甲狀腺病人的護(hù)理

1、授課序號(hào)10學(xué) 時(shí)3授課類型理論課 題頸部疾病病人的護(hù)理教學(xué)目標(biāo)掌握甲狀腺功能亢進(jìn)癥的護(hù)理診斷及護(hù)理措施掌握甲狀腺功能亢進(jìn)癥外科處理的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理掌握甲狀腺功能亢進(jìn)癥外科處理的并發(fā)癥的防治理解甲狀腺功能亢進(jìn)癥的身心狀況理解甲狀腺腫瘤的臨床表現(xiàn)、護(hù)理要點(diǎn)了解常見(jiàn)頸部腫塊的特點(diǎn)重點(diǎn)、難點(diǎn)甲狀腺腫瘤的身心狀況、甲狀腺功能亢進(jìn)癥的術(shù)前藥物準(zhǔn)備及術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理（重點(diǎn)）甲狀腺功能亢進(jìn)癥的術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理（難點(diǎn)）學(xué)設(shè)想及安排一、甲狀腺功能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)和診斷及處理原則 20分鐘二、甲狀腺疾病病人手術(shù)前后的護(hù)理措施分析法解釋護(hù)理問(wèn)題，展開(kāi)護(hù)理目標(biāo)， 5分鐘 詳細(xì)解釋手術(shù)前后的護(hù)理措施，圖示法講授， 3

2、0分鐘課后分析頸部外科護(hù)理一.甲狀腺的解剖和生理概要分兩葉，位于甲狀軟骨下方氣管兩旁，中以峽部連接。成人重約30g。兩層被膜包裹:內(nèi)層被膜為甲狀腺固有膜，外層被膜又稱甲狀腺外科被膜，較厚。在被膜間隙內(nèi)有動(dòng)脈、靜脈及甲狀旁腺。手術(shù)分離甲狀腺時(shí)，在此兩層被膜之間。推薦精選甲狀腺借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上；又借左、右兩葉上極內(nèi)側(cè)的懸韌帶懸吊于環(huán)狀軟骨上。因此，在做吞咽動(dòng)作時(shí)，甲狀腺亦隨之上、下移動(dòng)。甲狀腺上動(dòng)脈是頸外動(dòng)脈的第一支，甲狀腺下動(dòng)脈起自鎖骨下動(dòng)脈。甲狀腺上、下動(dòng)脈之間有廣泛的吻合；故在手術(shù)中將甲狀腺上、下動(dòng)脈全部結(jié)扎，也不會(huì)發(fā)生缺血。甲狀腺靜脈有上、中、下靜脈干；上干伴行甲狀腺上動(dòng)脈

3、，導(dǎo)致頸內(nèi)靜脈；中干常單行，橫過(guò)頸總動(dòng)脈的前方，導(dǎo)致頸內(nèi)靜脈；下干數(shù)目較多，在氣管前導(dǎo)致無(wú)名靜脈。淋巴匯合流入沿頸內(nèi)靜脈排列的頸深淋巴結(jié)。喉返神經(jīng):支配聲帶運(yùn)動(dòng)，來(lái)自迷走神經(jīng)，行于氣管食管溝內(nèi)，上行至甲狀腺葉的背面，交錯(cuò)于甲狀腺下動(dòng)脈的分支之間。喉上神經(jīng):起自迷走神經(jīng)，分內(nèi)、外兩支，內(nèi)支為感覺(jué)支，分布于喉粘膜；外支為運(yùn)動(dòng)支，與甲狀腺上動(dòng)脈貼近，下行分布至環(huán)甲肌、使聲帶緊張。手術(shù)中處理甲狀腺上、下動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)避免損傷喉上及喉返神經(jīng)。甲狀腺功能合成、儲(chǔ)存和分泌甲狀腺素(T3，T4)甲狀腺素作用: 參與物質(zhì)代謝和能量代謝(產(chǎn)熱)促進(jìn)三大物質(zhì)分解，加快細(xì)胞利用氧促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育和組織分化影響體內(nèi)水的代謝甲狀

4、腺功能活動(dòng)的調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)下丘腦垂體前葉促甲狀腺激素(TSH)甲狀腺合成、分泌 T3，T4二.單純性甲狀腺腫病因:缺碘(地方性甲狀腺腫 endemic goiter)甲狀腺素需要量增加:青春期、妊娠期、哺乳期或絕經(jīng)期、身體的代謝旺盛(生理性甲狀腺腫)甲狀腺素合成和分泌障礙:某些食物和藥物病理:彌漫性甲狀腺腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫囊腫、纖維化、鈣化形態(tài):彌慢性和結(jié)節(jié)性有惡變可能。臨床表現(xiàn)女性，甲狀腺功能和BMR正常(除外繼發(fā)甲亢)，早期彌漫性腫大，隨吞咽上下移動(dòng)。捫及結(jié)節(jié)；囊腫樣變可并發(fā)囊內(nèi)出血，結(jié)節(jié)可在短期內(nèi)迅速增大。推薦精選結(jié)節(jié)性甲狀腺腫壓迫癥狀。壓迫:氣管、食管、頸深部大靜脈、喉返神經(jīng)、頸部交感神經(jīng)

5、節(jié)(Horner綜合征)。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可繼發(fā)甲亢，也可惡變。診斷高原山區(qū)缺碘地帶放射性核素(131I或99mTc)顯像B超頸部X線檢查細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)預(yù)防:每1020kg食鹽加碘化鉀或碘化鈉1.0g。肌肉注射碘油。海帶、紫菜。治療:生理性甲狀腺腫:海帶、紫菜等。20歲以下彌漫單純性甲狀腺腫:小量甲狀腺素 。甲狀腺腫大部切除術(shù)適應(yīng)癥:結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)亢進(jìn)、惡變 壓迫氣管、食管、喉返或交感神經(jīng)節(jié)引起癥狀。胸骨后甲狀腺腫。巨大甲狀腺腫。甲狀腺功能亢進(jìn)癥的外科治療甲狀腺功能亢進(jìn)(hyperthyroidism)類型原發(fā)性甲亢(又稱Grave病):最常見(jiàn)，20-40歲女性,甲狀腺?gòu)浡阅[大，眼球突出

6、，又稱“突眼性甲狀腺腫”；繼發(fā)性甲亢:40歲以上，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫轉(zhuǎn)變而來(lái)。無(wú)眼球突出；高功能腺瘤:無(wú)眼球突出，單個(gè)自主性高功能結(jié)節(jié)。病因:原發(fā)性甲亢是一種自身免疫性疾病，淋巴細(xì)胞產(chǎn)生IgG:長(zhǎng)效甲狀腺刺激素(LATS)、甲狀腺刺激免疫球蛋白(TSI) 抑制垂體前葉分泌促甲狀腺激素(TSH)并與TSH受體結(jié)合甲狀腺分泌大量 T3，T4病理:腺體內(nèi)血管增多，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，濾泡壁細(xì)胞高柱狀增生，突入濾泡腔內(nèi)呈乳頭狀，濾泡腔內(nèi)膠體減少。甲亢臨床表現(xiàn)局部:彌漫性腫大或腫塊；震顫，雜音交感亢進(jìn):多語(yǔ)，性情急躁，容易激動(dòng)失眠，雙手細(xì)顫，怕熱多汗眼征:Grave病眼球突出、眼裂增寬心血管:心悸，脈率加快，10

7、0次/分以上，脈壓差加大代謝:食欲亢進(jìn)但消瘦，體重減輕；其他:停經(jīng)、陽(yáng)萎；腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、腹瀉；脛前粘液性水腫甲亢的特殊檢查基礎(chǔ)代謝率(BMR):BMR=(脈率+脈壓)- 111(注意檢測(cè)環(huán)境) 正常:10% 輕度:+2030% 中度:+30%60 重度:60% 甲狀腺攝131I率:正常:24小時(shí):3040% 甲亢:2小時(shí) 25%，24小時(shí) 50% 血清T3和T4:甲亢:T3 正常4倍 T4 正常2.5倍推薦精選處理原則手術(shù)適應(yīng)證中度以上的原發(fā)性甲亢；繼發(fā)性甲亢者；高功能性腺瘤；腫大明顯有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫；有惡變可能者；藥物或放射碘復(fù)發(fā)，或產(chǎn)生毒性反應(yīng)者。禁忌:青少年、病情較輕、老年人或其

8、他嚴(yán)重疾患。妊娠甲亢:早期應(yīng)手術(shù)；晚期待分娩后再手術(shù)。甲狀腺次全切除術(shù)要點(diǎn)麻醉:局部麻醉，氣管內(nèi)麻醉。術(shù)前評(píng)估1.健康史2.身體狀況：飲食情況、局部癥狀、全身表現(xiàn)及輔助檢查情況。術(shù)后評(píng)估1.麻醉方式、手術(shù)種類、術(shù)中情況2.術(shù)后病情：生命體征、切口敷料和引流情況、并發(fā)癥表現(xiàn)。3.心理狀況4.預(yù)后判斷護(hù)理診斷1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量2.心輸出量減少3.自我形象紊亂4.清理呼吸道無(wú)效5.焦慮6.潛在的并發(fā)癥護(hù)理目標(biāo)1.病人情緒穩(wěn)定2.疼痛得到有效控制3.營(yíng)養(yǎng)狀況改善4.保持呼吸道通暢5.術(shù)后生命體征平穩(wěn)術(shù)前護(hù)理措施1.完善術(shù)前各項(xiàng)檢查。2.甲亢病人的藥物準(zhǔn)備3.心理支持4.飲食護(hù)理推薦精選5.藥

9、物護(hù)理其它護(hù)理目的：降低基礎(chǔ)代謝率。常用的藥物種類：主要為碘劑、硫脲類。硫脲類：降低甲狀腺素的合成。碘劑：抑制甲狀腺素的釋放，減少甲狀腺血流，使腺體充血減少，縮小、變硬。方法：先用硫脲類藥物，甲亢控制后停藥，單獨(dú)服用碘劑1-2周；服用碘劑2-3周后甲亢癥狀基本控制后手術(shù)；服用2周后若癥狀改善不明顯，加服硫脲類藥物使甲亢癥狀控制后停藥，繼續(xù)服單獨(dú)服用碘劑1-2周后手術(shù)。術(shù)后護(hù)理措施1.體位和引流護(hù)理2.病情觀察：生命體征、傷口滲血情況、引流情況、及并發(fā)癥的觀察與護(hù)理。3.指導(dǎo)康復(fù)鍛煉4.飲食與營(yíng)養(yǎng)5.特殊藥物的應(yīng)用6.術(shù)后主要并發(fā)癥術(shù)后呼吸困難和窒息 最危急，術(shù)后48h內(nèi)。原因:切口內(nèi)出血壓迫氣

10、管喉頭水腫術(shù)后氣管軟化雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷痰液阻塞 臨床表現(xiàn):進(jìn)行性呼吸困難、煩燥、發(fā)紺以至窒息。如因出血所致，尚有頸部腫脹，引流口滲出鮮血等。處理:立即床旁拆除縫線，敞開(kāi)傷口，去除血腫；靜滴氫化可的松100-200mg；如仍無(wú)改善，應(yīng)立即做氣管切開(kāi)或氣管插管，并吸氧。2.喉返神經(jīng)損傷原因:手術(shù)直接損傷，如切斷、縫扎、挫夾或牽拉過(guò)度；少數(shù)血腫壓迫或疤痕組織牽拉而引起。完全切斷或縫扎，損傷是永久性的，挫夾、牽拉或血腫壓迫多為暫時(shí)性，經(jīng)針刺、理療可在36個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。一側(cè)損傷可由聲帶過(guò)度地向患側(cè)內(nèi)收而好轉(zhuǎn)。兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷會(huì)發(fā)生兩側(cè)聲帶的麻痹，引起失音或呼吸困難，需氣管切開(kāi)。.喉上神經(jīng)損傷多由于結(jié)扎、切

11、斷甲狀腺上動(dòng)靜脈時(shí)，離開(kāi)腺體上極較遠(yuǎn)，未仔細(xì)分離，連同周圍組織大束結(jié)扎所引起。損傷喉上神經(jīng)外支，會(huì)使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛，音調(diào)低沉。損傷喉上神經(jīng)的內(nèi)支，由于喉粘膜的感覺(jué)喪失，患者失去喉部的反射性咳嗽，進(jìn)食時(shí)，特別是飲水時(shí)，就可引起誤咽而嗆咳。一般經(jīng)針刺、理療等可自行恢復(fù)。.手足搐搦甲狀旁腺被誤切，挫傷或血供不足。術(shù)后12日。推薦精選輕者面部或手足強(qiáng)直或麻木感；重者面肌和手足搐搦。嚴(yán)重者有喉和膈肌痙攣，可窒息而死。間歇期神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性增高，耳前叩擊面神經(jīng)，顏面肌肉發(fā)生短促的痙攣(chrostek征)。用力壓迫上臂神經(jīng)，引起手的搐搦(Trousseau征)。血鈣多降低，血磷則上升。治療:發(fā)作

12、時(shí)立即靜注10葡萄糖酸鈣或氯化鈣1020毫升?？诜}劑同時(shí)加用維生素D2。最有效的方法是口服二氫速變固醇(AT10)油劑，可提高血鈣，從而降低神經(jīng)、肌肉的應(yīng)激性。同種異體甲狀旁腺移植，但不持久。甲狀腺危象原因:術(shù)前準(zhǔn)備不充分，腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足。表現(xiàn):術(shù)后1236h內(nèi)高熱，脈快弱(120次/分)，煩燥、譫妄，昏迷，常有嘔吐和腹瀉。迅速死亡。治療:復(fù)方碘35ml口服，緊急時(shí)可用10碘化鈉510ml加入10GS500ml中靜滴。腎上腺素能阻滯劑，利血平2mg im，q6h。心得安5mg，加入5GS100ml靜滴。氫化可的松，200400mg/d，分次靜滴。鎮(zhèn)靜:魯米鈉100mg或冬眠合劑號(hào)半量

13、，im q8h。降溫:配合冬眠物物理降溫，體溫37。靜滴大量葡萄糖液吸氧。心衰者給毛地黃制劑，有肺水腫給速尿。6.術(shù)后復(fù)發(fā)原因:未切除甲狀腺峽部或錐體葉；或切除的腺體不夠，至殘留的腺體過(guò)多，或甲狀腺下動(dòng)脈未予結(jié)扎等。治療:復(fù)發(fā)再手術(shù)困難。復(fù)發(fā)甲亢，一般以非手術(shù)治療為主。7.甲狀腺功能減退由于腺體切除過(guò)多所引起。表現(xiàn):輕重不等的粘液性水腫:皮膚和皮下組織水腫，面部尤甚，按之不留凹痕，皮膚干燥，毛發(fā)疏落，患者常感疲乏，性情淡漠，智力較遲鈍，動(dòng)作緩慢，性欲減退。此外，脈率慢、體溫低、基礎(chǔ)代謝率降低。治療:長(zhǎng)期服用甲狀腺干制劑或甲狀腺素。第二節(jié) 甲狀腺腫瘤病人的護(hù)理甲狀腺腫瘤甲狀腺腺瘤(thyroid

14、 adenoma)特點(diǎn):包膜，多40歲以下女性，是最常見(jiàn)的甲狀腺良性腫瘤，分濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤兩種。表現(xiàn):無(wú)意中發(fā)現(xiàn)頸部腫塊，生長(zhǎng)緩慢，無(wú)壓痛，隨吞咽上下活動(dòng)。囊內(nèi)出血，短期增大并脹痛。少數(shù)高功能腺瘤。繼發(fā)甲亢20，惡變率10。體檢:單發(fā)腫塊，圓形或橢圓形 輔助檢查131I掃描:溫結(jié)節(jié)，囊性變時(shí)冷結(jié)節(jié)B超:單個(gè)實(shí)質(zhì)均勻，邊界清晰結(jié)節(jié)。推薦精選治療:盡早手術(shù)切除常規(guī)送檢。甲狀腺癌病理類型：乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌、未分化癌、髓樣癌臨床表現(xiàn)：家庭史，癌腫產(chǎn)生5-羥色胺和降鈣素頑固性腹瀉、心悸、面色潮紅和低鈣。晚期:侵犯食管，氣管，喉返神經(jīng)，頸交感神經(jīng)頸淋巴結(jié)腫大、硬、固定。無(wú)意中或普查發(fā)現(xiàn)頸部腫塊，增長(zhǎng)較快。壓迫癥狀:壓迫喉返神經(jīng)、氣管、食管而產(chǎn)生聲音嘶啞，呼吸困難或吞咽困難，如壓迫頸交感神經(jīng)，可產(chǎn)生Horner綜合征(表現(xiàn)為同側(cè)瞳孔縮小、上瞼下垂、眼球內(nèi)陷、同側(cè)頭面部無(wú)汗等)體檢:腫塊質(zhì)硬、高低不平，吞咽上下移動(dòng)度低，頸部淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬輔助檢查131I掃描:冷結(jié)節(jié)、細(xì)針穿刺涂片、B超X線治療:未分化癌用放療，其余均應(yīng)行甲狀腺癌根治術(shù)，并頸淋巴結(jié)清掃甲狀腺手術(shù)護(hù)理診斷/相關(guān)因素1.焦慮、恐懼/腫塊不明、擔(dān)心手術(shù)及