治療概述和活髓保存治療

1、最新治療概述和活髓保存治療第十四章 治療概述最新治療概述和活髓保存治療第一節(jié) 治療原則和治療計(jì)劃一一.治療原則治療原則 牙髓病和根尖周病的治療原則是保存具牙髓病和根尖周病的治療原則是保存具有正常生理功能的牙髓或保存患牙。有正常生理功能的牙髓或保存患牙。 最新治療概述和活髓保存治療保存活髓保存活髓 牙髓病變處于早期階段的恒牙牙髓病變處于早期階段的恒牙 根尖孔尚未形成的年輕恒牙根尖孔尚未形成的年輕恒牙保存患牙保存患牙 當(dāng)牙髓因病變不能保存活髓時(shí)應(yīng)去除病變牙當(dāng)牙髓因病變不能保存活髓時(shí)應(yīng)去除病變牙髓，盡量保存患牙及牙體硬組織，以維持牙髓，盡量保存患牙及牙體硬組織，以維持牙列的完整和牙的咀嚼功能列的完整

2、和牙的咀嚼功能。 失去生活牙髓后營(yíng)養(yǎng)代謝由牙周組織供給。失去生活牙髓后營(yíng)養(yǎng)代謝由牙周組織供給。最新治療概述和活髓保存治療二二 、治療計(jì)劃、治療計(jì)劃患牙病變程度、位置患牙病變程度、位置患者的全身健康狀況、態(tài)度患者的全身健康狀況、態(tài)度術(shù)者的技術(shù)水平術(shù)者的技術(shù)水平設(shè)備器械設(shè)備器械最新治療概述和活髓保存治療（一）治療程序：（一）治療程序：首先是緩解疼痛并去除首先是緩解疼痛并去除感染物感染物。 v控制急性牙髓疼痛或根尖周疼痛；控制急性牙髓疼痛或根尖周疼痛；v拔除無(wú)保留價(jià)值的患牙；拔除無(wú)保留價(jià)值的患牙；v治療其他齲患牙；治療其他齲患牙；v治療牙髓病患牙及根管治療失敗后的再處理；治療牙髓病患牙及根管治療失敗

3、后的再處理；v牙周治療；牙周治療；v充填或修復(fù)。充填或修復(fù)。上述程序可適當(dāng)調(diào)整。特別要重視主訴患牙的治上述程序可適當(dāng)調(diào)整。特別要重視主訴患牙的治療療最新治療概述和活髓保存治療（二）術(shù)前、后談話（二）術(shù)前、后談話很重要很重要 這是我們?nèi)〉没颊咝湃?、減輕患者誤解、這是我們?nèi)〉没颊咝湃巍p輕患者誤解、 提提高治療成功率、避免醫(yī)患糾紛的重要措施高治療成功率、避免醫(yī)患糾紛的重要措施。 最新治療概述和活髓保存治療術(shù)前應(yīng)對(duì)患者說(shuō)明術(shù)前應(yīng)對(duì)患者說(shuō)明 1、簡(jiǎn)單的病情介紹、簡(jiǎn)單的病情介紹 2、治療方法和治療過(guò)程以及其預(yù)后（圖片、小冊(cè)、治療方法和治療過(guò)程以及其預(yù)后（圖片、小冊(cè)子）子） 3、最好能有書(shū)面手術(shù)通知書(shū)（病

4、人的知情權(quán)）、最好能有書(shū)面手術(shù)通知書(shū)（病人的知情權(quán)）治療前應(yīng)告知患者：治療前應(yīng)告知患者： 1、牙髓治療通常會(huì)成功，也可能失敗。、牙髓治療通常會(huì)成功，也可能失敗。 2、術(shù)后可能出現(xiàn)短暫的不適或輕度疼痛，少有劇、術(shù)后可能出現(xiàn)短暫的不適或輕度疼痛，少有劇痛痛 消炎止痛藥：消炎止痛藥：A、痛時(shí)服用、痛時(shí)服用、B、預(yù)防性給藥、預(yù)防性給藥、 3、保存活髓治療中，若術(shù)后有自發(fā)性痛、夜間痛、保存活髓治療中，若術(shù)后有自發(fā)性痛、夜間痛（急性牙髓炎）癥狀，立即復(fù)診，改變治療方案。（急性牙髓炎）癥狀，立即復(fù)診，改變治療方案。最新治療概述和活髓保存治療 知情同意書(shū)至少應(yīng)包括治療的方法知情同意書(shū)至少應(yīng)包括治療的方法步驟，

5、術(shù)中術(shù)后反應(yīng)，預(yù)后、可能出現(xiàn)步驟，術(shù)中術(shù)后反應(yīng)，預(yù)后、可能出現(xiàn)的意外，其他可選擇的治療方法、不治的意外，其他可選擇的治療方法、不治療的后果，以及治療所需要的時(shí)間和費(fèi)療的后果，以及治療所需要的時(shí)間和費(fèi)用等。用等。最新治療概述和活髓保存治療第二節(jié) 病例選擇治療牙髓病或根尖周病前治療牙髓病或根尖周病前,應(yīng)對(duì)病例進(jìn)行全面分應(yīng)對(duì)病例進(jìn)行全面分析析,了解患者狀態(tài)和患牙狀態(tài)了解患者狀態(tài)和患牙狀態(tài),確定治療的必要確定治療的必要性和可行性性和可行性. 年齡年齡 生理狀態(tài)生理狀態(tài)1.患者狀態(tài)患者狀態(tài) 健康狀況健康狀況 恐懼恐懼 心理狀態(tài)心理狀態(tài) 焦慮焦慮 心理性疼痛心理性疼痛 最新治療概述和活髓保存治療o(wú)ahoa

6、h牙科畏懼癥量表牙科畏懼癥量表( (DAS)DAS)：1.1. 假如你明天必須去看牙病，你的感覺(jué)如何假如你明天必須去看牙病，你的感覺(jué)如何? ?我會(huì)去看牙病，因?yàn)檫@會(huì)是愉快的經(jīng)歷；我不介意(我無(wú)所謂)；我感到有點(diǎn)不安；我害怕看牙時(shí)不舒服或疼痛；我對(duì)牙醫(yī)可能采用的治療非常害怕。2.2. 當(dāng)你坐在候診室等侯就診時(shí)，你的感覺(jué)如何當(dāng)你坐在候診室等侯就診時(shí)，你的感覺(jué)如何? ?輕松；有點(diǎn)不安；緊張；焦慮；十分焦慮以致于會(huì)出汗或感覺(jué)自己要生病了。3.3.當(dāng)你坐在牙椅上等候，看到醫(yī)生拿牙鉆準(zhǔn)備鉆牙時(shí)，你的感當(dāng)你坐在牙椅上等候，看到醫(yī)生拿牙鉆準(zhǔn)備鉆牙時(shí)，你的感覺(jué)如何覺(jué)如何? ?輕松；有點(diǎn)不安；緊張；焦慮；十分焦慮

7、以致于會(huì)出汗或感覺(jué)自己要生病了。 4.4.當(dāng)你坐在牙椅上等候潔牙（洗牙），而醫(yī)生正在拿出將要使當(dāng)你坐在牙椅上等候潔牙（洗牙），而醫(yī)生正在拿出將要使用的器械時(shí)，你的感覺(jué)如何用的器械時(shí)，你的感覺(jué)如何? ?輕松；有點(diǎn)不安；緊張；焦慮；十分焦慮以致于會(huì)出汗或感覺(jué)自己要生病了最新治療概述和活髓保存治療 牙的長(zhǎng)度牙的長(zhǎng)度:25mm15mm 牙的狀態(tài)牙的狀態(tài) 根管形態(tài)根管形態(tài)數(shù)目數(shù)目2.患牙狀態(tài)患牙狀態(tài) 髓腔鈣化髓腔鈣化 牙根吸收牙根吸收 牙的位置牙的位置 治療可達(dá)性治療可達(dá)性 臨近組織結(jié)構(gòu)臨近組織結(jié)構(gòu) 可修復(fù)性可修復(fù)性 牙周狀況牙周狀況 既往治療情況既往治療情況 保留價(jià)值保留價(jià)值最新治療概述和活髓保存治療

8、最新治療概述和活髓保存治療最新治療概述和活髓保存治療最新治療概述和活髓保存治療第三節(jié)第三節(jié) 感染控制感染控制牙髓治療時(shí)執(zhí)行無(wú)菌操作原則，建立防護(hù)措施，牙髓治療時(shí)執(zhí)行無(wú)菌操作原則，建立防護(hù)措施，有助于完成有效治療有助于完成有效治療一一.術(shù)區(qū)隔離術(shù)區(qū)隔離簡(jiǎn)易隔離法簡(jiǎn)易隔離法橡皮障隔離法橡皮障隔離法二二.手機(jī)滅菌手機(jī)滅菌-壓力蒸汽滅菌壓力蒸汽滅菌三三.器械的清潔消毒和滅菌器械的清潔消毒和滅菌四四.檢測(cè)檢測(cè)五五.防護(hù)防護(hù)最新治療概述和活髓保存治療采用物理和化學(xué)方法殺滅或清除存在于治療環(huán)境和器械上的病原微生物，對(duì)于切斷傳播途徑防止交叉?zhèn)魅揪哂兄匾饬x。無(wú)菌：指不含活菌狀態(tài)、是滅菌結(jié)果。無(wú)菌技術(shù)：防止微生

9、物進(jìn)入人體及其物品的操作技術(shù)。最新治療概述和活髓保存治療在牙體牙髓治療過(guò)程中使用橡皮樟是非常必要的，只有這樣才能滿足創(chuàng)造一個(gè)無(wú)菌區(qū)的要求，使用橡皮樟可以：1、防止患者吞下器械、牙殘?jiān)八幰海?、防止唾液、血液對(duì)治療的影響，防止交叉感染；3、牽開(kāi)及保護(hù)軟組織；4、縮短操作時(shí)間提高效率；5、增強(qiáng)視野；6、保護(hù)醫(yī)生免受吞下器械的投訴。 最新治療概述和活髓保存治療二、手機(jī)的滅菌1、手機(jī)引起交叉感染主要有三種途徑A、口內(nèi)操作過(guò)程中接觸病人的唾液、血液、碎屑造成表面污染B、手機(jī)高速旋轉(zhuǎn)切割時(shí)產(chǎn)生的有病原微生物的氣霧進(jìn)入空氣，空氣污染C、手機(jī)仃止轉(zhuǎn)動(dòng)瞬間形成的負(fù)壓將患者口中的致病微生物回吸至手機(jī)內(nèi)部綜合治療

10、臺(tái)水、氣道系統(tǒng)污染最新治療概述和活髓保存治療手機(jī)：手機(jī)：20世紀(jì)世紀(jì)50年代年代不必消毒不必消毒表面消毒表面消毒內(nèi)部消毒內(nèi)部消毒一般壓力蒸汽滅菌一般壓力蒸汽滅菌預(yù)真空壓力蒸汽滅菌預(yù)真空壓力蒸汽滅菌一個(gè)醫(yī)生一支手機(jī)一個(gè)醫(yī)生一支手機(jī)一個(gè)病人一支消毒手一個(gè)病人一支消毒手機(jī)，一人一機(jī)機(jī)，一人一機(jī)2、2%堿性戊二醛：有效期限堿性戊二醛：有效期限14天天 機(jī)理：改變細(xì)菌的蛋白成份機(jī)理：改變細(xì)菌的蛋白成份 消毒效果消毒效果不確切，且毒副作用大，目前少用不確切，且毒副作用大，目前少用最新治療概述和活髓保存治療 三、滅菌處理監(jiān)測(cè)系統(tǒng)三、滅菌處理監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（1）化學(xué)監(jiān)測(cè)法：只說(shuō)明達(dá)到了預(yù)定溫度）化學(xué)監(jiān)測(cè)法：只說(shuō)明達(dá)

11、到了預(yù)定溫度（2）生物監(jiān)測(cè)法：芽胞試驗(yàn)）生物監(jiān)測(cè)法：芽胞試驗(yàn)通常由非致通常由非致病菌的芽胞制成，是最可靠的檢測(cè)方法病菌的芽胞制成，是最可靠的檢測(cè)方法最新治療概述和活髓保存治療 四、基本防護(hù)措施四、基本防護(hù)措施（1）醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)）醫(yī)務(wù)人員的防護(hù) 手、面、頭發(fā)和衣服手、面、頭發(fā)和衣服 （2）患者的防護(hù)）患者的防護(hù) 0.12%洗必太漱口，防護(hù)眼鏡、洗必太漱口，防護(hù)眼鏡、牙椅的消毒牙椅的消毒（3）工作環(huán)境的防護(hù)）工作環(huán)境的防護(hù) A、術(shù)前準(zhǔn)備齊全、術(shù)前準(zhǔn)備齊全 B、使用器械的表面保護(hù)、使用器械的表面保護(hù) C、005%含氯消毒液消毒工作臺(tái)含氯消毒液消毒工作臺(tái) D、紫外線空氣消毒、紫外線空氣消毒最新治療概

12、述和活髓保存治療第四節(jié)第四節(jié) 疼痛的控制疼痛的控制一.局部麻醉法: 2%普魯卡因和2%利多卡因（一）常用麻醉方法局部浸潤(rùn)麻醉-上下頜前牙,上頜前磨牙,乳牙阻滯麻醉-上下頜磨牙及下頜牙牙周膜內(nèi)注射-其他麻醉效果不佳時(shí)牙髓內(nèi)注射骨內(nèi)注射最新治療概述和活髓保存治療(二二)無(wú)痛技術(shù)及無(wú)創(chuàng)注射針的應(yīng)用無(wú)痛技術(shù)及無(wú)創(chuàng)注射針的應(yīng)用1.麻醉前準(zhǔn)備麻醉前準(zhǔn)備患者體位患者體位抽吸式金屬注射器抽吸式金屬注射器注射針注射針麻醉劑放置麻醉劑放置最新治療概述和活髓保存治療（二）無(wú)痛技術(shù)及無(wú)創(chuàng)注射針的應(yīng)用（二）無(wú)痛技術(shù)及無(wú)創(chuàng)注射針的應(yīng)用 1、神經(jīng)末梢局部浸潤(rùn)麻醉、神經(jīng)末梢局部浸潤(rùn)麻醉 2、神經(jīng)干阻滯麻醉、神經(jīng)干阻滯麻醉 A

13、、注射前的準(zhǔn)備：注射器抽吸式金屬注射器、注射前的準(zhǔn)備：注射器抽吸式金屬注射器 B、注射方法：、注射方法： a、進(jìn)針部位的處理、進(jìn)針部位的處理 b、進(jìn)針點(diǎn)和方向、進(jìn)針點(diǎn)和方向 盡量貫徹?zé)o痛觀念，盡量貫徹?zé)o痛觀念， 注射針與牙長(zhǎng)軸成注射針與牙長(zhǎng)軸成直角或接近直角直角或接近直角P201 圖圖14-7 注射前的整個(gè)注射前的整個(gè)進(jìn)針過(guò)程，針尖不能太靠近骨膜，無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)進(jìn)針過(guò)程，針尖不能太靠近骨膜，無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)傷。傷。 c、避免注射感染組織、避免注射感染組織 使感染擴(kuò)散使感染擴(kuò)散 組織內(nèi)酸性物質(zhì)組織內(nèi)酸性物質(zhì)使麻醉效果不佳使麻醉效果不佳最新治療概述和活髓保存治療 最新治療概述和活髓保存治療與過(guò)去常用的局部麻

14、醉劑相比，阿替卡因具有麻醉起效快、麻醉持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、麻醉效能強(qiáng)、毒性最小等4大優(yōu)點(diǎn)，可最大限度地減輕患者痛苦，達(dá)到無(wú)痛治療的目的。 最新治療概述和活髓保存治療(三)計(jì)算機(jī)控制口腔無(wú)痛局部麻醉儀最新治療概述和活髓保存治療(四)急救: 關(guān)鍵在于預(yù)防1.患者臥位2.基本生命支持: 空氣流通.吸氧.心肺復(fù)蘇等3.控制主要生命體征最新治療概述和活髓保存治療二.失活法v用化學(xué)藥物制劑封于牙髓創(chuàng)面,引起牙髓血運(yùn)障礙而使牙髓組織壞死失去活力的方法.v常規(guī)用于干髓治療.v常用失活劑: 多聚甲醛. 金屬砷. 亞砷酸. 蟾酥制劑最新治療概述和活髓保存治療(一)常用失活劑及性能1.多聚甲醛: 作用緩和使用安全,常規(guī)封藥

15、時(shí)間2周左右.2.金屬砷:作用緩慢,較為安全,恒牙封5-7天、乳牙2-4天 (根據(jù)藥物使用說(shuō)明而定)3.亞砷酸: 劇毒. 對(duì)組織毒性作用沒(méi)有自限性,可破壞深部組織.一般封藥1-2天. 根尖孔尚未形成患牙不宜使用. 嚴(yán)格控制封藥時(shí)間和部位,并交代好注意事項(xiàng)最新治療概述和活髓保存治療(二)操作步驟1.交代注意事項(xiàng)2.清理齲洞3.隔濕, 干燥, 放置失活劑于穿髓孔4.ZOE暫封最新治療概述和活髓保存治療第十五章 活髓保存治療適用于局限、可逆的牙髓病變的治療。方法包括：直接蓋髓術(shù)、間接蓋髓術(shù)、牙髓切斷術(shù)。最新治療概述和活髓保存治療第一節(jié)第一節(jié) 蓋髓術(shù)蓋髓術(shù)蓋髓術(shù)（蓋髓術(shù)（pulp capping)是一

16、種保存活髓是一種保存活髓的方法，即在接近牙髓的牙本質(zhì)表面或的方法，即在接近牙髓的牙本質(zhì)表面或已暴露的牙髓創(chuàng)面上，覆蓋具有使牙髓已暴露的牙髓創(chuàng)面上，覆蓋具有使牙髓病變恢復(fù)效應(yīng)的制劑，以保護(hù)牙髓，消病變恢復(fù)效應(yīng)的制劑，以保護(hù)牙髓，消除病變。除病變。最新治療概述和活髓保存治療一一.直接蓋髓術(shù)直接蓋髓術(shù)v用藥物覆蓋牙髓暴露處，保存牙髓活力。用藥物覆蓋牙髓暴露處，保存牙髓活力。v用于外傷性露髓、機(jī)械性露髓、齲源性露髓用于外傷性露髓、機(jī)械性露髓、齲源性露髓的治療。的治療。v齲源性露髓者牙髓多呈慢性炎癥狀態(tài)齲源性露髓者牙髓多呈慢性炎癥狀態(tài)。最新治療概述和活髓保存治療（一）原理 牙髓細(xì)胞受刺激后可發(fā)生分化，產(chǎn)

17、生成牙本質(zhì)樣細(xì)胞，使損傷的牙髓愈合。（二）適應(yīng)證1.根尖孔尚未形成,因機(jī)械性,外傷性因素露髓的年輕恒牙2.意外穿髓,直徑不超過(guò)0.5mm 的恒牙3.根尖已完全形成,機(jī)械性露髓范圍較小的恒牙最新治療概述和活髓保存治療Gronthos等將從牙髓中分離培養(yǎng)的成牙本質(zhì)前體細(xì)胞與骨髓基質(zhì)細(xì)胞比較，提出牙髓干細(xì)胞這一概念，認(rèn)為這種分離出的前體細(xì)胞的確有分化潛能，具有干細(xì)胞的特性。牙髓中含有未分化的間充質(zhì)細(xì)胞，這種細(xì)胞很可能就是牙髓干細(xì)胞，但尚未得到證實(shí)。最新治療概述和活髓保存治療(三)禁忌證1.因齲露髓的乳牙2.臨床檢查有慢性牙髓炎或根尖周炎表現(xiàn)的患牙最新治療概述和活髓保存治療(四)蓋髓劑1.蓋髓劑應(yīng)該具

18、備的性質(zhì)(1)能夠促進(jìn)牙髓組織修復(fù)再生;(2)對(duì)牙髓具有較好的組織相容性;(3)有較強(qiáng)的殺菌或抑菌作用;(4)有較強(qiáng)的滲透作用;(5)有消炎作用;(6)藥效穩(wěn)定、持久、便于操作。常用蓋髓劑:主要為氫氧化鈣制劑.近來(lái)人們還對(duì)膠原，生長(zhǎng)因子，牙本質(zhì)粘結(jié)劑，等作為蓋髓劑關(guān)注最新治療概述和活髓保存治療1.氫氧化鈣: 覆蓋活髓可誘導(dǎo)形成修復(fù)性牙本質(zhì).(1)病理變化: 凝固性壞死-炎癥反應(yīng)-牙本質(zhì)橋.成牙本質(zhì)細(xì)胞-分泌基質(zhì)-牙髓血運(yùn)供鈣-修復(fù)性牙本質(zhì)(2)理化性質(zhì): 強(qiáng)堿性，可中和炎癥酸性產(chǎn)物；激活堿性磷酸酶促進(jìn)硬組織形成；一定抗菌作用(3)制劑2.氧化鋅丁香油粘固劑 多用于間接蓋髓3.抗生素和糖皮質(zhì)激素

19、 現(xiàn)不用于蓋髓最新治療概述和活髓保存治療(五)操作步驟-注意無(wú)菌操作注意無(wú)菌操作1.制備洞形,清除齲壞組織2.放置蓋髓劑3.永久充填(六)預(yù)后和轉(zhuǎn)歸牙髓是否感染，硬組織屏障的連續(xù)性，修復(fù)體的滲漏都與預(yù)后有關(guān)1.蓋髓術(shù)成功與否與適應(yīng)證選擇、操作時(shí)牙髓創(chuàng)傷與污染有密切關(guān)系。最新治療概述和活髓保存治療2.直接蓋髓術(shù)預(yù)后取決于：年齡、牙髓暴露的類型、牙髓暴露的范圍、牙髓暴露的位置、牙髓暴露的時(shí)間、邊緣滲漏、全身因素3.牙髓組織轉(zhuǎn)歸 修復(fù)性牙本質(zhì)封閉穿髓孔；牙髓慢性炎癥，牙髓鈣化或牙內(nèi)吸收。（七）治療失敗及處理最新治療概述和活髓保存治療二.間接蓋髓術(shù)v將蓋髓劑覆蓋在近髓的牙本質(zhì)上，保存牙髓將蓋髓劑覆蓋在

20、近髓的牙本質(zhì)上，保存牙髓活力。活力。v用于治療無(wú)牙髓病變或根尖病變的深齲患牙用于治療無(wú)牙髓病變或根尖病變的深齲患牙最新治療概述和活髓保存治療（一）原理 氫氧化鈣等蓋髓劑作為溫和刺激物或誘導(dǎo)劑，維持局部堿性環(huán)境，有利于成牙本質(zhì)細(xì)胞樣細(xì)胞分化，形成修復(fù)性牙本質(zhì)。（二）適應(yīng)證1.深齲、外傷等近髓患牙2.深齲引起可復(fù)性牙髓炎，活力測(cè)試正常，根尖周組織正常3.診斷性治療最新治療概述和活髓保存治療（三）操作步驟1.去齲2.放置蓋髓劑3.充填最新治療概述和活髓保存治療第二節(jié) 牙髓切斷術(shù)牙髓切斷術(shù)（pulpotomy)是指切除炎癥牙髓組織，以蓋髓劑覆蓋于牙髓斷面，保留正常牙髓組織的治療方法。根據(jù)所用蓋髓劑的不

21、同，牙髓切斷術(shù)主要分為意義不同的兩種： 氫氧化鈣牙髓切斷術(shù)：使斷端愈合，保持健康活髓 甲醛甲酚牙髓切斷術(shù)：多用于乳牙最新治療概述和活髓保存治療一.原理 判斷牙髓炎癥范圍，通過(guò)臨床體征確定切除組織的深度，徹底切除髓室內(nèi)有炎癥反應(yīng)的牙髓，使蓋髓劑覆蓋于健康牙髓組織斷面，維持牙髓正常的形態(tài)和功能。二.適應(yīng)證 根尖未發(fā)育完全的年輕恒牙的各種露髓，切斷感染牙髓，保存活髓直到根尖發(fā)育完成。最新治療概述和活髓保存治療三.操作步驟：治療全過(guò)程必須無(wú)菌操作治療全過(guò)程必須無(wú)菌操作1.隔濕，局麻2.去除齲壞組織3.揭髓室頂4.確定髓腔入口部位5.切除冠髓6.放置蓋髓劑7.永久充填最新治療概述和活髓保存治療關(guān)于血關(guān)于

22、血凝塊凝塊有血凝塊牙中有血凝塊牙中22%形成連續(xù)的硬組織橋形成連續(xù)的硬組織橋并保持無(wú)感染牙髓。無(wú)血凝塊牙中并保持無(wú)感染牙髓。無(wú)血凝塊牙中76%治愈率。治愈率。發(fā)生牙內(nèi)吸收前提條件發(fā)生牙內(nèi)吸收前提條件感染。感染。血凝塊血凝塊（1）阻止了氫氧化鈣對(duì)組織作用）阻止了氫氧化鈣對(duì)組織作用（2）修復(fù)體有滲漏時(shí)）修復(fù)體有滲漏時(shí)細(xì)菌繁殖的場(chǎng)所細(xì)菌繁殖的場(chǎng)所最新治療概述和活髓保存治療四.預(yù)后和轉(zhuǎn)歸1.斷面出現(xiàn)牙本質(zhì)橋，根管口封閉，根髓活力正常2.不規(guī)則牙本質(zhì)3.根髓慢性炎癥或發(fā)生牙內(nèi)吸收五.并發(fā)癥和處理1.根髓感染2.髓室穿孔最新治療概述和活髓保存治療第十六章第十六章 感染牙髓的治療方法感染牙髓的治療方法應(yīng)急處

23、理根管治療牙髓塑化治療根管外科根尖誘導(dǎo)成形術(shù)最新治療概述和活髓保存治療 齲病齲病 牙髓病牙髓病 急性漿液性根尖周炎急性漿液性根尖周炎 急性化膿性根尖周炎急性化膿性根尖周炎 慢性根尖周炎慢性根尖周炎最新治療概述和活髓保存治療第一節(jié)第一節(jié) 應(yīng)急處理應(yīng)急處理應(yīng)急處理應(yīng)急處理-即刻減輕疼痛即刻減輕疼痛1.開(kāi)髓引流開(kāi)髓引流（1）牙髓炎：局麻下直接進(jìn)行牙髓摘除或開(kāi)髓）牙髓炎：局麻下直接進(jìn)行牙髓摘除或開(kāi)髓 安撫。安撫。 目的：引流炎癥滲出物，解除髓腔高壓。目的：引流炎癥滲出物，解除髓腔高壓。最新治療概述和活髓保存治療（2）急性根尖周炎：局麻下開(kāi)通髓腔引流通道，）急性根尖周炎：局麻下開(kāi)通髓腔引流通道， 穿通根

24、尖孔。穿通根尖孔。 目的：使根尖滲出物及膿液通過(guò)根管引流。目的：使根尖滲出物及膿液通過(guò)根管引流。 注意：麻醉選擇注意：麻醉選擇 正確開(kāi)髓正確開(kāi)髓 沖洗沖洗 不宜立即根管預(yù)備不宜立即根管預(yù)備 待急性炎癥消退后進(jìn)行常規(guī)治療待急性炎癥消退后進(jìn)行常規(guī)治療最新治療概述和活髓保存治療2.切開(kāi)排膿切開(kāi)排膿 急性根尖周炎至骨膜下或粘膜下膿腫期應(yīng)局麻急性根尖周炎至骨膜下或粘膜下膿腫期應(yīng)局麻下進(jìn)行切排。下進(jìn)行切排。 時(shí)機(jī)：急性炎癥第時(shí)機(jī)：急性炎癥第45天，局部有明確波動(dòng)感。天，局部有明確波動(dòng)感。 不易判斷時(shí)可先行穿刺檢查。不易判斷時(shí)可先行穿刺檢查。3.安撫治療安撫治療 對(duì)根管外傷、化學(xué)藥物刺激或根管充填引起，對(duì)根

25、管外傷、化學(xué)藥物刺激或根管充填引起，應(yīng)去除刺激物，進(jìn)行安撫。應(yīng)去除刺激物，進(jìn)行安撫。最新治療概述和活髓保存治療4.調(diào)牙合磨改調(diào)牙合磨改 目的：降低咬合、減輕功能，緩解癥狀，目的：降低咬合、減輕功能，緩解癥狀， 減少縱折。減少縱折。5.消炎止痛消炎止痛 輔助治療輔助治療 最新治療概述和活髓保存治療第二節(jié)第二節(jié) 根管治療根管治療一一.原理原理是一種治療牙髓病、根尖周病的有效方法。是一種治療牙髓病、根尖周病的有效方法。核心：去除感染，杜絕再感染。核心：去除感染，杜絕再感染。步驟：根管預(yù)備根管消毒根管充填步驟：根管預(yù)備根管消毒根管充填（機(jī)械、化學(xué)）（機(jī)械、化學(xué)）牙髓病患牙：去除牙髓組織并成形根管牙髓病

26、患牙：去除牙髓組織并成形根管牙髓摘除術(shù)：對(duì)牙髓已遭受感染或不可復(fù)性損害的活牙髓摘除術(shù)：對(duì)牙髓已遭受感染或不可復(fù)性損害的活髓患牙進(jìn)行根管治療。髓患牙進(jìn)行根管治療。根尖周病患牙：去凈感染刺激物根尖周病患牙：去凈感染刺激物最新治療概述和活髓保存治療二二.發(fā)展概況發(fā)展概況Endodontics核心思想：徹底清除感染源。核心思想：徹底清除感染源。最新治療概述和活髓保存治療盡管牙髓根尖周病的治療歷史悠久, 但是根管治療是牙科中最為年輕的專業(yè)學(xué)科之一。Grossman 將1776年至1976年的200年根管治療史分為四個(gè)階段：1776-1826年：水蛭治療膿腫牙齒，用燒紅的金屬絲燙死牙髓，用金箔充填根管。1

27、826-1876年：全麻，橡皮障，牙膠尖的出現(xiàn)，原始的拔髓針和根管銼的產(chǎn)生，砷劑用于殺死牙髓。1876-1926年：X線的發(fā)明，局麻的應(yīng)用，根管內(nèi)消毒（CMCP）的應(yīng)用。1926-1976年：X線，局麻和根管治療方法的逐步提高。Ca(OH)2 EDTA制劑的廣泛應(yīng)用，砷劑和銀針應(yīng)用逐漸減少。20世紀(jì)40年代Grossman出版了第一本根管治療的專著Root Canal Ther-apy最新治療概述和活髓保存治療1976年至今，20多年的發(fā)展，根管治療技術(shù)有了明顯的進(jìn)步：最新發(fā)展: 1顯微根管治療和顯微根尖手術(shù)2機(jī)用鎳鈦旋轉(zhuǎn)根管預(yù)備器械：如Pro等熱牙膠垂直加壓技術(shù)：如obtura , ultr

28、afil 3D， Thermafil等；逐步深入法(step-down)和冠向下預(yù)備法(crown-down)應(yīng)用。3根管修補(bǔ)新材料如MTA的應(yīng)用4根管長(zhǎng)度準(zhǔn)確測(cè)量技術(shù)如數(shù)字X線即刻成象，根管長(zhǎng)度測(cè)量?jī)x的普及應(yīng)用。5 超聲根管治療技術(shù)如：異物取出，鈣化根管的治療，根尖手術(shù)，根管蕩洗等。6Ca(OH)2根管內(nèi)封藥的應(yīng)用最新治療概述和活髓保存治療三三.適應(yīng)證適應(yīng)證1、牙髓病、牙髓病不能保存活髓的各型牙髓炎不能保存活髓的各型牙髓炎牙髓鈣化，但仍可通暢至根尖牙髓鈣化，但仍可通暢至根尖牙內(nèi)吸收牙內(nèi)吸收牙髓壞死牙髓壞死2、各型根尖周病、各型根尖周病急性根尖周炎患牙須在急性炎癥緩解后進(jìn)行急性根尖周炎患牙須在

29、急性炎癥緩解后進(jìn)行最新治療概述和活髓保存治療3、外傷牙牙根發(fā)育完全、外傷牙牙根發(fā)育完全冠折牙髓暴露；冠折牙髓暴露；冠折未露髓，但需適應(yīng)修復(fù)需要；冠折未露髓，但需適應(yīng)修復(fù)需要；根折患牙斷根可保留用于修復(fù)根折患牙斷根可保留用于修復(fù)4、某些非齲性牙體硬組織疾病、某些非齲性牙體硬組織疾病重度牙發(fā)育異常需全冠或樁冠修復(fù)重度牙發(fā)育異常需全冠或樁冠修復(fù)重度磨損重度磨損隱裂牙隱裂牙牙根縱裂需截根手術(shù)的非裂根管牙根縱裂需截根手術(shù)的非裂根管最新治療概述和活髓保存治療5、牙周、牙周-牙髓聯(lián)合病變患牙牙髓聯(lián)合病變患牙6、義齒修復(fù)需要、義齒修復(fù)需要7、頜面外科需要、頜面外科需要8、移植牙、再植牙、移植牙、再植牙最新治療

30、概述和活髓保存治療四、根管治療的主要步驟及其原則四、根管治療的主要步驟及其原則基本步驟基本步驟:根管預(yù)備根管預(yù)備根管消毒根管消毒根管充填根管充填最新治療概述和活髓保存治療（一）根管預(yù)備（一）根管預(yù)備 采用機(jī)械和化學(xué)方法盡可能清除根管系統(tǒng)內(nèi)采用機(jī)械和化學(xué)方法盡可能清除根管系統(tǒng)內(nèi)的感染物質(zhì)，達(dá)到清潔、成形根管的目的。的感染物質(zhì)，達(dá)到清潔、成形根管的目的。原則：原則：1.無(wú)痛、無(wú)菌無(wú)痛、無(wú)菌2.準(zhǔn)確掌握工作長(zhǎng)度準(zhǔn)確掌握工作長(zhǎng)度3.根管成形根管成形4.冠冠1/3充分?jǐn)U大充分?jǐn)U大5.根充擋的形成根充擋的形成 最新治療概述和活髓保存治療根尖基點(diǎn)（根尖基點(diǎn)（apical seat) ：指根尖部牙本質(zhì)牙骨指根

31、尖部牙本質(zhì)牙骨質(zhì)界處，為根管最狹窄處，是牙髓和牙周組織質(zhì)界處，為根管最狹窄處，是牙髓和牙周組織的分界，也是髓腔預(yù)備和根管充填的終止點(diǎn)。的分界，也是髓腔預(yù)備和根管充填的終止點(diǎn)。又又稱根尖止點(diǎn)或尖臺(tái)（稱根尖止點(diǎn)或尖臺(tái)（apical stop or step)最新治療概述和活髓保存治療最新治療概述和活髓保存治療最新治療概述和活髓保存治療方法：方法：標(biāo)準(zhǔn)法、步退法、步入法、冠下法、雙標(biāo)準(zhǔn)法、步退法、步入法、冠下法、雙擴(kuò)展法、平衡力法、改良雙擴(kuò)展法等。擴(kuò)展法、平衡力法、改良雙擴(kuò)展法等。(二）根管消毒二）根管消毒 大多感染根管（含有壞死牙髓的根管，厭氧菌大多感染根管（含有壞死牙髓的根管，厭氧菌尤其專性厭氧

32、菌是其中的主要細(xì)菌）管壁牙本尤其專性厭氧菌是其中的主要細(xì)菌）管壁牙本質(zhì)小管深處已有細(xì)菌侵入，可通過(guò)封藥減少細(xì)質(zhì)小管深處已有細(xì)菌侵入，可通過(guò)封藥減少細(xì)菌數(shù)量。菌數(shù)量。 藥物需具備殺菌或抑菌效果。應(yīng)注意嚴(yán)密封藥藥物需具備殺菌或抑菌效果。應(yīng)注意嚴(yán)密封藥最新治療概述和活髓保存治療（三）根管充填（三）根管充填 目標(biāo)：以生物相容性良好的材料嚴(yán)密充填根管，目標(biāo)：以生物相容性良好的材料嚴(yán)密充填根管，消除死腔，封閉根尖孔，為防止根尖周病變的消除死腔，封閉根尖孔，為防止根尖周病變的發(fā)生和促進(jìn)根尖周病變的愈合。發(fā)生和促進(jìn)根尖周病變的愈合。 目的目的： 防止細(xì)菌再度進(jìn)入已完成預(yù)備的清潔根管防止細(xì)菌再度進(jìn)入已完成預(yù)備的

33、清潔根管 防止根管內(nèi)殘余細(xì)菌穿過(guò)根尖孔進(jìn)入尖周組防止根管內(nèi)殘余細(xì)菌穿過(guò)根尖孔進(jìn)入尖周組織織 防止根尖周組織液滲入根管內(nèi)未充填嚴(yán)密的防止根尖周組織液滲入根管內(nèi)未充填嚴(yán)密的空隙空隙最新治療概述和活髓保存治療方法：方法：多尖冷側(cè)壓法、熱側(cè)壓法、垂直加壓法多尖冷側(cè)壓法、熱側(cè)壓法、垂直加壓法熱牙膠注射法等熱牙膠注射法等最新治療概述和活髓保存治療第三節(jié)第三節(jié) 牙髓塑化治療牙髓塑化治療適合我國(guó)國(guó)情適合我國(guó)國(guó)情簡(jiǎn)易簡(jiǎn)易有效：兩年成功率有效：兩年成功率90.6%97.6%最新治療概述和活髓保存治療一一.治療原理治療原理 將未聚合處于液態(tài)的塑化劑充分注滿將未聚合處于液態(tài)的塑化劑充分注滿已拔除絕已拔除絕大部分牙髓的

34、根管中大部分牙髓的根管中，塑化劑同時(shí)滲透進(jìn)入根，塑化劑同時(shí)滲透進(jìn)入根管壁的牙本質(zhì)小管內(nèi)和根管系統(tǒng)里殘存的病變管壁的牙本質(zhì)小管內(nèi)和根管系統(tǒng)里殘存的病變牙髓組織及感染物質(zhì)中。當(dāng)塑化劑聚合時(shí)，將牙髓組織及感染物質(zhì)中。當(dāng)塑化劑聚合時(shí)，將病原刺激物包埋、塑化為一體，并保持無(wú)菌狀病原刺激物包埋、塑化為一體，并保持無(wú)菌狀態(tài)，成為對(duì)人體無(wú)害的物質(zhì)。從而達(dá)到消除病態(tài)，成為對(duì)人體無(wú)害的物質(zhì)。從而達(dá)到消除病原體，封閉根尖孔及側(cè)副根管，防治根尖周病原體，封閉根尖孔及側(cè)副根管，防治根尖周病的目的。的目的。 它不需用機(jī)械方法徹底去除根管內(nèi)感染物質(zhì)。它不需用機(jī)械方法徹底去除根管內(nèi)感染物質(zhì)。最新治療概述和活髓保存治療二二.塑

35、化劑及其性能塑化劑及其性能1.成分與配方成分與配方 目前廣泛采用的塑化劑是目前廣泛采用的塑化劑是 FR酚醛樹(shù)脂塑化劑。酚醛樹(shù)脂塑化劑。 其主要成分是甲醛和間苯二酚。其主要成分是甲醛和間苯二酚。 氫氧化鈉可加快常溫下反應(yīng)的速度。氫氧化鈉可加快常溫下反應(yīng)的速度。最新治療概述和活髓保存治療2.FR酚醛樹(shù)脂與塑化治療有關(guān)的性能酚醛樹(shù)脂與塑化治療有關(guān)的性能v塑化作用：對(duì)生活組織、壞死組織及組織液均有塑塑化作用：對(duì)生活組織、壞死組織及組織液均有塑 化作用化作用v滲透作用：未聚合時(shí)滲透性強(qiáng)，引起變色滲透作用：未聚合時(shí)滲透性強(qiáng)，引起變色v體積變化：在封閉根管內(nèi)無(wú)體積變化體積變化：在封閉根管內(nèi)無(wú)體積變化v抑菌作

36、用：聚合前有抑菌、殺菌作用，聚合后作用減抑菌作用：聚合前有抑菌、殺菌作用，聚合后作用減弱弱v生物相容性：良好生物相容性：良好v毒理學(xué)性能：無(wú)急性細(xì)胞毒反應(yīng)，無(wú)致突變性和致癌毒理學(xué)性能：無(wú)急性細(xì)胞毒反應(yīng)，無(wú)致突變性和致癌性性v刺激性：聚合前有一定刺激性刺激性：聚合前有一定刺激性最新治療概述和活髓保存治療三三.適應(yīng)證適應(yīng)證1.適應(yīng)證的選擇適應(yīng)證的選擇根尖孔的狀態(tài)根尖孔的狀態(tài)根管情況根管情況在牙列中的位置在牙列中的位置下一步治療計(jì)劃下一步治療計(jì)劃最新治療概述和活髓保存治療2.適應(yīng)證適應(yīng)證成年人根尖孔已完全形成的患病恒磨牙成年人根尖孔已完全形成的患病恒磨牙（1）牙髓?。┭浪璨?不可復(fù)性牙髓炎不可復(fù)性牙

37、髓炎 牙髓壞死牙髓壞死 牙髓鈣牙髓鈣化，但尚可擴(kuò)至根尖化，但尚可擴(kuò)至根尖1/3區(qū)區(qū)（2）根尖周?。└庵懿?急性根尖周炎急癥消除后急性根尖周炎急癥消除后 慢性根尖慢性根尖周炎，不包括根尖囊腫周炎，不包括根尖囊腫 牙髓牙髓-牙周聯(lián)合病變牙周聯(lián)合病變根管條件特殊的患牙根管條件特殊的患牙（1）患牙根管細(xì)彎）患牙根管細(xì)彎（2）器械折斷于根管內(nèi)，未超根尖孔，且折斷器械旁側(cè)）器械折斷于根管內(nèi)，未超根尖孔，且折斷器械旁側(cè)可通過(guò)可通過(guò)多根管牙病情不一致的患牙多根管牙病情不一致的患牙最新治療概述和活髓保存治療3.禁忌證禁忌證乳牙和年輕恒牙乳牙和年輕恒牙前牙前牙根尖狹窄區(qū)已被破壞的患牙根尖狹窄區(qū)已被破壞的患牙完全

38、鈣化、不通的根管完全鈣化、不通的根管準(zhǔn)備進(jìn)行樁核冠修復(fù)的患牙的作樁道根管準(zhǔn)備進(jìn)行樁核冠修復(fù)的患牙的作樁道根管準(zhǔn)備進(jìn)行牙內(nèi)漂白的變色患牙準(zhǔn)備進(jìn)行牙內(nèi)漂白的變色患牙最新治療概述和活髓保存治療四四.操作方法和注意事項(xiàng)操作方法和注意事項(xiàng)1.根管預(yù)備根管預(yù)備局麻下開(kāi)髓，局麻下開(kāi)髓，2%氯亞明液，氯亞明液，NaClO的應(yīng)用的應(yīng)用應(yīng)拔凈根髓或清除根管內(nèi)殘剩物質(zhì)應(yīng)拔凈根髓或清除根管內(nèi)殘剩物質(zhì)拔髓后，無(wú)需擴(kuò)大根管，尤忌擴(kuò)通根尖孔拔髓后，無(wú)需擴(kuò)大根管，尤忌擴(kuò)通根尖孔2.配制塑化劑：配制塑化劑： 酚醛比例酚醛比例 影響凝固時(shí)間的因素影響凝固時(shí)間的因素 氫氧化鈉加入量氫氧化鈉加入量 環(huán)境溫度及散熱速度環(huán)境溫度及散熱速

39、度 配制總體積配制總體積最新治療概述和活髓保存治療3.塑化塑化4.封閉根管口，充填窩洞封閉根管口，充填窩洞最新治療概述和活髓保存治療五、并發(fā)癥及其處理五、并發(fā)癥及其處理1、塑化劑燒傷、塑化劑燒傷 處理措施：干棉球擦拭涂敷甘油處理措施：干棉球擦拭涂敷甘油 預(yù)防方法：器械預(yù)防方法：器械 制作假壁制作假壁最新治療概述和活髓保存治療2.殘髓炎殘髓炎近遠(yuǎn)期均可出現(xiàn)，多為遺留殘髓、遺漏根管塑化不全近遠(yuǎn)期均可出現(xiàn)，多為遺留殘髓、遺漏根管塑化不全所致。所致。處理：重新進(jìn)行塑化治療處理：重新進(jìn)行塑化治療3.化學(xué)性根尖周炎化學(xué)性根尖周炎操作不規(guī)范或適應(yīng)證選擇不當(dāng)操作不規(guī)范或適應(yīng)證選擇不當(dāng)多于近期發(fā)生，患牙持續(xù)疼痛

40、，輕微咬合痛；輕叩痛，多于近期發(fā)生，患牙持續(xù)疼痛，輕微咬合痛；輕叩痛，牙齦不紅，無(wú)捫痛牙齦不紅，無(wú)捫痛處理：調(diào)合觀察，適當(dāng)輔以理療、全身用藥處理：調(diào)合觀察，適當(dāng)輔以理療、全身用藥最新治療概述和活髓保存治療4.急性根尖周炎急性根尖周炎多由治療時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)或器械超出根尖孔所致多由治療時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)或器械超出根尖孔所致患牙持續(xù)性脹痛，劇烈，叩痛明顯，牙齦紅腫患牙持續(xù)性脹痛，劇烈，叩痛明顯，牙齦紅腫/膿腫膿腫處理：按急性根尖周炎原則處理處理：按急性根尖周炎原則處理5.慢性根尖周炎慢性根尖周炎術(shù)后遠(yuǎn)期出現(xiàn)術(shù)后遠(yuǎn)期出現(xiàn)原因：遺漏根管，塑化不全，根尖孔破壞原因：遺漏根管，塑化不全，根尖孔破壞處理：視原因重作塑

41、化治療或根管治療，必要時(shí)行根處理：視原因重作塑化治療或根管治療，必要時(shí)行根尖手術(shù)。尖手術(shù)。最新治療概述和活髓保存治療六六.牙髓塑化治療后的組織學(xué)改變牙髓塑化治療后的組織學(xué)改變1.根管內(nèi)情況根管內(nèi)情況酚醛樹(shù)脂顆粒進(jìn)入牙本質(zhì)小管。酚醛樹(shù)脂顆粒進(jìn)入牙本質(zhì)小管。殘髓：被塑化殘髓：被塑化 未被塑化，以病理狀態(tài)存留未被塑化，以病理狀態(tài)存留 上述兩種情況均存在上述兩種情況均存在2.根尖周組織表現(xiàn)根尖周組織表現(xiàn) 輕度炎癥輕度炎癥 炎癥減輕，牙骨質(zhì)沉積，牙槽骨新生炎癥減輕，牙骨質(zhì)沉積，牙槽骨新生 根尖部分組織被塑化，炎癥反應(yīng)及吞噬現(xiàn)象，成纖維根尖部分組織被塑化，炎癥反應(yīng)及吞噬現(xiàn)象，成纖維細(xì)胞增生，被膜包繞細(xì)胞增

42、生，被膜包繞最新治療概述和活髓保存治療第四節(jié)第四節(jié) 根管外科根管外科最新治療概述和活髓保存治療根管外科（根管外科（endodontic surgery)將根管治療術(shù)和根管外科手術(shù)相結(jié)合保將根管治療術(shù)和根管外科手術(shù)相結(jié)合保存患牙的治療技術(shù)。存患牙的治療技術(shù)。它的使用擴(kuò)大了保存患牙的范圍，豐富它的使用擴(kuò)大了保存患牙的范圍，豐富了保存治療的內(nèi)容。了保存治療的內(nèi)容。 最新治療概述和活髓保存治療根管外科手術(shù)的類型包括：根管外科手術(shù)的類型包括： 建立外科引流通道建立外科引流通道 根尖手術(shù)根尖手術(shù) 根尖刮治術(shù)根尖刮治術(shù) 根尖切除術(shù)根尖切除術(shù) 根尖倒充填術(shù)根尖倒充填術(shù) 折斷根尖摘除術(shù)折斷根尖摘除術(shù) 根尖外露修

43、補(bǔ)術(shù)根尖外露修補(bǔ)術(shù) 牙根手術(shù)牙根手術(shù) 髓腔修補(bǔ)術(shù)髓腔修補(bǔ)術(shù) 種植術(shù)種植術(shù) 根管內(nèi)折斷器械取出術(shù)根管內(nèi)折斷器械取出術(shù)最新治療概述和活髓保存治療普外科手術(shù)：麻醉、切開(kāi)、縫合，術(shù)中注意止普外科手術(shù)：麻醉、切開(kāi)、縫合，術(shù)中注意止血、防感染血、防感染根尖手術(shù)：無(wú)痛無(wú)菌，以保存患牙為中心設(shè)計(jì)根尖手術(shù)：無(wú)痛無(wú)菌，以保存患牙為中心設(shè)計(jì)手術(shù)，熟悉手術(shù)區(qū)的解剖手術(shù)，熟悉手術(shù)區(qū)的解剖最新治療概述和活髓保存治療一一.適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證和禁忌證根尖手術(shù)適應(yīng)證根尖手術(shù)適應(yīng)證 廣泛的根尖周骨質(zhì)破壞廣泛的根尖周骨質(zhì)破壞,保守治療難以治愈保守治療難以治愈 根管鈣化根管鈣化,嚴(yán)重彎曲嚴(yán)重彎曲,已做樁冠未行根管治療已做樁冠未行根

44、管治療 大量根管充填材料超充且有臨床癥狀或根尖大量根管充填材料超充且有臨床癥狀或根尖周病變者周病變者 醫(yī)源性、內(nèi)外吸收引起的根管側(cè)穿或根吸收醫(yī)源性、內(nèi)外吸收引起的根管側(cè)穿或根吸收 根管器械折斷超出根尖根管器械折斷超出根尖,且根尖病變不愈者且根尖病變不愈者 根折伴根尖斷端移位根折伴根尖斷端移位,死髓死髓 根管治療反復(fù)失敗根管治療反復(fù)失敗,癥狀不消者癥狀不消者 由于時(shí)間限定由于時(shí)間限定,患者不能再次復(fù)診者患者不能再次復(fù)診者最新治療概述和活髓保存治療禁忌證禁忌證 患牙位置臨近重要器官患牙位置臨近重要器官,有損傷危險(xiǎn)或帶來(lái)有損傷危險(xiǎn)或帶來(lái)嚴(yán)重后果者嚴(yán)重后果者 嚴(yán)重全身疾病及年老體弱者嚴(yán)重全身疾病及年老

45、體弱者 急性根尖周炎病例急性根尖周炎病例,最好待急性期過(guò)后再手最好待急性期過(guò)后再手術(shù)術(shù),以免感染擴(kuò)散以免感染擴(kuò)散 嚴(yán)重牙周、根尖周聯(lián)合病變嚴(yán)重牙周、根尖周聯(lián)合病變,牙支持組織過(guò)牙支持組織過(guò)少少.最新治療概述和活髓保存治療二二.切口和瓣膜設(shè)計(jì)切口和瓣膜設(shè)計(jì)（一）設(shè)計(jì)原則（一）設(shè)計(jì)原則1.必須使瓣膜復(fù)位后有足夠血供和足夠的臨近組必須使瓣膜復(fù)位后有足夠血供和足夠的臨近組織，以免發(fā)生組織壞死。織，以免發(fā)生組織壞死。2.瓣膜邊緣下方應(yīng)有健康的骨組織而不能懸空瓣膜邊緣下方應(yīng)有健康的骨組織而不能懸空3.切口不應(yīng)通過(guò)骨隆突切口不應(yīng)通過(guò)骨隆突4.切口必須整潔，使邊緣復(fù)位時(shí)不被撕裂切口必須整潔，使邊緣復(fù)位時(shí)不被撕

46、裂5.牙周組織健康，否則會(huì)影響愈合牙周組織健康，否則會(huì)影響愈合最新治療概述和活髓保存治療（二）瓣膜設(shè)計(jì)（二）瓣膜設(shè)計(jì)q半月形瓣：切口在鄰牙的根尖附近、半月形，半月形瓣：切口在鄰牙的根尖附近、半月形，朝向術(shù)區(qū)齦緣，齦瓣邊緣應(yīng)延至附著齦，不可朝向術(shù)區(qū)齦緣，齦瓣邊緣應(yīng)延至附著齦，不可距齦緣太近。距齦緣太近。優(yōu)點(diǎn)：易于復(fù)位縫合。優(yōu)點(diǎn)：易于復(fù)位縫合。缺點(diǎn)：術(shù)區(qū)暴露有限；缺點(diǎn)：術(shù)區(qū)暴露有限；組織瓣常收縮致復(fù)位不全；組織瓣常收縮致復(fù)位不全；血供受損愈合緩慢；血供受損愈合緩慢；留下永久瘢痕。留下永久瘢痕。目前很少使用，僅用于骨膜下、粘膜下膿腫的目前很少使用，僅用于骨膜下、粘膜下膿腫的切開(kāi)引流。切開(kāi)引流。最新治

47、療概述和活髓保存治療扇形瓣（膜齦瓣）：縱切口沿鄰牙遠(yuǎn)中切下，止于扇形瓣（膜齦瓣）：縱切口沿鄰牙遠(yuǎn)中切下，止于距齦緣距齦緣4.0mm處。橫切口作在附著齦上，與齦緣外處。橫切口作在附著齦上，與齦緣外形一致，止于對(duì)側(cè)牙遠(yuǎn)中；橫切口必須越過(guò)唇系帶。形一致，止于對(duì)側(cè)牙遠(yuǎn)中；橫切口必須越過(guò)唇系帶。優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：1.保留了毗鄰的牙冠的牙齦組織，避免齦溝內(nèi)切口愈保留了毗鄰的牙冠的牙齦組織，避免齦溝內(nèi)切口愈合后所引起的齦退縮；合后所引起的齦退縮；2.對(duì)已行全冠修復(fù)的牙齒能有效地維持患牙的美觀；對(duì)已行全冠修復(fù)的牙齒能有效地維持患牙的美觀；3.更易復(fù)位縫合。更易復(fù)位縫合。缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：1.術(shù)區(qū)暴露有限；術(shù)區(qū)暴露有限；2

48、.切口冠方牙齦可能供血不足，影響愈合；切口冠方牙齦可能供血不足，影響愈合；3.術(shù)區(qū)有時(shí)留下瘢痕，影響美觀。術(shù)區(qū)有時(shí)留下瘢痕，影響美觀。最新治療概述和活髓保存治療齦溝全厚粘骨膜瓣：有斜方形瓣、三角形瓣、齦溝全厚粘骨膜瓣：有斜方形瓣、三角形瓣、帶減張切口的齦瓣。帶減張切口的齦瓣。優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：1.術(shù)區(qū)暴露好，尤其適用于大面積的根尖病損；術(shù)區(qū)暴露好，尤其適用于大面積的根尖病損；2.完整地保留了粘骨膜瓣的血供；完整地保留了粘骨膜瓣的血供；3.易于復(fù)位，愈合良好。易于復(fù)位，愈合良好。缺點(diǎn)：術(shù)后牙齦有輕度退縮。缺點(diǎn)：術(shù)后牙齦有輕度退縮。最新治療概述和活髓保存治療三三.根尖切除術(shù)（根尖切除術(shù)（apicecto

49、my)原理：原理：q刮除根尖周的病變組織，切除感染根尖，處理刮除根尖周的病變組織，切除感染根尖，處理根尖殘端，利用血塊機(jī)化使鈣化物質(zhì)沉積。根尖殘端，利用血塊機(jī)化使鈣化物質(zhì)沉積。q但切除根管在根尖的收縮部位后，暴露的牙根但切除根管在根尖的收縮部位后，暴露的牙根末端可能出現(xiàn)末端可能出現(xiàn)3種情況，因此需根尖逆行倒充種情況，因此需根尖逆行倒充填術(shù)。填術(shù)。 末端根充材料暴露的范圍比原來(lái)大得多；末端根充材料暴露的范圍比原來(lái)大得多； 單根牙雙根管時(shí)單根牙雙根管時(shí),增加治療的復(fù)雜性增加治療的復(fù)雜性 根切后牙根末端很不規(guī)則，影響病變愈合。根切后牙根末端很不規(guī)則，影響病變愈合。最新治療概述和活髓保存治療方法步驟方

50、法步驟v適用于不能用常規(guī)方法進(jìn)行根管治療術(shù)的病例，適用于不能用常規(guī)方法進(jìn)行根管治療術(shù)的病例，一般只用于前牙、前磨牙。一般只用于前牙、前磨牙。v術(shù)前應(yīng)拍攝術(shù)前應(yīng)拍攝X線片，了解牙根形態(tài)、位置、與線片，了解牙根形態(tài)、位置、與臨近組織的關(guān)系、骨質(zhì)破壞范圍、根管治療情臨近組織的關(guān)系、骨質(zhì)破壞范圍、根管治療情況，最好術(shù)前或手術(shù)同時(shí)作好根管充填。況，最好術(shù)前或手術(shù)同時(shí)作好根管充填。最新治療概述和活髓保存治療v方法：方法：術(shù)前半小時(shí)口服鎮(zhèn)靜劑和抑制唾液分泌藥物術(shù)前半小時(shí)口服鎮(zhèn)靜劑和抑制唾液分泌藥物術(shù)區(qū)預(yù)備：術(shù)區(qū)預(yù)備：同一般外科手術(shù)同一般外科手術(shù)局部麻醉局部麻醉切開(kāi)翻瓣：切開(kāi)翻瓣：在患牙根尖部作半圓形切口，長(zhǎng)

51、約在患牙根尖部作半圓形切口，長(zhǎng)約1.52mm；翻瓣后，一般可見(jiàn)骨質(zhì)缺損通至根尖，若翻瓣后，一般可見(jiàn)骨質(zhì)缺損通至根尖，若骨質(zhì)完整則應(yīng)去骨開(kāi)窗。骨質(zhì)完整則應(yīng)去骨開(kāi)窗。根切：根切：暴露根尖后，用刮匙刮凈尖周肉芽等，用裂鉆暴露根尖后，用刮匙刮凈尖周肉芽等，用裂鉆或鑿切斷去除根尖約或鑿切斷去除根尖約2mm，并銼磨平滑。并銼磨平滑。復(fù)位縫合：復(fù)位縫合：清理沖洗后將粘膜骨膜瓣復(fù)位，間斷縫清理沖洗后將粘膜骨膜瓣復(fù)位，間斷縫合。合。術(shù)后護(hù)理：術(shù)后護(hù)理：給予抗菌藥物，患牙休息，保持口腔清給予抗菌藥物，患牙休息，保持口腔清潔，一周拆線，定期復(fù)查。潔，一周拆線，定期復(fù)查。最新治療概述和活髓保存治療術(shù)后第一天：1.麻藥

52、消退前不要進(jìn)食；2.不要牽拉唇頰部和口角；3.不要刷牙；4.術(shù)后6到8小時(shí)內(nèi)間歇性冰敷唇頰部以預(yù)防減輕腫脹；5.48小時(shí)內(nèi)可服用鎮(zhèn)痛藥。術(shù)后第二天：洗必泰漱口，每天2次，連續(xù)5天，以減少縫線和傷口邊緣菌斑聚集；拆線：過(guò)去是4-7天，現(xiàn)在認(rèn)為應(yīng)該術(shù)后48小時(shí)內(nèi)。最新治療概述和活髓保存治療v愈合情況愈合情況一般術(shù)后一般術(shù)后6個(gè)月至個(gè)月至1年骨腔被新生骨質(zhì)填滿。年骨腔被新生骨質(zhì)填滿。理想的修復(fù)是根面上形成硬骨板，并且和根周理想的修復(fù)是根面上形成硬骨板，并且和根周硬骨板相連接。硬骨板相連接。最新治療概述和活髓保存治療愈合情況最早在術(shù)后3個(gè)月復(fù)查：臨床表現(xiàn)+X線檢查分為4級(jí)，Rud等在1972年首次提出

53、，Molven等在1987年做出了修正：完全愈合：無(wú)臨床癥狀和體征，骨缺損修復(fù)和牙周膜形成。不完全愈合（瘢痕化）：無(wú)臨床癥狀和體征，患牙根尖區(qū)見(jiàn)到新月型的X線透射影。（成功）不確定愈合：無(wú)臨床癥狀和體征，X線示：骨缺損范圍縮小。（觀察）失?。夯佳莱霈F(xiàn)疼痛、松動(dòng)、腫脹、瘺管等異常體征和/或X線示：骨缺損區(qū)無(wú)硬組織修復(fù)，甚至范圍擴(kuò)大。最新治療概述和活髓保存治療療效及失敗原因療效及失敗原因v療效：臨床成功率很高療效：臨床成功率很高v失敗原因分析：失敗原因分析：根尖切除沒(méi)到位根尖切除沒(méi)到位根管充填不完善根管充填不完善根尖倒充填不密合，呈現(xiàn)不良反應(yīng)根尖倒充填不密合，呈現(xiàn)不良反應(yīng)根尖切除后形成雙根管，一根

54、管治療遺漏根尖切除后形成雙根管，一根管治療遺漏牙根損傷牙根損傷:根管側(cè)穿根管側(cè)穿,咬合創(chuàng)傷咬合創(chuàng)傷,根縱劈根縱劈,水平型根折水平型根折深盲袋深盲袋,缺少支持組織缺少支持組織,牙周進(jìn)行性破壞牙周進(jìn)行性破壞側(cè)副根管病變側(cè)副根管病變最新治療概述和活髓保存治療相關(guān)手術(shù)相關(guān)手術(shù) 根尖刮治術(shù)根尖刮治術(shù) 折斷根尖摘除術(shù)折斷根尖摘除術(shù) 根尖外露封閉術(shù)根尖外露封閉術(shù)最新治療概述和活髓保存治療 根尖刮治術(shù)（根尖刮治術(shù)（periapical currettage)v是將根尖周圍病變的軟組織和壞死骨組織及是將根尖周圍病變的軟組織和壞死骨組織及感染的牙骨質(zhì)去除，刮凈，而不將根尖切除，感染的牙骨質(zhì)去除，刮凈，而不將根尖切

55、除，但保證根尖孔的嚴(yán)密封閉。此方法可保留牙但保證根尖孔的嚴(yán)密封閉。此方法可保留牙的長(zhǎng)度，亦可看成是根尖切除術(shù)的準(zhǔn)備工作。的長(zhǎng)度，亦可看成是根尖切除術(shù)的準(zhǔn)備工作。v手術(shù)方法與根尖切除術(shù)相同，翻瓣開(kāi)窗后，手術(shù)方法與根尖切除術(shù)相同，翻瓣開(kāi)窗后，將尖周病變組織刮凈，并將根尖磨去少許，將尖周病變組織刮凈，并將根尖磨去少許，使露出健康的牙骨質(zhì)，然后沖洗縫合。使露出健康的牙骨質(zhì)，然后沖洗縫合。最新治療概述和活髓保存治療四四.根尖倒充填術(shù)（根尖倒充填術(shù)（retrograde filling)v是指由于根管不通，不能進(jìn)行常規(guī)根管治療術(shù)是指由于根管不通，不能進(jìn)行常規(guī)根管治療術(shù)時(shí)，在根尖部開(kāi)窗后，充填根管末端的治療

56、技時(shí)，在根尖部開(kāi)窗后，充填根管末端的治療技術(shù)，做為根尖切除術(shù)的一部分。術(shù)，做為根尖切除術(shù)的一部分。v適用于：適用于：髓腔鈣化而有根尖周病變；髓腔鈣化而有根尖周病變；根管需進(jìn)行重新充填而原有充填材料又無(wú)法取根管需進(jìn)行重新充填而原有充填材料又無(wú)法取出者；出者；根管治療器械折斷于根管內(nèi)無(wú)法取出，且器械根管治療器械折斷于根管內(nèi)無(wú)法取出，且器械無(wú)法從側(cè)方穿越；無(wú)法從側(cè)方穿越；有樁冠或樁釘不能取出；有樁冠或樁釘不能取出；牙根未發(fā)育完全，根尖孔呈喇叭口形而不能用牙根未發(fā)育完全，根尖孔呈喇叭口形而不能用其他方法治療的患牙。其他方法治療的患牙。最新治療概述和活髓保存治療v手術(shù)方法：手術(shù)方法：根尖部開(kāi)窗，切除根尖

57、。根尖部開(kāi)窗，切除根尖。形成洞形：牙根斷面形成唇、頰斜面，用球鉆形成洞形：牙根斷面形成唇、頰斜面，用球鉆從根管末端將根管向冠側(cè)鉆磨一縱溝，長(zhǎng)約從根管末端將根管向冠側(cè)鉆磨一縱溝，長(zhǎng)約34mm，而后用球鉆向四周擴(kuò)大，形成一燒瓶而后用球鉆向四周擴(kuò)大，形成一燒瓶狀洞形。狀洞形。充填：清理潔凈后以磷酸鋅粘固劑、復(fù)合樹(shù)脂、充填：清理潔凈后以磷酸鋅粘固劑、復(fù)合樹(shù)脂、銀汞合金等充填。充填時(shí)注意遮蓋，以免碎屑銀汞合金等充填。充填時(shí)注意遮蓋，以免碎屑于散落組織，難以取出。于散落組織，難以取出。最新治療概述和活髓保存治療傳統(tǒng)方法：斜行切除患牙，以便檢查和處理根管。缺點(diǎn)：形成的牙根斜面增加了暴露牙本質(zhì)小管的數(shù)量，不利

58、于根尖愈合。新方法：原則上牙根切除應(yīng)盡量垂直于牙根長(zhǎng)軸，專用手術(shù)顯微鏡和手術(shù)器械的引入，手術(shù)入路受限問(wèn)題得到解決。最新治療概述和活髓保存治療根尖倒預(yù)備主要原則根尖倒預(yù)備主要原則1.包括所有的根管開(kāi)口以及管間吻合；包括所有的根管開(kāi)口以及管間吻合；2.預(yù)備至少預(yù)備至少3mm深度的窩洞；深度的窩洞；3.盡量與根管長(zhǎng)軸一致；盡量與根管長(zhǎng)軸一致；4.避免根管壁過(guò)度切削。避免根管壁過(guò)度切削。最新治療概述和活髓保存治療傳統(tǒng)方法鉆針備洞缺點(diǎn)：傳統(tǒng)方法鉆針備洞缺點(diǎn)：1.入口受限，需斜切根尖；入口受限，需斜切根尖；2.倒預(yù)備的窩洞偏向腭側(cè)，甚至穿通腭側(cè)根管壁到達(dá)牙倒預(yù)備的窩洞偏向腭側(cè)，甚至穿通腭側(cè)根管壁到達(dá)牙周膜

59、；周膜；3.根管末端不能有效清理和封閉；根管末端不能有效清理和封閉；新方法的優(yōu)點(diǎn)：新方法的優(yōu)點(diǎn)：1.根尖切除時(shí)不要形成斜面，沿根管長(zhǎng)軸進(jìn)行預(yù)備；根尖切除時(shí)不要形成斜面，沿根管長(zhǎng)軸進(jìn)行預(yù)備；2.切割牙本質(zhì)速度較慢，有效防止根管過(guò)度切削；切割牙本質(zhì)速度較慢，有效防止根管過(guò)度切削；3.減少洞壁玷污層的形成，窩洞更清潔；減少洞壁玷污層的形成，窩洞更清潔；4.具備足夠的深度和良好的固位型。具備足夠的深度和良好的固位型。最新治療概述和活髓保存治療倒充填材料理想的倒充填材料應(yīng)具備條件：理想的倒充填材料應(yīng)具備條件：1.無(wú)滲漏；無(wú)滲漏；2.生物相容性好；生物相容性好；3.與牙體組織產(chǎn)生粘結(jié)；與牙體組織產(chǎn)生粘結(jié)；

60、4.無(wú)溶解性；無(wú)溶解性；5.具有抗菌性；具有抗菌性；6.易于操作，不受潮濕環(huán)境影響；易于操作，不受潮濕環(huán)境影響；7.X線阻射。線阻射。最新治療概述和活髓保存治療銀汞合金：銀汞合金：與丁香油氧化鋅水門汀、玻璃離子、復(fù)合樹(shù)脂、與丁香油氧化鋅水門汀、玻璃離子、復(fù)合樹(shù)脂、Cavit相比，微滲漏最大。相比，微滲漏最大。生物相容性：鄰近組織常見(jiàn)炎癥反應(yīng)生物相容性：鄰近組織常見(jiàn)炎癥反應(yīng)臨床療效不佳，成功率臨床療效不佳，成功率60%70%丁香油氧化鋅丁香油氧化鋅：是目前廣泛使用的材料：是目前廣泛使用的材料生物相容性好，微滲漏小，強(qiáng)度高，溶解度低，抗菌生物相容性好，微滲漏小，強(qiáng)度高，溶解度低，抗菌性能好，常用的