機(jī)構(gòu)臨床用血管理督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)版

1、附件河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)（2016版）被檢查單位： （公章）、管理部分（300分）評估內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評估方法扣分評估記錄一、組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)（100分）1.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與采供血機(jī)構(gòu)簽訂供血協(xié)議。否決項(xiàng)現(xiàn)場查閱、醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有供血協(xié)議書。1.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床用血服務(wù)，應(yīng)具有能處置嚴(yán)重 輸血不良反應(yīng)的急救條件。否決項(xiàng)現(xiàn)場查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否具有能處置嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)的急救 條件。2.明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人為臨床用血管理第一責(zé) 任人，醫(yī)務(wù)、輸血部門共同負(fù)責(zé)臨床用血日常管理 工作，醫(yī)務(wù)部門應(yīng)明確專人負(fù)責(zé)臨床用血相關(guān)的行 政事務(wù)管理工作。5查文件、交談1. 未明確法疋代表人為第 責(zé)任人扣 2分

2、；2. 醫(yī)務(wù)、輸血部門不共同負(fù)責(zé)臨床用血管理工作扣5分；3. 醫(yī)務(wù)部門未明確專人負(fù)責(zé)臨床用血相關(guān)的行政事 務(wù)管理工作扣3分。3.二級以上醫(yī)院和婦幼保健院設(shè)立臨床用血管理委 員會，其他用血醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立臨床用血管理工作組。5查紅頭文件、交談未成立臨床用血管理委員會（工作組）不得分。4臨床用血管理委員會（工作組）主任委員由院長 或分管醫(yī)療的副院長擔(dān)任，成員由醫(yī)務(wù)部門、輸血 科、麻醉科、開展輸血治療的主要臨床科室、護(hù)理 部門、手術(shù)室等部門負(fù)責(zé)人組成。工作組應(yīng)指定專 （兼）職人員負(fù)責(zé)日常管理工作。5查文件、交談1. 人員組成未覆蓋全院主要用血科室或人員有變動 沒做及時調(diào)整不得分；2. 工作組未指定專（兼

3、）職人員負(fù)責(zé)日常管理工作 不得分。5臨床用血管理委員會（工作組）和各成員職責(zé)明 確。10查文件，抽查成員2名沒有明確委員會（工作組）和各成員工作職責(zé)不得 分。5.1制定本機(jī)構(gòu)臨床用血各項(xiàng)規(guī)章制度、具體操作規(guī)范和工作流程，進(jìn)行全員培訓(xùn)，監(jiān)督實(shí)施。5.1.1建立輸血標(biāo)本米集流程。3查院級文件未建立或不具有可操作性不得分。5.1.2建立輸血前核對制度。3查院級文件未建立或不具有可操作性不得分。5.1.3建立臨床科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制 度。將評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核和用血權(quán)限認(rèn)定， 明確評價周期，并在科室和院內(nèi)公示。4查院級文件未建立或不具有可操作性不得分。5.1.4建立臨床用血分級申請管理制

4、度。明確醫(yī)師用 血權(quán)限、申請審核要求、用血報批等級程序。3查院級文件未建立或不具有可操作性不得分。5.1.5建立輸血前告知管理制度。3查院級文件未建立或不具有可操作性不得分。5.1.6建立開展自體輸血、節(jié)約用血、圍手術(shù)期血液 保護(hù)等輸血技術(shù)管理制度和技術(shù)規(guī)范。指導(dǎo)并推動 開展自體輸血等血液保護(hù)及臨床用血新技術(shù)、新業(yè) 務(wù)的開發(fā)和應(yīng)用。51. 查院級文件，未建立制度和技術(shù)規(guī)范扣 3分；2. 查2016年4月1日后培訓(xùn)資料和相關(guān)記錄（技術(shù) 培訓(xùn)、研討等），無培訓(xùn)等記錄不得分。5.1.7建立輸血前檢測管理制度。3查院級文件未建立或不具有可操作性不得分。5.1.8建立臨床輸血評估與評價制度。4查院級文件

5、未建立或不具有可操作性不得分。5.1.9建立輸血治療病程記錄管理規(guī)范。2查院級文件未建立或不具有可操作性不得分。5.1.10制定緊急搶救配合性輸血管理制度，明確啟 動緊急搶救配合性輸注的批準(zhǔn)機(jī)構(gòu)、執(zhí)行部門職責(zé)、 非同型輸注管理流程，及啟動條件。4查院級文件未建立或不具有可操作性不得分。5.1.11建立臨床用血不良反應(yīng)及事件監(jiān)測報告制 度，明確相關(guān)部門和崗位人員職責(zé)、輸血不良反應(yīng) 及事件報告程序、調(diào)查流程、處理規(guī)范及評估要求，31. 查文件，未建立制度不得分。2. 查資料和相關(guān)記錄，未主持開展不良事件調(diào)查和 協(xié)調(diào)臨床用血難題不得分。有確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施，監(jiān)測 輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培

6、訓(xùn)能識別各型輸血不良反應(yīng)癥 狀，記錄及時、完整、規(guī)范。分析臨床用血不良事件，提出處理和整改措施， 協(xié)調(diào)處理臨床用血工作中的重大、疑難問題。5.1.12建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)急用血工作預(yù)案，明確應(yīng)急 用血流程、相關(guān)部門、相關(guān)崗位職責(zé)及具體保障臨 床應(yīng)急用血措施及關(guān)鍵設(shè)備故障應(yīng)急措施，并演練 實(shí)施。31. 查文件，未建立應(yīng)急用血工作預(yù)案不得分；2. 抽查相關(guān)人員2名，不知預(yù)案內(nèi)容一人扣1分；3. 查演練記錄，近1年內(nèi)應(yīng)急用血工作預(yù)案未實(shí)施 演練扣2分。5.1.13建立臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度。2查文件，未建立不得分。5.1.14建立臨床用血和無償獻(xiàn)血知識培訓(xùn)制度。組 織開展臨床安全用血知識的全員教育和培訓(xùn)

7、每年至 少一次，加強(qiáng)無償獻(xiàn)血知識的宣傳教育工作，規(guī)范 開展互助獻(xiàn)血工作。新上岡醫(yī)務(wù)人員必須經(jīng)過岡前臨床用血相關(guān)知 識培訓(xùn),考核合格后方能上岡。5查資料和相關(guān)記錄1. 未建立制度扣3分；2. 未開展全員培訓(xùn)不得分；3. 未開展岡前臨床用血知識培訓(xùn)扣1分，培訓(xùn)無考 核扣1分。4. 現(xiàn)場查看，未開展無償獻(xiàn)血知識宣傳扣 1分。5. 培訓(xùn)效果評估：抽查用血科室醫(yī)生和護(hù)士各 2名 現(xiàn)場進(jìn)行知識考核。不合格扣3分/人。5.1.15制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血培訓(xùn)計劃，并告知 相關(guān)用血科室及用血管理部門監(jiān)督實(shí)施。3查院級文件未建立或不具有可操作性不得分。6.1評估臨床用血情況，確定臨床用血的重點(diǎn)科室、 關(guān)鍵環(huán)節(jié)和流

8、程，定期監(jiān)測、分析和評估臨床用血 情況，開展臨床用血質(zhì)量評價，提出干預(yù)和改進(jìn)措 施，并跟蹤問效。10查資料和相關(guān)記錄1. 未開展評價不得分；2. 未進(jìn)行定期檢查扣5分，檢查不到位扣5分。6.2每年召開臨床用血管理委員會工作會議不少于 兩次，研究臨床用血工作。有議題、會議記錄、會 議紀(jì)要等。遇緊急情況臨時召開會議及時解決。5查會議記錄未開過會或會議內(nèi)容與臨床用血工作無關(guān)不得分。7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定和臨床用血需求設(shè)置 輸血科（血庫）。10查院級文件、現(xiàn)場查看 未按規(guī)定設(shè)置科室不得分。一、臨床用血過程管理（200分）1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)把安全、合理用血納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì) 量管理目標(biāo)進(jìn)行管理。51.

9、查資料，未將安全合理用血納入醫(yī)療質(zhì)量管理目 標(biāo)不得分；2. 查考核記錄，未進(jìn)行考核扣5分。2.因應(yīng)急用血或者避免血液浪費(fèi)，經(jīng)省衛(wèi)生計生委 核準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間可以調(diào)劑血液，不得私自向其 它醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供血液及其制劑。15按條碼抽查10份血液使用情況有私自調(diào)劑血液或向其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供血液的不得 分。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)科研用血由省衛(wèi)生計生委負(fù)責(zé)核準(zhǔn)。2查資料，科研用血未經(jīng)核準(zhǔn)不得分。4.禁止床旁分離血液成分。3現(xiàn)場查看，有床旁分離血液成分的不得分。5.應(yīng)指疋醫(yī)務(wù)人貝負(fù)責(zé)血液的收領(lǐng)和發(fā)放。全血、 成分血和其他血液制劑應(yīng)從輸血科（血庫）取出后 30分鐘內(nèi)開始輸注。1個單位的全血或成分血應(yīng)在 4 小時內(nèi)輸注完畢。

10、10抽查用血記錄3份不符合用血時間規(guī)定的不得分。6.按輸血標(biāo)本采集流程要求，采集血液標(biāo)本。10現(xiàn)場查看10份標(biāo)本采集過程或采集記錄 不符合要求的不得分。7.頭施輸血前核對管理。10抽查近一年用血病歷10份1.輸血前無核對人簽字不得分。8.實(shí)施臨床用血分級申請管理。10抽查近3個月輸血申請單10份1份未履行審批程序不得分。9.實(shí)施臨床科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示管理。20查看資料和現(xiàn)場1. 未進(jìn)行評價或只評價科室或醫(yī)師不得分；2. 評價未公示扣15分。10.實(shí)施輸血前告知管理，簽署臨床輸血治療知情同 意書。10抽查近3個月用血病歷10份未簽署臨床輸血治療知情同意書1份扣1分。11.實(shí)施輸血前檢測

11、管理（九項(xiàng)）。50抽查近3個月輸血申請單或病歷10份輸血前未按照檢測規(guī)定指標(biāo)或檢測指標(biāo)缺項(xiàng) 1份扣 5分。12.開展臨床輸血評估與評價管理，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)根 據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)，對輸血適應(yīng)證進(jìn)行 綜合評估，制訂輸血治療方案，并對輸血療效進(jìn)行20抽查近3個月輸血病歷10份1.輸血前無輸血指征評估記錄或指征評估不合理或輸血不符合輸血指征1次扣5分；評價。2.無輸血療效評價記錄或療效評價不合理 1份扣5 分。13.實(shí)施輸血治療病程記錄管理。10抽查近3個月輸血病歷10份 病程記錄中無輸血記錄不得分。14.實(shí)施緊急搶救配合性輸血管理。15抽查近1年急診用血病歷和相關(guān)記錄1. 發(fā)現(xiàn)一例未按規(guī)定實(shí)施

12、不得分；2. 抽查相關(guān)人員2名，不知管理制度內(nèi)容不得分。15.實(shí)施臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度化管理。10現(xiàn)場查看近10年輸血相關(guān)記錄 未按制度規(guī)疋進(jìn)仃管理不得分。、輸血科（血庫）管理（700分）評估內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評估方法扣分評估記錄1.實(shí)驗(yàn)室技術(shù)檢測能力否決項(xiàng)現(xiàn)場標(biāo)本考核輸血科是否具備開展輸血相容 性檢測能力，查試驗(yàn)過程、室內(nèi)質(zhì)控、記錄、結(jié) 果2.房屋設(shè)施（70分）2.1輸血科房屋的使用面積應(yīng)根據(jù)功能定位滿足其開 展業(yè)務(wù)工作的需要，非授權(quán)人員不得進(jìn)入。20現(xiàn)場查看輸血科（血庫）用房情況和非授權(quán)人員 出入登記表1. 非獨(dú)立設(shè)置扣10分；2. 使用面積不能滿足需要扣6分；3. 無非授權(quán)人員出入登記表扣4

13、分。2.2布局符合工作流程和衛(wèi)生學(xué)要求，遠(yuǎn)離污染源，靠 近手術(shù)室或病區(qū)，米光明亮，空氣流通，工作場所清潔 區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)分區(qū)明確，至少應(yīng)設(shè)置入庫前血 液處置室、血液標(biāo)本處理室、儲血室、發(fā)血室、輸血相 容性檢測實(shí)驗(yàn)室，資料保存室、值班室等，并相互物理 隔離，有必要的消毒設(shè)施，標(biāo)識清晰。50現(xiàn)場查看1. 環(huán)境、位置不符合要求扣20分；2. 流程不符合衛(wèi)生學(xué)要求扣20分；2. 分區(qū)不明確或分區(qū)不合理扣 5分；3. 無標(biāo)識或標(biāo)識不清晰扣5分。3.人力資源配置與要求（100分）3.1輸血科（血庫）應(yīng)配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)的技 術(shù)力量。人員可根據(jù)醫(yī)院床位數(shù)、手術(shù)例數(shù)和用血量及 工作實(shí)際情況確定。輸

14、血科人員數(shù)量應(yīng)按照人床參考比 例1: 100（床）或以紅細(xì)胞成分1: 1000（ u/年）計算， 血庫人員至少4人。40現(xiàn)場查閱年用血量和輸血科（血庫）人員配置 人員配置不符合要求不得分。3.2三級醫(yī)院輸血科主任應(yīng)具有高級專業(yè)技術(shù)任職資 格，從事輸血工作五年以上，二級醫(yī)院輸血科（血庫） 負(fù)責(zé)人應(yīng)具有副高級以上衛(wèi)生專業(yè)職務(wù)任職資格，從事 輸血工作五年以上，其它醫(yī)院血庫負(fù)責(zé)人應(yīng)具有初級以 上衛(wèi)生技術(shù)職稱資格，從事輸血工作三年以上，能勝任 本職工作。輸血科（血庫）負(fù)責(zé)人應(yīng)取得省臨床用血培訓(xùn) 合格證書。40查科主任（或負(fù)責(zé)人）專業(yè)技術(shù)職稱證書、崗位 培訓(xùn)證書及工作履歷表1. 職稱不符合條件扣20分；2

15、. 輸血專業(yè)工作年限不符合要求扣10分；3. 輸血科（血庫）負(fù)責(zé)人無培訓(xùn)合格證書扣10分。3.3輸血科（血庫）人員應(yīng)具有國家認(rèn)可的衛(wèi)生專業(yè)技 術(shù)職稱資格，接受臨床用血相關(guān)理論和實(shí)踐技能培訓(xùn)和 考核。20查職稱和培訓(xùn)證書、培訓(xùn)記錄1. 人員資質(zhì)和專業(yè)不符合要求不得分；2. 近三年內(nèi)無崗位培訓(xùn)和考核記錄，扣 10分。4.必備設(shè)施設(shè)備（200分）4.1 2-6 C儲血專用冰箱、-20 C以下專用低溫冰箱、血 小板保存箱，或其它專用儲血設(shè)備，有可視溫度顯示和 溫度超限聲、光報警裝置。30現(xiàn)場查看1. 無專用貯血冰箱不得分；2. 無溫度外顯示裝置扣5分/臺；3. 無咼、低溫報警裝置或功能失效扣 5分/臺

16、；4. 無分區(qū)標(biāo)識或不按標(biāo)識存放血液扣 5分。4.2 2-8 C試劑冰箱、標(biāo)本冰箱20現(xiàn)場查看1. 至少有一臺試劑和標(biāo)本冰箱，否則不得分；2. 使用非醫(yī)用冰箱不得分。4.3融漿機(jī)、專用取血箱20現(xiàn)場查看1. 未配置融漿機(jī)或功能障礙或使用受限扣15分；2. 檢查血庫、用血病房有無血液運(yùn)輸箱，未配置 或不使用血液運(yùn)輸箱運(yùn)送血液扣 5分。4.4血型血清學(xué)離心機(jī)、標(biāo)本離心機(jī)、顯微鏡、恒溫水 浴箱、熱合機(jī)30現(xiàn)場查看1. 配置不全不得分；2. 一臺功能障礙扣20分；3. 使用受限扣10分。4.5傳真機(jī)或計算機(jī)10現(xiàn)場查看未配置或功能障礙不得分。4.6臨床用血信息管理系統(tǒng)。三級綜合醫(yī)院及年用血量 在100

17、00 （含）單位以上，或用血制劑（包括紅細(xì)胞、 血漿、冷沉淀、血小板等）總袋數(shù)在10000 （含）袋以 上的醫(yī)院，均應(yīng)建立數(shù)據(jù)傳輸系統(tǒng)（中間庫），以實(shí)現(xiàn) 血液信息的全過程記錄。15現(xiàn)場查看1. 未建立臨床用血信息管理系統(tǒng)不得分；2. 功能障礙，不能滿足工作需求扣10分；3. 三級醫(yī)院及符合要求的醫(yī)院未建立中間庫或未 正常使用扣10分。4.6.1業(yè)務(wù)人員必須經(jīng)過培訓(xùn)，能熟練使用臨床用血信 息管理系統(tǒng)。5現(xiàn)場查看人員培訓(xùn)記錄和操作 操作人員未經(jīng)過培訓(xùn)或不能熟練使用不得分。462有避免非授權(quán)人員對計算機(jī)管理系統(tǒng)更改的制 度和措施。5查文件和系統(tǒng)設(shè)置無制度無措施或有制度無措施不得分。463信息錄入及時

18、、準(zhǔn)確，不得影響統(tǒng)計結(jié)果。5現(xiàn)場查看使用情況、抽查出入庫信息1.未使用不得分；2.1處記錄不合格扣2分。4.6.4按要求向供血機(jī)構(gòu)進(jìn)行網(wǎng)上血液預(yù)約。50查詢供血機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)預(yù)約情況 未按要求預(yù)約不得分。4.7消毒火困設(shè)施5現(xiàn)場查看未配備或功能障礙或使用受限不得分。4.8應(yīng)急供電設(shè)施。5現(xiàn)場查看無配置或功能障礙不得分。5.質(zhì)量管理（100分）5.1建立培訓(xùn)和考核制度，定期考核評估，并建立業(yè)務(wù) 技術(shù)檔案。10查文件和記錄1. 無制度扣3分；2. 無考核記錄扣5分；3. 無業(yè)務(wù)技術(shù)檔案扣2分。5.2建立血液庫存管理制度，合理制定臨床用血儲備計 戈確定安全庫存量，并按照當(dāng)?shù)毓┭獧C(jī)構(gòu)計劃用血管 理的要求

19、定期申報用血計劃。配合血站建立血液庫存動 態(tài)預(yù)警機(jī)制。10查文件、記錄及現(xiàn)場查看1. 無制度扣5分；2. 無計劃扣5分；3. 未確疋安全庫存量或不合理或庫存量為零扣5分；4. 未建立血液庫存動態(tài)預(yù)警機(jī)制扣 5分。5.3制定并持續(xù)改進(jìn)覆蓋臨床輸血全過程的管理文件， 至少應(yīng)包括規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程（標(biāo)準(zhǔn)操作 程序）和記錄表格，并納入所歸屬科室的質(zhì)量管理體系。10查文件1. 未建立管理文件或未納入所屬科室質(zhì)量管理體 系不得分；2. 管理文件缺一項(xiàng)扣2分；3. 使用過期文件不得分（檢查2005版河北省輸血 科管理辦法是否廢止）。5.4建立儀器設(shè)備檔案和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程以及儀器設(shè)備 的確認(rèn)、維護(hù)、保

20、養(yǎng)、校準(zhǔn)和持續(xù)監(jiān)控管理制度，有校 準(zhǔn)、維護(hù)、保養(yǎng)記錄，對需要校準(zhǔn)的儀器設(shè)備定期進(jìn)行 校準(zhǔn)，滿足其預(yù)期使用要求。建立關(guān)鍵設(shè)備應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急措施實(shí)施的人員 及職責(zé)。關(guān)鍵設(shè)備應(yīng)有唯一性標(biāo)識，明確維護(hù)和校準(zhǔn)周期及 記錄，明確責(zé)任人，標(biāo)明使用狀態(tài)。計量器具應(yīng)符合要求，有明顯的定期檢定合格標(biāo)識。5查文件，現(xiàn)場查看1. 未建立儀器設(shè)備檔案、操作規(guī)程、維護(hù)保養(yǎng)制 度及應(yīng)急預(yù)案一項(xiàng)扣1分；2. 無設(shè)備使用記錄、校驗(yàn)維護(hù)記錄一項(xiàng)扣 1分；3. 關(guān)鍵設(shè)備無備用設(shè)備扣1分；4. 設(shè)備無標(biāo)識或標(biāo)識不符合要求扣1分；5. 計量器具不符合要求扣1分。5.5制定與實(shí)施清潔和消毒規(guī)程，血液保存環(huán)境符合規(guī) 疋，并有疋期監(jiān)測記

21、錄；儲血冰相疋期進(jìn)行消毒和細(xì)困 監(jiān)測，記錄保存完整。5查文件和記錄1. 無清潔消毒規(guī)程扣3分；2. 儲血環(huán)境未定期監(jiān)測扣2分；3. 儲血冰箱未定期消毒扣2分；4. 記錄內(nèi)容不完整扣1分。5.6工作人員須每年進(jìn)行一次經(jīng)血傳播病原體感染情況 的檢測，并建立健康檔案。應(yīng)對乙型肝炎病毒表面抗體 陰性的員工進(jìn)行乙型肝炎病毒疫苗接種。2查文件1. 近1年無工作人員健康檔案不得分；2. 乙肝表面抗體陰性員工未接種疫苗扣1分。5.7接收血站發(fā)送的血液后，應(yīng)對血袋標(biāo)簽進(jìn)行核對。 并按核對的內(nèi)容做好入庫登記，經(jīng)辦人簽字。5查記錄1. 未進(jìn)行核對不得分；2. 核對記錄無經(jīng)辦人簽字扣3分。5.8符合國家標(biāo)準(zhǔn)和要求的血

22、液入庫，按不同品種、血 型和米血日期（或有效期），分別有序存放于專用儲藏 設(shè)施內(nèi)。血液保存溫度應(yīng)符合規(guī)定要求， 全血、紅細(xì)胞 的儲藏溫度應(yīng)控制在2-6 C,血小板的儲藏溫度應(yīng)控制 在20-24 C。冰凍血漿和冷沉淀凝血因子的儲藏溫度應(yīng) 控制在-18 C以下。儲血設(shè)備內(nèi)嚴(yán)禁存放其他物品。10現(xiàn)場查看1. 血液儲存不符合要求不得分；2. 儲血設(shè)備內(nèi)有其他物品扣5分。5.9管理人員要做好儲血設(shè)備溫度 24小時監(jiān)測記錄： 使用自動溫度監(jiān)測管理系統(tǒng)時，應(yīng)至少每日人工記錄溫 度2次，記錄間隔8小時以上；使用人工監(jiān)控時，應(yīng)至 少每4小時監(jiān)測記錄1次。有溫度報警原因分析和處理 記錄。（記錄溫度以冰箱顯示溫度為

23、準(zhǔn)）5查記錄溫度記錄不符合要求不得分。5.10對臨床科室提交的輸血申請單進(jìn)行審核，有權(quán)拒 絕受理不符合輸血適應(yīng)證的申請和不合格申請單。10抽查近3個月輸血申請單5份1. 未審核不得分；2. 受理不符合輸血適應(yīng)證的申請單一份扣 2分。5.11冰凍血漿等血液制劑輸注前應(yīng)由輸血科（血庫） 使用專用融漿設(shè)備進(jìn)行融化，臨床科室不得自行融漿。5現(xiàn)場查看1.融漿過程不符合要求不得分。5.12發(fā)血時，應(yīng)與取血人員（醫(yī)務(wù)人員）雙方共同對患 者姓名、性別、病案號、科室、床號、血型、血液有效 期和配血實(shí)驗(yàn)結(jié)果以及保存血的外觀等進(jìn)行核對，準(zhǔn)確 無誤后，雙方共同簽字后方可發(fā)出。5查記錄和看現(xiàn)場未核對或記錄未簽字不得分。

24、5.13輸血科（血庫）應(yīng)指導(dǎo)臨床科室醫(yī)護(hù)人員使用專 用設(shè)施做好血液運(yùn)送過程中的冷鏈保護(hù)，告知血液運(yùn)送 和輸血注意事項(xiàng)。3現(xiàn)場查看醫(yī)院內(nèi)部血液運(yùn)輸不符合冷鏈要求不得分。5.14血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣在 2-8 C條件 下保存至少7天，以便輸血不良反應(yīng)的原因追蹤。3現(xiàn)場查看血樣未按要求儲存不得分。5.15血液從入庫、配血到發(fā)放的所有信息記錄應(yīng)完整， 內(nèi)容真實(shí)、項(xiàng)目齊全。紙質(zhì)記錄內(nèi)容清晰可辨，更改應(yīng) 留有原始記錄痕跡并有更改者簽名、更改日期及更改原 因。血液入庫、發(fā)出、配血過程、輸血申請單等有關(guān)記 錄（含電子記錄備份）保存十年以上（國家有規(guī)定的， 按國家標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行）。10現(xiàn)場查看1. 記錄未

25、覆蓋全過程缺一環(huán)節(jié)扣 5分；2. 記錄內(nèi)容更改不符合要求扣2分；3. 記錄保存時間不符合要求扣2分。5.16消防、污水處理、醫(yī)療廢物處理等設(shè)施符合國家 的有關(guān)規(guī)疋2現(xiàn)場查看 不符合不得分。6.血型血清學(xué)試驗(yàn)管理（180分）6.1輸血科（血庫）按照臨床輸血技術(shù)規(guī)范的要求，為臨床輸血提供血型鑒定、交叉配血、不規(guī)則抗體篩查和其他輸血相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測等服 務(wù)，輸血相容性檢測項(xiàng)目應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)量控制并參加有效的室間質(zhì)量評價。6.1.1試劑批號、有效期和保存條件。20現(xiàn)場查看1. 試劑無批號和有效期不得分；2. 試劑未在效期內(nèi)使用不得分；3. 試劑未按要求保存不得分；4. 試劑、標(biāo)本及其它混放扣10分。6.1

26、.2 血型檢測：ABO血型正反疋型；Rh （D）血型檢測（急診除外）30現(xiàn)場抽查近3個月原始檢測記錄10份 發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)不合格不得分。6.1.3不規(guī)則抗體篩查試驗(yàn)20現(xiàn)場抽查近3個月原始檢測記錄10份 發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)不合格不得分。6.1.4交叉配血試驗(yàn)20現(xiàn)場抽查近3個月原始檢測記錄10份 發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)不合格不得分。6.1.5試驗(yàn)技術(shù)：除鹽水介質(zhì)外還要有能檢出不完全抗 體的試驗(yàn)方法。30現(xiàn)場查看只有鹽水介質(zhì)不得分。6.1.6開展室內(nèi)質(zhì)量控制，應(yīng)規(guī)定質(zhì)控頻次、質(zhì)控方法、 失控分析及糾正措施，并詳細(xì)記錄。（至少開展血型、 抗篩室內(nèi)質(zhì)控）50查文件和近3個月質(zhì)控品米購（或制備）、使用記 錄1. 無室內(nèi)質(zhì)控文件不得分；2. 無室內(nèi)質(zhì)控、無室內(nèi)質(zhì)控品使用記錄、質(zhì)控品不符合試驗(yàn)要求不得分（每個月抽3份試驗(yàn)記錄）；3. 無室內(nèi)質(zhì)控失控分析和糾正措施記錄扣 5分/ 次。6.1.7參加室間質(zhì)評，對于室間質(zhì)量評價不合格的項(xiàng) 目，應(yīng)當(dāng)及時查找原因，采取糾正措施。10查文件和記錄未參加室間質(zhì)評或室間質(zhì)