新版《病歷書寫規(guī)范》講座

1、新版病歷書寫規(guī)范講座（一）病案質(zhì)量管理的地位 病案質(zhì)量是醫(yī)院管理水平的主要標(biāo)志之一，是醫(yī)病案質(zhì)量是醫(yī)院管理水平的主要標(biāo)志之一，是醫(yī)療質(zhì)量水平的療質(zhì)量水平的綜合反映綜合反映，是基礎(chǔ)醫(yī)療工作的，是基礎(chǔ)醫(yī)療工作的關(guān)鍵關(guān)鍵環(huán)節(jié)環(huán)節(jié) 病案質(zhì)量直接影響病案質(zhì)量直接影響等級等級( (優(yōu)質(zhì)優(yōu)質(zhì)) ) 醫(yī)院、重點(diǎn)學(xué)科醫(yī)院、重點(diǎn)學(xué)科的的評審評審 病案為醫(yī)院開展病案為醫(yī)院開展科學(xué)研究科學(xué)研究提供了真實可信的數(shù)據(jù)提供了真實可信的數(shù)據(jù) 是衡量教學(xué)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和是衡量教學(xué)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和教學(xué)質(zhì)量教學(xué)質(zhì)量的重要依據(jù)的重要依據(jù)之一之一 法院、法院、個人的個人的晉升晉升、文章等、文章等與病歷質(zhì)量有關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范衛(wèi)生部二、三級綜合

2、醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生部二、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（20112011）廳（）廳（20122012）衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范衛(wèi)生部電子病歷基本規(guī)范衛(wèi)生部電子病歷基本規(guī)范衛(wèi)生部電子病歷功能規(guī)范衛(wèi)生部電子病歷功能規(guī)范衛(wèi)生部衛(wèi)生部“臨床路徑臨床路徑”醫(yī)療知情同意書匯編北京大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)療知情同意書匯編北京大學(xué)人民醫(yī)院衛(wèi)計委醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（衛(wèi)計委醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（20132013年版）年版）衛(wèi)生廳電子病歷基本規(guī)范實施細(xì)則衛(wèi)生廳電子病歷基本規(guī)范實施細(xì)則衛(wèi)生廳手術(shù)分級管理衛(wèi)生廳手術(shù)分級管理衛(wèi)生廳電子病歷系統(tǒng)評價標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生廳電子病歷系統(tǒng)評價標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生廳病歷書寫規(guī)范（衛(wèi)生廳病歷書寫規(guī)范（201320

3、13版版）江蘇省新版江蘇省新版病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范的的亮點(diǎn)亮點(diǎn)一、匯總了以往的各種規(guī)范：部委一、匯總了以往的各種規(guī)范：部委廳（廳（）二、內(nèi)容比委（部）的更二、內(nèi)容比委（部）的更細(xì)化細(xì)化、具體化、具體化三、盡量三、盡量減負(fù)減負(fù) 刪除了（刪除了（）四、增加四、增加電子病歷電子病歷的書寫規(guī)范內(nèi)容的書寫規(guī)范內(nèi)容五、明確了綜合性醫(yī)院的中醫(yī)病歷的書寫要求五、明確了綜合性醫(yī)院的中醫(yī)病歷的書寫要求六、納入了規(guī)范病歷的評分標(biāo)準(zhǔn)六、納入了規(guī)范病歷的評分標(biāo)準(zhǔn)七、增加了七、增加了日間病歷日間病歷的書寫要求并且規(guī)范了相關(guān)格式的書寫要求并且規(guī)范了相關(guān)格式八、增加了有關(guān)法律知識要點(diǎn)八、增加了有關(guān)法律知識要點(diǎn)明確了許多明

4、確了許多 逐步從重形式到重內(nèi)涵逐步從重形式到重內(nèi)涵重重 點(diǎn)點(diǎn)一、掌握書寫的基本原則和要求一、掌握書寫的基本原則和要求二、熟悉病歷評分標(biāo)準(zhǔn)二、熟悉病歷評分標(biāo)準(zhǔn) （重大缺陷項）（重大缺陷項）三、重視病程記錄中與質(zhì)量、安全有關(guān)的內(nèi)容三、重視病程記錄中與質(zhì)量、安全有關(guān)的內(nèi)容四、重視電子病歷軟件的規(guī)范性四、重視電子病歷軟件的規(guī)范性五、重視及時性、真實性、內(nèi)涵及審、簽等完成時間五、重視及時性、真實性、內(nèi)涵及審、簽等完成時間六、逐步實現(xiàn)格式統(tǒng)一（全院六、逐步實現(xiàn)格式統(tǒng)一（全院全市全市全省全省全國首頁）全國首頁）江蘇省衛(wèi)計委新版病歷書寫規(guī)范第一章第一章 病歷書寫的基本規(guī)則和要求病歷書寫的基本規(guī)則和要求第二章第

5、二章 病歷的格式與內(nèi)容病歷的格式與內(nèi)容第三章第三章 各專科病歷書寫要求各?？撇v書寫要求第四章第四章 中醫(yī)科病歷書寫要求中醫(yī)科病歷書寫要求第五章第五章 病程記錄及其他記錄書寫要求病程記錄及其他記錄書寫要求第六章第六章 常用檢查申請單、報告單書寫要求常用檢查申請單、報告單書寫要求第七章第七章 護(hù)理病歷書寫要求護(hù)理病歷書寫要求第八章第八章 病歷管理病歷管理第九章第九章 表格式病歷表格式病歷第十章第十章 病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范相關(guān)法律摘要相關(guān)法律摘要 附錄附錄第一章 病歷書寫的基本規(guī)則和要求 病歷是醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形成的文字、符合、圖表、影像、切病歷是醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形成的文字、符合、圖表

6、、影像、切片等片等資料總和資料總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。按照病歷，包括門（急）診病歷和住院病歷。按照病歷記錄形式記錄形式不不同，可區(qū)分為同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷紙質(zhì)病歷和電子病歷，病歷歸檔后形成病案病歷歸檔后形成病案。 病歷書寫病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員通過問診、體格檢查、實驗室及器械檢查、診是醫(yī)務(wù)人員通過問診、體格檢查、實驗室及器械檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療工作記錄的成醫(yī)療工作記錄的行為行為。病歷是臨床醫(yī)師進(jìn)行正確診斷、抉擇治療和制。病歷是臨床醫(yī)師進(jìn)行正確診斷、抉擇治療和制

7、定預(yù)防措施的定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)科學(xué)依據(jù)。它既反映醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平，也。它既反映醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平，也是臨床教學(xué)、科研和信息管理的是臨床教學(xué)、科研和信息管理的重要資料重要資料，同時還是，同時還是考核考核醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德、評價評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)院工作績效的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)院工作績效的主要依據(jù)。主要依據(jù)。病歷也是具有法律效病歷也是具有法律效力的醫(yī)療文件。力的醫(yī)療文件。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。因此，醫(yī)務(wù)人員必因此，醫(yī)務(wù)人員必須以須以認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神和實事求是的態(tài)度，嚴(yán)肅規(guī)范地書寫病歷。認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神和實事求是的態(tài)度，嚴(yán)肅規(guī)范地書寫

8、病歷。病歷書寫應(yīng)遵循以下基本規(guī)則和要求1 1、病歷應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫。、病歷應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫。計算機(jī)打印的計算機(jī)打印的病歷（電子病歷）應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷（電子病歷）應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2 2、病歷書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、病歷書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)規(guī)范、范、重點(diǎn)突出、層次分明；表述準(zhǔn)確、語句簡練、通暢；重點(diǎn)突出、層次分明；表述準(zhǔn)確、語句簡練、通暢；書寫工整、清楚；標(biāo)點(diǎn)符號正確；書寫不超過線格；在書書寫工整、清楚；標(biāo)點(diǎn)符號正確；書寫不超過線格；在書寫過程中，若出現(xiàn)錯字、錯句，應(yīng)在錯字、錯句上用雙橫寫過程中，若出現(xiàn)錯字、

9、錯句，應(yīng)在錯字、錯句上用雙橫線標(biāo)示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原線標(biāo)示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡。來的字跡。 3 3、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名，審的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名，審查修改應(yīng)保持原紀(jì)錄清楚可辨，并注明修改時間。修改、查修改應(yīng)保持原紀(jì)錄清楚可辨，并注明修改時間。修改、簽名一律用紅筆。簽名一律用紅筆。修改病歷應(yīng)在修

10、改病歷應(yīng)在7272小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成。4 4、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫病歷。專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫病歷。5 5、實習(xí)醫(yī)師、畢業(yè)后第一年住院醫(yī)師書寫的住院病歷，經(jīng)、實習(xí)醫(yī)師、畢業(yè)后第一年住院醫(yī)師書寫的住院病歷，經(jīng)上級醫(yī)師補(bǔ)充修改、確認(rèn)并簽字以示負(fù)責(zé)后，上級醫(yī)師補(bǔ)充修改、確認(rèn)并簽字以示負(fù)責(zé)后，上級醫(yī)師上級醫(yī)師可不再寫入院紀(jì)錄，但必須認(rèn)真書寫可不再寫入院紀(jì)錄，但必須認(rèn)真書寫首次病程記錄首次病程記錄。 6 6、門診病歷即時書寫，急診病歷在接診同時或處置完成后、門診病歷即時書寫，急診病歷在接診同

11、時或處置完成后及時書寫。及時書寫。7 7、住院病歷、入院記錄應(yīng)于次日上級醫(yī)師查房前完成，最、住院病歷、入院記錄應(yīng)于次日上級醫(yī)師查房前完成，最遲應(yīng)于患者入院后遲應(yīng)于患者入院后2424小時內(nèi)完成。小時內(nèi)完成。 8 8、急危重癥急危重癥患者的病歷應(yīng)及時完成，因搶救急危重患者未患者的病歷應(yīng)及時完成，因搶救急危重患者未能及時書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后能及時書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6 6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并注明搶救完成時間和補(bǔ)記時間。并注明搶救完成時間和補(bǔ)記時間。9 9、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀

12、、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文?；颊呤黾暗募韧技膊∶Q和手術(shù)名稱應(yīng)加引號。外文?；颊呤黾暗募韧技膊∶Q和手術(shù)名稱應(yīng)加引號。1010、疾病診斷、手術(shù)、各種診療操作的名稱書寫和編碼應(yīng)符合、疾病診斷、手術(shù)、各種診療操作的名稱書寫和編碼應(yīng)符合國際疾病分類國際疾病分類（ICD-10ICD-10、ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3）的規(guī)范要求。）的規(guī)范要求。1111、各項紀(jì)錄應(yīng)注明年、月、日，急診、搶救等記錄應(yīng)注明至、各項紀(jì)錄應(yīng)注明年、月、日，急診、搶救等記錄應(yīng)注明至?xí)r、分，采用時、分，采用2424小時制和國際紀(jì)錄方式。如小時制和國

13、際紀(jì)錄方式。如20132013年年8 8月月8 8日下日下午午3 3點(diǎn)點(diǎn)8 8分，可寫成分，可寫成2013-08-082013-08-08，1515：0808（月、日、時、分為（月、日、時、分為單位數(shù)時，應(yīng)在數(shù)字前加單位數(shù)時，應(yīng)在數(shù)字前加0 0）。）。1212、各種表格欄內(nèi)必須按項認(rèn)真填寫，無內(nèi)容者劃、各種表格欄內(nèi)必須按項認(rèn)真填寫，無內(nèi)容者劃“”。每張記錄紙均須完整填寫眉欄（患者姓名、科別、病。每張記錄紙均須完整填寫眉欄（患者姓名、科別、病區(qū)、床號、住院號）及頁碼等。區(qū)、床號、住院號）及頁碼等。 1313、各項記錄書寫結(jié)束時應(yīng)在右下角簽全名，字跡應(yīng)清楚、各項記錄書寫結(jié)束時應(yīng)在右下角簽全名，字跡

14、應(yīng)清楚易認(rèn)。上級醫(yī)師審核簽名應(yīng)在署名醫(yī)師的左側(cè)，并以斜易認(rèn)。上級醫(yī)師審核簽名應(yīng)在署名醫(yī)師的左側(cè)，并以斜線相隔。線相隔。 1414、凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷中用紅筆注明過敏藥物的名、凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷中用紅筆注明過敏藥物的名稱。稱。1515、對按照有關(guān)規(guī)定須取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢、對按照有關(guān)規(guī)定須取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理

15、人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員或近親屬、關(guān)系人簽字；由其授權(quán)的人員或近親屬、關(guān)系人簽字；為搶救為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人、無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)患者，在法定代理人或被授權(quán)人、無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者其授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。構(gòu)負(fù)責(zé)人或者其授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將相關(guān)情況通因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將相關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，

16、由患者的法定代理人或者關(guān)系人的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。簽署同意書。 醫(yī)療美容應(yīng)就診者本人或監(jiān)護(hù)人簽字同意。醫(yī)療美容應(yīng)就診者本人或監(jiān)護(hù)人簽字同意。1616、規(guī)范使用漢字，簡化字、異體字按、規(guī)范使用漢字，簡化字、異體字按新華字典新華字典為準(zhǔn)為準(zhǔn)，不得自行杜撰。消滅錯別字。，不得自行杜撰。消滅錯別字。病歷書寫一律使用阿拉病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間。伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間。1717、各種檢查報告單應(yīng)分門別類按日期順序呈疊瓦狀粘貼、各種檢查報告單應(yīng)分門別類按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊。整齊。實施電子病歷后，能支持檢驗報告單滿頁打印者實施電子病歷后

17、，能支持檢驗報告單滿頁打印者，可將檢驗報告單分門別類按報告時間順序滿頁打印，可將檢驗報告單分門別類按報告時間順序滿頁打印。1818、使用表格式病歷必須是本規(guī)范所列專科、專病表格式、使用表格式病歷必須是本規(guī)范所列?？啤２”砀袷讲v。如需設(shè)計其他專科、專病表格式病歷病歷。如需設(shè)計其他?？啤２”砀袷讲v（包括護(hù)理（包括護(hù)理的各種表格）的各種表格），必須基本符合住院病歷格式的內(nèi)容和要，必須基本符合住院病歷格式的內(nèi)容和要求，包括本?？啤２〉娜績?nèi)容，經(jīng)省轄市衛(wèi)生行政求，包括本?？啤２〉娜績?nèi)容，經(jīng)省轄市衛(wèi)生行政部門部門審批審批后，報省衛(wèi)生行政部門后，報省衛(wèi)生行政部門備案備案。第二章 病歷的格式與

18、內(nèi)容第一節(jié)第一節(jié) 門門（急）（急）診病歷診病歷第二節(jié)第二節(jié) 住院病歷住院病歷第三節(jié)第三節(jié) 入院記錄入院記錄第四節(jié)第四節(jié) 再次住院病歷（再入院記錄）再次住院病歷（再入院記錄）第五節(jié)第五節(jié) 2424小時內(nèi)入、出院記錄或小時內(nèi)入、出院記錄或2424小時內(nèi)小時內(nèi) 入院死亡記錄入院死亡記錄第六節(jié)第六節(jié) 日間病房病歷日間病房病歷第三章 各?？撇v書寫要求第一節(jié)第一節(jié) 呼吸內(nèi)科病歷書寫要求呼吸內(nèi)科病歷書寫要求第二節(jié)第二節(jié) 消化內(nèi)科病歷書寫要求消化內(nèi)科病歷書寫要求第三節(jié)第三節(jié) 神經(jīng)內(nèi)科病歷書寫要求神經(jīng)內(nèi)科病歷書寫要求第四節(jié)第四節(jié) 心血管內(nèi)科病歷書寫要求心血管內(nèi)科病歷書寫要求第五節(jié)第五節(jié) 血液病科病歷書寫要求血

19、液病科病歷書寫要求第六節(jié)第六節(jié) 腎臟內(nèi)科病歷書寫要求腎臟內(nèi)科病歷書寫要求第七節(jié)第七節(jié) 內(nèi)分泌科病歷書寫要求內(nèi)分泌科病歷書寫要求第八節(jié)第八節(jié) 風(fēng)濕病科病歷書寫要求風(fēng)濕病科病歷書寫要求第九節(jié)第九節(jié) 腫瘤內(nèi)科病歷書寫要求腫瘤內(nèi)科病歷書寫要求第十節(jié)第十節(jié) 普外科病歷書寫要求普外科病歷書寫要求第十一節(jié)第十一節(jié) 神經(jīng)外科病歷書寫要求神經(jīng)外科病歷書寫要求第十二節(jié)第十二節(jié) 骨科病歷書寫要求骨科病歷書寫要求第十三節(jié)第十三節(jié) 泌尿外科病歷書寫要求泌尿外科病歷書寫要求第十四節(jié)第十四節(jié) 胸外科病歷書寫要求胸外科病歷書寫要求第十五節(jié)第十五節(jié) 燒傷科病歷書寫要求燒傷科病歷書寫要求第十六節(jié)第十六節(jié) 整形外科病歷書寫要求整形

20、外科病歷書寫要求第十七節(jié)第十七節(jié) 婦科病歷書寫要求婦科病歷書寫要求第十八節(jié)第十八節(jié) 產(chǎn)科病歷書寫要求產(chǎn)科病歷書寫要求第十九節(jié)第十九節(jié) 不孕不育癥病歷書寫要求不孕不育癥病歷書寫要求第二十節(jié)第二十節(jié) 兒科病歷書寫要求兒科病歷書寫要求第二十一節(jié)第二十一節(jié) 新生兒病歷書寫要求新生兒病歷書寫要求第二十二節(jié)第二十二節(jié) 兒科各專業(yè)病歷書寫要求兒科各專業(yè)病歷書寫要求第二十三節(jié)第二十三節(jié) 兒外科病歷書寫要求兒外科病歷書寫要求第二十四節(jié)第二十四節(jié) 眼科病歷書寫要求眼科病歷書寫要求第二十五節(jié)第二十五節(jié) 耳鼻咽喉科病歷書寫要求耳鼻咽喉科病歷書寫要求第二十六節(jié)第二十六節(jié) 口腔科病歷書寫要求口腔科病歷書寫要求第二十七節(jié)第

21、二十七節(jié) 皮膚科病歷書寫要求皮膚科病歷書寫要求第二十八節(jié)第二十八節(jié) 精神科病歷書寫要求精神科病歷書寫要求第二十九節(jié)第二十九節(jié) 感染病科病歷書寫要求感染病科病歷書寫要求第三十節(jié)第三十節(jié) 肺結(jié)核病病歷書寫要求肺結(jié)核病病歷書寫要求第三十一節(jié)第三十一節(jié) 急性中毒病歷書寫要求急性中毒病歷書寫要求第三十二節(jié)第三十二節(jié) 介入放射科病歷書寫要求介入放射科病歷書寫要求第三十三節(jié)第三十三節(jié) 康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷書寫要求康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷書寫要求第四章 中醫(yī)科病歷書寫要求 20102010年年6 6月國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布了新的月國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布了新的中醫(yī)病歷書寫基中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范本規(guī)范，根據(jù)其要求，為規(guī)范綜合性醫(yī)院中

22、醫(yī)科的中醫(yī)病，根據(jù)其要求，為規(guī)范綜合性醫(yī)院中醫(yī)科的中醫(yī)病歷書寫，特制定以下中醫(yī)科病歷書寫規(guī)范。歷書寫，特制定以下中醫(yī)科病歷書寫規(guī)范。1.1.中醫(yī)病歷書寫規(guī)范的基本規(guī)則和要求同中醫(yī)病歷書寫規(guī)范的基本規(guī)則和要求同病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范。2.2.中醫(yī)病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過望、聞、問、切及查體、輔中醫(yī)病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。3.3.中醫(yī)病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)病歷書寫中涉及的診斷，包

23、括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其，其中中醫(yī)診斷包括中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與癥候診斷。疾病診斷與癥候診斷。4.4.中醫(yī)術(shù)語的使用依照如下國家標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)術(shù)語的使用依照如下國家標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)： 中醫(yī)臨床診療術(shù)語中醫(yī)臨床診療術(shù)語（疾病部分、證候部分、法治部分）（疾病部分、證候部分、法治部分） 中醫(yī)病癥分類與代碼中醫(yī)病癥分類與代碼 中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)急診診療規(guī)范中醫(yī)急診診療規(guī)范 中醫(yī)護(hù)理常規(guī)與技術(shù)操作規(guī)程中醫(yī)護(hù)理常規(guī)與技術(shù)操作規(guī)程5.5.中醫(yī)住院病案中醫(yī)住院病案首頁首頁應(yīng)當(dāng)按照應(yīng)當(dāng)按照國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于修訂國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于修訂中醫(yī)住院病案

24、首頁的通知中醫(yī)住院病案首頁的通知（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201154201154號號）的規(guī)定書寫。）的規(guī)定書寫。第一節(jié)第一節(jié) 門診病歷門診病歷第二節(jié)第二節(jié) 住院病歷住院病歷第三節(jié)第三節(jié) 入院記錄入院記錄第四節(jié)第四節(jié) 針灸專科病歷書寫要點(diǎn)針灸?？撇v書寫要點(diǎn)第五節(jié)第五節(jié) 病程記錄及其他記錄病程記錄及其他記錄第六節(jié)第六節(jié) 中醫(yī)住院病案首頁及部分項目填寫說明中醫(yī)住院病案首頁及部分項目填寫說明第五章 病程記錄及其他記錄書寫要求第一節(jié)第一節(jié) 病程記錄病程記錄第二節(jié)第二節(jié) 上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房記錄第三節(jié)第三節(jié) 交（接）班記錄交（接）班記錄第四節(jié)第四節(jié) 會診申請和會診記錄會診申請和會診記錄第

25、五節(jié)第五節(jié) 轉(zhuǎn)出（入）記錄轉(zhuǎn)出（入）記錄第六節(jié)第六節(jié) 病例討論記錄病例討論記錄第七節(jié)第七節(jié) 術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié)第八節(jié)第八節(jié) 手術(shù)記錄及手術(shù)記錄及手術(shù)安全核查手術(shù)安全核查第九節(jié)第九節(jié) 術(shù)后病程記錄術(shù)后病程記錄第十節(jié)第十節(jié) 麻醉記錄及麻醉記錄及麻醉訪視麻醉訪視記錄記錄第十一節(jié)第十一節(jié) 出院記錄出院記錄第十二節(jié)第十二節(jié) 死亡記錄死亡記錄第十三節(jié)第十三節(jié) 各類知情同意書及各類知情同意書及醫(yī)患溝通記錄醫(yī)患溝通記錄第十四節(jié)第十四節(jié) 住院病案首頁填寫住院病案首頁填寫說明及要求說明及要求第六章 常用檢查申請單、報告單書寫要求 第一節(jié)第一節(jié) 檢驗申請單、報告單檢驗申請單、報告單第二節(jié)第二節(jié) 病理檢查申請單、報病理

26、檢查申請單、報告單告單第三節(jié)第三節(jié) x x線檢查申請單、報線檢查申請單、報告單告單第四節(jié)第四節(jié) CTCT、MRIMRI、DSADSA檢查申檢查申請單、報告單請單、報告單第五節(jié)第五節(jié) SPECTSPECT、PET/CTPET/CT檢查檢查申請單、報告單申請單、報告單第六節(jié)第六節(jié) 超聲檢查申請單、報超聲檢查申請單、報告單告單第七節(jié)第七節(jié) 內(nèi)窺鏡檢查與治療申內(nèi)窺鏡檢查與治療申請單、報告單請單、報告單第八節(jié)第八節(jié) 心電圖檢查申請單、心電圖檢查申請單、報告單報告單第九節(jié)第九節(jié) 腦電生理（腦電圖、腦電生理（腦電圖、腦地形圖、誘發(fā)電位）、腦地形圖、誘發(fā)電位）、多普勒檢查申請單、報告多普勒檢查申請單、報告單單

27、第七章 護(hù)理文件書寫要求 護(hù)理病歷是護(hù)理文件的重要組成部分。護(hù)理病歷書寫護(hù)理病歷是護(hù)理文件的重要組成部分。護(hù)理病歷書寫應(yīng)遵循以下原則：應(yīng)遵循以下原則：1.1.符合第一章符合第一章“病歷書寫的基本規(guī)則和要求病歷書寫的基本規(guī)則和要求”2.2.書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。3.3.書書寫應(yīng)與其他病歷資料寫應(yīng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免矛盾矛盾和重復(fù)。和重復(fù)。4.4.護(hù)理護(hù)理文件均可采用表格式文件均可采用表格式。5.5.使用電子病歷應(yīng)按電子病歷規(guī)范要求。使用電子病歷應(yīng)按電子病歷規(guī)范要求。第一節(jié)第一節(jié) 體

28、溫單體溫單第二節(jié)第二節(jié) 醫(yī)囑單醫(yī)囑單第三節(jié)第三節(jié) 護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單第四節(jié)第四節(jié) 手術(shù)清點(diǎn)記錄單手術(shù)清點(diǎn)記錄單第八章 病歷管理第一節(jié)第一節(jié) 病歷排列次序病歷排列次序第二節(jié)第二節(jié) 病歷管理要求病歷管理要求第三節(jié)第三節(jié) 病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)第四節(jié)第四節(jié) 電子病歷電子病歷第九章 表格式病歷第一節(jié)第一節(jié) 病歷病歷表格印制規(guī)范表格印制規(guī)范第二節(jié)第二節(jié) 檢驗申請單、檢驗申請單、報告單印制規(guī)范報告單印制規(guī)范第三節(jié)第三節(jié) 首頁首頁第四節(jié)第四節(jié) 住院病歷和入院記錄住院病歷和入院記錄第五節(jié)第五節(jié) ?？疲ú。╅T診病歷?？疲ú。╅T診病歷第六節(jié)第六節(jié) 其他各項記錄其他各項記錄第七節(jié)第七節(jié) 申請、報告記錄單

29、申請、報告記錄單第八節(jié)第八節(jié) 醫(yī)患溝通醫(yī)患溝通相關(guān)記錄相關(guān)記錄第九節(jié)第九節(jié) 日間病房病歷日間病房病歷第十章 病歷書寫規(guī)范相關(guān)法律摘要一、民事行為能力一、民事行為能力二、監(jiān)護(hù)二、監(jiān)護(hù)三、代理三、代理四、近親屬四、近親屬五、知情同意五、知情同意六、醫(yī)學(xué)證明六、醫(yī)學(xué)證明七、病歷復(fù)印七、病歷復(fù)印八、病歷保存期限八、病歷保存期限九、外出會診九、外出會診十、臨床輸血十、臨床輸血十一、醫(yī)療技術(shù)分級管理十一、醫(yī)療技術(shù)分級管理十二、處方書寫與管理十二、處方書寫與管理十三、患者信息保護(hù)十三、患者信息保護(hù)病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范相關(guān)法律法規(guī)名稱索引相關(guān)法律法規(guī)名稱索引第八章 病歷管理 第一節(jié)第一節(jié) 病歷排列次序病歷

30、排列次序 （一）住院期間病歷排列次序（調(diào)整）（一）住院期間病歷排列次序（調(diào)整） （二）轉(zhuǎn)科后病歷排列次序（未變）（二）轉(zhuǎn)科后病歷排列次序（未變） （三）出院（死亡）后病案排列次序（調(diào)整）（三）出院（死亡）后病案排列次序（調(diào)整） 病案目錄內(nèi)容表病案目錄內(nèi)容表-內(nèi)容和次序內(nèi)容和次序( (調(diào)整調(diào)整) ) 第八章第八章 病歷管理病歷管理 第一節(jié)第一節(jié) 病歷排列次序病歷排列次序 （一）住院期間病歷排列次序（一）住院期間病歷排列次序 新增：新增： 術(shù)前討論記錄術(shù)前討論記錄 手術(shù)安全核查記錄手術(shù)安全核查記錄 授權(quán)委托書授權(quán)委托書 委托雙方有效身份證明復(fù)印件委托雙方有效身份證明復(fù)印件- -麻醉知情麻醉知情同意

31、書同意書 麻醉術(shù)前（后）訪視記錄麻醉術(shù)前（后）訪視記錄第八章第八章 病歷管理病歷管理 第一節(jié)第一節(jié) 病歷排列次序病歷排列次序 （一）住院期間病歷排列次序（一）住院期間病歷排列次序新增：新增：- - 患者知情同意、溝通記錄患者知情同意、溝通記錄- - 疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄- 死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄- 病危（重）通知書病危（重）通知書 - - 輸血治療知情同意書輸血治療知情同意書 - - 輔助檢查報告單類輔助檢查報告單類第八章第八章 病歷管理病歷管理 第一節(jié)第一節(jié) 病歷排列次序病歷排列次序 （一）住院期間病歷排列次序（一）住院期間病歷排列次序 修改：修改：1、原原“手術(shù)護(hù)理記

32、錄單手術(shù)護(hù)理記錄單”改為改為“手術(shù)手術(shù)清點(diǎn)清點(diǎn)記錄記錄”2 2、原、原“一般護(hù)理記錄單一般護(hù)理記錄單”及及“危重癥護(hù)理記錄單危重癥護(hù)理記錄單”合并改為合并改為“病危（病重）患者護(hù)理記錄單病危（病重）患者護(hù)理記錄單”3 3、各類、各類“同意書同意書”改為改為“知情知情同意書同意書”4 4、取消了、取消了“麻醉前小結(jié)麻醉前小結(jié)”5 5、原、原“會診記錄單會診記錄單”改為改為“會診記錄會診記錄”第八章第八章 病歷管理病歷管理 第二節(jié)第二節(jié) 病歷管理要求病歷管理要求 新增新增: : 1 1、（就診者）稱謂、（就診者）稱謂 2 2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為同一患者建立唯一的標(biāo)識號碼、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為同一患者建立唯一的標(biāo)

33、識號碼 3 3、檢驗、檢查報告單等資料歸檔時間、檢驗、檢查報告單等資料歸檔時間 4 4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量管理、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量管理 5 5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員禁止以醫(yī)療、教學(xué)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員禁止以醫(yī)療、教學(xué)、 研究目的泄露患者（就診者）的病歷資料研究目的泄露患者（就診者）的病歷資料第八章第八章 病歷管理病歷管理 第二節(jié)第二節(jié) 病歷管理要求病歷管理要求 修改：修改： 1 1、門（急診）病歷的保管、門（急診）病歷的保管 2 2、住院病歷回收時間、住院病歷回收時間 3 3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，任何人不、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，任何人不 得隨意涂改病歷。得隨

34、意涂改病歷。第八章 病歷管理 第二節(jié)第二節(jié) 病歷管理要求病歷管理要求 新增：新增： 1 1、受理查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷需提供哪些材料、受理查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷需提供哪些材料 2 2、病歷復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容、病歷復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容 3 3、病歷的復(fù)印或復(fù)制具體要求、病歷的復(fù)印或復(fù)制具體要求 4 4、病歷的封存與啟封、病歷的封存與啟封 5 5、病歷的查閱、借閱管理規(guī)定、病歷的查閱、借閱管理規(guī)定 6 6、病歷的保存等、病歷的保存等 第八章 病歷管理 第二節(jié)第二節(jié) 病歷管理要求病歷管理要求 受理查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷要求受理查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷要求 新增：新增： 1 1、受理申請時，應(yīng)當(dāng)要求申請人提供有關(guān)證明

35、材料、受理申請時，應(yīng)當(dāng)要求申請人提供有關(guān)證明材料，并并對申請材料的形式進(jìn)行審核。對申請材料的形式進(jìn)行審核。 2 2、公安、司法、人力資源社會保障、保險、以及負(fù)責(zé)醫(yī)、公安、司法、人力資源社會保障、保險、以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險療事故技術(shù)鑒定的部門、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)印（復(fù)制）病歷資料審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)?。◤?fù)制）病歷資料要求的，經(jīng)辦人員提供相關(guān)材料后，要求的，經(jīng)辦人員提供相關(guān)材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷。提供患者部分或全部病歷。第八章 病歷管理 第二節(jié)第二節(jié) 病歷管理要

36、求病歷管理要求 病歷復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容病歷復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容 新增：新增： 病危（病重）患者護(hù)理記錄病危（病重）患者護(hù)理記錄 輸血治療知情同意書輸血治療知情同意書 特殊檢查（治療）知情同意書等特殊檢查（治療）知情同意書等 第八章 病歷管理 第三節(jié)第三節(jié) 病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn) （一）門診質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（一）門診質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)新增：新增：1 1、一般項目、一般項目-身份證號等項身份證號等項2 2、初診病歷書寫、初診病歷書寫-應(yīng)有應(yīng)有就診時間、科別就診時間、科別3 3、急診病歷書寫、急診病歷書寫-要求要求具體到分鐘具體到分鐘4 4、急診留觀記錄、急診留觀記錄-需重點(diǎn)記錄患者觀察期間的病情變需重點(diǎn)

37、記錄患者觀察期間的病情變 化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向5 5、主訴：主要癥狀、主訴：主要癥狀（或體征）（或體征）及持續(xù)時間時間及持續(xù)時間時間6 6、會診：三次不確診請上級醫(yī)師、會診：三次不確診請上級醫(yī)師或?qū)？茣\或?qū)？茣\第八章 病歷管理第三節(jié)第三節(jié) 病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（二）住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（二）住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（8080項，重度缺陷項，重度缺陷1818項）項）（1 1）字跡潦草難以辨認(rèn)、不能通讀；或有兩處以上重要內(nèi)容明顯涂改）字跡潦草難以辨認(rèn)、不能通讀；或有兩處以上重要內(nèi)容明顯涂改；或代替、模仿他人簽名；或代替、模

38、仿他人簽名（2 2）病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤）病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤（5 5）使用無電子簽名的計算機(jī)）使用無電子簽名的計算機(jī)WordWord文檔打印病歷文檔打印病歷（6 6）缺入院記錄、住院病歷，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、首次病程）缺入院記錄、住院病歷，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、首次病程錄錄（2626）診斷不確切、依據(jù)不充分；）診斷不確切、依據(jù)不充分；（3131）主治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次查房記錄未在）主治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次查房記錄未在4848小時內(nèi)完成，無對新入小時內(nèi)完成，無對新入院、重危、診斷未明、療效果不佳的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查、分析討論院、重危、診斷未明、療效果不佳的病人

39、進(jìn)行重點(diǎn)檢查、分析討論及審簽；及審簽；（3232）科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無對危重、疑難病例進(jìn)行）科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無對危重、疑難病例進(jìn)行的病史補(bǔ)充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進(jìn)一步診療意見及審簽；的病史補(bǔ)充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進(jìn)一步診療意見及審簽；（4848）確診困難或療效不確切的病例無以科室為單位的疑難病例討論記）確診困難或療效不確切的病例無以科室為單位的疑難病例討論記錄；記錄無明確的進(jìn)一步診療意見，僅有床位醫(yī)師和主持者總結(jié)發(fā)錄；記錄無明確的進(jìn)一步診療意見，僅有床位醫(yī)師和主持者總結(jié)發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持者審簽。言記錄，缺記錄者簽名及主持者審簽。第八章 病歷管

40、理第三節(jié)第三節(jié) 病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（二）住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（二）住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（8080項，重度缺陷項，重度缺陷1818項）項）（4949）應(yīng)該有術(shù)前討論或病情較重、手術(shù)難度較大的病例無以科室為單位的術(shù)前討論記錄）應(yīng)該有術(shù)前討論或病情較重、手術(shù)難度較大的病例無以科室為單位的術(shù)前討論記錄；記錄無手術(shù)方案、術(shù)中注意事項、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項；記錄無手術(shù)方案、術(shù)中注意事項、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項及護(hù)理要求，僅有床位醫(yī)師和主持者總結(jié)發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持者審簽。及護(hù)理要求，僅有床位醫(yī)師和主持者總結(jié)發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持者審簽。

41、（5252）缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄、麻醉記錄、或手術(shù)診斷、手術(shù)部位描述錯誤）缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄、麻醉記錄、或手術(shù)診斷、手術(shù)部位描述錯誤（5555）缺手術(shù)安全核查記錄）缺手術(shù)安全核查記錄（5757）植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中或條形碼粘貼不全。）植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中或條形碼粘貼不全。（5959）治療措施不正確或不及時而貽誤搶救與治療；）治療措施不正確或不及時而貽誤搶救與治療；（6363）死亡病例無以科室為單位的死亡討論記錄；無死因分析和診療過程中的經(jīng)驗教訓(xùn)記）死亡病例無以科室為單位的死亡討論記錄；無死因分析和診療過程中的經(jīng)驗教訓(xùn)記錄，僅有床位醫(yī)師和主持者總結(jié)發(fā)言記

42、錄，缺記錄者簽名及主持者審簽。錄，僅有床位醫(yī)師和主持者總結(jié)發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持者審簽。（6464）缺特殊檢查治療、手術(shù)等各類同意書或缺患者）缺特殊檢查治療、手術(shù)等各類同意書或缺患者( (被委托人被委托人) )簽名；簽名；（6565）缺術(shù)中擴(kuò)大手術(shù)范圍的知情同意書（術(shù)前已告知的除外）或缺患者）缺術(shù)中擴(kuò)大手術(shù)范圍的知情同意書（術(shù)前已告知的除外）或缺患者( (被委托人被委托人) )簽名簽名（6767）非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權(quán)委托書，缺患者及被委托人的有效身份）非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權(quán)委托書，缺患者及被委托人的有效身份證明復(fù)印件；證明復(fù)印件；（7474）缺出院（死亡

43、）記錄）缺出院（死亡）記錄第八章 病歷管理 第三節(jié)第三節(jié) 病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（二）住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（二）住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn) 新增下列重度缺陷：新增下列重度缺陷：缺入院記錄、住院病歷，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、首次病程錄缺入院記錄、住院病歷，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、首次病程錄缺出院（死亡）記錄缺出院（死亡）記錄缺手術(shù)安全核查記錄缺手術(shù)安全核查記錄缺麻醉記錄缺麻醉記錄 修改重度缺陷修改重度缺陷植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中或條形碼粘貼不全或條形碼粘貼不全 第八章第八章 病歷管理病歷管理 第三節(jié)第三節(jié) 病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)病歷質(zhì)量評

44、定標(biāo)準(zhǔn) （二）住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（二）住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn) 新增：新增： 1 1、入院記錄、住院病歷、首次病程錄、手術(shù)記錄、出、入院記錄、住院病歷、首次病程錄、手術(shù)記錄、出院死亡等重要記錄未按時限完成，每項扣院死亡等重要記錄未按時限完成，每項扣5 5分。分。 其他各項記錄未按規(guī)定時限完成，每項扣其他各項記錄未按規(guī)定時限完成，每項扣2 2分。分。 2 2、現(xiàn)病史中發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化、現(xiàn)病史中發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化、伴隨癥狀、診療經(jīng)過及結(jié)果描述不清，每項扣伴隨癥狀、診療經(jīng)過及結(jié)果描述不清，每項扣2 2分。分。 3 3、主訴與現(xiàn)病史不相關(guān)，不相符，扣、主訴與現(xiàn)病史不相關(guān)

45、，不相符，扣5 5分。分。 4 4、病案首頁項目漏填或填寫有缺陷，每項扣、病案首頁項目漏填或填寫有缺陷，每項扣2 2分。分。 5 5、出院次要診斷遺漏或填寫有缺陷，每項扣、出院次要診斷遺漏或填寫有缺陷，每項扣2 2分。分。第八章第八章 病歷管理病歷管理第三節(jié)第三節(jié) 病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（二）住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（二）住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)新增：新增：6 6、手術(shù)及操作名稱填寫不規(guī)范或漏填，每項扣、手術(shù)及操作名稱填寫不規(guī)范或漏填，每項扣3 3分。分。7 7、疾病診斷、手術(shù)及操作編碼填寫不完整、不準(zhǔn)確，缺編、疾病診斷、手術(shù)及操作編碼填寫不完整、不準(zhǔn)確，缺編 碼員簽字，每項扣碼員簽字，每項

46、扣2 2分。分。8、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史缺項，或遺漏與診治個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史缺項，或遺漏與診治“四史四史”相關(guān)內(nèi)容，每項扣相關(guān)內(nèi)容，每項扣1 1分。分。9 9、遺漏主要陽性體征或重要臟器體征描述不全，扣、遺漏主要陽性體征或重要臟器體征描述不全，扣5 5分。分。1010、診斷主次排列顛倒，缺初步診斷或修正診斷，每項扣、診斷主次排列顛倒，缺初步診斷或修正診斷，每項扣2 2 分。分。第八章第八章 病歷管理病歷管理 第三節(jié)第三節(jié) 病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn) （二）住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（二）住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn) 新增：新增： 1111、上級醫(yī)師審簽病歷不及時或漏簽名，、上級醫(yī)

47、師審簽病歷不及時或漏簽名，或缺電子病歷或缺電子病歷打印的紙質(zhì)病歷手工簽名，每次扣打印的紙質(zhì)病歷手工簽名，每次扣2 2分。分。 1212、缺對診斷治療有重要價值的檢驗、檢查報告單，每缺對診斷治療有重要價值的檢驗、檢查報告單，每 項扣項扣5 5分。分。1313、缺應(yīng)有醫(yī)囑及醫(yī)囑開立的檢驗、檢查報告單，每項、缺應(yīng)有醫(yī)囑及醫(yī)囑開立的檢驗、檢查報告單，每項 扣扣2 2分。分。1414、缺患者入院后或治療前、治療中、出院前病情評估、缺患者入院后或治療前、治療中、出院前病情評估 記錄記錄 扣扣3 3分。分。第八章第八章 病歷管理病歷管理第三節(jié)第三節(jié) 病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（二）住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)

48、（二）住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)新增：新增：1515、輸血記錄、輸血記錄-不完整，缺輸血適應(yīng)證、輸血成分、血型和數(shù)量、不完整，缺輸血適應(yīng)證、輸血成分、血型和數(shù)量、 輸血過程當(dāng)天觀察情況記錄及有無輸血不良反應(yīng)記錄，扣輸血過程當(dāng)天觀察情況記錄及有無輸血不良反應(yīng)記錄，扣5 5分。分。1616、已輸血病例中缺輸血前、已輸血病例中缺輸血前9 9項檢查報告單或化驗結(jié)果，項檢查報告單或化驗結(jié)果， 扣扣5 5分。分。1717、缺交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)等或記錄不完整，、缺交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)等或記錄不完整， 每項扣每項扣3 3分。分。1818、缺住院缺住院3030天以上病例大查房記錄、評價分

49、析記錄，天以上病例大查房記錄、評價分析記錄， 每次扣每次扣3 3分。分。1919、缺術(shù)前小結(jié)或缺術(shù)前手術(shù)者查看患者相關(guān)記錄，每項扣、缺術(shù)前小結(jié)或缺術(shù)前手術(shù)者查看患者相關(guān)記錄，每項扣2 2分。分。第八章第八章 病歷管理病歷管理第三節(jié)第三節(jié) 病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（二）住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（二）住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)新增：新增：2020、缺上級醫(yī)師同意患者出院的記錄，每項扣、缺上級醫(yī)師同意患者出院的記錄，每項扣2 2分。分。2121、缺有創(chuàng)診療操作記錄，每項扣、缺有創(chuàng)診療操作記錄，每項扣5 5分。分。2222、手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿、腹穿、腰穿等）、手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)診療

50、操作（介入、胸穿、骨穿、腹穿、腰穿等） 記錄不完整、不規(guī)范記錄不完整、不規(guī)范, ,每項扣每項扣3 3分。分。2323、缺麻醉術(shù)前、麻醉術(shù)后訪視記錄或記錄不完整，扣、缺麻醉術(shù)前、麻醉術(shù)后訪視記錄或記錄不完整，扣2 2分。分。第八章 病歷管理第三節(jié)第三節(jié) 病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（二）住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（二）住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)新增：新增：2424、記錄內(nèi)容醫(yī)護(hù)描述不一致；檢查醫(yī)囑與報告單內(nèi)容不一致；醫(yī)囑開、記錄內(nèi)容醫(yī)護(hù)描述不一致；檢查醫(yī)囑與報告單內(nèi)容不一致；醫(yī)囑開 立和停止時間不明確，缺醫(yī)生簽名等，每項扣立和停止時間不明確，缺醫(yī)生簽名等，每項扣2 2分。分。2525、同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗、

51、檢查結(jié)果互認(rèn)執(zhí)行情況記錄不規(guī)范，、同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗、檢查結(jié)果互認(rèn)執(zhí)行情況記錄不規(guī)范， 每項扣每項扣2 2 分。分。2626、臨床路徑執(zhí)行情況記錄不規(guī)范，、臨床路徑執(zhí)行情況記錄不規(guī)范， 每項扣每項扣2 2分。分。2727、缺醫(yī)患溝通記錄或記錄簡單，不規(guī)范，每項扣、缺醫(yī)患溝通記錄或記錄簡單，不規(guī)范，每項扣2 2分。分。2828、使用特殊藥品、耗材等缺患方簽字同意的記錄，每項扣、使用特殊藥品、耗材等缺患方簽字同意的記錄，每項扣2 2分。分。第八章 病歷管理第三節(jié)第三節(jié) 病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（二）住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（二）住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)新增：新增： 29 29、死亡原因和死亡診斷混淆

52、，填寫不規(guī)范；出院（死亡）記錄不、死亡原因和死亡診斷混淆，填寫不規(guī)范；出院（死亡）記錄不 完整、不規(guī)范，每項扣完整、不規(guī)范，每項扣5 5分。分。 30 30、出院記錄中遺漏出院診斷或診斷與病案首頁不相符合、出院記錄中遺漏出院診斷或診斷與病案首頁不相符合, , 扣扣2 2分。分。 3131、其他病歷書寫缺陷（如頁面不整潔、破損、排序有誤、缺頁、化、其他病歷書寫缺陷（如頁面不整潔、破損、排序有誤、缺頁、化 驗單張貼錯誤、驗單張貼錯誤、打印模糊或不完整打印模糊或不完整等），每項扣等），每項扣2 2分。分。第八章第八章 病歷管理病歷管理 第三節(jié)第三節(jié) 病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（二）住院病歷質(zhì)量

53、評定標(biāo)準(zhǔn)（二）住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn) 修改：修改：1、原原“病歷楣攔不完整病歷楣攔不完整”扣扣1 1分，改為病歷內(nèi)容（含楣攔）記錄有缺項、分，改為病歷內(nèi)容（含楣攔）記錄有缺項、填寫不完整、描述不規(guī)范、不正確，每項扣填寫不完整、描述不規(guī)范、不正確，每項扣1 1分。分。2 2、原、原“主訴與現(xiàn)病史不能緊密結(jié)合主訴與現(xiàn)病史不能緊密結(jié)合”扣扣5 5分，改為分，改為”主訴記錄不完整主訴記錄不完整 ，不能導(dǎo)致第一診斷不能導(dǎo)致第一診斷”扣扣5 5分。分。3 3、原、原“缺重要的陰性狀記錄缺重要的陰性狀記錄”扣扣2 2分，改為分，改為“缺與鑒別診斷有關(guān)的陽性缺與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料或陰性資料” ” 扣扣

54、2 2分。分。4 4、原、原“缺主要診斷相關(guān)內(nèi)容缺主要診斷相關(guān)內(nèi)容”扣扣2 2分，改為分，改為“缺與主要診斷相關(guān)內(nèi)容缺與主要診斷相關(guān)內(nèi)容（包括重要的臟器疾病史，傳染病史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過（包括重要的臟器疾病史，傳染病史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等）敏史等）”每項扣每項扣1 1分。分。第八章第八章 病歷管理病歷管理第三節(jié)第三節(jié) 病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（二）住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（二）住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)修改：修改：5 5、?？魄闆r、?？魄闆r-改為改為“?？茩z查不全面，應(yīng)有的鑒別診斷、體征未記錄?？茩z查不全面，應(yīng)有的鑒別診斷、體征未記錄或記錄有缺陷或記錄有缺陷”扣扣2 2分

55、。分。6 6、首次病程錄、首次病程錄-改為改為對待診、待查病例缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別對待診、待查病例缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）扣診斷）扣1010分；首次病程錄記錄其他缺陷，每項扣分；首次病程錄記錄其他缺陷，每項扣3 3分。分。7 7、教學(xué)查房記錄、教學(xué)查房記錄醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院相關(guān)病歷的教學(xué)查房記錄醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院相關(guān)病歷的教學(xué)查房記錄可以另頁?？梢粤眄?。8 8、主治醫(yī)師、主治醫(yī)師( (或上級醫(yī)師或上級醫(yī)師) )首次查房記錄首次查房記錄-未在未在4848小時內(nèi)完成，無重點(diǎn)小時內(nèi)完成，無重點(diǎn)檢查、分析討論及審簽等屬于重度缺陷。檢查、分析討論及審簽等屬于重度缺陷。第八章 病歷管理 第三節(jié)第三節(jié) 病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn) （二）住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（二）住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn) 修改：修改：9 9、 疑難、術(shù)前、死亡病例討論記錄不規(guī)范、不完整、缺主持者總結(jié)發(fā)疑難、術(shù)前、死亡病例討論記錄不規(guī)范、不完整、缺主持者總結(jié)發(fā) 言，每項扣言，每項扣3 3分。分。1010、原、原“缺術(shù)后三天內(nèi)上級醫(yī)師查看病人的記錄缺術(shù)后三天內(nèi)上級醫(yī)師查看病人的記錄”扣扣3 3分，改為分，改為“缺術(shù)后缺術(shù)后連續(xù)連續(xù)3 3天病程記錄或術(shù)后天病程記錄或術(shù)后3 3天內(nèi)無上級醫(yī)師查房記錄天內(nèi)無上級醫(yī)師查房記錄”每項扣每項扣3 3分。分。1111、原將特殊檢查（治療）手