面考慮問題，不能把握重點l仍舊缺乏應(yīng)變能力仍舊缺乏應(yīng)變能力如：護士知道多種因素可導(dǎo)致心肌缺血，且癥狀并不單純，因此在做心電圖時已開始考慮病人發(fā)生心肌缺血的原因，并認(rèn)為還需要做其他檢查各級護士行為特點熟練護士l從整體出發(fā)，長遠(yuǎn)的角度考慮問題l對臨床問題有一定的預(yù)見性并加以防范l能夠及時識別異常情況l能夠根據(jù)臨床情況做出決定l能夠從眾多問題中識別和處理識別和處理主要問題l能夠熟練靈活應(yīng)用護理常規(guī)如：護士意識到有發(fā)生心梗的可能性，在做心電圖同時開始采集病史，排除溶栓禁忌癥各級護

4、士行為特點專家護士l不再依賴制度、規(guī)則便可進行適當(dāng)?shù)淖o理l具有大量的工作經(jīng)驗，依靠個人直覺做出決定l對整個狀況了如指掌l高效率、靈活機動l面臨沒有碰到過的臨床情況時，運用高水平的分析技能如：即使病人沒有典型的臨床表現(xiàn)，護士意識到病人發(fā)生了心梗，并采取了相應(yīng)的措施階段轉(zhuǎn)換l轉(zhuǎn)換沒有特定的年限l當(dāng)面臨新情況時會退步l轉(zhuǎn)換需要時間和經(jīng)驗經(jīng)驗學(xué)習(xí)實踐養(yǎng)成習(xí)慣，并討論l如何更快地轉(zhuǎn)換尋找核心概念觀察核心概念在新情況中的應(yīng)用專家思維與新手思維l形成有組織的知識結(jié)構(gòu)框架毫不費力地從記憶中檢索相關(guān)事實通過一連串可能性快速推理識別與之前事實相沖突的數(shù)據(jù)，形成想法或結(jié)論高效整合相關(guān)想法l沒有形成意識框架零星記憶缺

5、乏探索直接下結(jié)論常常沒有意識到處在矛盾中對新事物是記憶而不是整合專家思維與新手思維l有能力通過證據(jù)和情景去發(fā)展結(jié)構(gòu)注意到與下一步相關(guān)的結(jié)構(gòu)線索認(rèn)識到不同情況是否有相同的基本結(jié)構(gòu)花時間去整理情況和證據(jù)完善結(jié)構(gòu)辨認(rèn)和修正經(jīng)驗主義的差異l沒有能力通過證據(jù)和情景去發(fā)展結(jié)構(gòu)錯過可能觸發(fā)新思想的明顯的線索基于表面特征組織思想不組織信息，直接進入任務(wù)不能認(rèn)識到合適該矯正想法提綱l護士成長規(guī)律l危重病人評估與識別l案例分析l年輕護士發(fā)展l小結(jié)危重病人評估危重病護理觀念和目標(biāo)患者病情惡化的早期干預(yù)變量變量平均值（平均值（min）SD（min）胸痛7.36.8呼吸困難10.58.4ECG節(jié)律22.334.8呼吸2

6、7.532.0血壓28.442.7心率32.40.2精神狀態(tài)30.334.2整體平均值21.432.9心搏驟停前護士告知醫(yī)生所耗時心搏驟停前護士告知醫(yī)生所耗時Rich,1999患者病情惡化的早期干預(yù)作者作者患者數(shù)量患者數(shù)量結(jié)果結(jié)果Schein et al.(1990)64心搏驟停后8%生還，84%臨床上顯示病情惡化Franklin and Mathews(1994)150心搏驟停前66%患者記錄到生理惡化Rich(1999)100心搏驟停后11%生還心搏驟停前8小時60%患者記錄到生理變化心搏驟停前患者生理惡化的早期證據(jù)心搏驟停前患者生理惡化的早期證據(jù)沒有病情的突然變化，只有突然發(fā)現(xiàn)的病情變化

7、沒有病情的突然變化，只有突然發(fā)現(xiàn)的病情變化患者病情惡化的早期干預(yù)證明患者病情惡化的指標(biāo)證明患者病情惡化的指標(biāo)新的收縮壓的改變升高或降低20mmHg新的心率改變45次min 或125次min心電監(jiān)護上的ECG節(jié)律改變呼吸頻率10次min 或30次min 患者開始主訴胸痛或呼吸困難患者精神狀態(tài)發(fā)生改變新的病情危重的實驗室指標(biāo)Rich,1999l確診嚴(yán)重膿毒癥后6h內(nèi)必須完成的治療措施血清乳酸水平測定抗菌藥物使用前留取病原學(xué)標(biāo)本急診在3h內(nèi)，ICU在1h內(nèi)開始廣譜的抗菌藥物治療如果有低血壓或血乳酸4mmolL，立即給予液體復(fù)蘇（20mlkg）盡可能1-2小時中心靜脈置管，監(jiān)測CVP和ScvO2如低血

8、壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持動脈血壓65mmHg，中心靜脈壓（CVP）8mmHg，中心靜脈血氧飽和度（Scv02）70%黃黃 金金 6 小小 時時早期干預(yù)改善預(yù)后0%10%20%30%40%50%6hr Bundle Yes6hr Bundle NoMortality23%49%P=0.01Gao et al. Critical Care. 2005, 9 (6):R764-70早期及干預(yù)降低死亡率干預(yù)改善預(yù)后l2154 例膿毒癥性休克患者接受了有效的抗菌藥物治療l1 h內(nèi)給予有效抗菌藥物治療的生存率為79.9%l抗菌藥物治療每延遲1 h ，生存率下降7.6%Kumar A, et al

9、. Crit Care Med. 2006. 34:158996數(shù)學(xué)計算： 如果延遲6 h ，生存率為34%Smith和和Poplett，2002Cioffi和和Markham,1997病房患者病情惡化的識別和應(yīng)對技術(shù)病房患者病情惡化的識別和應(yīng)對技術(shù)與護士呼叫醫(yī)療急救小組（與護士呼叫醫(yī)療急救小組（medical emergency team ,MET）相關(guān)的特殊發(fā)現(xiàn)相關(guān)的特殊發(fā)現(xiàn)患者主訴不適或護士發(fā)現(xiàn)患者狀態(tài)異常膚色、濕冷、受涼后膚色（蒼白，瓷白，暗灰，灰白）或排泄物顏色躁動監(jiān)測到輕度異常或異常 Cioffi（2000）心搏驟停前快速反應(yīng)團隊的建立與發(fā)展MET的呼叫標(biāo)準(zhǔn)（的呼叫標(biāo)準(zhǔn)（Lee e

10、t al .1995）心跳呼吸停止嚴(yán)重的呼吸道不適呼吸頻率5次min, 36次 min脈搏40 bpm, 140 bpm收縮壓90mmHg反復(fù)或持續(xù)癲癇發(fā)作Glasgow昏迷分?jǐn)?shù)2分除上述外其他應(yīng)關(guān)注的患者變化心搏驟停前快速反應(yīng)團隊的建立與發(fā)展Lee et al.(1995,Liverpool,Australia)在文獻中首先描在文獻中首先描述了這種工作團隊的特征述了這種工作團隊的特征危重病護理延伸服務(wù)的發(fā)展 危重病護理延伸服務(wù)的要點危重病護理延伸服務(wù)的要點護理的優(yōu)先權(quán)（護理重點分配順序）優(yōu)質(zhì)的危重病護理提綱l護士成長規(guī)律l危重病人評估與識別l案例分析l小結(jié)案例分析案例1王某，女，45歲，診斷

11、：多發(fā)傷，骨盆骨折，腹部外傷，雙下肢骨折，多處肋骨骨折，蛛網(wǎng)膜下腔出血，頭部外傷,尿道損傷?；颊咭颉败嚨溨寥矶嗵帗p傷7小時入院，今天是入院第11天,先后進行了三次手術(shù)。病程l第一次：當(dāng)天行剖腹 探查術(shù)+脾切除術(shù)+雙下肢清創(chuàng)縫合術(shù)，l第二次：因為左下肢腫脹明顯，足背動脈不能觸及，于入院第二日行左小腿切開減壓術(shù)+VSD術(shù)。l第三次因為下肢感染嚴(yán)重，行骨盆外 固定 +雙下肢清創(chuàng)術(shù)。l第七日：患者胸片示左側(cè)胸腔積液伴肺不張，行胸腔閉式引流術(shù)，見1400ML血性液體流出。病程l入院11天，患者經(jīng)歷了失血性休克，感染性休克，急性腎衰竭，骨筋膜綜合征，血胸，經(jīng)過各個對癥診療,現(xiàn)主要問題：l感染嚴(yán)重。雙下肢

12、創(chuàng)面滲液明顯，VSD持續(xù)引流中，血象高，予持續(xù)引流，特治星+替考拉寧l腎功能衰竭，血肌酐高，持續(xù)無尿，間斷CWHl呼吸功能問題：大量血胸，持續(xù)呼吸機使用，昨日撤機未能成功，現(xiàn)予CWH治療l陰道直腸瘺，：11-2陰道內(nèi)流出大便，予禁食，生長抑素抑制腸液分泌焦點問題l困難脫機l感染嚴(yán)重l感染性休克的預(yù)防l直腸陰道瘺l常規(guī)護理脫機困難l參數(shù)：BIPAP模式，氧濃度40%，頻率：12次/分，Ph:10cmH2O,PL:5cmH2Ol原因：雙側(cè)血胸（多發(fā)肋骨骨折致再損傷） 多發(fā)肋骨骨折（外傷） 液體負(fù)荷過重（AKI） 血胸關(guān)鍵措施：l保持左側(cè)胸腔閉式引流管的通暢l密切觀察引流的性狀量、色l觀察胸片的結(jié)果

13、l防止血胸的再次發(fā)生維持病情的穩(wěn)定，維持肺的正常通氣盡早撤除呼吸機多發(fā)肋骨骨折關(guān)鍵措施：l觀察呼吸的頻率及深度：呼吸淺速-疼痛l胸帶保護l鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：觀察效果，記錄評分，前后對照l搬動時動作輕柔避免再損傷，維持肺的正常通氣盡早撤除呼吸機液體負(fù)荷過重關(guān)鍵措施l嚴(yán)格把握液體出入量lCVVH的液體管理l觀察要點：SpO2 呼吸形態(tài) CVP痰液性狀兩肺呼吸音精神癥狀（煩躁、譫妄）避免肺水過多，維持肺的正常通氣盡早撤除呼吸機感染l創(chuàng)面滲液有異味l引流液培養(yǎng)結(jié)果：溫和氣單胞菌，嗜麥芽窄食單胞菌，普通變形桿菌l白細(xì)胞：23x109/Ll體溫：3839lC反應(yīng)蛋白：137.4mg/LlPCT:5.98ng/mg

14、感染l關(guān)鍵措施：l保持VSD 引流通暢：壓力，創(chuàng)面，引流色澤、量l觀察敷料滲出l骨盆外固定處碘伏消毒l陰道直腸瘺（難點）感染性休克的預(yù)防觀察l觀察要點：血壓心率乳酸血常規(guī)CVP呼吸常規(guī)護理l人工氣道管理lCRRT護理l各管道護理l基礎(chǔ)護理（皮膚、口腔、會陰部、制動、體位等）l防止相關(guān)感染（VAP、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)感染等）l并發(fā)癥預(yù)防l心理護理小結(jié)l盡早脫機l控制感染l預(yù)防感染案例2l患者,男性,46歲,腎結(jié)石,經(jīng)皮腎鏡下碎石術(shù)后24小時.預(yù)心電、SpO2、BP監(jiān)測，術(shù)后預(yù)防性抗感染、支持治療。腎造瘺引流管1根接引流袋引流,導(dǎo)尿管1根接引流袋引流.l體溫單：體重70KG，24小時尿量

15、310ml,腎造瘺引流液960mll危重病護理記錄單：HR、BP、SpO2正常，24小時尿量310ml，引流液960ml，主訴傷口疼痛，遵醫(yī)囑予杜冷丁50mg肌注與責(zé)任護士面談l責(zé)任護士：工作年資5年，本專業(yè)工作1年l病人九知道：（流暢）l焦點問題：答：主要的是心理焦慮，疼痛l臨床表現(xiàn)，疼痛程度 ：？l術(shù)后24小時內(nèi)有何常見的嚴(yán)重的并發(fā)癥：？（另7年資本科護士提示：出血）l出血如何判斷和發(fā)現(xiàn)：通過引流管觀察l24小時尿量：310mll24小時尿量310ml預(yù)示什么：？l該病人確實24小時尿量只有310ml？是討論l危重癥護理記錄單中： 疼痛：僅有病人的主訴，沒有評分程度、部位等，給藥后也無用藥后的效果記錄進一步了解責(zé)任護