神經(jīng)病學(xué)重癥肌無力

1、神經(jīng)肌肉接頭疾病神經(jīng)肌肉接頭疾病 diseases of neuromuscular junction友誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭文旭 神經(jīng)神經(jīng)肌肉接頭處傳遞障礙的自身免疫性疾病肌肉接頭處傳遞障礙的自身免疫性疾病臨床特點：骨骼肌病態(tài)易疲勞臨床特點：骨骼肌病態(tài)易疲勞 活動后加重，休息后減輕活動后加重，休息后減輕 重癥肌無力【概念】 （myasthenia gravis ,mg） 突觸前膜神經(jīng)末梢突觸后膜突觸囊泡終板電位ca 通道2achachrca2ca2ca2神經(jīng)沖動氨基糖甙類抗生素lamberteaton綜合征（抗體）肉毒毒素（achrab）重癥肌無力突觸前膜神經(jīng)末梢突觸后膜突觸囊泡ca 通道2ac

2、hachrca2ca2ca2【病因及發(fā)病機制】v mgmg由由achr-abachr-ab介導(dǎo)，有細胞免疫及補體參與。介導(dǎo)，有細胞免疫及補體參與。v7070年代年代patrickpatrick和和fambroughfambrough分別以電鰻放電分別以電鰻放電器官純化器官純化achrachr蛋白，注入家兔產(chǎn)生實驗性蛋白，注入家兔產(chǎn)生實驗性mgmg，血清中可測到血清中可測到achr-abachr-abv8090%8090%病人血清中可檢測到病人血清中可檢測到achr-abachr-abv病人血清輸入小鼠可產(chǎn)生病人血清輸入小鼠可產(chǎn)生mgmg樣的表現(xiàn)樣的表現(xiàn)【病因及發(fā)病機制】u80%80%以上病人伴

3、胸腺異常，以上病人伴胸腺異常，10-15%10-15%為胸腺瘤，為胸腺瘤，4040歲歲占占70%70%以上，以上，65%65%是胸腺增生是胸腺增生u胸腺組織有胸腺組織有“肌樣細胞肌樣細胞”，膜表面具有，膜表面具有achrachr。病毒。病毒或其它感染或其它感染胸腺肌樣胸腺肌樣c c膜上膜上achrachr構(gòu)型變化構(gòu)型變化產(chǎn)生產(chǎn)生achrabachrab啟動了自身免疫啟動了自身免疫u細胞免疫：急性期細胞免疫：急性期thth（cd4+cd4+），ts(ts(抑制抑制t t細胞）細胞）；緩解期相反；緩解期相反 突觸后膜皺褶喪失或減少，突觸間隙加寬。突觸后膜皺褶喪失或減少，突觸間隙加寬?！静±怼?80

4、% 80%胸腺增生胸腺增生【臨床表現(xiàn)】臨床表現(xiàn)】 1 1、任何年齡、任何年齡 2 2、誘因：、誘因： 感染、精神創(chuàng)傷、過度疲勞、妊娠、分娩感染、精神創(chuàng)傷、過度疲勞、妊娠、分娩 3 3、隱襲起病，病程波動，逐漸進展、隱襲起病，病程波動，逐漸進展【臨床表現(xiàn)】臨床表現(xiàn)】 4 4、主要臨床特征：、主要臨床特征： （1 1）骨骼?。┕趋兰〔B(tài)病態(tài)易疲勞；易疲勞； （2 2）癥狀波動，晨輕暮重；）癥狀波動，晨輕暮重； （3 3）受累肌肉多局限于某一組。）受累肌肉多局限于某一組。受累肌組：受累肌組：90%90%眼外肌先受累：非對稱性上瞼下垂眼外肌先受累：非對稱性上瞼下垂 眼球活動受限眼球活動受限 面肌、咀嚼

5、肌、延髓肌、頸肌面肌、咀嚼肌、延髓肌、頸肌 肢體肌：上肢重，近端重肢體肌：上肢重，近端重 呼吸肌呼吸肌重癥肌無力危象重癥肌無力危象【臨床表現(xiàn)】臨床表現(xiàn)】【臨床分型】 ossermann分型 i i眼肌型：僅眼肌受累眼肌型：僅眼肌受累aa輕度全身型：由眼肌波及四肢，癥狀輕，進展緩慢輕度全身型：由眼肌波及四肢，癥狀輕，進展緩慢bb中度全身型：較中度全身型：較aa重，延髓肌受累重，延髓肌受累 急性重癥急性重癥型：癥狀危重，進展迅速型：癥狀危重，進展迅速 數(shù)周至數(shù)月內(nèi)達到高峰，發(fā)生危象數(shù)周至數(shù)月內(nèi)達到高峰，發(fā)生危象 遲發(fā)重癥型：癥狀同遲發(fā)重癥型：癥狀同型，從型，從i i型發(fā)展為型發(fā)展為aa、bb型型

6、經(jīng)經(jīng)2 2年以上的進展期逐漸發(fā)展年以上的進展期逐漸發(fā)展v v肌萎縮型肌萎縮型【診斷】 1 1、骨骼肌病態(tài)易疲勞、骨骼肌病態(tài)易疲勞。 2 2、癥狀波動，晨輕暮重、癥狀波動，晨輕暮重。 3 3、疲勞試驗（、疲勞試驗（jollyjolly試驗）陽性試驗）陽性。疲勞試驗疲勞試驗n 睜閉眼（睜閉眼（30次）次）n 雙上肢平舉試驗（雙上肢平舉試驗（2分鐘）分鐘）n 蹲下站立（蹲下站立（1020次不等）次不等） 4 4、抗膽堿酯酶藥物試驗陽性：、抗膽堿酯酶藥物試驗陽性： 【診斷】注射前注射后新斯的明(neostigmine)試驗新斯的明0.5-1mg肌注, 20min后 肌力改善, 約持續(xù)2h為(+) 5

7、5、神經(jīng)重復(fù)頻率刺激檢查：、神經(jīng)重復(fù)頻率刺激檢查： 低頻刺激波幅減低低頻刺激波幅減低10%10% 高頻刺激波幅減低高頻刺激波幅減低30%30% 6 6、 achrachrabab陽性陽性 7 7、 胸腺胸腺ct/mrict/mri：增生、胸腺瘤：增生、胸腺瘤【診斷】 lambertlamberteatoneaton綜合征：綜合征：癌性肌無力癌性肌無力。 自身免疫病，累及突觸前膜自身免疫病，累及突觸前膜 男性多，男性多，2/32/3伴發(fā)癌癥，尤小細胞肺癌伴發(fā)癌癥，尤小細胞肺癌 下肢癥狀重，顱神經(jīng)支配肌少受累下肢癥狀重，顱神經(jīng)支配肌少受累 短暫用力后肌力增強，持續(xù)收縮后病態(tài)疲勞短暫用力后肌力增強，

8、持續(xù)收縮后病態(tài)疲勞 新斯的明實驗可（新斯的明實驗可（+/-+/-） 重復(fù)電刺激試驗：低頻時動作電位重復(fù)電刺激試驗：低頻時動作電位變化不大變化不大 高頻時動作電位升高高頻時動作電位升高可達可達200%200% 血清血清achr-abachr-ab：不高：不高 鹽酸胍治療有效鹽酸胍治療有效【鑒別診斷】眼肌型肌營養(yǎng)不良眼肌型肌營養(yǎng)不良n家族遺傳史家族遺傳史n臨床表現(xiàn)：癥狀無波動性臨床表現(xiàn)：癥狀無波動性n新斯的明試驗新斯的明試驗(-)nemg：肌源性損害：肌源性損害nachr-ab（-）【鑒別診斷】【治療】 1 1、膽堿酯酶抑制劑膽堿酯酶抑制劑n溴溴吡斯的明：最常用、起效慢、穩(wěn)定、作吡斯的明：最常用、

9、起效慢、穩(wěn)定、作用持續(xù)用持續(xù)68小時，對球肌無力較好。小時，對球肌無力較好。n新斯的明：對四肢無力效果好。新斯的明：對四肢無力效果好。 副作用大，臨床已經(jīng)不做常規(guī)應(yīng)用副作用大，臨床已經(jīng)不做常規(guī)應(yīng)用【治療】 2 2、胸腺切除胸腺切除u適應(yīng)癥：全身型無禁忌癥者，治療無效的眼肌型適應(yīng)癥：全身型無禁忌癥者，治療無效的眼肌型u機理：病因治療機理：病因治療，去除患者自身免疫反應(yīng)的始動抗原。，去除患者自身免疫反應(yīng)的始動抗原。u療效療效1. 部分病人術(shù)后幾個月有效；部分病人術(shù)后幾個月有效； 2. 大部分術(shù)后幾年明顯改善，大部分術(shù)后幾年明顯改善，24年穩(wěn)定；年穩(wěn)定；70%的患者的患者術(shù)后癥狀緩解或治愈。術(shù)后癥狀

10、緩解或治愈。5年后約年后約90%有效，而且持久；有效，而且持久； 3. 有人報告年輕女性效果好；有人報告年輕女性效果好； 4. 胸腺瘤和年齡胸腺瘤和年齡60歲者療效差。歲者療效差?！局委煛? 3、腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素u適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：1.各型膽堿酯酶抑制劑治療無效者；各型膽堿酯酶抑制劑治療無效者； 2.手術(shù)后病情惡化者；手術(shù)后病情惡化者； 3.不適合或拒絕手術(shù)者；不適合或拒絕手術(shù)者；u機制：病因治療機制：病因治療u治療方法：沖擊療法：適用于住院危重病例、已用氣管治療方法：沖擊療法：適用于住院危重病例、已用氣管插管或呼吸機者。甲潑尼龍插管或呼吸機者。甲潑尼龍1g靜脈滴注，每天一次。連靜脈

11、滴注，每天一次。連用用3-5天。天。小劑量遞增法：從小劑量開始，隔日每晨頓服潑尼松小劑量遞增法：從小劑量開始，隔日每晨頓服潑尼松20mg，每周遞增，每周遞增10mg。直到服用。直到服用60-80mg?！局委煛縰療效：療效：3/4用大劑量后可緩解或明顯進步，用大劑量后可緩解或明顯進步，出現(xiàn)在治療后出現(xiàn)在治療后68星期，完全緩解需幾個星期，完全緩解需幾個月。月。 無效的判斷無效的判斷: 用藥用藥60天后天后, 方可下結(jié)論方可下結(jié)論【治療】 4 4、其它免疫抑制劑其它免疫抑制劑u依米蘭：依米蘭：3個月起效個月起效, 有效率有效率80%。u環(huán)磷酰胺：口服、靜脈。注意副作用，環(huán)磷酰胺：口服、靜脈。注意副

12、作用， 為預(yù)防致畸年輕女性最好不用為預(yù)防致畸年輕女性最好不用u環(huán)孢素環(huán)孢素a：6mg/kg/d，12個月一療程。注個月一療程。注意腎小球局部缺血壞死意腎小球局部缺血壞死u硫唑嘌呤：口服每次硫唑嘌呤：口服每次25-100毫克，每日兩毫克，每日兩次。次?！局委煛?5 5、血漿交換血漿交換u機制：降低機制：降低achr-ab，起效快但不持久，起效快但不持久u療效：療效：48h內(nèi)起效，可持續(xù)幾內(nèi)起效，可持續(xù)幾w幾個月幾個月u用法：用法：2.5升升/次，次，38次次u僅適用于危象和難治性重癥肌無力僅適用于危象和難治性重癥肌無力【治療】 6 6、iv-igu50-100%病人，一病人，一w后癥狀可改善，持

13、續(xù)后癥狀可改善，持續(xù)幾幾w至幾個月至幾個月u0.4g/（ kg.d），連續(xù)用），連續(xù)用5天，也可用于各天，也可用于各種危象種危象【治療】 7 7、避免使用避免使用ach產(chǎn)生和釋放抑制藥物產(chǎn)生和釋放抑制藥物抗菌素使用原則：首選青霉素抗菌素使用原則：首選青霉素u氨基糖甙類氨基糖甙類u多粘菌素多粘菌素 均為禁用和慎用藥物均為禁用和慎用藥物u四環(huán)素類四環(huán)素類 3 3、危象的處理、危象的處理 危象：呼吸肌嚴重?zé)o力，不能維持換氣功能危象：呼吸肌嚴重?zé)o力，不能維持換氣功能 是是mgmg常見的死亡原因常見的死亡原因 處理：處理： 立即準備氣管插管或切開，人工輔助呼吸立即準備氣管插管或切開，人工輔助呼吸 防治呼吸道感染防治呼吸道感染（1 1）肌無力危象：）肌無力危象： 原因：抗膽堿酯酶藥量不足原因：抗膽堿酯酶藥量不足 診斷：注射新斯的明癥狀減輕診斷：注射新斯的明癥狀減輕 治療：增加藥量治療：增加藥量 3 3、危象的處理、危象的處理 （2 2）膽堿能危象）膽堿能危象 原因：抗膽堿酯酶藥過量原因：抗膽堿酯酶藥過量 診