需要緊急救治的急危重傷病標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范1

1、需要緊急救治的急危重需要緊急救治的急危重傷病標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范傷病標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范張張 強(qiáng)強(qiáng)醫(yī)院急診科救治病種范圍醫(yī)院急診科救治病種范圍 n急診診療范疇包括如下分類：非創(chuàng)傷類、創(chuàng)傷、急診診療范疇包括如下分類：非創(chuàng)傷類、創(chuàng)傷、感染性疾?。ò▊魅静。?、婦產(chǎn)科兒科疾病、感染性疾?。ò▊魅静。D產(chǎn)科兒科疾病、五官科等急性疾病。五官科等急性疾病。n（一）非創(chuàng)傷類：包括以癥狀為主的內(nèi)科疾病、（一）非創(chuàng)傷類：包括以癥狀為主的內(nèi)科疾病、環(huán)境理化損傷、中毒和意外傷害等。環(huán)境理化損傷、中毒和意外傷害等。n（二）創(chuàng)傷：包括各類創(chuàng)傷及動物咬傷等。（二）創(chuàng)傷：包括各類創(chuàng)傷及動物咬傷等。n（三）感染性疾?。ò▊魅静。?。

2、（三）感染性疾?。ò▊魅静。?。n（四）婦產(chǎn)科兒科急癥。（四）婦產(chǎn)科兒科急癥。n（五）五官科急癥。（五）五官科急癥。 急診患者中危重癥的判別標(biāo)準(zhǔn)急診患者中危重癥的判別標(biāo)準(zhǔn) 生命體征異常參考指標(biāo)生命體征異常參考指標(biāo)意識意識瞳孔瞳孔皮膚皮膚尿量尿量急診危重病情判斷和評分急診危重病情判斷和評分急性心肌梗死TIMI評分表姓名 性別 年齡 床號 住院號 .UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者患者TIMITIMI評分表評分表 項目項目 分值分值是是/ /否否1.年齡（65歲） 1分( )2.3個冠心病危險因子（家族史，高血壓，高脂血癥，糖尿病，吸煙) 1分( )3.已知冠心病史（狹窄50%） 1分(

3、)4.1周內(nèi)使用阿司匹林 1分( )5.近期（24小時）嚴(yán)重心絞痛（2次以上心絞痛或靜息心絞痛） 1分( )6.心肌標(biāo)志物升高 （CK-MB、cTnT或cTnI） 1分( )7.ST段偏移0.05mm 1分( )結(jié)論： 0-2低危（ ） 3-4中危（ ） 5-7高危（ ）急性心肌梗死TIMI評分表姓名 性別 年齡 床號 住院號 . STEMISTEMI患者患者TIMITIMI評分表評分表 項目項目 分值分值是是/ /否否1.年齡75歲 3分( ) 65-74歲 2分( )2.糖尿病或高血壓或心絞痛1分( )3.收縮壓100mmHg 3分( )4.心率100次/分 2分( )5.Killip分級

4、 級 2分( )6.體重67Kg 1分( )7.前壁ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯 1分( )8.再灌注時間4小時 1分( )結(jié)論結(jié)論： 0-3低危（ ） 4-6中危（ ） 7-14高危（ ）常見急危重傷病醫(yī)院急診科診療規(guī)范常見急危重傷病醫(yī)院急診科診療規(guī)范 n一、休克n二、胸痛休休 克克n定 義： 休克是指機(jī)體在各種強(qiáng)烈致病因素作用下，引起有效循環(huán)血量急劇減少，導(dǎo)致全身微循環(huán)功能障礙，臟器血流灌注不足，引起缺血、缺氧、代謝障礙及重要臟器損害，直到細(xì)胞死亡為特征的臨床綜合征。 休克的三個始動環(huán)節(jié)休克的三個始動環(huán)節(jié)血容量血容量 心泵功能障礙心泵功能障礙血管容量血管容量 休休克克17分分 類類休 克 病

5、 因 分 類 血 流 動 力 學(xué) 分 類 神經(jīng)源性休克過敏性休克 感染性休克 心源性休克 低血容量性休克 梗阻性休克心源性休克 分布性休克 低血容量性休克 血流動力學(xué)變化分類血流動力學(xué)變化分類低血容量性休克：低血容量性休克：Hypovolemic Hypovolemic 失血、失液、燒傷、毒素、炎性滲出等。失血、失液、燒傷、毒素、炎性滲出等。心源性休克：心源性休克： Cardiogenic Cardiogenic 急性心肌梗死、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、急性心肌梗死、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、室間隔破裂等即所謂心臟泵衰竭。室間隔破裂等即所謂心臟泵衰竭。血流分布性休克血流分布性休克：Distribu

6、tive Distributive 感染性、神經(jīng)源性、過敏性、內(nèi)分泌感染性、神經(jīng)源性、過敏性、內(nèi)分泌性等。性等。梗阻性休克梗阻性休克： Extracardiac obstructive Extracardiac obstructive 腔靜脈壓迫、心包壓塞、心腔靜脈壓迫、心包壓塞、心房粘液瘤、大塊肺栓塞、張力性氣胸、動脈瘤分離等。房粘液瘤、大塊肺栓塞、張力性氣胸、動脈瘤分離等。血流動力學(xué)變化分類血流動力學(xué)變化分類“混合性休克混合性休克”:”:如低血容量休克合并分布性休克如低血容量休克合并分布性休克 ( (感染或藥物中毒感染或藥物中毒 ) )、心、心源性休克合并低血容量休克等。源性休克合并低血容

7、量休克等。這些混合性休克的臨床表現(xiàn)常是各類休克癥狀的綜合，也這些混合性休克的臨床表現(xiàn)常是各類休克癥狀的綜合，也可能在治療一種休克時呈現(xiàn)出另一種休克的特征?？赡茉谥委熞环N休克時呈現(xiàn)出另一種休克的特征。病例1n男性，28歲，因“車禍傷后腹痛、下肢骨折20分鐘”急診，血壓80/50mmHg，心率115次/分，SPO2 98%，輕度煩躁，恐懼，面色蒼白，床旁彩超示脾周少量積液。急診予補(bǔ)液、升壓，患者癥狀好轉(zhuǎn)，血壓100/60mmHg，心率80次/分。由骨科醫(yī)生帶至放射科拍片，患者拍片時突然加重，血壓下降，極度煩躁，即之意識喪失，急往手術(shù)室開腹探查，脾破裂大出血，止血困難，術(shù)中輸血8000余ml，病人最

8、終死亡。病例2n男性，43歲，因“頭暈惡心伴腹瀉1天”來診，血壓130/75mmHg，心率90次/分，SPO2 98%，既往有高血壓、頸椎病病史。門診診斷為頸椎病，予鹽酸培他啶等藥物靜滴，患者癥狀好轉(zhuǎn)，回家后上廁所時再次暈倒，未復(fù)診，門診繼續(xù)輸液，輸液時突然煩躁，大汗，面色蒼白，即之意識模糊，血壓85/60mmHg，心率120次/分。病例3n女性，68歲，因“反復(fù)暈倒伴胸悶3天”來診，血壓90/65mmHg，心率100次/分，SPO2 92%，既往有頸椎病病史。心電圖示輕度ST-T改變，心臟彩超示輕度肺動脈高壓、EF60%，D二聚體正常，血脂血糖均正常，胸部CT平掃未見異常。治療后患者仍頭暈，

9、活動耐力下降。病例4n女性，80歲，因“胸悶喘憋1天，加重伴意識模糊2小時”來診，血壓85/60mmHg，心率110次/分，SPO2 90%，既往有高血壓、冠心病病史。心電圖示多導(dǎo)聯(lián)ST段明顯壓低，AVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。心臟彩超示心肌運(yùn)動不良，EF23%。診斷為非ST段抬高型心肌梗死、心源性休克，予抗凝、抗血小板、硝酸酯類、血管活性藥物，配合無創(chuàng)呼吸機(jī)等治療，患者好轉(zhuǎn)。病例5n女性，63歲，因“突然意識喪失約1小時”來診，血壓220/120mmHg，心率110次/分，SPO2 70%，瞳孔針尖樣縮小，雙肺滿布濕羅音。既往體健。心電圖示多導(dǎo)聯(lián)ST段明顯壓低，AVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。心臟彩超示節(jié)段性

10、心肌運(yùn)動不良，EF53%。腦CT無明顯異常。予抗凝、抗血小板、硝酸酯類藥物，并緊急氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸?；颊哐躏柡投雀纳?，但10余分鐘后血壓明顯下降至90/65mmHg，心率110次/分，隨后血壓繼續(xù)下降，需升壓藥維持 。休克的緊急醫(yī)療救治原則 n1.休克體位。n2.保持呼吸道通暢，吸氧，監(jiān)測生命體征。n3.立即建立靜脈通路。n4.補(bǔ)充血容量。補(bǔ)充血容量。n5.血管活性藥物的應(yīng)用。血管活性藥物的應(yīng)用。n6.各種休克的個性化治療。各種休克的個性化治療。 血容量不足血容量不足急危重癥常見問題急危重癥常見問題血容量不足血容量不足創(chuàng)傷創(chuàng)傷/ /失血失血組織器官灌注不足組織器官灌注不足多器官功能障礙

11、多器官功能障礙/ /衰竭衰竭（MODS/MOSFMODS/MOSF）休休 克克高危手術(shù)高危手術(shù)重癥感染重癥感染嚴(yán)重脫水嚴(yán)重脫水（腹瀉（腹瀉/ /礦難）礦難）1.1.常見原因：常見原因：正常組織液形成與回流正常組織液形成與回流： +30 -毛毛 細(xì)細(xì) 血血 管管 血血 壓壓- +12 - 25 -血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓- - 25 +15 -組織液膠體滲透壓組織液膠體滲透壓- +15 - 10 -組織液靜水壓組織液靜水壓- - 10 +10 -有有 效效 濾濾 過過 壓壓- - 8 動動脈脈端端靜靜脈脈端端毛毛 細(xì)細(xì) 血血 管管 由上推導(dǎo)得出：由上推導(dǎo)得出： 毛細(xì)血管動脈端有效濾過壓為：（

12、毛細(xì)血管動脈端有效濾過壓為：（30+1530+15）（25+1025+10）= +10 mmHg= +10 mmHg； 毛細(xì)血管靜脈端有效濾過壓為：（毛細(xì)血管靜脈端有效濾過壓為：（12+1512+15）（25+1025+10）= = 8 mmHg8 mmHg。 也就是說，在毛細(xì)血管靜脈端，濾過壓漸降至零，進(jìn)而也就是說，在毛細(xì)血管靜脈端，濾過壓漸降至零，進(jìn)而成負(fù)數(shù)，從而促使組織液自毛細(xì)血管外吸收入血管內(nèi)。成負(fù)數(shù)，從而促使組織液自毛細(xì)血管外吸收入血管內(nèi)。臨床臨床輸液大多從靜脈輸注，必要時從動脈端輸入。輸液大多從靜脈輸注，必要時從動脈端輸入。 正常人的血漿滲透壓約為正常人的血漿滲透壓約為300.6m

13、Osm/L300.6mOsm/L（有的為（有的為280280 290 290 mOsm/LmOsm/L）。由于）。由于1 mOsm1 mOsm的離子產(chǎn)生的離子產(chǎn)生19.3 mmHg19.3 mmHg的滲透壓力，的滲透壓力，可以算出血漿晶體滲透壓可以算出血漿晶體滲透壓=5776 mmHg=5776 mmHg，膠體滲透壓為，膠體滲透壓為25 25 mmHgmmHg。所以（。所以（5776+255776+25）19.3=300.6 mOsm/L19.3=300.6 mOsm/L。何謂毛細(xì)血管滲漏綜合征？何謂毛細(xì)血管滲漏綜合征？ 機(jī)體在重癥感染、中毒、重癥外傷機(jī)體在重癥感染、中毒、重癥外傷/ /燒傷等

14、強(qiáng)烈有害因素?zé)齻葟?qiáng)烈有害因素刺激下，釋放多種炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子，使局部病變或損傷刺激下，釋放多種炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子，使局部病變或損傷發(fā)展成全身性炎癥反應(yīng)綜合征發(fā)展成全身性炎癥反應(yīng)綜合征(The systemic inflammatory (The systemic inflammatory response syndrome,SIRS)response syndrome,SIRS)。SIRSSIRS時各種炎性介質(zhì)和細(xì)胞因時各種炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子引起的全身毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損害和毛細(xì)血管通透性增加。子引起的全身毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損害和毛細(xì)血管通透性增加。由于血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血管通透性增高而造成細(xì)

15、胞間質(zhì)水由于血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血管通透性增高而造成細(xì)胞間質(zhì)水腫。腫。臨床上以低蛋白血癥、周圍組織水腫、血容量不足臨床上以低蛋白血癥、周圍組織水腫、血容量不足/ /血血液濃縮、嚴(yán)重低氧血癥及周圍循環(huán)衰竭等綜合病征為主要表液濃縮、嚴(yán)重低氧血癥及周圍循環(huán)衰竭等綜合病征為主要表現(xiàn)，稱之為毛細(xì)血管滲漏綜合征（現(xiàn)，稱之為毛細(xì)血管滲漏綜合征（The capillary leak The capillary leak syndrome ,CLS syndrome ,CLS ）。）。毛細(xì)血管滲漏的形成：毛細(xì)血管滲漏的形成： 1.1.McDonaldMcDonald等研究發(fā)現(xiàn)，等研究發(fā)現(xiàn)，CLSCLS時血漿滲漏時

16、血漿滲漏的通路是毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙，其根本原的通路是毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙，其根本原因是因是SIRSSIRS產(chǎn)生的炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子直接損產(chǎn)生的炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子直接損傷毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)傷毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙擴(kuò)大、通透性增加的結(jié)果。胞間隙擴(kuò)大、通透性增加的結(jié)果。此時，除此時，除了局部的水腫和滲出以外，血管內(nèi)液體和血了局部的水腫和滲出以外，血管內(nèi)液體和血漿蛋白滲漏至組織間隙，結(jié)果表現(xiàn)為低血容漿蛋白滲漏至組織間隙，結(jié)果表現(xiàn)為低血容量、低白蛋白血癥、全身水腫及體重增加。量、低白蛋白血癥、全身水腫及體重增加。 2.2.19611961年，年，ShiresShi

17、res等提出手術(shù)時細(xì)胞外液量減少等提出手術(shù)時細(xì)胞外液量減少是體內(nèi)液體重新分布所致，并稱之為是體內(nèi)液體重新分布所致，并稱之為“第三間隙效第三間隙效應(yīng)應(yīng)”（The third space effectThe third space effect）或）或“細(xì)胞外液扣細(xì)胞外液扣押押”（SequestrationSequestration），），必須用晶體液補(bǔ)充。隨必須用晶體液補(bǔ)充。隨后，后，CarricoCarrico等發(fā)現(xiàn)手術(shù)、創(chuàng)傷等所致細(xì)胞外液丟等發(fā)現(xiàn)手術(shù)、創(chuàng)傷等所致細(xì)胞外液丟失遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過失血量，失遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過失血量，“失多少輸多少失多少輸多少”并不能糾正。并不能糾正。此時，由于此時，由于SIRSSIR

18、S及及CLSCLS，輸入的液體部分隔離在血，輸入的液體部分隔離在血管外，成為管外，成為“無功能的細(xì)胞外液無功能的細(xì)胞外液”，表現(xiàn)為入量大表現(xiàn)為入量大于各種途徑排出液體量（包括非顯性失水、各種引于各種途徑排出液體量（包括非顯性失水、各種引流及尿量）的總和，即流及尿量）的總和，即液體正平衡（液體正平衡（Positive Positive fluid balancefluid balance）。因此，）。因此，“第三間隙效應(yīng)第三間隙效應(yīng)”是導(dǎo)是導(dǎo)致液體正平衡的主要原因。致液體正平衡的主要原因。 1.1.一般目的：一般目的： 首要目標(biāo)是首要目標(biāo)是盡快恢復(fù)有效血容量、盡快恢復(fù)有效血容量、減輕組減輕組織水

19、腫、維持水織水腫、維持水/電解質(zhì)和酸堿平衡，并作為電解質(zhì)和酸堿平衡，并作為載體將能量、氮源、微量元素、維生素及其載體將能量、氮源、微量元素、維生素及其他藥物等輸入機(jī)體內(nèi)。他藥物等輸入機(jī)體內(nèi)。救治的目的是救治的目的是改善和改善和優(yōu)化循環(huán)功能，改善組織缺血缺氧，減輕炎優(yōu)化循環(huán)功能，改善組織缺血缺氧，減輕炎癥反應(yīng)過度激活，防止器官功能衰竭。癥反應(yīng)過度激活，防止器官功能衰竭。液體復(fù)蘇的目的液體復(fù)蘇的目的:2.2.術(shù)后液體復(fù)蘇術(shù)后液體復(fù)蘇: : 為了維持手術(shù)患者循環(huán)功能的穩(wěn)定、優(yōu)化組織為了維持手術(shù)患者循環(huán)功能的穩(wěn)定、優(yōu)化組織灌注灌注, ,術(shù)中經(jīng)常會輸入大量液體救治術(shù)中經(jīng)常會輸入大量液體救治, ,因而入量

20、大因而入量大于各種途徑排出液體量的總和從而導(dǎo)致術(shù)后機(jī)體于各種途徑排出液體量的總和從而導(dǎo)致術(shù)后機(jī)體處于處于液體正平衡狀態(tài)。液體正平衡狀態(tài)。 如何減少液體正平衡量、促進(jìn)液體負(fù)平衡盡早如何減少液體正平衡量、促進(jìn)液體負(fù)平衡盡早出現(xiàn)出現(xiàn), ,是液體復(fù)蘇的研究方向。有實(shí)驗證實(shí)是液體復(fù)蘇的研究方向。有實(shí)驗證實(shí)高滲液高滲液體可以促進(jìn)組織間隙即體可以促進(jìn)組織間隙即“第三間隙第三間隙”或或“細(xì)胞外細(xì)胞外液扣押液扣押”的液體迅速進(jìn)入血管內(nèi)，使尿量增加，的液體迅速進(jìn)入血管內(nèi)，使尿量增加，尿量峰值提前，術(shù)后水腫減輕，并促使液體負(fù)平尿量峰值提前，術(shù)后水腫減輕，并促使液體負(fù)平衡提前出現(xiàn)。衡提前出現(xiàn)。 晶體溶液晶體溶液 氯化

21、鈉注射液氯化鈉注射液 乳酸林格液乳酸林格液 其它電解質(zhì)其它電解質(zhì) 溶液溶液 天然膠體天然膠體 全血全血 新鮮凍干血漿新鮮凍干血漿 白蛋白白蛋白 人工膠體人工膠體 羥乙基淀粉羥乙基淀粉 右旋糖酐右旋糖酐 明膠明膠高滲晶膠體高滲晶膠體高滲氯化鈉高滲氯化鈉羥乙基淀粉羥乙基淀粉4040注射液注射液復(fù)蘇液體的種類復(fù)蘇液體的種類: :n補(bǔ)充每日生理所需液體量補(bǔ)充每日生理所需液體量 ( (晶體晶體) )；n補(bǔ)充組織間隙和細(xì)胞內(nèi)間隙的損失量補(bǔ)充組織間隙和細(xì)胞內(nèi)間隙的損失量 ( (晶體晶體) )；n利尿利尿 ( (晶體晶體) )； n維持正常血容量和血流動力學(xué)穩(wěn)定維持正常血容量和血流動力學(xué)穩(wěn)定 ( (膠體膠體)

22、 )；n維持血漿膠體滲透壓維持血漿膠體滲透壓( (膠體膠體) )；n增加微血管血流量增加微血管血流量 ( (膠體膠體) )；n預(yù)防預(yù)防/ /減輕基鏈系統(tǒng)的激活和創(chuàng)傷誘發(fā)的凝血功能增減輕基鏈系統(tǒng)的激活和創(chuàng)傷誘發(fā)的凝血功能增強(qiáng)強(qiáng) ( (膠體膠體) )；n預(yù)防自由基引起的細(xì)胞損傷預(yù)防自由基引起的細(xì)胞損傷( (膠體膠體) )；n保證組織細(xì)胞氧供保證組織細(xì)胞氧供( (膠體膠體+ +紅細(xì)胞紅細(xì)胞) )。不同液體救治的目的不同液體救治的目的: : HaljamHaljame. Int J Intens Care 1999; 6(1):20-30e. Int J Intens Care 1999; 6(1):

23、20-3015150.8 0.8 升升0.2 0.2 升升1 1 升升1 1 升晶體升晶體1 1 升膠體升膠體細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)40404040細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)血管內(nèi)血管內(nèi)間質(zhì)間質(zhì)5 5膠體液優(yōu)于晶體液，基于擴(kuò)容效果：膠體液優(yōu)于晶體液，基于擴(kuò)容效果：1515 對急危重癥患者對急危重癥患者的輸血應(yīng)持慎重態(tài)度的輸血應(yīng)持慎重態(tài)度, ,盡盡量采用限制性輸血、輸紅細(xì)胞和去白細(xì)胞血。量采用限制性輸血、輸紅細(xì)胞和去白細(xì)胞血。對急危重癥患者對急危重癥患者進(jìn)行容量復(fù)蘇時進(jìn)行容量復(fù)蘇時, ,要樹立容要樹立容量第一的觀點(diǎn)量第一的觀點(diǎn), ,同時注意晶體液與膠體液的同時注意晶體液與膠體液的比例。比例。 輸血原則為輸血原則為: :

24、限制性輸血比非限制性輸限制性輸血比非限制性輸血好；血好；單輸單輸紅細(xì)胞比輸全血好；紅細(xì)胞比輸全血好；輸去白輸去白細(xì)胞血比不去白細(xì)胞血好。細(xì)胞血比不去白細(xì)胞血好。血液制品不可單純用于擴(kuò)充血容量：血液制品不可單純用于擴(kuò)充血容量： 白蛋白可產(chǎn)生人體約白蛋白可產(chǎn)生人體約70%70%的膠體滲透壓的膠體滲透壓，它是，它是血管內(nèi)和血管內(nèi)和組織間液體交換的重要因素，對維持血組織間液體交換的重要因素，對維持血容量很重要。容量很重要。 1.1.最近最近,Cochrane,Cochrane協(xié)作組的大樣本回顧性分析協(xié)作組的大樣本回顧性分析表明表明, ,白蛋白復(fù)蘇較用晶體液復(fù)蘇的死亡率高。白蛋白復(fù)蘇較用晶體液復(fù)蘇的死亡

25、率高。FinferFinfer在急危重癥患者中比較使用白蛋白和氯化在急危重癥患者中比較使用白蛋白和氯化鈉注射液分別作為液體復(fù)蘇的療效鈉注射液分別作為液體復(fù)蘇的療效, ,在在2828天內(nèi)天內(nèi), ,并并未發(fā)現(xiàn)兩組的死亡率有明顯區(qū)別未發(fā)現(xiàn)兩組的死亡率有明顯區(qū)別白。白。白蛋白不是液體復(fù)蘇的最佳選擇：白蛋白不是液體復(fù)蘇的最佳選擇： 當(dāng)葡萄糖液注入血管內(nèi)時當(dāng)葡萄糖液注入血管內(nèi)時，其中的葡萄糖參與了機(jī)體，其中的葡萄糖參與了機(jī)體的新陳代謝，只剩下自由水的新陳代謝，只剩下自由水的成分。當(dāng)這些自由水進(jìn)入的成分。當(dāng)這些自由水進(jìn)入到血管內(nèi)時，它們將按照細(xì)到血管內(nèi)時，它們將按照細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液之間的比胞內(nèi)液與細(xì)胞外液

26、之間的比例關(guān)系重新分配，最終達(dá)到例關(guān)系重新分配，最終達(dá)到一個新的平衡。這對于乙醇一個新的平衡。這對于乙醇中毒脫水時的治療是非常有中毒脫水時的治療是非常有好處的（好處的（1 1：5050）。）。組織間液組織間液血血漿漿細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液輸入輸入5%5%葡萄糖液等于補(bǔ)充水分：葡萄糖液等于補(bǔ)充水分： 1.1.晶體液不適宜于擴(kuò)充血漿容量：晶體液不適宜于擴(kuò)充血漿容量：n擴(kuò)容效力有限擴(kuò)容效力有限(30%)(30%)，維持時間太短（，維持時間太短（9090分鐘左右），必分鐘左右），必須大量輸入（須大量輸入（需要輸注的量為失血量的需要輸注的量為失血量的5倍倍）。）。n大量輸入易導(dǎo)致組織水腫。大量輸入易導(dǎo)致組織水

27、腫。n不能真正改善決定組織細(xì)胞氧供的全身微循環(huán)的灌注，不能真正改善決定組織細(xì)胞氧供的全身微循環(huán)的灌注，尤其是重要器官的微循環(huán)。尤其是重要器官的微循環(huán)。n危重患者或大手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后器官功能障礙危重患者或大手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后器官功能障礙/ / 衰竭的衰竭的機(jī)會明顯增加。機(jī)會明顯增加。正確評價晶體液的特點(diǎn)：正確評價晶體液的特點(diǎn)：2.2.氯化鈉注射液并不符合氯化鈉注射液并不符合“生理生理”：n0.9%0.9%氯化鈉不是等滲的：氯化鈉不是等滲的：正常血漿滲透壓正常血漿滲透壓 280 280 290 mOsm/l290 mOsm/l0.9%0.9%氯化鈉氯化鈉=154x2=308 mOsm/l=154x2

28、=308 mOsm/ln它不完全符合生理學(xué)要求：它不完全符合生理學(xué)要求：pH = 6.35 pH = 6.35 氯離子負(fù)荷增加可引起酸中毒氯離子負(fù)荷增加可引起酸中毒n是一種不符合生理的是一種不符合生理的“生理鹽水生理鹽水”！關(guān)于羥乙基淀粉和高滲氯化鈉：關(guān)于羥乙基淀粉和高滲氯化鈉： 1.1.中分子量羥乙基淀粉（中分子量羥乙基淀粉（ HES ）: : HES是從玉米中提取是從玉米中提取的支鏈淀粉的支鏈淀粉, ,經(jīng)羥乙基化而成經(jīng)羥乙基化而成, ,屬于葡萄糖聚合物，與右旋醣屬于葡萄糖聚合物，與右旋醣酐有所差異酐有所差異,是一種環(huán)保型血漿代用品。第是一種環(huán)保型血漿代用品。第3 3代比第代比第2 2代降解

29、快代降解快, , 對凝血和腎功能的影響較小對凝血和腎功能的影響較小, ,可用于腎功能不全病人?？捎糜谀I功能不全病人。但但HES主要由腎臟排泄（腎臟對主要由腎臟排泄（腎臟對HES的排泄閾是的排泄閾是50kD），給），給藥后藥后5小時排出約小時排出約33%，24小時后血中存留小時后血中存留50%，48小時存小時存留留30%。如果。如果HES長期在血管內(nèi)或者組織中滯留、沉積，可長期在血管內(nèi)或者組織中滯留、沉積，可影響網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和單核影響網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的功能，使非特異性吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的功能，使非特異性免疫反應(yīng)遭受損害，也可能對體液免疫產(chǎn)生不利影響免疫反應(yīng)遭受損害，也可能對體液免疫產(chǎn)生

30、不利影響。 2.2.高滲溶液擴(kuò)容比例的矛盾商榷高滲溶液擴(kuò)容比例的矛盾商榷: : 5%NaHCO3 5%NaHCO3擴(kuò)容比例為擴(kuò)容比例為1 1：5 5；706706代血漿和低分子右旋糖酐代血漿和低分子右旋糖酐的擴(kuò)容比利時的擴(kuò)容比利時1 1：4.674.67，即輸入，即輸入500 ml500 ml后，其血容量將擴(kuò)增后，其血容量將擴(kuò)增2335 ml2335 ml；7.5%7.5%氯化鈉的滲透壓力為氯化鈉的滲透壓力為2565mosm/L2565mosm/L，其擴(kuò)容比例，其擴(kuò)容比例為為1 1：8.53(2565/300.6),8.53(2565/300.6),也就是說輸入也就是說輸入7.5%7.5%氯化

31、鈉溶液氯化鈉溶液250ml250ml，可使血容量擴(kuò)增可使血容量擴(kuò)增2132.5ml2132.5ml。如果出血如果出血2500ml2500ml，補(bǔ)充高滲氯化，補(bǔ)充高滲氯化鈉鈉HESHES注射液注射液500ml500ml可能很快見效，但其余可能很快見效，但其余4/54/5的液體從哪里來的液體從哪里來呢呢? ?如果靠從組織間液和組織細(xì)胞的脫水來擴(kuò)充其余如果靠從組織間液和組織細(xì)胞的脫水來擴(kuò)充其余4/54/5的血的血容量非但補(bǔ)不上容量非但補(bǔ)不上, ,反而導(dǎo)致更嚴(yán)重的組織間失液、細(xì)胞脫水和反而導(dǎo)致更嚴(yán)重的組織間失液、細(xì)胞脫水和血管內(nèi)皮細(xì)胞脫水加重，甚至細(xì)胞皺縮，更不利于組織灌注血管內(nèi)皮細(xì)胞脫水加重，甚至細(xì)

32、胞皺縮，更不利于組織灌注和微循環(huán)障礙的改善和病情的恢復(fù)。和微循環(huán)障礙的改善和病情的恢復(fù)。 關(guān)于氯化鈉的濃度關(guān)于氯化鈉的濃度: :7.5 %/7.2 %7.5 %/7.2 %或或4.2 %4.2 %中哪種是救治低中哪種是救治低血容量休克的最佳濃度，目前尚無定論。盡管等滲溶液不是血容量休克的最佳濃度，目前尚無定論。盡管等滲溶液不是救治休克的最佳濃度，但也不是濃度愈高越好。救治休克的最佳濃度，但也不是濃度愈高越好。4.2 %4.2 %高滲溶高滲溶液是否是治療出血性休克的適宜濃度，有待進(jìn)一步探討。液是否是治療出血性休克的適宜濃度，有待進(jìn)一步探討。 1.1.液體復(fù)蘇的時機(jī)液體復(fù)蘇的時機(jī): : 目前有關(guān)液

33、體復(fù)蘇開始的時間，是液體復(fù)蘇研究目前有關(guān)液體復(fù)蘇開始的時間，是液體復(fù)蘇研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)之一的熱點(diǎn)和難點(diǎn)之一, ,特別是特別是出血性休克出血性休克, ,對于對于3030分鐘分鐘以內(nèi)的院前轉(zhuǎn)運(yùn)病人以內(nèi)的院前轉(zhuǎn)運(yùn)病人, ,液體復(fù)蘇并不能改善預(yù)后液體復(fù)蘇并不能改善預(yù)后, ,最最好的策略是好的策略是控制出血控制出血, ,盡快轉(zhuǎn)運(yùn)。盡快轉(zhuǎn)運(yùn)。 大量有關(guān)大量有關(guān)出血出血的實(shí)驗室研究顯示的實(shí)驗室研究顯示, ,積極的液體復(fù)積極的液體復(fù)蘇增加出血和死亡率；蘇增加出血和死亡率；有幾項研究顯示有幾項研究顯示, ,增加血壓增加血壓可使已形成的血栓受到破壞可使已形成的血栓受到破壞, ,引起進(jìn)一步出血引起進(jìn)一步出血, ,而

34、且而且大量晶體液輸注增加血流速度大量晶體液輸注增加血流速度, ,降低血粘度降低血粘度, ,也使出也使出血增加。因而需進(jìn)行延遲復(fù)蘇。血增加。因而需進(jìn)行延遲復(fù)蘇。有研究者認(rèn)為有研究者認(rèn)為, ,在在出血發(fā)生后出血發(fā)生后, ,尤其是休克期尤其是休克期, ,骨骼肌、皮膚及內(nèi)臟血骨骼肌、皮膚及內(nèi)臟血管代償性收縮管代償性收縮, ,就可以維持重要器官的臨界灌注壓。就可以維持重要器官的臨界灌注壓。而大量補(bǔ)充液體反而會降低存活率。而大量補(bǔ)充液體反而會降低存活率。 2.2.液體復(fù)蘇的終點(diǎn)液體復(fù)蘇的終點(diǎn): : 傳統(tǒng)復(fù)蘇的傳統(tǒng)復(fù)蘇的最終目標(biāo)是血壓、心率、尿量恢復(fù)正最終目標(biāo)是血壓、心率、尿量恢復(fù)正常。常。但在滿足上述目標(biāo)

35、后但在滿足上述目標(biāo)后, ,仍可發(fā)生低灌注仍可發(fā)生低灌注, ,長時間長時間的低灌注可導(dǎo)致的低灌注可導(dǎo)致MODSMODS。目前很多研究對多種指標(biāo)進(jìn)。目前很多研究對多種指標(biāo)進(jìn)行探討行探討, ,尋求判定復(fù)蘇終點(diǎn)的最佳指標(biāo)尋求判定復(fù)蘇終點(diǎn)的最佳指標(biāo), ,包括包括COCO和氧和氧耗、耗、CI4.5 ml/min/m2CI4.5 ml/min/m2、DO2670 ml/min/m2DO2670 ml/min/m2、VO2166 ml/min/m2VO2166 ml/min/m2、酸堿平衡、血乳酸值和特殊、酸堿平衡、血乳酸值和特殊器官的監(jiān)測等。顯然器官的監(jiān)測等。顯然, ,它們的作用和不足都是并存它們的作用和不

36、足都是并存的的, ,并不能完全作為復(fù)蘇的最終目標(biāo)。并不能完全作為復(fù)蘇的最終目標(biāo)。3.3.復(fù)蘇液體的爭論復(fù)蘇液體的爭論: : 目前目前, ,液體復(fù)蘇中選擇何種液體，以液體復(fù)蘇中選擇何種液體，以及何時輸血都沒有恰當(dāng)?shù)拇鸢?。唯一能及何時輸血都沒有恰當(dāng)?shù)拇鸢?。唯一能肯定的是肯定的是早期恰?dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇可以改善早期恰當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇可以改善預(yù)后。預(yù)后。 作為復(fù)蘇液體，將來是否會有一種安作為復(fù)蘇液體，將來是否會有一種安全和有效的全和有效的氧攜帶液體氧攜帶液體? ?高滲鹽水或醋高滲鹽水或醋酸液體在液體復(fù)蘇中的作用以及輸注的酸液體在液體復(fù)蘇中的作用以及輸注的時機(jī)尚不清楚時機(jī)尚不清楚。休克與血管活性藥物休克與血管活性

37、藥物Why? 為什么用？為什么用？When? 什么時候用？什么時候用？ What? 用什么？用什么？How? 怎么用？怎么用？Why?改善心血管機(jī)能和全身微循環(huán)；改善心血管機(jī)能和全身微循環(huán)；維持穩(wěn)定的血流動力學(xué)；維持穩(wěn)定的血流動力學(xué)；保證重要臟器系統(tǒng)的血液灌注；保證重要臟器系統(tǒng)的血液灌注；When?低血容量休克低血容量休克膿毒癥休克膿毒癥休克心源性休克心源性休克過敏性休克過敏性休克低血容量休克低血容量休克低血容量休克的患者，一般不常規(guī)使用血管活性藥物。低血容量休克的患者，一般不常規(guī)使用血管活性藥物。研究證實(shí)，血管活性藥物有進(jìn)一步加重器官灌注不足和缺研究證實(shí)，血管活性藥物有進(jìn)一步加重器官灌注不足

38、和缺氧的風(fēng)險。氧的風(fēng)險。臨床通常僅在足夠的液體復(fù)蘇后仍存在低血壓，或者輸液臨床通常僅在足夠的液體復(fù)蘇后仍存在低血壓，或者輸液還未開始的嚴(yán)重低血壓患者，才考慮血管活性藥物。還未開始的嚴(yán)重低血壓患者，才考慮血管活性藥物。低血容量休克復(fù)蘇指南低血容量休克復(fù)蘇指南( (中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會2007)2007)膿毒癥休克膿毒癥休克提高血壓是感染性休克時應(yīng)用血管活性藥物的首要目標(biāo)。提高血壓是感染性休克時應(yīng)用血管活性藥物的首要目標(biāo)。如果充分的液體復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動脈血壓和組織灌注，有指征應(yīng)用血如果充分的液體復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動脈血壓和組織灌注，有指征應(yīng)用血管活性藥物。管活性藥物。存在威脅生

39、命的低血壓時，即使低血容量狀態(tài)未糾正，液體復(fù)蘇的同存在威脅生命的低血壓時，即使低血容量狀態(tài)未糾正，液體復(fù)蘇的同時仍可暫時使用血管活性藥物以維持生命和組織灌注。時仍可暫時使用血管活性藥物以維持生命和組織灌注。輸液復(fù)蘇后平均動脈壓仍低于輸液復(fù)蘇后平均動脈壓仍低于65mmHg，使用血管活性藥物維持血壓，使用血管活性藥物維持血壓到到65mmHg。2012 SSC 指南指南心源性休克心源性休克SBP85mmHg，且，且PCWP18mmHg，可使用升壓藥物。，可使用升壓藥物。應(yīng)用升壓藥后應(yīng)用升壓藥后SBP85mmHg，PCWP18mmHg，宜給予血管擴(kuò)張劑。，宜給予血管擴(kuò)張劑。經(jīng)升壓藥和血管擴(kuò)張劑應(yīng)用后，

40、心功能和外周微循環(huán)狀態(tài)改善不明顯，經(jīng)升壓藥和血管擴(kuò)張劑應(yīng)用后，心功能和外周微循環(huán)狀態(tài)改善不明顯，需再加用正性肌力藥物。需再加用正性肌力藥物。急性心力衰竭診斷和治療指南急性心力衰竭診斷和治療指南（中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會（中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會2010）過敏性休克過敏性休克如果出現(xiàn)低血壓或?qū)ζ鹗嫉哪I上腺素劑量無反應(yīng)：如果出現(xiàn)低血壓或?qū)ζ鹗嫉哪I上腺素劑量無反應(yīng)： 靜脈給入靜脈給入1:10000腎上腺素腎上腺素0.01mg/kg (0.1mg/kg)； 靜脈給入生理鹽水靜脈給入生理鹽水20ml/kg； 如果低血壓持續(xù)存在，予腎上腺素如果低血壓持續(xù)存在，予腎上腺素2-4 g/kgmin或多或多巴胺巴

41、胺 2-10 g/kgmin 持續(xù)靜脈滴注以維持血壓。持續(xù)靜脈滴注以維持血壓。衛(wèi)生部衛(wèi)生部過敏性休克診療指南過敏性休克診療指南What?低血容量休克低血容量休克膿毒癥休克膿毒癥休克心源性休克心源性休克低血容量休克低血容量休克多巴胺：只是簡單介紹其作用，未推薦首選否，我的理解為首選？！多巴胺：只是簡單介紹其作用，未推薦首選否，我的理解為首選？！多巴酚丁胺多巴酚丁胺 ：充分液體復(fù)蘇后仍然存在低心排血量，應(yīng)使用多巴酚：充分液體復(fù)蘇后仍然存在低心排血量，應(yīng)使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同時存在低血壓可以考慮聯(lián)合使用血管活性藥。丁胺增加心排血量。若同時存在低血壓可以考慮聯(lián)合使用血管活性藥。去甲腎上腺素、

42、腎上腺素：未推薦首選，僅推薦用于難治性休克。去甲腎上腺素、腎上腺素：未推薦首選，僅推薦用于難治性休克。低血容量休克復(fù)蘇指南低血容量休克復(fù)蘇指南( (中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會2007)2007)膿毒癥休克膿毒癥休克建議去甲腎上腺素作為首選的縮血管藥物；建議去甲腎上腺素作為首選的縮血管藥物；建議需要更多縮血管藥才能維持足夠血壓時，用腎上腺素（加用或替代）建議需要更多縮血管藥才能維持足夠血壓時，用腎上腺素（加用或替代）（2B）。）。提議可增加血管加壓素提議可增加血管加壓素0.03U/min，與，與NE同時或后續(xù)替代（同時或后續(xù)替代（2A）。）。提議在高度選擇的病例，（心律失常風(fēng)險

43、極小，存在低心輸出量和提議在高度選擇的病例，（心律失常風(fēng)險極小，存在低心輸出量和/或慢心或慢心率），以多巴胺做率），以多巴胺做NE的替代（的替代（2C）。）。建議對存在心肌功能障礙時，輸注多巴酚丁胺，或已使用縮血管藥物時加用建議對存在心肌功能障礙時，輸注多巴酚丁胺，或已使用縮血管藥物時加用多巴酚丁胺。（多巴酚丁胺。（ 1C）。）。2012 SSC 指南指南心源性休克心源性休克血管擴(kuò)張藥物：血管擴(kuò)張藥物：硝酸酯類藥物（硝酸酯類藥物（類、類、B 級）級）硝普鈉（硝普鈉（類、類、C 級）級）rhBNP（a類，類，B級）級）烏拉地爾（烏拉地爾（a類，類，C 級）級）急性心力衰竭診斷和治療指南急性心力衰

44、竭診斷和治療指南（中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會（中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會2010）心源性休克心源性休克下列情況下禁用血管擴(kuò)張藥物：下列情況下禁用血管擴(kuò)張藥物： 收縮壓收縮壓90mmHg，或持續(xù)低血壓并伴癥狀尤其有腎功能不全的患者，或持續(xù)低血壓并伴癥狀尤其有腎功能不全的患者，以避免重要臟器灌注減少。以避免重要臟器灌注減少。 嚴(yán)重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主動脈瓣狹窄，有可能出現(xiàn)顯著嚴(yán)重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主動脈瓣狹窄，有可能出現(xiàn)顯著的低血壓；二尖瓣狹窄患者也不宜應(yīng)用，有可能造成的低血壓；二尖瓣狹窄患者也不宜應(yīng)用，有可能造成CO 明顯降低。明顯降低。 梗阻性肥厚型心肌病。梗阻性肥厚型心肌病。急性

45、心力衰竭診斷和治療指南急性心力衰竭診斷和治療指南（中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會（中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會2010）心源性休克心源性休克正性肌力藥物：正性肌力藥物：洋地黃類（洋地黃類（a類，類，C 級）級）多巴胺（多巴胺（a類，類，C 級）級）多巴酚丁胺（多巴酚丁胺（a類，類，C 級）級）磷酸二酯酶抑制劑（磷酸二酯酶抑制劑（b 類，類，C 級）級）左西孟旦（左西孟旦（a類，類，B級）級）急性心力衰竭診斷和治療指南急性心力衰竭診斷和治療指南（中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會（中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會2010）心源性休克心源性休克首選多巴胺，效果欠佳時可合用阿拉明，通常劑量為多巴胺一半，或合用左首選多巴胺，效果

46、欠佳時可合用阿拉明，通常劑量為多巴胺一半，或合用左西孟旦。西孟旦。去甲腎上腺素不作為一線治療，僅在聯(lián)用正性肌力藥物和補(bǔ)充血容量后去甲腎上腺素不作為一線治療，僅在聯(lián)用正性肌力藥物和補(bǔ)充血容量后SBP仍仍90mmHg且伴組織和器官灌注不足時方考慮應(yīng)用。且伴組織和器官灌注不足時方考慮應(yīng)用。應(yīng)用升壓藥后應(yīng)用升壓藥后SBP85mmHg，PCWP18mmHg，宜給予血管擴(kuò)張劑如硝酸甘，宜給予血管擴(kuò)張劑如硝酸甘油或硝普鈉。油或硝普鈉。若加用正性肌力藥物，首選多巴酚丁胺。若加用正性肌力藥物，首選多巴酚丁胺。急性心力衰竭診斷和治療指南急性心力衰竭診斷和治療指南（中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會（中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會2010）心源性休克心源性休克應(yīng)用此類藥需全面權(quán)衡：應(yīng)用此類藥需全面權(quán)衡：（1）是