《外科學(xué)》典型病例分析

1、外科學(xué)典型病例分析外科學(xué)典型病案分析重慶醫(yī)藥高等專科學(xué)校外科教研室吳定于老師制作2014年10月6日目錄第一部分外科學(xué)總論典型病案分析3第二部分心胸外科典型病例分析22第三部分普外科典型病例分析3657外科學(xué)總論典型病例分析病例1患者男，35歲，體重60公斤。J:痛、腹脹、嘔吐10天，近2天上述癥狀加重，嘔吐頻繁, 呈反射性，吐出物為胃內(nèi)容，不排氣排便。病來 無發(fā)冷、發(fā)熱，口渴不明顯，自覺疲乏無力。2 年前曾因膽道結(jié)石行手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)良好。于3個月前曾發(fā)生過上述癥狀，未經(jīng)任何治療而 緩解。體格檢查：體溫36. 8C,脈搏95次/min,呼吸 18 次/min,血壓 13. 3/10. 6k

2、Pa(100 / 80mmHg)?？诖郊吧噍^干燥，眼窩凹陷，手足 濕冷。心、肺檢查未見明顯異常。腹部膨隆，尤 以上腹部明顯，可見胃型及蠕動波。上腹部有輕 度壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝脾未觸及。腹部 叩診移動性濁音陰性，腹部聽診可聽到氣過水 聲。輔助檢查:血常規(guī)紅細(xì)胞計數(shù)(RBC)5. 5X1012/L,血紅蛋白(Hb)160g / L,紅細(xì)胞壓積 (Ht)0. 52 o 血清鈉 142mmol/L,血清鉀 4. Xmmol / L,血清氯99mmol / Lo X線檢查腹部平片見多數(shù)液平及氣脹腸神。分析思考：(1)除粘連性腸梗阻外，本病例還伴有何種并發(fā) 癥?其診斷依據(jù)是什么？(2)如本病人體液

3、繼續(xù)喪失，臨床上還可出現(xiàn)哪 些并發(fā)癥？(3)在治療缺水的過程中應(yīng)補給什么液體？(4)如果本病因病情需要，需補給大量等滲鹽 水，應(yīng)注意什么?如何才能避免？病例2患者男，65歲，體重60公斤。4周前出現(xiàn)腹 脹、腹痛，近2周嘔吐頻繁，進(jìn)食或飲水均可引 起嘔吐，近1周來嘔吐物為糞樣，行胃腸減壓治 療。現(xiàn)病人口渴不明顯，但有軟弱無力，起立時 眩暈，視力模糊，尿量少。既往患過化膿性闌尾炎，于半年前手術(shù)治療。體格檢查：體溫36.8nC,脈搏85次/min, 呼吸 22 次/ min,血壓 13. 2/9. 3kPa(100 / 70mmHg)。表情淡漠，神志清楚，面色蒼白， 皮膚彈性下降，眼窩凹陷。心音弱，

4、心律整，雙 肺聽診無干濕啰音。腹部略顯膨脹，無明顯胃腸 型及蠕動波，右下腹輕度壓痛，可觸及一包塊, 可移動，約雞蛋大小，無肌緊張及反跳痛，肝脾 未觸及，移動性濁音陰性，聽診有氣過水聲。輔助檢查：血清鈉132mmol / L,血清氯 93mmol/L,血清鉀 3. 6mmol / L。尿比重 1. 010,尿鈉和尿氯均呈陰性。血常規(guī)Hbl60g / L, RBC5. 7X10 12/L,紅細(xì)胞壓積(Ht)0.52o腹部X線片可見多數(shù)液平。分析思考：(1)本病例除有粘連性腸梗阻外，還存在何種 并發(fā)癥?其依據(jù)是什么？計算補充鈉鹽的量有幾種方法?按補鈉公式計算，第1天共應(yīng)補鈉量為多少?(按17mmol

5、Na+=lg鈉鹽計算補給氯化鈉的 量)。病例3患者男，69歲，體重50公斤。半年前進(jìn)食有梗噎感，伴胸骨后針刺樣疼痛，近一個月出現(xiàn) 食水下咽困難，消瘦明顯，近幾日出現(xiàn)煩渴、乏 力、尿少，未經(jīng)任何治療而來院。體格檢查：體溫37. 2nC,呼吸22次/ min,脈搏 90 次/min,血壓 13. 3/10. 0kPa(100 / 75mmHg)。神志恍惚，煩躁不安，脫水貌，口唇及皮膚干燥，眼窩凹陷。心律整，心音弱，雙 肺未聽到干濕啰音。肝脾未觸及，腹部無壓痛、 反跳痛及肌緊張。雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)腫大，最大 的約 L5CmXL 5cmo輔助檢查：血清鈉152mmol / L,血清氯108mmol /

6、L,血清鉀3.8mmo / L。血常規(guī)Hbl70g/L, RBC6. 0X10 12/L, Ht 0. 55。X線透視可見食管下段充盈缺損，管腔狹窄。分析思考: 本病例除食管癌晚期外，還有何種并發(fā)癥出現(xiàn)?依據(jù)如何？(2)在治療本例缺水過程中,主要應(yīng)采取哪些措施?(3)估計需要補充已喪失的液體量計算方法 有幾種？(4)本例病人補水量是多少?如何補給？病例4患者女，41歲。病人4年前出現(xiàn)上腹部疼痛，以空腹和晚間加重，曾診為胃十二指腸潰瘍, 未系統(tǒng)治療。近半年來有時嘔吐，近10天嘔吐 頻繁，每日嘔吐量增加，為胃內(nèi)容物，有乏力、 頭暈、口苦、四肢軟弱乏力。體格檢查：體溫36. 2nC,脈搏80次/ m

7、in,呼吸 20 次/min,血壓 16. 0/10. 6kPa(120 / 80mmHg)。神志清楚，輕度脫水貌，查體合作。心肺及肝脾檢查無明顯異常。上腹部膨隆，可見 胃型及蠕動波，上腹部輕度壓痛，無肌緊張及反 跳痛，震水音陽性，腸鳴音減弱。輔助檢查：血清鉀3. Ommol / L,血清鈉142mmol / L,血清氯96mmol / L。心電圖T波 低平，S-T段下降，Q-T間期延長，可見U 波。胃X線領(lǐng)餐檢查可見胃擴張，胃潴分析思考: 本病例除胃十二指腸潰瘍伴幽門梗阻外,尚有何種并發(fā)癥?其診斷依據(jù)是什么?如需補氯化鉀其速度和量應(yīng)如何掌握?病例5患者女，55歲。2天前因交通肇事致雙下肢 擠

8、壓傷，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診搶救，輸庫血約 3000ml,現(xiàn)30小時無尿，急診來院。體格檢查：體溫36. 2,脈搏62次/ min,呼吸 18 次/min,血壓 13. 3/10. 6kPa(100 / 80mmHg）。神志模糊，貧血貌，四肢發(fā)涼，皮膚青紫。心音弱，心律不齊。雙肺無干濕啰音。 肝脾未觸及，腹部無壓痛、反跳痛及肌緊張。雙 下肢可見外傷創(chuàng)面，左大腿部分皮膚片狀撕脫， 肌肉暴露，部分肌肉組織碾挫壞死。輔助檢查：血清鉀6. 2mmol / L，血清鈉142mmol / L血清氯lOOmmol / Lo尿常規(guī)鏡下可見大量紅細(xì)胞和腎衰管型。心電圖T波高而 尖，QT間期延長，QRS增寬，PR間期延長

9、。分析思考:本病例除有雙下肢擠壓傷伴急性腎功能衰 竭外，還有何種病癥?其診斷依據(jù)?本例病人治療上應(yīng)采取哪些措施？降低血鉀濃度臨床上采用的方法有幾種?病例6患者女，52歲，體重60公斤。以急性彌漫性腹膜炎人院。病人近日出現(xiàn)眩暈、嗜睡、疲乏 無力，感覺遲鈍。體格檢查：體溫38. 9,脈搏98次/ min, 呼吸深快，達(dá)34次/min,帶酮味，血壓 13. 3/8. 0kPa(100 / 60mmHg)o 神志模糊， 煩躁不安，面孔潮紅。心肺無明顯異常。腹部膨 隆，肝脾未觸及，全腹壓痛明顯，有肌緊張及反 跳痛，叩診移動性濁音陽性，聽診腸鳴音減弱。雙下肢肌張力減弱，腱反射減弱。輔助檢查:血pH值7.3

10、2,血HC0316mmol/ L,血 PaC02 30mmol / L。分析思考:(1)本病例伴有何種酸堿平衡失調(diào)?其依據(jù)是什么?怎樣計算碳酸氫鈉補給量?如何補給?病例7患者女，25歲。半小時前因交通肇事致腹 部外傷急診來院。體格檢查：體溫37度，脈搏104次/ min,呼吸 26 次/min,血壓 14. 7/12. 0kPa(110 / 90mmHg)。神志清楚，精神緊張，面色蒼白,煩躁不安，手足濕冷。心率104次/min,心律 整齊，雙肺未聽到干濕啰音。左季肋部有擦皮傷 伴皮下瘀血，左上腹壓痛明顯，無肌緊張及反跳 痛，肝臟未觸及，腹部叩診移動性濁音陽性，聽 診腸鳴音略減弱。脊柱及四肢運動

11、正常，骨盆擠 壓試驗陰性。輔助檢查：血常規(guī)WBC12. 0X10 9/L, Hb 80g/L,血型A型。B超示腹腔內(nèi)有液性暗區(qū)，脾周境界消失。腹部X線透視未見液平及游離 氣體。分析思考：(1)本病例損傷的主要診斷是什么?其診斷依據(jù) 有哪些？(2)對懷疑有腹部閉合性損傷的病人,最簡單明 了的診斷措施之一是什么？(3)本例病人在急診搶救過程中,主要應(yīng)采取哪 些治療措施？(4)為進(jìn)一步確定診斷，判斷病情和指導(dǎo)治療,休克病人需要進(jìn)行監(jiān)測，其一般監(jiān)測內(nèi) 容都包括哪幾方面?病例8患者男，18歲。雙下肢被汽車車輪碾壓傷, 現(xiàn)雙下肢傷口流血、疼痛、不能活動，渴明顯, 急診來院。體格檢查：體溫36. 2度，脈搏

12、120次/min,呼吸 28 次/ min,血壓 12. 0/9. 3kPa(90 / 70mmHg)o神志清楚，表情淡漠，面色蒼白,四肢濕冷。心音弱而遙遠(yuǎn)，心律整齊。呼吸急促而淺表，雙肺未聽到干濕啰音。腹部平坦，無胃 腸型及蠕動波，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾 不腫大，腹部叩診鼓音，腸音不亢進(jìn)。脊柱及雙 上肢活動正常，骨盆擠壓試驗陰 性。雙大腿可見創(chuàng)口，左側(cè)位于大腿中段，創(chuàng)面4cmX3cm,流血，局部腫脹畸形，可聽到骨擦音，右側(cè)大腿下1/3腫脹，畸形，可聽到 骨擦音。輔助檢查：血常規(guī)WBC25. 0X10 9/L, Hb 90g / L，血型B型。X線檢查左股骨中段粉碎性 骨折，右股骨下1/

13、3骨折。分析思考：(1)本病例屬于哪種類型休克?其發(fā)生原因是 什么？(2)本類型休克的治療原則主要有哪些？病例9患者女，45歲。近10天來右上腹陣發(fā)性絞 痛伴發(fā)熱，時有寒戰(zhàn)，惡心、嘔吐，以膽道感染 入院。既往有膽囊炎、膽道結(jié)石病史10年。體格檢查：體溫39. 8nC,脈搏120次/min,呼吸 30 次/ min,血壓 12. 0/9. 3kPa(90 / 70mmHg),神志淡漠，嗜睡狀態(tài)，面色蒼白,皮膚發(fā)紫，四肢濕冷，手足發(fā)涼，皮膚及鞏膜未 見黃染。心音弱，心律不整。雙肺底可聽到濕性 啰音。腹部膨隆，無胃腸型及蠕動波，右上腹壓 痛明顯，輕度肌緊張及反跳痛，可觸及膽囊，肝 臟位于右鎖骨中線肋

14、下緣2. 0cm,有壓痛，中等度硬。腹部叩診鼓音，腸鳴音不亢進(jìn)。輔助檢查：血常規(guī)WBC32. 0X10 9/L,核左移，可見中毒性顆粒，Hb85g/L。B超膽囊增 大，膽囊壁增厚。膽道造影可見膽總管結(jié)石并膽 管擴張。分析思考：(1)本病例有何種并發(fā)癥?其診斷依據(jù)是什 么？感染性休克的治療原則有哪些？感染性休克的兩種臨床表現(xiàn)如何鑒別?病例10患者女，50歲，體重55公斤。以外傷性肝破裂，失血性休克急診人院。本患腹部被汽車撞 傷，有腹痛、腹脹、口渴等。傷后5小時行肝破 裂修補手術(shù)，手術(shù)歷時4小時。術(shù)后48小時總 尿量700ml,有頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐等。體格檢查：體溫37. 5nC,脈搏109次

15、/ min,呼吸 24 次/ min,血壓 12. 0/9. 3kPa(90 / 70mmHg)o神志模糊，表情淡漠，面色蒼白,皮膚濕冷，口腔粘膜和齒齦均可見出血點。心律 整齊，心音弱，無雜音。肺部叩診清音，雙肺可 聽到濕性啰音。腹部平坦，無胃腸型及蠕動波, 右上腹可見手術(shù)切口，尚未拆線，右上腹壓痛明 顯，輕度肌緊張，無反跳痛，叩診鼓音，腸鳴音 未聽到。輔助檢查：血常規(guī)WBC 15. 0X 10 9/L,Hb 80g/L o血清鉀5. 5mmol / L,血清鈉 130mmol / L,血清氯 96mmol / Lo 尿比重1. 010o尿常規(guī)鏡下見大量紅細(xì)胞，腎小管上皮細(xì)胞，棕色管型。尿素氮

16、15mm01/L。 分析思考： 如何鑒別急性腎功能衰竭與血容量不足?臨床表現(xiàn)和實驗室檢查中，對急性腎功能衰竭最有診斷意義的是什么?急性腎功能衰竭的少尿期或無尿期，都能見到何種水、電解質(zhì)平衡失調(diào)?病例11患者男，15歲。因急性彌漫性腹膜炎伴感染性休克住院治療。近1周來尿量減少，每日平 均尿量在300400ml左右，并有頭暈、嗜睡、 惡心、嘔吐、軟弱無力，牙齦出血及鼻岐。體格檢查：體溫39. 2nC,脈搏120次/min,呼吸 30 次 / min,血壓 20.0 / 12.0kPa(150/ 90mmHg)o神志清楚，面色蒼白，皮膚及粘膜可見點片狀出血點及瘀斑。心音弱，心律不齊。呼吸急促而淺表，

17、呼氣中有酮味，雙肺底有水泡 音。腹部膨隆，無胃腸型及蠕動波，肝脾未觸及, 全腹均有壓痛、肌緊張及反跳痛。叩診移動性濁 音陽性，聽診腸鳴音消失。脊柱及四肢未見異常。輔助檢查：血常規(guī)WBC 32. 0X 109/ L,Hb 75g/Lo 尿鈉 250mmol/24h,尿滲透壓 350mOsm / kg H20,尿比重 1. 010。尿常規(guī) 紅細(xì)胞滿視野，有腎小管上皮細(xì)胞和腎衰細(xì)胞。血尿素氮20mmol / L。分析思考:導(dǎo)致本病例發(fā)生急性腎功能衰竭的病因是 什么?(2)在急性腎功能衰竭的少尿期或無尿期的治療原則是什么?在少尿期或無尿期如何控制輸入液體量?病例12患者男，40歲。左下肢腫脹、疼痛及活

18、動受限10天。近2天出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，最高體溫達(dá)4rC,持續(xù)不退，頭痛，惡心，全身疲乏無力。體格檢查：體溫39. 8度，脈搏108次/min, 呼吸 24 次/min,血壓 16. 0/13. 3kPa(120 / 100mmHg)o表情淡漠，面色潮紅，四肢溫暖,皮膚有紅色皮疹。心音弱，心律不齊，雙肺均可 聽到干濕啰音。腹部膨隆，無胃腸型及蠕動波, 肝大肋下3.0cm,質(zhì)地柔軟，輕度壓痛，腹部 無壓痛、反跳痛及肌緊張，叩診鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱。左小腿腫脹，皮膚顏色暗 紅，周圍界線不清，尤以小腿后側(cè)為重，其后側(cè) 皮膚暗紫色，中央部分有10cmX6cm皮膚壞死。輔助檢查：血常規(guī) WBC35

19、. 0X10 9/L,核 左移，可見中毒顆粒，Hb 80g / Lo血培養(yǎng)有溶血性鏈球菌生長。分析思考: 診斷及其依據(jù)?敗血癥和膿血癥二者間的鑒別?敗血癥的治療原則是什么?病例13患者男，50歲。以膽道感染入院。近1周病人寒戰(zhàn)，每日發(fā)生數(shù)次，發(fā)熱不明顯，尿量每 日平均500ml,病人有惡心、嘔吐。體格檢查：體溫35. 6nC,脈搏130次/ min,呼吸 28 次/ min,血壓 12. 0 / 10. 0kPa(90 / 75mmHg）。神志清楚，表情淡漠，面色蒼白,皮膚濕冷有瘀斑。心音弱，心率130次/min, 心律不齊。肺部叩診清音，肺肝界位于右鎖骨中線第5肋間，雙肺可聽到干濕啰音。腹部

20、膨隆, 無胃腸型及蠕動波，肝脾未觸及，右上腹壓痛, 可觸及膽囊，右上腹輕度肌緊張及反跳痛。腹部 叩診鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱。輔助檢查：血常規(guī)WBC28. 0X10 9/L,核左移，可見中毒顆粒，Hb 80g/Lo血液細(xì)菌培養(yǎng)二次均為陰性。B超膽囊擴張，壁增厚，可見膽 囊結(jié)石影像。分析思考:本病例屬于何種類型敗血癥?其特點及典型 的臨床表現(xiàn)？(2)本病例二次血培養(yǎng)均為陰性，說明什么問 題？革蘭染色陽性與革蘭染色陰性桿菌敗血癥 的鑒別?病例14患者男，16歲。1周前右足不慎被鐵釘扎傷,當(dāng)時疼痛、流血不多，而后傷口紅腫，未經(jīng)任何 治療。近2天來病人乏力、頭暈、頭痛，兩側(cè)咬 肌酸脹，愛打呵欠

21、，煩躁不安等。體格檢查：體溫36. 8nC,脈搏88次/ min,呼吸 22 次/min,血壓 14. 0/11. 2kPa(105 /80mmHg)。神志清楚，表情緊張，張口困難，苦笑面容，面孔潮紅，大汗淋漓，頸部強直。心 率88次/min,心律整齊。雙肺呼吸音清，呼吸 頻率和幅度均增加。腹部平坦，無壓痛、反跳痛 及肌緊張，叩診鼓音，膀胱叩診濁音區(qū)位于臍下3.0cm,聽診腸鳴音不亢進(jìn)。雙上肢及雙下肢肌張力增強,雙上肢呈曲肘位,雙下肢呈曲膝位, 右足底有約0.5cmX0. 5cm的傷口，周圍紅腫、壓痛，無膿血性分泌物。輔助檢查：血常規(guī) WBC10. 2X10 9/L, Hbl40g / Lo胸

22、部X線未見異常。分析思考： 診斷及其依據(jù)?如何預(yù)防此類疾病的發(fā)生?本病主要有哪些并發(fā)癥？ 病例15患者男，40歲。5小時前左小腿被汽車撞傷,當(dāng)時疼痛，流血，不能行走，急診來院。體格檢查：體溫36. 5nC,脈搏85次/ min,呼吸 24 次/min,血壓 16. 0/12. 0kPa(120 / 90mmHg)。神志清楚，表情痛苦，查體不合作。心率快，心律整齊，無雜音。肺部叩診清音，無 干濕啰音。腹部無壓痛、肌緊張及反跳痛，肝脾 未觸及。骨盆擠壓試驗陰性，左小腿中段脛骨前緣可見一傷口，約5cmX3cm,有骨折殘端外露、流血,局部腫脹畸型，壓痛明顯,有骨擦音。輔助檢查：血常規(guī) WBC22. 0

23、X10 9/L, Hbl20g/L,血型AB型。左小腿X線片可見左脛 腓骨中段粉碎性骨折。分析思考：(1)診斷及其依據(jù)？(2)本病例需行手術(shù)治療,如何應(yīng)用抗生素來 預(yù)防手術(shù)后感染？在外科疾病當(dāng)中,預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適 應(yīng)證有哪些？病例16患者女，57歲。于半小時前騎自行車時被汽車撞倒，頭部著地，當(dāng)時不省人事，約10分 鐘后清醒?，F(xiàn)自述頭痛、頭暈、惡心、嘔吐2次, 呈噴射狀，嘔吐物為胃內(nèi)容，未經(jīng)任何治療急診 來院。體格檢查：體溫38. 8nC,脈搏60次/ min,呼吸 20 次/min,血壓 24. 0/13. 3kPa(180 /100mmHg)o神志清楚，面色蒼白，煩躁不安。兩僅0瞳孔等大

24、正圓，對光反射存在。左外耳道 有血跡。左枕部有5cmX3cm頭皮下血腫，有波 動感。心肺及肝脾檢查均未見異常。四肢運動未 見異常。生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：血常規(guī) WBC18. 0X10 9/L, Hbl50g / L,血型 B 型。分析思考： 本例病人除應(yīng)檢查主要生命體征外，最應(yīng)詳查哪些部位？(2)本例病人應(yīng)馬上行何種檢查?為什么?本例病人最可能的診斷是什么?其診斷依據(jù)有哪些?病例17患者男，28歲。1小時前騎摩托車時摔倒,傷后自覺左上腹疼痛、頭暈、惡心、未吐， 傷 后未排大小便，口渴明顯，未經(jīng)任何治療直接來 院就診。體格檢查：體溫36. 8”C,脈搏106次/ min,呼吸

25、25 次/ min,血壓 14. 6 / 12.0kPa(110/ 90mmHg)。神志清楚，表情淡漠，煩躁不安，面色蒼白。瞳孔等大正圓，對光反射良好。耳道及鼻腔無血性分泌物。心律整齊，無雜音。雙肺呼吸音清。腹部平坦，無胃腸型及蠕動波, 左季肋部有擦皮傷伴皮下瘀血，左上腹有壓痛, 無肌緊張及反跳痛，肝臟未觸及，叩診鼓音，側(cè) 臥位時下腹部可叩及移動性濁音，腸鳴音減弱, 無氣過水聲。脊柱及四肢未見異常，骨盆擠壓試 驗陰性。輔助檢查：血常規(guī)WBC22. 0X10 9/L, Hbl00g/L,血型 O 型。分析思考：(1)本病例的初步診斷是什么？其依據(jù)是什 么？(2)腹部損傷病人在診斷上遇到困難應(yīng)怎么

26、辦？創(chuàng)傷傷員檢查中的注意事項有哪些?病例18患者女，14歲。乘車時面部被車窗玻璃劃傷，當(dāng)時疼痛、流血。急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，肌注破傷 風(fēng)抗毒素1500U,簡單包扎后轉(zhuǎn)本院，現(xiàn)已是傷 后第15小時。體格檢查：體溫37. 2nC,脈搏80次/ min,呼吸 20 次/min,血壓 16. 0/10. 6kPa(120 / 80mmHg）。神志清楚，精神緊張。瞳孔等大正,對光反射良好，外耳道鼻腔無血性分泌物, 心肺及肝脾檢查未見異常。脊柱及四肢運動正 常。專科檢查：左側(cè)面部有一個不規(guī)則傷口，6cmX4cm,深達(dá)肌層，傷口邊緣不整齊，有血凝塊及異物充填在傷口內(nèi)。左上唇有一傷口4cmX2cm,部分上唇組織完全貫

27、通，粘膜及口輪匝肌斷裂，內(nèi)有血凝塊及異物充填。輔助檢查：血常規(guī) WBC14. 0X10 9/L, Hbl40g/Lo頭顱CT檢查未見異常。分析思考：本病例屬于哪一類傷口？怎樣處理？何為清創(chuàng)術(shù)?清創(chuàng)術(shù)的注意事項有哪些?病例19患者男，58歲。近一個月胃部疼痛，飲食 不佳，疲乏無力，消瘦明顯，二便正常。既往有 “胃潰瘍”病史，經(jīng)常用胃藥治療。體格檢查：體溫36. 8,脈搏74次/ min,呼吸 18 次/min,血壓 20. 0/13. 3kPa(150 / 100mmHg)o發(fā)育正常，營養(yǎng)欠佳，貧血貌，神 志清楚，查體合作。心音純，心律規(guī)整。呼吸平 穩(wěn)，雙肺叩診清音，肺肝界位于右鎖骨中線上第5肋

28、間，雙肺可聽到少許干鳴音。腹部平坦，無胃腸型及蠕動波，肝脾均未觸及，上腹部可觸及 一個包塊，活動度欠佳，輕度壓痛，質(zhì)地較硬,約5cmX4cm,腹部無肌緊張及反跳痛，叩診鼓 肢活動正常。移動性濁音陰性,腸鳴音不亢進(jìn)。脊柱及四輔助檢查：血常規(guī)WBC5. 0X10 9/L,RBC4. 3X10 12/L, Hb90g / L分析思考： 本病例最可能的診斷是什么?其依據(jù)是什么？在腫瘤病人的病史中應(yīng)注意哪些問題?為明確診斷還需完善哪些體檢?(4)本病例還需作哪些輔助檢查？病例20患者女，42歲。右側(cè)乳腺腫物2個月。近半個月來腫塊增大較快，同側(cè)腋下也有一腫 塊，伴有乏力、食欲減退、消瘦，未經(jīng)任何治療 來院

29、就診。體格檢查：體溫37. 2”C,脈搏78次/ min,呼吸 18 次/min,血壓 17. 2/10. 0kPa(130 /85mmHg)。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，查體合作。心律整齊，無雜音。雙肺呼吸音清。腹部平坦，無胃腸型及蠕動波，肝脾未觸及，無 壓痛、反跳痛及肌緊張，叩診鼓音，腸音不亢進(jìn)。脊柱及四肢運動正常。?？茩z查：右乳腺外上象 限可觸及一個腫物，質(zhì)地較硬， 邊界不清，活動度欠佳，腫物表面皮膚呈“桔皮樣”外觀，腫物約 5cmX4cm o同側(cè)1窩可觸及3cmX2cm個腫物，質(zhì)地硬，不光滑，活動度欠佳。鎖骨上、下淋巴結(jié)及腹股溝淋巴結(jié)均未觸及腫大。輔助檢查：血常規(guī) WBC5. 2X1

30、0 9/L, RBC4. 5X10 12/L, HbllOg/L。胸部 X 線片 未見異常。肝膽B(tài)超未見異常。分析思考： 在臨床上腫瘤的局部表現(xiàn)有哪些?腫瘤分期的意義及方法?該病人乳腺癌應(yīng)屆哪期?期的惡性腫瘤治療原則是什么?二、參考答案病例1診斷：等滲性缺水。依據(jù)：因粘連性腸 梗阻有頻繁嘔吐，以致消化液的急性喪失。有軟弱無力，口渴不明顯，脈搏細(xì)速，血壓偏低, 舌干燥，皮膚松弛無彈性，眼窩凹 陷，手足濕 冷等缺水癥狀。實驗室檢查血鈉142mmol/L,因等滲缺水時水鈉按比例喪 失,故血鈉 在正常范圍內(nèi)，Hb、RBC和Ht升高是血液濃 縮的表現(xiàn)。(2)低血容量性休克和代謝性酸中毒。如短期內(nèi)體液喪失

31、達(dá)體重的5%(相當(dāng)于細(xì)胞外 液的20%時)，可出現(xiàn)脈搏細(xì)速，肢體濕冷，血壓不 穩(wěn)或下降等血容量不足表現(xiàn)。如繼續(xù)喪失達(dá)體 重的6%7%(相當(dāng)于細(xì)胞外液的24%28% 時)，休克的表現(xiàn)更嚴(yán)重，并常伴有代謝性酸 中毒。(3)在處理原發(fā)病病因的同時,要用平衡鹽溶 液或等滲鹽水溶液，應(yīng)盡快補充血容量。(4)補給大量等滲鹽水要注意避免高氯血癥o等滲鹽水含Na+和C1 .各154mmol / L,而 血 清內(nèi)Na+和C1 含量分別為142mmol/L和103mmol / L,等滲鹽水內(nèi)CL的含量比血清C1-含量高50mmol/L。正常腎有保留HC03、排出C1 .的功能，故CL大量進(jìn)入機體內(nèi)不引起高氯 性酸

32、中毒。但在重度缺水和休克時，腎血流量減少，排氯功能受影響，有導(dǎo)致高氯性酸中毒的危 險。平衡液中電解質(zhì)含量和血漿內(nèi)含量相仿，可 避免輸入過多的CL,并對酸中毒的糾正有一定 幫助。病例2(1)還伴發(fā)有低滲性缺水。依據(jù)：本患者原發(fā) 病為腸梗阻，頻繁嘔吐4周，并行持續(xù)性胃腸減壓，使鈉隨大量消化液而喪失?？诳什幻黠@，手 低滲缺水的臨床表現(xiàn)。實驗室檢查血鈉132mm01足麻木，視覺模糊,血壓不穩(wěn)，脈搏細(xì)速都是/L,尿鈉和尿氯呈陰性，尿比重 低均證明低 鈉性缺水的存在。計算補充鈉鹽有二種方法: 輕度缺鈉病人，每公斤體重缺鈉量為0. 5g,本患者60公斤，缺鈉量為30g,當(dāng)日補給缺鈉量的一半和日需量4.5g,

33、當(dāng)日補鈉量為19. 5g.按公式計算需要補鈉量: 需鈉量(mmO 1)二血鈉正常值(mmol) 一血鈉測定值(mmol)X體重(kg)XO. 60(女性為0.50)本例病人按公式計算結(jié)果為360mmol,按17mmolNa+=lg鈉鹽計算，約為21g鈉鹽，當(dāng)天補給1/2量一 2/3量，加上日需量4.5g,補鈉量為15g18.5g o病例3本例還伴有高滲性缺水。依據(jù)：患者食管癌晚期，水分?jǐn)z人障礙，又沒有通過靜脈補給適 當(dāng)水分。實驗室檢查血鈉152mmoI/L,血紅蛋 白，紅細(xì)胞壓積和紅細(xì)胞計數(shù)均升高，是高滲性 缺水的表現(xiàn)。病人煩躁不安，口唇干燥，皮膚彈 性不良，眼窩凹陷，煩渴，脈搏細(xì)速，血壓偏低

34、 均是高滲性缺水的臨床表現(xiàn)。(2)首先除去導(dǎo)致缺水的病因,但本例病人為 食管癌晚期，手術(shù)治療可能性不大，主要是對癥 療法。因不能口服，而應(yīng)靜脈補給5%或10%葡 萄糖注射液或0.45%氯化鈉溶液，以糾正其高 滲缺水。估計需要補充已喪失的液體量計算方法 有二種：一個是根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，按體液喪失量占體重百分比來估計，每喪失體重的 1%,補液400500ml。二是根據(jù)血鈉濃度來計算，即補水公式：補水量(ml)二血鈉測定值(mmol)一血鈉正常值(mmol)X 體重(kg)X4。(4)按補水公式計算本例補水量為2000ml,應(yīng)分兩日補給，當(dāng)日補給一半量，余下一半次日 補給。此外，還應(yīng)補給日需量

35、2000ml。病例4本例病人除胃十二指腸潰瘍伴幽門梗阻外，還伴有等滲性缺水和低鉀血癥。依據(jù)：由于 惡心、嘔吐，使鉀的攝人減少而排出增加，鉀的 喪失過多。臨床癥狀上有四肢軟弱無力、口苦、 腸鳴音減弱等典型低鉀血癥的表現(xiàn)。其最能明確 診斷的是血鉀偏低，僅為3.0mmol/L,心電圖 的表現(xiàn)也是較為典型的。補鉀速度一般不超過20mmol / h,每日補鉀量不宜超過200mm01。另外還應(yīng)注意觀察尿ast,尿量不足時補鉀量及速度均應(yīng)慎重?！耙娔蚪o鉀”，是指每小時尿量超過40mL再從靜脈輸 給氯化鉀溶液。病例5(1)本例病人是雙下肢擠壓傷、急性腎功能衰 竭合并高鉀血癥。依據(jù)：有導(dǎo)致高鉀血癥的原因 是：大

36、量組織細(xì)胞破壞，使細(xì)胞內(nèi)K+進(jìn)入血 液內(nèi)；傷后出現(xiàn)休克，腎臟缺血缺氧，以及大 量肌紅蛋白和血紅蛋白進(jìn)入腎臟，機械性阻塞了 腎小管，使腎臟發(fā)生急性腎功能衰竭，鉀的排出*礙；傷后大量輸入庫血，使血鉀濃度進(jìn)一步 提高。臨床表現(xiàn)有神志模糊、感覺異常、四肢軟 弱、皮膚蒼白等也是高鉀血癥的表現(xiàn)。心電圖T 波高尖，QT間期延長也支持高鉀血癥存在。(2)首先是處理原發(fā)病，改善腎功能，預(yù)防心 臟驟停的危險因素和降低血鉀的濃度。降低血鉀的濃度有下列方法: 使K+暫時轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)5%碳酸氫鈉溶液60100ml靜注，再續(xù)用5 %碳酸氫鈉100.200ml靜滴（因K+_Na+有對抗作用）；25%葡萄 糖溶液100.200

37、mL每3-4g糖加入1U胰島素 作靜滴，使K+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)；腎功能不全時可用10 %葡萄糖酸鈣溶液100ml, 11. 2 %乳酸鈉溶液50ml, 25%葡萄糖溶液400ml,加入胰島素 30U作靜脈持續(xù)滴注24小時，以免輸液過多。應(yīng)用陽離子交換樹脂，每日口服4次，每次15g,可從消化道攜走較多的鉀離子?？刹捎酶鼓ね肝龌蜓和肝霪煼ā２±?伴有代謝性酸中毒。依據(jù)：由于急性彌漫性腹膜炎致機體缺水、缺氧，產(chǎn)生大量丙酮酸和酸，使機體有機酸形成過多。臨床表現(xiàn)有面孔 潮紅，呼吸深而快，呼氣中帶有酮味 等是代謝 性酸中毒的典型表現(xiàn)?；炇覚z查pH值下降,HCO3T值下降，PaC02值正常是失代償性代謝性酸中

38、毒的表現(xiàn)。根據(jù)公式可計算擬提高血漿HCD3.）所需的NaHC03的量:HCO3T的量(mmol)： HC03正常值(mmol/ L) HC03 一 測定值(mmol / L)X 體 重(kg)XO. 4一般可將應(yīng)補給量的一半在2-4小時內(nèi)輸 完，以后根據(jù)血氣分析結(jié)果，再決定是否繼續(xù)補 給剩下量的全部或一部分。病例7診斷：腹部閉合性損傷伴脾破裂。失血性休克(代償期)。依據(jù)：有腹部外傷史。查體 左季肋部擦皮傷伴皮下瘀血，左上腹壓痛，腹部 叩診移動性濁音呈陽性。另外病人精神緊張，煩 躁不安，面色蒼白，手足濕冷，脈搏細(xì)速，過度 換氣，舒張壓升高和脈壓縮小均是失血性休克代 償期的臨床表現(xiàn)。腹部B超腹腔內(nèi)

39、有液性暗區(qū), 血紅蛋白下降也是診斷的主要依據(jù)。對懷疑有腹部閉合性損傷的病人,最簡單和明了的診斷措施是行腹腔穿刺，根據(jù)腹腔內(nèi)破 裂臟器的不同，可抽吸出不凝血、膽汁、胃腸內(nèi) 容物，腎和膀胱內(nèi)尿液等。腹透可以判斷是否有 腹內(nèi)空腔臟器破裂。(3)本例為外傷性脾破裂伴失血性休克，在急 診搶救過程中，治療措施主要集中在補充血容量 和積極處理原發(fā)病兩個方面。在失血性休克中，喪失的主要是血液，但在 補充血容量時，并不需要全部補充血液。在抽血 送檢血型和交叉配血后，可快速從靜脈內(nèi)輸?shù)葷B 鹽水或平衡液,在45min內(nèi)可輸入1000-2000mlo 如病人血壓恢復(fù)正常，并能維持時，表明失血 比較少，無明顯活動出血。

40、否則血壓回升暫短, 應(yīng)繼續(xù)輸血。在補充血容量的同時，應(yīng)盡快止血。不然,在不斷出血情況下，盡管積極輸血、補液，血容 量仍不會恢復(fù)，休克也得不到糾正。血容量不足 時間持續(xù)越久，休克的糾正將越困難。就一般肝 脾破裂而言，手術(shù)止血大部分將在所難免，決不 能因為病人血壓過低，情況不好，就猶豫不決， 以致失去搶救時機。(4)休克病人的一般監(jiān)測應(yīng)包括以下幾方面:精神狀態(tài)：能反應(yīng)腦組織灌流情況。肢體溫 度和色澤：反映體表灌流情況。血壓：收縮壓 低于 12.0kPa(90mmHg), 脈壓小于2. 6kPa(20mmHg),是休克存在的證據(jù)。脈 率：脈搏細(xì)速常出現(xiàn)在血壓下降之前。尿量： 反映腎血液灌流情況，藉此

41、反映生命器官血液灌 流的情況。病例8(1)本患者屬于損傷性休克。其發(fā)生原因： 損傷處有出血和滲出，使血液和血漿喪失到體外 而致血容量減少。損傷部位水腫、滲出和出血, 到組織間隙的體液不參與循環(huán)，可使循環(huán)血量大 減。傷區(qū)組織壞死和分解，產(chǎn)生具有血管抑制 作用的蛋白分解產(chǎn)物，如組織胺和蛋白酶等，使 微血管擴張、通透性增加，進(jìn)一步導(dǎo)致有效循環(huán) 血量減少。(2)治療原則包括下列幾方面：補充血容 量，因為損傷性休克主要矛盾是失血。糾正酸 堿平衡失調(diào) 損傷早期，由于機體保鈉排鉀作 用，可出現(xiàn)代謝性堿中毒，病人過度換氣后，低 碳酸血癥引起呼吸性堿中毒，合并成為混合型堿 中毒。休克造成組織嚴(yán)重缺氧或繼發(fā)感染時

42、，產(chǎn)生大量酸性代謝產(chǎn)物，代謝性酸中毒又替代了損 傷后早期的堿中毒。手術(shù)療法 首先根據(jù)損傷 的性質(zhì)和種類決定是否需要手術(shù)，適時選擇手術(shù) 時間，處理好與糾正休克之間的關(guān)系。藥物的 應(yīng)用 不用血管收縮劑。如有面色蒼白，皮膚濕 冷等周圍循環(huán)不好時，可用血管擴張劑，但要補 足液體，以免發(fā)生血壓大幅度下降。休克能降低 病人對感染的抵抗力，應(yīng)用大量抗生素預(yù)防感 染。病例9為膽道感染并發(fā)感染性休克。依據(jù)：有膽道感染的病史。有感染性休克的臨床表現(xiàn): 體溫升高，持續(xù)不退，寒戰(zhàn)，神志不清，面色蒼 白，皮膚濕冷，手足發(fā)冷，脈搏細(xì)速，血壓下降, 脈壓縮小，尿量減少等。實驗室檢查：白細(xì)胞 明顯升高，血紅蛋白降低。(2)治

43、療原則:包括以下幾方面:控制感染: 主要措施是處理原發(fā)感染灶，應(yīng)用抗生素，改善 病人一般情況，增強抵抗力。補充血容量：可用平衡鹽溶液，血漿和全血等。糾正酸中毒: 可根據(jù)血氣分析結(jié)果，補給5%碳酸氫鈉。心 血管藥物的應(yīng)用：心肌受損出現(xiàn)心力衰竭時可用 西地蘭。在補充血容量，糾正酸中毒，對已去除 病因后，休克未見好轉(zhuǎn)者，應(yīng)采用血管擴張藥物 治療。皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用：劑量宜大，可達(dá)正 常的10.20倍。（3）感染性休克的兩種臨床表現(xiàn)鑒別。見表1。表1感染性休克兩種表現(xiàn)的鑒別臨床表現(xiàn)冷休克（高阻力型）暖休克（低阻力型）神志躁動、淡漠或嗜睡清醒皮膚色澤蒼白、紫絹或花斑樣紫絹淡紅或潮紅皮膚溫度濕冷或冷汗溫暖、

44、干燥毛細(xì)血管充盈時間1一2秒細(xì)速(kPa)425ml脈搏慢、有力脈壓4尿量（每小時）330ml病例10（1）腎功能衰竭與血容量不足的鑒別應(yīng)作補 液試驗。其方法是：應(yīng)用5%葡萄糖鹽水250.500ml,根據(jù)病人全身情況，于3060min內(nèi)靜脈滴入，并觀察尿量及實驗室檢查（見表2）。在急性腎功能衰竭病人臨床表現(xiàn)中，最有診斷意義的是少尿或無尿，即尿量突然減 少是 急性腎功能衰竭出現(xiàn)的一個信號。成人24小時 總尿量少于400ml稱為少尿，不足lOOml為無 尿。在實驗室檢查中，如能在鏡下見到寬大的棕色管型時，即為腎衰管型，對急性腎功能衰竭有 診斷意義。表2腎功能衰竭與血容量不足的鑒別腎功能衰竭少尿期血

45、容量不足補液后尿量 增加尿1. 010不增加1. 02040尿尿素與血漿尿素比率10： 1尿肌酥與血漿肌好比率30： 110 ：20 ：血斬直線上升輕度緩慢上升紅細(xì)胞壓積血漿蛋白上升尿沉淀管型陰性腎小管上皮細(xì)胞和水、電解質(zhì)失調(diào)可概括為“三高三低，二中毒”。即高鉀血癥、高鎂血癥、高磷血癥，低鈉血癥、低氯血癥、低鈣血癥；水中毒和 酸中毒。病例11引起急性腎功能衰竭的病因可分為三個方面：腎前性由于脫水、血容量減少、心排出量不足而引起少尿。早期屬功能性腎功能不 全，不及時處理可發(fā)展成急性腎小管壞死。常見 的病因有大出血、休克、脫水等。腎后性 指 雙側(cè)輸尿管或腎的尿流突然受阻，繼而發(fā)生急性 腎功能衰竭。

46、常見于雙側(cè)輸尿管結(jié)石，晚期盆腔 腫瘤壓迫輸尿管等。腎性主要由腎缺血和腎中 毒所造成的腎本身實質(zhì)性損害。如大出血、感染 性休克，血清過敏反應(yīng)等。本例由于感染性休克而致急性腎功能衰竭,既有腎缺血的因素，也有毒性代謝產(chǎn)物和細(xì)菌毒 素直接損害，腎小管的因素,二者不能截然分開。急性腎功能衰竭少尿期或無尿期的治療原則，主要包括以下幾方面：控制入水量；養(yǎng)要求采用低蛋白、高熱量、高維生素飲食;應(yīng)用具有蛋白合成的激素，以減少蛋白分解, 促進(jìn)蛋白合成；抗感染；處理電解質(zhì)失調(diào);透析療法包括腹膜透析和血液透析；血液 過濾。少尿或無尿期控制入水量包括下列方法:嚴(yán)格記錄24小時出入水量，包括尿液、糞便、 引流物、嘔吐物、

47、出汗等。每日測定血液電解 質(zhì)，計算補液量，原則是“量出而人，寧少勿多”, 以防入水量過多而引起肺水腫、腦水腫、血壓升 高和心功能不全。當(dāng)日補液量可按下列公式補 給：每日補液量二顯性失水十非顯性失水一內(nèi)生 水o如能測量病人體重，要求每日體重減輕0.5kg 為宜。病例12(1)診斷：左下肢急性蜂窩織炎合并敗血癥。 依據(jù)：有軟組織的急性化膿性感染，即左下肢蜂窩織炎。臨床表現(xiàn)：起病急，體溫高達(dá)41, 持續(xù)不退，表情淡漠，脈搏細(xì)速，肝大，都是典 型敗血癥的臨床表現(xiàn)?；炇覚z查：白細(xì)胞計 數(shù)明顯升高，核左移，出現(xiàn)中毒顆粒，貧血。 血培養(yǎng)陽性。敗血癥和膿血癥的鑒別:敗血癥起病急驟， 在突然的劇烈寒戰(zhàn)后,出現(xiàn)

48、高達(dá)40-41C的發(fā)熱。因致病菌在血液中持續(xù)存在和不斷繁殖，高熱每日波動在051C左右，呈 稽留熱。粘膜和皮膚常出現(xiàn)出血點。血液細(xì)菌培 養(yǎng)常為陽性，但由于抗生素的應(yīng)用，有時可為陰 性。一般不出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫。膿血癥也是突然 的劇烈寒戰(zhàn)后，發(fā)生高熱。是因細(xì)菌栓子間歇進(jìn) 入血液循環(huán)，寒戰(zhàn)和高熱的發(fā)生呈陣發(fā)性，間歇 期間體溫可正常，故呈弛張熱。病程多呈亞急性 或慢性。自第2周起，轉(zhuǎn)移性膿腫可不斷出現(xiàn)。在寒戰(zhàn)高熱時抽血送細(xì)菌培養(yǎng)常為陽性。(3)治療原則是:局部感染灶的處理要及 早處理原發(fā)灶，包括去除壞死組織，異物清除， 膿腫及時切開引流，留置體內(nèi)導(dǎo)管拔除?？股?素的使用 應(yīng)早期大劑量地使用抗生素。不要等

49、 培養(yǎng)結(jié)果，可先根據(jù)原發(fā)灶的性質(zhì)選用有效的兩種抗生素。細(xì)菌培養(yǎng)陽性者要作藥敏試驗，以指 導(dǎo)抗生素的使用。提高全身抵抗力，嚴(yán)重病人 應(yīng)反復(fù)、多次輸新鮮血，每日或隔日200mL糾 正水、電解質(zhì)代謝失調(diào)。給予高熱量和易消化的 飲食，適當(dāng)補充維生素BL C對癥處理高熱 者用藥物或物理降溫，可用人工冬眠或激素。若 發(fā)生休克時，應(yīng)積極和迅速地進(jìn)行抗休克療法。病例13診斷:革蘭染色陰性桿菌敗血癥。特點:膽囊炎和膽道感染多系革蘭染色陰性桿菌引起 感染，其內(nèi)毒素引起血管活性物質(zhì)釋放，使毛細(xì) 血管擴張，通透性增加，致循環(huán)血量減少，發(fā)生 休克。典型臨床表現(xiàn)一般以突然寒戰(zhàn)開始，間 歇性發(fā)熱，嚴(yán)重時體溫不升或低于正常，

50、有時白 細(xì)胞計數(shù)不增加反而減少。病人四肢厥冷、紫常、 少尿、無轉(zhuǎn)移性膿腫，休克發(fā)生早、持續(xù)時間長。綜上所述，有原發(fā)感染灶，有紫組、低體溫、 低血壓、腹脹、少尿等臨床表現(xiàn)，往往提示為革 蘭染色陰性桿菌敗血癥。對敗血癥或懷疑為敗血癥的病人,應(yīng)作血和膿汁的細(xì)菌培養(yǎng)檢查，如果細(xì)菌培養(yǎng)陽性，則 診斷可確立。但多數(shù)病人在發(fā)生敗血癥前已接受 抗菌藥物的治療，往往影響到血液培養(yǎng)的結(jié)果， 以致一次培養(yǎng)很可能得不到陽性結(jié)果，本例可能 就是這種情況。應(yīng)在1天內(nèi)連續(xù)數(shù)次抽血作細(xì) 培養(yǎng)，抽血時間最好選擇在預(yù)計發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱 前，可以提高陽性率。必要時可抽骨髓作細(xì)菌培 養(yǎng)。對臨床表現(xiàn)極似敗血癥，而血液細(xì)菌培養(yǎng)多 次陰性者

51、，尚應(yīng)考慮厭氧菌或真菌性敗血癥的可 能。革蘭染色陽性細(xì)菌與革蘭染色陰性桿敗血癥的鑒別（見表3）表3兩種敗血癥的鑒別革蘭染色陽性細(xì)菌敗血癥革蘭染色陰性桿菌敗血癥主要致病菌（毒素）金黃色葡萄球菌（外毒素）大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌（內(nèi)毒素）常見原發(fā)病 與關(guān)節(jié)化膿 燒傷感染寒戰(zhàn) 多見 熱型癥、大面積燒傷感染 少見皮疹少見澹妄、昏迷少見四肢厥冷、紫州多見少尿或無尿明顯感染性休克下降慢轉(zhuǎn)移性膿腫少見并發(fā)心肌炎少見癰、急性蜂窩織炎、骨 膽道、尿路、腸道感染、大面積稽留熱或弛張熱間歇熱，嚴(yán)重時體溫低于正常多見多見少見不明顯發(fā)生晚、持續(xù)短、血壓 發(fā)生早、持續(xù)長多見多見病例14（1）診斷：破傷風(fēng)。依據(jù)：有外傷

52、史，1周 前右足被鐵釘扎傷。有典型的前驅(qū)期癥狀：即 乏力、頭暈、頭痛、咬肌緊張酸脹、煩躁不安、 打呵欠等。典型的肌肉收縮癥狀有部分出現(xiàn)， 如咬肌緊張所致的張口困難，頸部肌肉收縮所致 的頸強直。破傷風(fēng)桿菌產(chǎn)生的溶血毒素影響到 交感神經(jīng)，導(dǎo)致大汗、血壓不穩(wěn)和心率增快等。（2）破傷風(fēng)的預(yù)防主要包括注射破傷風(fēng)類毒素、破傷風(fēng)抗毒素和正確的處理傷口。應(yīng)用破傷風(fēng)類毒素，可使人獲得自動免 疫，包括“基礎(chǔ)注射和強化注射。被動免疫: 適用于未注射過類毒素而有下列情況者：1）污染 明顯的傷口； 2）細(xì)而深的刺傷；3）嚴(yán)重的開放性損傷；4）未能及時清創(chuàng)或清創(chuàng)處理欠妥的傷口；5）某些陳舊性創(chuàng)傷而施行手術(shù)前。正確處理傷口

53、。所有傷口都應(yīng)及時徹底清創(chuàng)。對污染嚴(yán)重的 傷口，要切除一切壞死 組織及無活力組織，清除異物，切開死腔，敞開 傷口，充分引流，不予縫合。(3)本病并發(fā)癥主要有以下幾種:肺部感染 喉頭痙攣、呼吸道不暢、支氣管分泌物淤積，不 能常翻身等，都是導(dǎo)致肺炎、肺不張的原因。 窒息 由于喉頭、呼吸肌持續(xù)性痙攣和粘痰堵塞 氣管所致。酸中毒呼吸不暢，換氣不足而致 呼吸性酸中毒。肌肉強烈收縮，禁食后體內(nèi)脂肪 不全分解，使酸性代謝產(chǎn)物增加，造成代謝性酸 中毒。循環(huán)衰竭 由于缺氧、中毒，可發(fā)生心 動過速，時間過長后可形成心力衰竭，甚至發(fā)生 休克或心搏停止。病例15診斷:左脛腓骨開放性粉碎性骨折。依據(jù):有外傷史。左小腿中

54、段有傷口，5cmx3cm, 流血，有骨折殘端外露，局部腫脹畸型，壓痛, 有骨擦音。X線片示左小腿脛腓骨中段粉碎性 骨折。(2)應(yīng)用抗生素預(yù)防手術(shù)后感染，一般應(yīng)在 術(shù)前和手術(shù)中各給抗生素一次，術(shù)后繼用12天。因為，術(shù)前和術(shù)中應(yīng)用抗菌藥物后，在手術(shù) 過程中使病人血內(nèi)始終保持有一定抗菌藥物濃 度，可防止術(shù)后感染發(fā)生，還可避免術(shù)后長期應(yīng) 用抗生素可發(fā)生的一些副作用和不良結(jié)果，如二 重感染等。術(shù)后才應(yīng)用抗感染藥物對預(yù)防感染的 效果較差。主要適應(yīng)證包括：嚴(yán)重創(chuàng)傷、開放性骨 折、火器傷、腹腔內(nèi)臟破裂、有嚴(yán)重污染和軟組 織破壞的創(chuàng)傷。大面積燒傷。結(jié)腸手術(shù)前腸 道準(zhǔn)備。急癥手術(shù)病人的身體其他部位有化膿 性感染。

55、營養(yǎng)不良、全身情況差或接受激素、 抗癌藥物治療的病人手術(shù)治療時。進(jìn)行人造物置手術(shù)。有心臟瓣膜病或已植有人工心臟瓣 膜者，因病需要作手術(shù)時。病例16本患者主要頭部外傷為主，當(dāng)時頭部著 地，并有傷后意識喪失lOmin,頭皮有5cmX3cm 皮下血腫，左外耳道有血跡,血壓高而脈搏緩慢, 都支持有顱腦外傷存在的可能。故應(yīng)詳細(xì)檢查頭部和神經(jīng)系統(tǒng)體征，如觀察頭皮、顱骨、瞳孔、 耳道、鼻腔、反射、肢體運動和肌張力等。本例病人應(yīng)馬上行頭顱CT檢查。因為有頭外傷史,頭皮有皮下血腫，有一過性意識障礙, 有左外耳道流血，有血壓和脈搏分離現(xiàn)象。CT 檢查可了解顱腦損傷程度、具體部位、范圍、腦 室受壓及中線結(jié)構(gòu)移位等情況。本例最有可能的診斷是顱底骨折和顱內(nèi)血腫。依據(jù)：左耳道流血是顱底骨折的最直接 依據(jù)；外傷史明顯，頭部有頭皮下血腫及顱底 骨折是形成顱內(nèi)血腫的直接原因。在原發(fā)性腦 損傷很輕時，最初的昏迷時間很短，而血腫形成 又不是太迅速時，則在最初昏迷和疝病昏迷之間 有一段意識清楚時間，稱“中間清醒期生 命體征中，常表現(xiàn)為進(jìn)行性的血壓升高、心率減 慢和體溫升高。是由于先經(jīng)歷小腦幕切跡疝所