機(jī)構(gòu)臨床用血管理督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)版

1、附件河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)（2016版）被檢查單位： （公章）、管理部分（300分）評(píng)估內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評(píng)估方法扣分評(píng)估記錄一、組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)（100分）1.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與采供血機(jī)構(gòu)簽訂供血協(xié)議。否決項(xiàng)現(xiàn)場(chǎng)查閱、醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有供血協(xié)議書(shū)。1.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展臨床用血服務(wù)，應(yīng)具有能處置嚴(yán)重 輸血不良反應(yīng)的急救條件。否決項(xiàng)現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否具有能處置嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)的急救 條件。2.明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人為臨床用血管理第一責(zé) 任人，醫(yī)務(wù)、輸血部門(mén)共同負(fù)責(zé)臨床用血日常管理 工作，醫(yī)務(wù)部門(mén)應(yīng)明確專人負(fù)責(zé)臨床用血相關(guān)的行 政事務(wù)管理工作。5查文件、交談1. 未明確法疋代表人為第 責(zé)任人扣 2分

2、；2. 醫(yī)務(wù)、輸血部門(mén)不共同負(fù)責(zé)臨床用血管理工作扣5分；3. 醫(yī)務(wù)部門(mén)未明確專人負(fù)責(zé)臨床用血相關(guān)的行政事 務(wù)管理工作扣3分。3.二級(jí)以上醫(yī)院和婦幼保健院設(shè)立臨床用血管理委 員會(huì)，其他用血醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立臨床用血管理工作組。5查紅頭文件、交談未成立臨床用血管理委員會(huì)（工作組）不得分。4臨床用血管理委員會(huì)（工作組）主任委員由院長(zhǎng) 或分管醫(yī)療的副院長(zhǎng)擔(dān)任，成員由醫(yī)務(wù)部門(mén)、輸血 科、麻醉科、開(kāi)展輸血治療的主要臨床科室、護(hù)理 部門(mén)、手術(shù)室等部門(mén)負(fù)責(zé)人組成。工作組應(yīng)指定專 （兼）職人員負(fù)責(zé)日常管理工作。5查文件、交談1. 人員組成未覆蓋全院主要用血科室或人員有變動(dòng) 沒(méi)做及時(shí)調(diào)整不得分；2. 工作組未指定專（兼

3、）職人員負(fù)責(zé)日常管理工作 不得分。5臨床用血管理委員會(huì)（工作組）和各成員職責(zé)明 確。10查文件，抽查成員2名沒(méi)有明確委員會(huì)（工作組）和各成員工作職責(zé)不得 分。5.1制定本機(jī)構(gòu)臨床用血各項(xiàng)規(guī)章制度、具體操作規(guī)范和工作流程，進(jìn)行全員培訓(xùn)，監(jiān)督實(shí)施。5.1.1建立輸血標(biāo)本米集流程。3查院級(jí)文件未建立或不具有可操作性不得分。5.1.2建立輸血前核對(duì)制度。3查院級(jí)文件未建立或不具有可操作性不得分。5.1.3建立臨床科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制 度。將評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績(jī)考核和用血權(quán)限認(rèn)定， 明確評(píng)價(jià)周期，并在科室和院內(nèi)公示。4查院級(jí)文件未建立或不具有可操作性不得分。5.1.4建立臨床用血分級(jí)申請(qǐng)管理制

4、度。明確醫(yī)師用 血權(quán)限、申請(qǐng)審核要求、用血報(bào)批等級(jí)程序。3查院級(jí)文件未建立或不具有可操作性不得分。5.1.5建立輸血前告知管理制度。3查院級(jí)文件未建立或不具有可操作性不得分。5.1.6建立開(kāi)展自體輸血、節(jié)約用血、圍手術(shù)期血液 保護(hù)等輸血技術(shù)管理制度和技術(shù)規(guī)范。指導(dǎo)并推動(dòng) 開(kāi)展自體輸血等血液保護(hù)及臨床用血新技術(shù)、新業(yè) 務(wù)的開(kāi)發(fā)和應(yīng)用。51. 查院級(jí)文件，未建立制度和技術(shù)規(guī)范扣 3分；2. 查2016年4月1日后培訓(xùn)資料和相關(guān)記錄（技術(shù) 培訓(xùn)、研討等），無(wú)培訓(xùn)等記錄不得分。5.1.7建立輸血前檢測(cè)管理制度。3查院級(jí)文件未建立或不具有可操作性不得分。5.1.8建立臨床輸血評(píng)估與評(píng)價(jià)制度。4查院級(jí)文件

5、未建立或不具有可操作性不得分。5.1.9建立輸血治療病程記錄管理規(guī)范。2查院級(jí)文件未建立或不具有可操作性不得分。5.1.10制定緊急搶救配合性輸血管理制度，明確啟 動(dòng)緊急搶救配合性輸注的批準(zhǔn)機(jī)構(gòu)、執(zhí)行部門(mén)職責(zé)、 非同型輸注管理流程，及啟動(dòng)條件。4查院級(jí)文件未建立或不具有可操作性不得分。5.1.11建立臨床用血不良反應(yīng)及事件監(jiān)測(cè)報(bào)告制 度，明確相關(guān)部門(mén)和崗位人員職責(zé)、輸血不良反應(yīng) 及事件報(bào)告程序、調(diào)查流程、處理規(guī)范及評(píng)估要求，31. 查文件，未建立制度不得分。2. 查資料和相關(guān)記錄，未主持開(kāi)展不良事件調(diào)查和 協(xié)調(diào)臨床用血難題不得分。有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施，監(jiān)測(cè) 輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培

6、訓(xùn)能識(shí)別各型輸血不良反應(yīng)癥 狀，記錄及時(shí)、完整、規(guī)范。分析臨床用血不良事件，提出處理和整改措施， 協(xié)調(diào)處理臨床用血工作中的重大、疑難問(wèn)題。5.1.12建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)急用血工作預(yù)案，明確應(yīng)急 用血流程、相關(guān)部門(mén)、相關(guān)崗位職責(zé)及具體保障臨 床應(yīng)急用血措施及關(guān)鍵設(shè)備故障應(yīng)急措施，并演練 實(shí)施。31. 查文件，未建立應(yīng)急用血工作預(yù)案不得分；2. 抽查相關(guān)人員2名，不知預(yù)案內(nèi)容一人扣1分；3. 查演練記錄，近1年內(nèi)應(yīng)急用血工作預(yù)案未實(shí)施 演練扣2分。5.1.13建立臨床用血醫(yī)學(xué)文書(shū)管理制度。2查文件，未建立不得分。5.1.14建立臨床用血和無(wú)償獻(xiàn)血知識(shí)培訓(xùn)制度。組 織開(kāi)展臨床安全用血知識(shí)的全員教育和培訓(xùn)

7、每年至 少一次，加強(qiáng)無(wú)償獻(xiàn)血知識(shí)的宣傳教育工作，規(guī)范 開(kāi)展互助獻(xiàn)血工作。新上岡醫(yī)務(wù)人員必須經(jīng)過(guò)岡前臨床用血相關(guān)知 識(shí)培訓(xùn),考核合格后方能上岡。5查資料和相關(guān)記錄1. 未建立制度扣3分；2. 未開(kāi)展全員培訓(xùn)不得分；3. 未開(kāi)展岡前臨床用血知識(shí)培訓(xùn)扣1分，培訓(xùn)無(wú)考 核扣1分。4. 現(xiàn)場(chǎng)查看，未開(kāi)展無(wú)償獻(xiàn)血知識(shí)宣傳扣 1分。5. 培訓(xùn)效果評(píng)估：抽查用血科室醫(yī)生和護(hù)士各 2名 現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行知識(shí)考核。不合格扣3分/人。5.1.15制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血培訓(xùn)計(jì)劃，并告知 相關(guān)用血科室及用血管理部門(mén)監(jiān)督實(shí)施。3查院級(jí)文件未建立或不具有可操作性不得分。6.1評(píng)估臨床用血情況，確定臨床用血的重點(diǎn)科室、 關(guān)鍵環(huán)節(jié)和流

8、程，定期監(jiān)測(cè)、分析和評(píng)估臨床用血 情況，開(kāi)展臨床用血質(zhì)量評(píng)價(jià)，提出干預(yù)和改進(jìn)措 施，并跟蹤問(wèn)效。10查資料和相關(guān)記錄1. 未開(kāi)展評(píng)價(jià)不得分；2. 未進(jìn)行定期檢查扣5分，檢查不到位扣5分。6.2每年召開(kāi)臨床用血管理委員會(huì)工作會(huì)議不少于 兩次，研究臨床用血工作。有議題、會(huì)議記錄、會(huì) 議紀(jì)要等。遇緊急情況臨時(shí)召開(kāi)會(huì)議及時(shí)解決。5查會(huì)議記錄未開(kāi)過(guò)會(huì)或會(huì)議內(nèi)容與臨床用血工作無(wú)關(guān)不得分。7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定和臨床用血需求設(shè)置 輸血科（血庫(kù)）。10查院級(jí)文件、現(xiàn)場(chǎng)查看 未按規(guī)定設(shè)置科室不得分。一、臨床用血過(guò)程管理（200分）1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)把安全、合理用血納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì) 量管理目標(biāo)進(jìn)行管理。51.

9、查資料，未將安全合理用血納入醫(yī)療質(zhì)量管理目 標(biāo)不得分；2. 查考核記錄，未進(jìn)行考核扣5分。2.因應(yīng)急用血或者避免血液浪費(fèi)，經(jīng)省衛(wèi)生計(jì)生委 核準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間可以調(diào)劑血液，不得私自向其 它醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供血液及其制劑。15按條碼抽查10份血液使用情況有私自調(diào)劑血液或向其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供血液的不得 分。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)科研用血由省衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)核準(zhǔn)。2查資料，科研用血未經(jīng)核準(zhǔn)不得分。4.禁止床旁分離血液成分。3現(xiàn)場(chǎng)查看，有床旁分離血液成分的不得分。5.應(yīng)指疋醫(yī)務(wù)人貝負(fù)責(zé)血液的收領(lǐng)和發(fā)放。全血、 成分血和其他血液制劑應(yīng)從輸血科（血庫(kù)）取出后 30分鐘內(nèi)開(kāi)始輸注。1個(gè)單位的全血或成分血應(yīng)在 4 小時(shí)內(nèi)輸注完畢。

10、10抽查用血記錄3份不符合用血時(shí)間規(guī)定的不得分。6.按輸血標(biāo)本采集流程要求，采集血液標(biāo)本。10現(xiàn)場(chǎng)查看10份標(biāo)本采集過(guò)程或采集記錄 不符合要求的不得分。7.頭施輸血前核對(duì)管理。10抽查近一年用血病歷10份1.輸血前無(wú)核對(duì)人簽字不得分。8.實(shí)施臨床用血分級(jí)申請(qǐng)管理。10抽查近3個(gè)月輸血申請(qǐng)單10份1份未履行審批程序不得分。9.實(shí)施臨床科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示管理。20查看資料和現(xiàn)場(chǎng)1. 未進(jìn)行評(píng)價(jià)或只評(píng)價(jià)科室或醫(yī)師不得分；2. 評(píng)價(jià)未公示扣15分。10.實(shí)施輸血前告知管理，簽署臨床輸血治療知情同 意書(shū)。10抽查近3個(gè)月用血病歷10份未簽署臨床輸血治療知情同意書(shū)1份扣1分。11.實(shí)施輸血前檢測(cè)

11、管理（九項(xiàng)）。50抽查近3個(gè)月輸血申請(qǐng)單或病歷10份輸血前未按照檢測(cè)規(guī)定指標(biāo)或檢測(cè)指標(biāo)缺項(xiàng) 1份扣 5分。12.開(kāi)展臨床輸血評(píng)估與評(píng)價(jià)管理，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)根 據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，對(duì)輸血適應(yīng)證進(jìn)行 綜合評(píng)估，制訂輸血治療方案，并對(duì)輸血療效進(jìn)行20抽查近3個(gè)月輸血病歷10份1.輸血前無(wú)輸血指征評(píng)估記錄或指征評(píng)估不合理或輸血不符合輸血指征1次扣5分；評(píng)價(jià)。2.無(wú)輸血療效評(píng)價(jià)記錄或療效評(píng)價(jià)不合理 1份扣5 分。13.實(shí)施輸血治療病程記錄管理。10抽查近3個(gè)月輸血病歷10份 病程記錄中無(wú)輸血記錄不得分。14.實(shí)施緊急搶救配合性輸血管理。15抽查近1年急診用血病歷和相關(guān)記錄1. 發(fā)現(xiàn)一例未按規(guī)定實(shí)施

12、不得分；2. 抽查相關(guān)人員2名，不知管理制度內(nèi)容不得分。15.實(shí)施臨床用血醫(yī)學(xué)文書(shū)管理制度化管理。10現(xiàn)場(chǎng)查看近10年輸血相關(guān)記錄 未按制度規(guī)疋進(jìn)仃管理不得分。、輸血科（血庫(kù)）管理（700分）評(píng)估內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評(píng)估方法扣分評(píng)估記錄1.實(shí)驗(yàn)室技術(shù)檢測(cè)能力否決項(xiàng)現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)本考核輸血科是否具備開(kāi)展輸血相容 性檢測(cè)能力，查試驗(yàn)過(guò)程、室內(nèi)質(zhì)控、記錄、結(jié) 果2.房屋設(shè)施（70分）2.1輸血科房屋的使用面積應(yīng)根據(jù)功能定位滿足其開(kāi) 展業(yè)務(wù)工作的需要，非授權(quán)人員不得進(jìn)入。20現(xiàn)場(chǎng)查看輸血科（血庫(kù)）用房情況和非授權(quán)人員 出入登記表1. 非獨(dú)立設(shè)置扣10分；2. 使用面積不能滿足需要扣6分；3. 無(wú)非授權(quán)人員出入登記表扣4

13、分。2.2布局符合工作流程和衛(wèi)生學(xué)要求，遠(yuǎn)離污染源，靠 近手術(shù)室或病區(qū)，米光明亮，空氣流通，工作場(chǎng)所清潔 區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)分區(qū)明確，至少應(yīng)設(shè)置入庫(kù)前血 液處置室、血液標(biāo)本處理室、儲(chǔ)血室、發(fā)血室、輸血相 容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室，資料保存室、值班室等，并相互物理 隔離，有必要的消毒設(shè)施，標(biāo)識(shí)清晰。50現(xiàn)場(chǎng)查看1. 環(huán)境、位置不符合要求扣20分；2. 流程不符合衛(wèi)生學(xué)要求扣20分；2. 分區(qū)不明確或分區(qū)不合理扣 5分；3. 無(wú)標(biāo)識(shí)或標(biāo)識(shí)不清晰扣5分。3.人力資源配置與要求（100分）3.1輸血科（血庫(kù)）應(yīng)配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)的技 術(shù)力量。人員可根據(jù)醫(yī)院床位數(shù)、手術(shù)例數(shù)和用血量及 工作實(shí)際情況確定。輸

14、血科人員數(shù)量應(yīng)按照人床參考比 例1: 100（床）或以紅細(xì)胞成分1: 1000（ u/年）計(jì)算， 血庫(kù)人員至少4人。40現(xiàn)場(chǎng)查閱年用血量和輸血科（血庫(kù)）人員配置 人員配置不符合要求不得分。3.2三級(jí)醫(yī)院輸血科主任應(yīng)具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)任職資 格，從事輸血工作五年以上，二級(jí)醫(yī)院輸血科（血庫(kù)） 負(fù)責(zé)人應(yīng)具有副高級(jí)以上衛(wèi)生專業(yè)職務(wù)任職資格，從事 輸血工作五年以上，其它醫(yī)院血庫(kù)負(fù)責(zé)人應(yīng)具有初級(jí)以 上衛(wèi)生技術(shù)職稱資格，從事輸血工作三年以上，能勝任 本職工作。輸血科（血庫(kù)）負(fù)責(zé)人應(yīng)取得省臨床用血培訓(xùn) 合格證書(shū)。40查科主任（或負(fù)責(zé)人）專業(yè)技術(shù)職稱證書(shū)、崗位 培訓(xùn)證書(shū)及工作履歷表1. 職稱不符合條件扣20分；2

15、. 輸血專業(yè)工作年限不符合要求扣10分；3. 輸血科（血庫(kù)）負(fù)責(zé)人無(wú)培訓(xùn)合格證書(shū)扣10分。3.3輸血科（血庫(kù)）人員應(yīng)具有國(guó)家認(rèn)可的衛(wèi)生專業(yè)技 術(shù)職稱資格，接受臨床用血相關(guān)理論和實(shí)踐技能培訓(xùn)和 考核。20查職稱和培訓(xùn)證書(shū)、培訓(xùn)記錄1. 人員資質(zhì)和專業(yè)不符合要求不得分；2. 近三年內(nèi)無(wú)崗位培訓(xùn)和考核記錄，扣 10分。4.必備設(shè)施設(shè)備（200分）4.1 2-6 C儲(chǔ)血專用冰箱、-20 C以下專用低溫冰箱、血 小板保存箱，或其它專用儲(chǔ)血設(shè)備，有可視溫度顯示和 溫度超限聲、光報(bào)警裝置。30現(xiàn)場(chǎng)查看1. 無(wú)專用貯血冰箱不得分；2. 無(wú)溫度外顯示裝置扣5分/臺(tái)；3. 無(wú)咼、低溫報(bào)警裝置或功能失效扣 5分/臺(tái)

16、；4. 無(wú)分區(qū)標(biāo)識(shí)或不按標(biāo)識(shí)存放血液扣 5分。4.2 2-8 C試劑冰箱、標(biāo)本冰箱20現(xiàn)場(chǎng)查看1. 至少有一臺(tái)試劑和標(biāo)本冰箱，否則不得分；2. 使用非醫(yī)用冰箱不得分。4.3融漿機(jī)、專用取血箱20現(xiàn)場(chǎng)查看1. 未配置融漿機(jī)或功能障礙或使用受限扣15分；2. 檢查血庫(kù)、用血病房有無(wú)血液運(yùn)輸箱，未配置 或不使用血液運(yùn)輸箱運(yùn)送血液扣 5分。4.4血型血清學(xué)離心機(jī)、標(biāo)本離心機(jī)、顯微鏡、恒溫水 浴箱、熱合機(jī)30現(xiàn)場(chǎng)查看1. 配置不全不得分；2. 一臺(tái)功能障礙扣20分；3. 使用受限扣10分。4.5傳真機(jī)或計(jì)算機(jī)10現(xiàn)場(chǎng)查看未配置或功能障礙不得分。4.6臨床用血信息管理系統(tǒng)。三級(jí)綜合醫(yī)院及年用血量 在100

17、00 （含）單位以上，或用血制劑（包括紅細(xì)胞、 血漿、冷沉淀、血小板等）總袋數(shù)在10000 （含）袋以 上的醫(yī)院，均應(yīng)建立數(shù)據(jù)傳輸系統(tǒng)（中間庫(kù)），以實(shí)現(xiàn) 血液信息的全過(guò)程記錄。15現(xiàn)場(chǎng)查看1. 未建立臨床用血信息管理系統(tǒng)不得分；2. 功能障礙，不能滿足工作需求扣10分；3. 三級(jí)醫(yī)院及符合要求的醫(yī)院未建立中間庫(kù)或未 正常使用扣10分。4.6.1業(yè)務(wù)人員必須經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，能熟練使用臨床用血信 息管理系統(tǒng)。5現(xiàn)場(chǎng)查看人員培訓(xùn)記錄和操作 操作人員未經(jīng)過(guò)培訓(xùn)或不能熟練使用不得分。462有避免非授權(quán)人員對(duì)計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)更改的制 度和措施。5查文件和系統(tǒng)設(shè)置無(wú)制度無(wú)措施或有制度無(wú)措施不得分。463信息錄入及時(shí)

18、、準(zhǔn)確，不得影響統(tǒng)計(jì)結(jié)果。5現(xiàn)場(chǎng)查看使用情況、抽查出入庫(kù)信息1.未使用不得分；2.1處記錄不合格扣2分。4.6.4按要求向供血機(jī)構(gòu)進(jìn)行網(wǎng)上血液預(yù)約。50查詢供血機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)預(yù)約情況 未按要求預(yù)約不得分。4.7消毒火困設(shè)施5現(xiàn)場(chǎng)查看未配備或功能障礙或使用受限不得分。4.8應(yīng)急供電設(shè)施。5現(xiàn)場(chǎng)查看無(wú)配置或功能障礙不得分。5.質(zhì)量管理（100分）5.1建立培訓(xùn)和考核制度，定期考核評(píng)估，并建立業(yè)務(wù) 技術(shù)檔案。10查文件和記錄1. 無(wú)制度扣3分；2. 無(wú)考核記錄扣5分；3. 無(wú)業(yè)務(wù)技術(shù)檔案扣2分。5.2建立血液庫(kù)存管理制度，合理制定臨床用血儲(chǔ)備計(jì) 戈確定安全庫(kù)存量，并按照當(dāng)?shù)毓┭獧C(jī)構(gòu)計(jì)劃用血管 理的要求

19、定期申報(bào)用血計(jì)劃。配合血站建立血液庫(kù)存動(dòng) 態(tài)預(yù)警機(jī)制。10查文件、記錄及現(xiàn)場(chǎng)查看1. 無(wú)制度扣5分；2. 無(wú)計(jì)劃扣5分；3. 未確疋安全庫(kù)存量或不合理或庫(kù)存量為零扣5分；4. 未建立血液庫(kù)存動(dòng)態(tài)預(yù)警機(jī)制扣 5分。5.3制定并持續(xù)改進(jìn)覆蓋臨床輸血全過(guò)程的管理文件， 至少應(yīng)包括規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程（標(biāo)準(zhǔn)操作 程序）和記錄表格，并納入所歸屬科室的質(zhì)量管理體系。10查文件1. 未建立管理文件或未納入所屬科室質(zhì)量管理體 系不得分；2. 管理文件缺一項(xiàng)扣2分；3. 使用過(guò)期文件不得分（檢查2005版河北省輸血 科管理辦法是否廢止）。5.4建立儀器設(shè)備檔案和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程以及儀器設(shè)備 的確認(rèn)、維護(hù)、保

20、養(yǎng)、校準(zhǔn)和持續(xù)監(jiān)控管理制度，有校 準(zhǔn)、維護(hù)、保養(yǎng)記錄，對(duì)需要校準(zhǔn)的儀器設(shè)備定期進(jìn)行 校準(zhǔn)，滿足其預(yù)期使用要求。建立關(guān)鍵設(shè)備應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急措施實(shí)施的人員 及職責(zé)。關(guān)鍵設(shè)備應(yīng)有唯一性標(biāo)識(shí)，明確維護(hù)和校準(zhǔn)周期及 記錄，明確責(zé)任人，標(biāo)明使用狀態(tài)。計(jì)量器具應(yīng)符合要求，有明顯的定期檢定合格標(biāo)識(shí)。5查文件，現(xiàn)場(chǎng)查看1. 未建立儀器設(shè)備檔案、操作規(guī)程、維護(hù)保養(yǎng)制 度及應(yīng)急預(yù)案一項(xiàng)扣1分；2. 無(wú)設(shè)備使用記錄、校驗(yàn)維護(hù)記錄一項(xiàng)扣 1分；3. 關(guān)鍵設(shè)備無(wú)備用設(shè)備扣1分；4. 設(shè)備無(wú)標(biāo)識(shí)或標(biāo)識(shí)不符合要求扣1分；5. 計(jì)量器具不符合要求扣1分。5.5制定與實(shí)施清潔和消毒規(guī)程，血液保存環(huán)境符合規(guī) 疋，并有疋期監(jiān)測(cè)記

21、錄；儲(chǔ)血冰相疋期進(jìn)行消毒和細(xì)困 監(jiān)測(cè)，記錄保存完整。5查文件和記錄1. 無(wú)清潔消毒規(guī)程扣3分；2. 儲(chǔ)血環(huán)境未定期監(jiān)測(cè)扣2分；3. 儲(chǔ)血冰箱未定期消毒扣2分；4. 記錄內(nèi)容不完整扣1分。5.6工作人員須每年進(jìn)行一次經(jīng)血傳播病原體感染情況 的檢測(cè)，并建立健康檔案。應(yīng)對(duì)乙型肝炎病毒表面抗體 陰性的員工進(jìn)行乙型肝炎病毒疫苗接種。2查文件1. 近1年無(wú)工作人員健康檔案不得分；2. 乙肝表面抗體陰性員工未接種疫苗扣1分。5.7接收血站發(fā)送的血液后，應(yīng)對(duì)血袋標(biāo)簽進(jìn)行核對(duì)。 并按核對(duì)的內(nèi)容做好入庫(kù)登記，經(jīng)辦人簽字。5查記錄1. 未進(jìn)行核對(duì)不得分；2. 核對(duì)記錄無(wú)經(jīng)辦人簽字扣3分。5.8符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和要求的血

22、液入庫(kù)，按不同品種、血 型和米血日期（或有效期），分別有序存放于專用儲(chǔ)藏 設(shè)施內(nèi)。血液保存溫度應(yīng)符合規(guī)定要求， 全血、紅細(xì)胞 的儲(chǔ)藏溫度應(yīng)控制在2-6 C,血小板的儲(chǔ)藏溫度應(yīng)控制 在20-24 C。冰凍血漿和冷沉淀凝血因子的儲(chǔ)藏溫度應(yīng) 控制在-18 C以下。儲(chǔ)血設(shè)備內(nèi)嚴(yán)禁存放其他物品。10現(xiàn)場(chǎng)查看1. 血液儲(chǔ)存不符合要求不得分；2. 儲(chǔ)血設(shè)備內(nèi)有其他物品扣5分。5.9管理人員要做好儲(chǔ)血設(shè)備溫度 24小時(shí)監(jiān)測(cè)記錄： 使用自動(dòng)溫度監(jiān)測(cè)管理系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)至少每日人工記錄溫 度2次，記錄間隔8小時(shí)以上；使用人工監(jiān)控時(shí)，應(yīng)至 少每4小時(shí)監(jiān)測(cè)記錄1次。有溫度報(bào)警原因分析和處理 記錄。（記錄溫度以冰箱顯示溫度為

23、準(zhǔn)）5查記錄溫度記錄不符合要求不得分。5.10對(duì)臨床科室提交的輸血申請(qǐng)單進(jìn)行審核，有權(quán)拒 絕受理不符合輸血適應(yīng)證的申請(qǐng)和不合格申請(qǐng)單。10抽查近3個(gè)月輸血申請(qǐng)單5份1. 未審核不得分；2. 受理不符合輸血適應(yīng)證的申請(qǐng)單一份扣 2分。5.11冰凍血漿等血液制劑輸注前應(yīng)由輸血科（血庫(kù)） 使用專用融漿設(shè)備進(jìn)行融化，臨床科室不得自行融漿。5現(xiàn)場(chǎng)查看1.融漿過(guò)程不符合要求不得分。5.12發(fā)血時(shí)，應(yīng)與取血人員（醫(yī)務(wù)人員）雙方共同對(duì)患 者姓名、性別、病案號(hào)、科室、床號(hào)、血型、血液有效 期和配血實(shí)驗(yàn)結(jié)果以及保存血的外觀等進(jìn)行核對(duì)，準(zhǔn)確 無(wú)誤后，雙方共同簽字后方可發(fā)出。5查記錄和看現(xiàn)場(chǎng)未核對(duì)或記錄未簽字不得分。

24、5.13輸血科（血庫(kù)）應(yīng)指導(dǎo)臨床科室醫(yī)護(hù)人員使用專 用設(shè)施做好血液運(yùn)送過(guò)程中的冷鏈保護(hù)，告知血液運(yùn)送 和輸血注意事項(xiàng)。3現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)院內(nèi)部血液運(yùn)輸不符合冷鏈要求不得分。5.14血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣在 2-8 C條件 下保存至少7天，以便輸血不良反應(yīng)的原因追蹤。3現(xiàn)場(chǎng)查看血樣未按要求儲(chǔ)存不得分。5.15血液從入庫(kù)、配血到發(fā)放的所有信息記錄應(yīng)完整， 內(nèi)容真實(shí)、項(xiàng)目齊全。紙質(zhì)記錄內(nèi)容清晰可辨，更改應(yīng) 留有原始記錄痕跡并有更改者簽名、更改日期及更改原 因。血液入庫(kù)、發(fā)出、配血過(guò)程、輸血申請(qǐng)單等有關(guān)記 錄（含電子記錄備份）保存十年以上（國(guó)家有規(guī)定的， 按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行）。10現(xiàn)場(chǎng)查看1. 記錄未

25、覆蓋全過(guò)程缺一環(huán)節(jié)扣 5分；2. 記錄內(nèi)容更改不符合要求扣2分；3. 記錄保存時(shí)間不符合要求扣2分。5.16消防、污水處理、醫(yī)療廢物處理等設(shè)施符合國(guó)家 的有關(guān)規(guī)疋2現(xiàn)場(chǎng)查看 不符合不得分。6.血型血清學(xué)試驗(yàn)管理（180分）6.1輸血科（血庫(kù)）按照臨床輸血技術(shù)規(guī)范的要求，為臨床輸血提供血型鑒定、交叉配血、不規(guī)則抗體篩查和其他輸血相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)等服 務(wù)，輸血相容性檢測(cè)項(xiàng)目應(yīng)開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)量控制并參加有效的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)。6.1.1試劑批號(hào)、有效期和保存條件。20現(xiàn)場(chǎng)查看1. 試劑無(wú)批號(hào)和有效期不得分；2. 試劑未在效期內(nèi)使用不得分；3. 試劑未按要求保存不得分；4. 試劑、標(biāo)本及其它混放扣10分。6.1

26、.2 血型檢測(cè)：ABO血型正反疋型；Rh （D）血型檢測(cè)（急診除外）30現(xiàn)場(chǎng)抽查近3個(gè)月原始檢測(cè)記錄10份 發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)不合格不得分。6.1.3不規(guī)則抗體篩查試驗(yàn)20現(xiàn)場(chǎng)抽查近3個(gè)月原始檢測(cè)記錄10份 發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)不合格不得分。6.1.4交叉配血試驗(yàn)20現(xiàn)場(chǎng)抽查近3個(gè)月原始檢測(cè)記錄10份 發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)不合格不得分。6.1.5試驗(yàn)技術(shù)：除鹽水介質(zhì)外還要有能檢出不完全抗 體的試驗(yàn)方法。30現(xiàn)場(chǎng)查看只有鹽水介質(zhì)不得分。6.1.6開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)量控制，應(yīng)規(guī)定質(zhì)控頻次、質(zhì)控方法、 失控分析及糾正措施，并詳細(xì)記錄。（至少開(kāi)展血型、 抗篩室內(nèi)質(zhì)控）50查文件和近3個(gè)月質(zhì)控品米購(gòu)（或制備）、使用記 錄1. 無(wú)室內(nèi)質(zhì)控文件不得分；2. 無(wú)室內(nèi)質(zhì)控、無(wú)室內(nèi)質(zhì)控品使用記錄、質(zhì)控品不符合試驗(yàn)要求不得分（每個(gè)月抽3份試驗(yàn)記錄）；3. 無(wú)室內(nèi)質(zhì)控失控分析和糾正措施記錄扣 5分/ 次。6.1.7參加室間質(zhì)評(píng)，對(duì)于室間質(zhì)量評(píng)價(jià)不合格的項(xiàng) 目，應(yīng)當(dāng)及時(shí)查找原因，采取糾正措施。10查文件和記錄未參加室間質(zhì)評(píng)或室間質(zhì)